ATELIER CARDIOLOGIE Quizz ECG, interprétation médicale facilitée et sensibilisation simple de l'ECG au cabinet - Soframas
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Les ateliers pratiques d’expertise aéronautique
Maintien des compétences en médecine aéronautique
ATELIER CARDIOLOGIE
Quizz ECG, interprétation médicale facilitée et
sensibilisation simple de l’ECG au cabinet
14 novembre 2019
Médecin en chef Sébastien BISCONTE
CPEMPN – HIA Percy
Sebastien.bisconte@intradef.gouv.fr
ECG, l’examen complémentaire rêvé
• Quand faire une ECG:
Normes européennes:
Classe 2: admission, 40 ans, 50 ans puis tous les 2
ans (IR)
PNC: admission, 40 ans, 50 ans puis tous les 5 ans
(AMC)
+ dès que la situation clinique l’exige !!!
A chaque visite aéronautique militaire
• Obligation de moyen formation des IDE
• Exigence dans le diagnostic formation continue
• Interprétation extrêmement logique
• Contexte de l’expertise
• Modification des conditions d’examen amène une vraie
plus value
ECG n°1
Bloc de Branche droit complet
Eléments diagnostiques Expertise
- QRS > 120 ms + aspect de RSR’ en V1 (Dérivation droite) Echocardiographie
- Si QRS 110 -120 ms BBD incomplet, variante de Epreuve d’effort
la normale Holter ECG des 24 h
+ Selon contexte clinique
ANOMALIE DE L’AXE CARDIAQUE +++
Juste sur les 80 premières millisecondes du QRS - Apte classe 1, 2 LAPL si bilan
Recherche d’association avec un hémibloc gauche normal
- Type Wilson si axe normal : bon pronostic - CMAD pour les militaires
- Type rare: axe >90°: + HBPG mais peut voler en attendant
- Type atypique: axe< -45°: +HBAG - Présentation si bibloc .
Discussion second pilote
Impact pour la sécurité des vols
Risque rythmique: pause sinusale, BAV3 en cas de
En savoir plus
BdB gauche intermittent associé
Cardiopathie sous jacente: IDM, CMD, Myocardite
Pathologie générale: Sarcoïdose? Lyme?Axe gauche : < - 45°
= Aspect d’hémibloc antérieur gauche
= BBDc atypique
Axe droit > 90° Axe normal -45° et 90°
= Aspect d’hémibloc posterieur
gauche
= BBDc de type Wilson
= BBDc rareBBD Complet type atypique (axe gauche – 45°)
BBD Complet type rare (axe droit > à 90-120° )
ECG n°1’
Spécificités du Bloc de Branche gauche complet
Expertise
Echocardiographie
Eléments diagnostiques Epreuve d’effort
- QRS > 120 ms + aspect de RR’ en V6 Holter ECG des 24 h
(Dérivation gauche)
IRM/echo/scinti de stress
+ Selon contexte clinique
Anormal jusqu’à
- Renvoi/concertation au pôle médical
preuve du contraire ! - CMAD pour les militaires
- Surveillance +++
- Discussion d’un second pilote
Impact pour la sécurité des vols
Risque rythmique En savoir plus
Cardiopathie sous jacente: IDM, CMD, MyocarditeECG n°2
QT allongé
Eléments diagnostiques Expertise
Utilisation du calcul automatique mais peu sensible - Inapte dès la suspicion de
Méthode de mesure « manuelle » +++ Sd du QT long
Aspect du ST et de l’onde T
Méthode de calcul du QTc (Hodges +++) - Recours en cas de
confirmation diagnostic
Femme :QTc > 460 ms Hodges formula +++
Homme: QTc > 450 ms QTC = QT + 1.75 (heart rate – 60) - Eviter les facteurs
extrinsèques d’allongement
Sensibilisation de l’ECG par calcul mental +++ du QT
En cas de doute
avis ECG dans un centre de référence
Impact pour la sécurité des vols En savoir plus
Risque de trouble du rythme +++
Influence des facteurs aéronautique:
Stress, accélération, HypoxieMeasurement of the QT interval
• Difficult sometimes impossible
• Variations between different leads
V3
1) Lead showing longest QT: V2-V3
+++
2) If U waves leads not showing U
waves (VR, VL +++)
420 ms
3) If doubt, end of QT= cross between
tangent of downslope of T and
isolectric line
AHA/ACC/HRS recommendations 2009ECG sous calcul mental
ECG n°3
Fibrillation auriculaire
Eléments diagnostiques Expertise
Rythme non sinusal + irrégulier -Recul : mini 3 mois
Recherche d’étiologie
= Fibrillation auriculaire Contexte: fièvre, tox, med…
Extracardiaque: TSH, RP, iono
≠ Rythme du sinus coronaire ≠ Arythmie respiratoire Cardiaque: Echo, EE, Holter
Problème médical avant problème d’expertise Risque Thrombo embolique
40% des diagnostics sur ECG règlementaire (Chads-Vasc2)
Traitement
ECG sous jacent +++ inapte:
Recherche de contexte particulier Renvoi/concertation/CMAD
Impact pour la sécurité des vols
Palpitations, malaise, syncope
Inadaptation à l’effort En savoir plus
Risque thrombo-emboliqueFibrillation auriculaire
Rythme irrégulier mais sinusal
Arythmie respiratoire
Rythme régulier non sinusal
Rythme du sinus coronaireFA + anomalies de repolarisation
ECG n°4
Hypertrophie ventriculaire gauche électrique
Eléments diagnostiques Expertise
Association des indices +++ Aptitude/ inaptitude temporaire en
Indice de Sokolov : fonction de la suspicion diagnostique
SV1+RV5 ou SV2+RV6
>35 mm… > 45 mm pour les jeunes sportifs Echographie +++
Indice de Cornell Si doute: IRM cardiaque
RVL+SV3
>20 mm pour une femme
>28 mm pour un homme Si confirmation d’une CMH
inapte:
ECG: ESV ? Tb de la repolarisation ? Renvoi/concertation/CMAD
Orientation par contexte clinique: ATCD fam, SF Dc positif et ≠, Pronostic à l’IRM +++
Impact pour la sécurité des vols En savoir plus
Palpitations, malaise, syncope
Mort subite +++ECG n°5
Syndrome de pré-excitation ventriculaire
Eléments diagnostiques Expertise
Inapte temporaire pendant le bilan
Onde delta
Echographie : cardiopathie sous jacente (PVM, CMO…)
PR court Holter des 24h : permanence, intermittente, direction autre TDR
QRS élargi associés : FA…
Epreuve d’effort : Persistance, majoration, disparition à l’effort et en
Rythme sinusal récupération TDR à l’effort
Etude électrophysiologique: Localise la ou les voies (10% de multiple)
Caractéristique, sens
Y penser +++ devant PR court PRE < 250 ms : risque de mort subite
PRE < 250 ms + FA : indication à l’ablation par RF
ou QRS élargi !
Si doute: avis cardiologique inapte: Renvoi/concertation/CMAD
+ test à l’ATP Recul: 3 mois après ablation
Impact pour la sécurité des vols En savoir plus
Palpitations, malaise, syncope
Mort subite +++Syndrome de pré-excitation ventriculaire Syndrome du PR court: Modéré (>100 ms), isolé, Asymptomatique, sans ATCD Syndrome de pré-excitation ventriculaire PR court Onde delta QRS élargi Rythme sinusal Syndrome de Wolf Parkinson White Sd de pré excitation Symptômes
Parfois c’est moins franc …
ATP
ECG n°6
Extrasystoles ventriculaires
Eléments diagnostiques Expertise
QRS prématuré + élargi et Démarche d’expertise progressive et raisonnée
morphologie différente du QRS Adaptation de l’aptitude au risque pour la SV
normal
Impotance: Holter ECG: nombre, formes
= ESV répétitives
Recherche d’étiologie:
Dc≠: BDB, Sd de pré excitation, SD de
- Contexte: stress, fatigue, tox, med…
repolarisation précoce, complexes
- Extracardiaque: TSH, iono
fractionnés
- Cardiaque: echo, EE
- Place grandissante de l’IRM cardiaque +++
6 caractéristiques d’un ESV
ECG sous jacent +++
l’aptitude va à l’étiologie
Impact pour la sécurité des vols En savoir plus
Risque rythmique propre: Palpitations, malaises,
syncopes liés à une salve soutenue
Risque d’évolution de la cardiopathie sous-
jacenteDiagnostic différentiel
QRS larges d’origine indéterminée ?
Bloc de branche complet Syndrome de
repolarisation précoce
Syndrome de préexcitation Complexe fragmentéLes 6 caractéristiques d’une ESV
Gravité
1 ou 2 /D2 long Nombre >2
isolée Répétition doublet triplet salve
monomorphe Morphologie polymorphe
long Couplage: R/T court
tr. repol, HVG,
normal ECG sous jacent
onde Q, Brugada
OrigineL’ECG est un examen fondamental en expertise
Son interprétation ne doit pas être une difficulté
formation initiale et continue
En cas de doute: n’hésitez pas à demander un
avis à un centre d’expertise !Vous pouvez aussi lire
