Jeudi d'Unisanté Dermocorticoïdes, Vitamine D3, Tramadol - 9 janvier 2020 Jérôme Berger, Denise Hugentobler Hampaï pharmaciens chefs adjoints ...
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Jeudi d’Unisanté
Dermocorticoïdes, Vitamine D3, Tramadol
9 janvier 2020
Jérôme Berger, Denise Hugentobler Hampaï
pharmaciens chefs adjoints Pharmacie d’UnisantéDermocorticoïdes
2Puissance des dermocorticoïdes
• puissance relative définie par comparaison à
l’hydrocortisone = dermocorticoïde de référence
• influencée par:
type de sel du principe actif
forme galénique: + élevée pour une pommade qu’une
crème
effet occlusif par pansement (p.ex. Tegaderm® ou film
alimentaire): puissance augmentée jusqu’à 10x
1) Uptodate – « Topical corticosteroids: Use and adverse effects», consulté le 06.01.2020
2) Pharma-News, 140, décembre 2016: «Rappel sur le bon usage des dermocorticoïdes»
3Dermocorticoïdes sur le marché CH
Classe DCI Noms Classe DCI Noms
commerciaux commerciaux
Classe 1 Hydrocortisone base Sanadermil® Classe 3 Mométasone Elocom®
Puissance ou acétate Dermacalm® (+ Forte ou puissance Monovo®
faible déxpanthenol) élevée Ovixan®
Betaméthasone Betnovate®
Prednisolone Premandol® Diprolen®
Diprosone®
Acéponate de Advantan®
méthylprednisolone
Fluticasone Cutivate®
Prednicarbate Prednicutan®
Prednitop®
Fluocinonide Topsym®
Fluocinolone Synalar® (+
néomycine)
Classe 2 Clobétasone Emovate® Classe 4 Clobétasol Dermovate®
Puissance Très forte ou Clarelux®
moyenne Butyrate Locoid® puissance très Clobex®
d’hydrocortisone élevée
Flumétasone Locacorten®
Désonide Locapred®
4Effets indésirables locaux
• Dépendent de la puissance du
dermocorticoïde
fréquents (> 1/10) : brûlures cutanées, douleurs, prurit
occasionnels ( ≥ 1/1000 et < 1/100) ou très rares
(< 1/10’000): atrophie cutanée, télangiectasie, vergetures,
sécheresse, etc.
1) Uptodate – « Topical corticosteroids: Use and adverse effects», consulté le 06.01.2020
2) Pharma-News, 140, décembre 2016: «Rappel sur le bon usage des dermocorticoïdes»
5Effets indésirables systémiques • Absorption percutanée est influencée par : puissance du corticoïde, forme galénique, effet occlusif, état de la peau (lésions, inflammation, etc.), surface et région d’application, fréquence et durée d’application, âge du patient • Effets indésirables systémiques: très rares (
Bonnes pratiques d’utilisation (1/2)
• Limiter la fréquence d’application: en général 1x/j est suffisant
(parfois 2x/j sur les mains ou les plantes de pieds p.ex.)
• Pour le visage et les zones de flexion: préférer dermocorticoïdes de
classe I-II
• Éviter les classe IV chez les enfants
• Classe IV: ne pas dépasser 3 semaines de ttt ininterrompu
• Pour les traitements en continu: ne pas utiliser le même traitement
• thérapie dégressive: dermocorticoïde puissant au début, puis réduire la puissance ou la
fréquence d’application progressivement jusqu’à l’arrêt
• traitement intermittent d’un dermocorticoïde en alternance avec une base traitante sans
corticoïde 1) Uptodate – « Topical corticosteroids: Use and adverse effects», consulté le 06.01.2020
2) Pharma-News, 140, décembre 2016: «Rappel sur le bon usage des dermocorticoïdes»
7Bonnes pratiques d’utilisation (2/2)
• Réévaluer fréquemment le traitement
• Possible tolérance en cas de thérapie continue et prolongée
=> diminution de la réponse clinique au ttt
• Effet rebond à l’arrêt du ttt => diminution progressive avant
l’arrêt pour les traitements chroniques
• Rappel: usage détourné pour le blanchiment de la peau, très
longues périodes et grandes surfaces, est fréquent dans
certaines populations résidentes en Suisse => prévention
nécessaire !
1) Uptodate – « Topical corticosteroids: Use and adverse effects», consulté le 06.01.2020
2) Pharma-News, 140, décembre 2016: «Rappel sur le bon usage des dermocorticoïdes»
8Vitamine D
11Apports recommandés en Suisse
1) Unisanté: iPharm – Informations médicaments: Supplémentation en calcium et vitamine D: quelles spécialités prescrire en prévention de l’ostéoporose ?- Mise à jour 2019
12Administration de vit. D: modalités ?
• Modalités très hétérogènes, pas de gold standard
• Taux sanguin cible de 30 ng/ml (75 nmol/l); en cas de carence,
contrôle du taux sérique de 25(OH)D tous les 3 mois jusqu’à
atteindre le taux ciblé, puis suivi env. 1x/an (fréquence contrôle
à adapter à la situation clinique)
• Forme orale en premier choix car bonne biodisponibilité (env.
80%)
• Évaluer les besoins en calcium indépendamment du besoin en
vit. D
1) Compas – Stratégie de prise en charge clinique – Médecine générale ambulatoire, 3ème édition, 2019
13Administration de vit. D: généralités
• Fortes charges de 300’000 UI sont déconseillées chez les
personnes âgées et à risque de chute (car augmentation du
risque de chute)
• Doses plus petites et régulières sont plus proches du processus
physiologiques => recommandées
• Commencer par une dose de charge suivie d’une administration
régulière
• Pas de bénéfices à obtenir des taux > 50 ng/ml (125 nmol/l) =>
possible augmentation de la mortalité toute cause confondues
1) Compas – Stratégie de prise en charge clinique – Médecine générale ambulatoire, 3ème édition, 2019
14Administration de vit. D: exemples
1. Dose de charge de 100’000 UI per os toutes les 2 semaines, 4 doses en tout (= 2
mois), suivies de 2000 UI/jour pendant 1 mois, puis contrôle du taux sanguin (=
après 3 mois)
2. Calcul de la dose annuelle nécessaire et répartition sur l’année de manière
trimestrielle, hebdomadaire ou journalière => en fonction de l’adhésion au
traitement
3. Lorsque le déficit est corrigé: couvrir les besoins journaliers de l’ordre de 800 UI/j
=> valeurs cibles proposées:
• chez tout le monde: > 20 ng/ml (50 nmol/l)
• chez sujet à risque (pour prévention des chutes et des fractures): env. 30 ng/ml (75 nmol/l)
1) Compas – Stratégie de prise en charge clinique – Médecine générale ambulatoire, 3ème édition, 2019
15Spécialités de vit. D3 commercialisées en CH
Spécialités Forme galénique Dosage vit. D Remarque Remboursement
Vi-De 3® dose 3 mois solution buvable; flacon unidose 5 24’000 UI/5ml contient 65% v/v d’alcool Oui
ml (1, 3 ou 6 flacons)
Vi-De 3® gouttes gouttes; flacon 10 ml 4500 UI/ml ; contient 65% v/v d’alcool; Oui
100 UI/gtte flacon compte-gouttes
Vita D3 Protect® solution buvable; flacon 20 ml 4000 UI/ml solution huileuse; pipette avec Non
2 graduations: 0.1ml et 0.2 ml
Vitamine D3 Sandoz® Comprimés (50 ou 100 pièces) 500 UI/cpr ; cpr soluble dans eau Oui
1000 UI/cpr (dissolution ≥ 2 min.)
Vitamine D3 Streuli® pour solution buvable; flacon 30 ml 4000 UI/ml solution huileuse; pipette avec Oui
Thérapie 5 graduations: 0.2 ml, 0.4ml,
0.6ml, 0.8ml et 1ml
Vitamine D3 Streuli® solution buvable; flacon 10 ml 4000 UI/ml solution huileuse; pipette avec Oui
Prophylax 2 graduations: 0.05 ml et 0.1
ml
Vitamine D3 Streuli® ampoules injectables 1 ml (10 300’000 UI/ml injection i.m. Non
ampoules)
Vitamin D3 Wild® gouttes; flacon 10 ml 20’000 UI/ml; solution huileuse Non
16
500 UI/gtteTramadol
18Les 3 paliers de l’OMS
3 Morphine et analogues
2 Codéine, tramadol, etc.
1 Paracétamol et AINS
Corticostéroïdes
1 1+2 1+3 Anticonvulsivants
Douleur croissante Antidépresseurs
Myorelaxants, etc.Palier 2: 1er choix = codéine…
Tramadol Codéine
Opioïdes +
Effets Opioïdes
monoaminergiques
Constipation, nausées
Effets indés. fréquents Nausées et vertiges
et somnolence
seuil de convulsions
Interactions syndrome sérotoninergique sédation
importantes possible de l’effet des constipation
anticoagulants oraux
effet par inhib. 2D6 + ++
tox. par inhib. 3A4 + 0
Sevrage Possible si arrêt brusque Quasi-inexistant
Tramadol pas de balance bénéfice/risque +
favorable que la codéine => codéine 1er choix
20Palier 2: en pratique, surtout tramadol!
Tramadol: Formes pratiques => tramadol = le + employé!
Tramal® et capsules, comprimés retard, gouttes,
(génériques) suppositoires, injectables
Zaldiar® associé
comprimés
avec paracétamol
Codéine: tjrs en association avec du paracétamol lorsque analgésique
Co-Dafalgan®, Selon les spécialités: comprimés/
Treuphadol Plus®, capsules, comprimés effervescents,
Co-Becetamol ®
suppositoires, sirops
Dihydrocodéine: Codicontin® comprimés (usage anecdotique!)
21
www.swissmedicinfo.ch « monographies respectives »Palier 2: réponse clinique variable
Pas chez 10% des Métabolisation en partie
patients… via le CYP P450 2D6
Tramadol Métabolite + actif
Foie « Chez moi ça ne
fait pas d’effet… »
Codéine ( 10%) Morphine
Pas chez 10% des
patients…
22
Rev Med Suisse 2001; 3: 338Tramadol: réponse variable possible
CYP 2D6 Métabolite 2 à 4x plus actif
Activité du cytochrome 2D6 variable dans la
population => réponses variables au tramadol!
« bons » métaboliseurs (65-80% caucasiens)
Métaboliseurs
effet antalgique
« ultrarapides »
effets indésirables
1-10% caucasiens
métaboliseurs « lents » effet antalgique
5 - 10% caucasiens effets indésirables
23
Rev Med Suisse 2001; 3: 338Un opiacé de prescription chez nous, un
objet de trafic ailleurs
• Tramadol ne fait pas partie des substances
soumises à contrôle en Suisse
• Balance bénéfices/risques de plus en plus discutée
• Connu des sportifs pour ↓ la douleur lors d’efforts
physiques
• ↑ nbre décès chez polyconsommateurs, incluant
tramadol (UK, Finlande, Irlande, etc.)
• Explosion des saisies illégales au Moyen-Orient et
certains pays du bassin méditerranéen
1) JAMA 2019;321:969-82
2) http://www.emcdda.europa.eu
• «Cocaïne du pauvre» en Afrique
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