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Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale -
Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)
MEMOIRE DE DIPLOME D’ETAT DE SAGE-FEMME
Réalisé au sein de
L’Université Claude Bernard– Lyon 1
UFR de médecine et maïeutique Lyon Sud Charles Mérieux
LUCIDITÉ 2021
L’Utérus Cicatriciel,
Impératif D’Information Tracée, Évaluée
Évaluation des pratiques professionnelles au sein de l’Hôpital Femme Mère Enfant
« De la bonne information des patientes à la juste transcription dans les dossiers »
Mémoire présenté par Mathilde DUMONT
Née le 6 septembre 1997
Promotion 2021
Delphine YALCINKAYA, Sage-femme Enseignante Directrice de mémoire
à l’École de Sage-femme de Lyon
Maria EL-HASSNI, Sage-femme Enseignante Référente mémoire
à l’École de Sage-femme de Lyon
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)DUMONT (CC BY-NC-ND 2.0)
MEMOIRE DE DIPLOME D’ETAT DE SAGE-FEMME
Réalisé au sein de
L’Université Claude Bernard– Lyon 1
UFR de médecine et maïeutique Lyon Sud Charles Mérieux
LUCIDITÉ 2021
L’Utérus Cicatriciel,
Impératif D’Information Tracée, Évaluée
Évaluation des pratiques professionnelles au sein de l’Hôpital Femme Mère Enfant
« De la bonne information des patientes à la juste transcription dans les dossiers »
Mémoire présenté par Mathilde DUMONT
Née le 6 septembre 1997
Promotion 2021
Delphine YALCINKAYA, Sage-femme Enseignante Directrice de mémoire
à l’École de Sage-femme de Lyon
Maria EL-HASSNI, Sage-femme Enseignante Référente mémoire
à l’École de Sage-femme de Lyon
3
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)REMERCIEMENTS
Merci à ma directrice de mémoire, Delphine Yalcinkaya, pour le cadre fixé et
les orientations données à mon travail de recherche. Merci de m’avoir ouvert les
portes de l’HFME afin de pouvoir mener à bien mon travail.
Merci à Maria EL-HASSNI, ma référente au sein de l’École de Sage-Femme
pour son précieux soutien tout au long de mes études, son accompagnement ainsi
que son désir de transmission. Merci également de m’avoir guidé et conseillé dans
ce fastidieux travail qu’est le mémoire.
Merci à toutes mes amies de promotion pour leur soutien indéfectible et leur
aide précieuse qui ont embelli ces années d’études si lourdes. Nous avons créé un
socle de souvenirs que je n’oublierai pas. Un remerciement tout particulier à Romane
et Clémentine, pour tous ces moments de partage, je suis fière de cette si belle
amitié que nous développée ensemble.
Merci à tous mes amis, amies, de partager ma vie et d’avoir participé de près
ou de loin à la réussite de mes études. Je me réjouis par avance de tous ces
moments qui nous restent à vivre ensemble. Un merci tout particulier à Orlane pour
tous ses conseils et sa bienveillance qui rendent notre amitié si précieuse.
Merci à mon entourage, mes parents et mon frère Paul, pour l’amour qu’ils me
donnent au quotidien et leur soutien sans faille. Vous m’avez toujours encouragé à
aller au bout de mes rêves et à me dépasser. Sans vous mon parcours n’aurait pas
eu la même saveur.
Et pour finir, merci à mon chéri, Léonard, pour son amour inconditionnel, son
soutien permanent et son optimisme à toute épreuve depuis tant d’années. Grâce à
toi la vie ne pourrait pas être plus belle et je sais qu’avec toi à mes côtés, je serai
capable de tout surmonter. A toutes ces belles choses qui nous attendent.
4
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)GLOSSAIRE (1) :
- ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé
- AVAC : Accouchement vaginal après césarienne
- CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens de France
- CPAC : Césarienne programmée après une césarienne
- EPP : Évaluation des pratiques professionnelles
- GO : Gynécologue obstétricien
- HAS : Haute Autorité de Santé
- TVB : Tentative de voie basse
- TVBAC : Tentative de voie basse après un accouchement par césarienne
- UC : Utérus cicatriciel
UNITÉS :
- % : pour-cent
5
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)SOMMAIRE
INTRODUCTION 7
L’Utérus Cicatriciel (UC) comme contexte de l’étude 7
Prise en charge des patientes ayant un utérus cicatriciel 8
Le domaine de l’étude 9
À propos des hypothèses de travail 13
MATÉRIELS ET MÉTHODES 15
RÉSULTATS 18
Les professionnels vus au travers de grandes caractéristiques 18
TVBAC & CPAC : Avantages et inconvénients 20
Prérequis émis par le CNGOF pour une tentative d’accouchement par voie basse 22
Prise en charge des patientes à l’accouchement 25
Traçabilité 27
ANALYSE ET DISCUSSION 30
La conformité de l’information 30
Une information adaptée 30
Le contenu de l’information 31
Concernant la consultation dédiée à la voie d’accouchement 31
Vers une prise de décision partagée dans l’intérêt des patientes 32
La traçabilité 33
Forces et faiblesses de l’étude 33
Implication et perspectives 35
Préconisations prioritaires 35
Des préconisations de second niveau 39
Le label « MATERNYS » du CNGOF 41
CONCLUSION 42
BIBLIOGRAPHIE 43
ANNEXES 46
6
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)INTRODUCTION
Les données actuelles (1) révèlent que le taux de césariennes en France
avoisinait en 1995 les 15,5% et qu’il était de 20,8% en 2010. Ces chiffres traduisent
une augmentation de 5 points sur une période de 15 ans.
A l’analyse, l’augmentation du taux de césariennes semble, par un effet
mécanique, tirer à la hausse le nombre d’utérus cicatriciels chez les parturientes, en
les exposant aux risques materno-fœtaux qui en découlent. En effet, l’utérus cicatriciel
est un facteur de risque materno-fœtal non négligeable qui nécessite un suivi de
grossesse et une prise en charge particulière à l’accouchement. On retrouve dans les
risques les plus fréquents, la rupture utérine et l’asphyxie néonatale.
Le taux d’utérus cicatriciel pour les multipares est d’environ 19% (2) et d’environ
23% pour les primipares. La prévalence de l’utérus cicatriciel a augmenté de 8 à
11 % chez les parturientes, et de 14 à 19 % pour les naissances des multipares,
entre 1995 et 2010. De ce fait, on estime que chaque année 90 000 femmes sont, en
France, concernées par un contexte d’utérus cicatriciel. (2)
Ces premières constatations mettent en évidence toute l’importance du suivi et
de la prise en charge particulière des patientes porteuses d’un utérus cicatriciel. A
cette fin, elles doivent recevoir de la part des professionnels une information complète
dont l’objet de la présente étude vise à en évaluer la qualité.
Dans un premier temps, une revue de la littérature sur le sujet sera présentée.
Après une seconde partie dédiée à la description des caractéristiques de l’étude
viendra le rendu des résultats. Place sera ensuite faite à une discussion comportant
un volet sur les implications et les perspectives. Une brève conclusion ponctuera
l’ensemble.
L’Utérus Cicatriciel (UC) comme contexte de l’étude
Les risques associés
Les patientes porteuses d’un utérus cicatriciel nécessitent une attention toute
particulière des professionnels de santé en raison du facteur de risque que constitue
la présence d’une cicatrice utérine. En effet, cette cicatrice entraîne une fragilité utérine
et donc une majoration de la morbidité obstétricale pour une grossesse ultérieure. Elle
entraîne l’apparition de risques graves bien qu’exceptionnels qui ont une prévalence
variable selon la voie d’accouchement déterminée.
Les risques maternels
On constate une augmentation du risque de rupture utérine (3) qui est la
complication la plus grave qu’encourt une femme porteuse d’un utérus cicatriciel. Il
7
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)existe également une augmentation des risques d’hémorragie du post-partum pouvant
aboutir à des transfusions sanguines voire à une hystérectomie d’hémostase.
L’existence d’un utérus cicatriciel est également un facteur de risque d’insertion
placentaire anormale lors des grossesses ultérieures. Les complications associées
sont : les placentas praevia, et accreta/increta/percreta. Ces pathologies sont
associées à une morbidité maternelle et néonatale importante pouvant engager le
pronostic vital. Le risque hémorragique déjà majoré par l’utérus cicatriciel, est encore
aggravé lors de la présence d’une insertion placentaire pathologique (2). Les
estimations d’incidence du placenta praevia chez les femmes avec utérus cicatriciel
varient entre 0,8 et 1,5 % (2).
Bien que plus rarement, l’utérus cicatriciel expose également à des risques de
grossesses ectopiques qui viennent s’implanter sur la cicatrice utérine ainsi qu’à des
risques d’endométriose sur la cicatrice (2). Ces deux risques, bien qu’exceptionnels
peuvent entraîner, dans une certaine mesure, une baisse de la fertilité des patientes
ayant un utérus cicatriciel.
Les risques fœtaux
L’utérus cicatriciel est également un facteur majeur d’augmentation de la
morbidité fœtale. Bien qu’exceptionnel, le risque de rupture utérine expose le fœtus à
un risque majoré de décès péri-partum. Si cette rupture n’entraîne pas le décès, le
fœtus est exposé à un risque à d’asphyxie néonatale qui par la suite peut entraîner
des conséquences irréversibles sur le développement neuro-moteur de l’enfant. Une
majoration des risques d’encéphalopathies anoxo-ischémiques a été mise en
évidence chez les enfants nés suite à une rupture utérine en cours de travail (4). On
observe également une majoration du risque de mort fœtale in utero (2).
Prise en charge des patientes ayant un utérus cicatriciel
On considère qu’un antécédent de césarienne est présent chez 18,9 % des
femmes (5). Ce chiffre nous permet de comprendre que près d’une patiente sur 5 est
porteuse d’un utérus cicatriciel. Il est donc important que les professionnels soient
formés sur cette prise en charge particulière qui se révèle être une question de pratique
quotidienne.
Suivi de la grossesse
Le suivi de grossesse des patientes présentant un utérus cicatriciel est peu
différent des patientes lambda en l’absence de pathologies associées. D’après les
scores établis par la HAS, le suivi de grossesse d’une patiente présentant un utérus
cicatriciel est un suivi A2 (6). Ce suivi peut donc être réalisé selon le choix de la
patiente par une sage-femme ou un médecin (généraliste, gynécologue médical ou
gynécologue-obstétricien). Il sera cependant nécessaire de demander au moins une
fois l’avis d’un gynécologue obstétricien au cours de la grossesse.
8
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)En prenant comme référence le suivi de grossesse selon les critères de la HAS,
il convient de réaliser une consultation prénatale mensuelle, la réalisation de 3
échographies, une consultation de pré-anesthésie ainsi que tous les bilans
recommandés (7). L’avis du gynécologue obstétricien devra être pris au cours du 3ème
trimestre lors d’une consultation dédiée à la validation de la voie d’accouchement (8).
L’accouchement
Il peut être proposé, aux patientes porteuses d’un utérus cicatriciel, deux modes
d’accouchements en fonction de leur situation clinique.
La tentative de voie basse sur utérus cicatriciel a fait son apparition dans les
années 1950 avant de pleinement se démocratiser à partir 1980 grâce aux
recommandations américaines du National Institutes of Health Consensus
Development Conference Panel (NIHCDP) (9). Le taux d’accouchement par voie
basse des patientes porteuses d’un utérus cicatriciel est stable depuis plusieurs
années. Il était de 37% en 1995 puis de 36,1% en 2010 (2). Plusieurs études de
cohortes confirment les bénéfices à la fois maternels et fœtaux à court et long terme
de la réussite d’une tentative de voie basse (10).
Si l’on considère un taux de succès de 75% pour les tentatives de voie basse
après une césarienne soit 49% des cas (2), on comprend aisément l’intérêt de bien
informer les patientes afin de les orienter vers cette voie d’accouchement qui présente
des bénéfices non négligeables à la fois pour la grossesse actuelle mais également
dans l’optique de grossesses futures. Les risques associés à la répétition des
césariennes tendent à modifier les pratiques en proposant de façon majoritaire aux
patientes une épreuve utérine. La TVB est une des alternatives qui permet de réduire
le nombre de naissances par césarienne et donc la morbidité materno-foetale
associée.
Ces deux modes d’accouchement, qui sont aussi des cadres de référence pour
notre étude sans en être pour autant l’objet premier, ont été analysés et sont repris en
annexe 1 sous la forme d’un petit mémo à destination des professionnels de santé.
Le domaine de l’étude
Placées devant la nécessité de faire un choix quant à la voie d’accouchement
qu’elles entendent privilégier, les patientes porteuses d’un UC doivent au titre de leur
prise en charge et de leur suivi bénéficier d’une information de qualité qui n’est pas
sans incidence pour leur santé.
9
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)Devoir d’information de la patiente
Plusieurs textes de loi rappellent l’importance d’informer les patients sur leur
situation clinique et les soins qui peuvent leur être prodigués. Dans les textes qui
cherche aujourd’hui à faire primer l’autonomie du patient, on associe l’indépendance
du patient au fait que s’il est bien informé, il sera en mesure de prendre, en toute
connaissance de cause, des décisions le concernant.
On note une réelle évolution quant au devoir d’information (11). Précédemment
la relation médecin patient était définie par un rapport vertical basé sur un modèle
paternaliste dans lequel le médecin se révélait être à la fois le seul titulaire de
l’information et à qui incombait le rôle de décisionnaire concernant les décisions sur
l’état de santé du patient. Désormais la relation est fondée sur un rapport horizontal
où le patient, détenteur de l’information et soutenu par le professionnel de santé qui
l’accompagne peut être pleinement actif dans ses soins et dans la prise de décisions
concernant son état de santé.
Plan de périnatalité
La mise en place d’un plan de périnatalité (12) s’inscrit dans une démarche
d’amélioration de la qualité des soins. Ce plan comporte un ensemble de mesures
visant à améliorer la sécurité des soins, la connaissance du secteur de la périnatalité
ainsi que leurs acteurs tout en favorisant des démarches plus humaines et
respectueuses des usages de la santé.
Cette enquête périnatale a pour origine une demande des parents qui
témoignent d’un réel besoin d’écoute, de soutien et d’accompagnement de la part des
professionnels de la natalité. On note également que le partage des informations est
au cœur de la demande des usagers.
A travers ce plan de périnatalité, le réseau s’engage à fournir aux parents une
information complète et continue sur les modalités de prise en charge au sein des
différentes maternités du réseau et à améliorer la prise en charge des couples mères-
enfants par le partage d’informations entre les différents professionnels concernés.
Pour assurer une réponse correcte à ce besoin d’information, plusieurs
solutions ont été mises en place comme la transmission en début de grossesse d’un
« carnet de maternité » qui a pour vocation de regrouper et détailler tous les éléments
du suivi la grossesse.
Loi Kouchner
La loi du 4 Mars 2002 s’inscrit à son tour dans la démarche d’autonomisation
du patient en cherchant à lui faire connaître ses droits.
10
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)L’article Art. L. 1111-2. du Code de la Santé Publique, précise que : «Toute
personne a le droit d'être informée sur son état de santé. » (13).
Cette loi précise que le devoir d’information est dévolu à tout professionnel de
santé participant à la prise en charge du patient : « Cette information incombe à tout
professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des
règles professionnelles qui lui sont applicables. » (13). Le devoir d’information ne
concerne plus uniquement les médecins mais il s’applique aux autres professions
médicales telles que les sages-femmes ainsi qu’à l’ensemble des professionnels de
santé dont les professionnels paramédicaux (15).
L’information éclairée du patient lui permet de pouvoir participer activement à
sa prise en charge et de pouvoir partager la prise de décisions avec le ou les
professionnels de santé concernés.
L’article Art. L. 1111-4. précise que : « Toute personne prend, avec le
professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui
fournit, les décisions concernant sa santé » (14). Cette loi stipule que le professionnel
est tenu au respect des volontés du patient dont il a la charge après l’avoir informé des
risques et de la gravité des potentielles conséquences pour sa santé en lien avec le
choix effectué.
La délivrance d’une information de qualité́ permet au patient de bénéficier d’une
véritable liberté de choix et notamment d’accepter ou de refuser un traitement. C’est
pourquoi il apparaît essentiel que le professionnel de santé respecte ce droit du patient
et puisse par la suite l’accompagner dans sa prise de décision (11).
Les caractéristiques d'une bonne information
La HAS a publié des recommandations pour la pratique clinique concernant la
délivrance de l’information du patient sur son état de santé (15). Ce guide regroupe de
façon concise les caractéristiques nécessaires à la délivrance d’une bonne information
tant sur le contenu que sur les conditions pratiques de la délivrance de cette
information.
Les conditions d’une bonne information
L’article L.1111.2 se référant à la loi du 4 mars 2002 précise que l’information
médicale doit être délivrée au cours d’un « entretien individuel » (13). La délivrance de
cette information doit se faire lors une consultation dédiée où le professionnel n’est
que peu limité par une contrainte de temps et l’environnement doit être adapté afin de
mettre à l’aise le patient. La délivrance de l’information est un vrai exercice qui requiert
de la technique, du tact, du temps et de la disponibilité. La mise en place d’une relation
de confiance entre le professionnel de santé et son patient est primordiale. Cette
relation doit être basée sur une écoute active de la part du professionnel car il est
11
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)important, au cours de la délivrance de cette information, de prendre en compte les
attentes de la personne.
Il est souvent nécessaire de délivrer l’information de façon progressive et en
plusieurs fois. Elle doit être réitérée à chaque fois que cela est nécessaire et elle est
régulièrement actualisée.
Le contenu d’une bonne information
Chaque situation clinique est particulière car elle est en lien avec l’histoire de
vie du patient. C’est pour cette raison qu’il n’est pas possible de délivrer une
information standardisée qui serait strictement la même pour tous les usagers.
L’information se doit d’être adaptée, au besoin reformulée voire accompagnée de
documents « supports », par exemple écrits, pour assurer leur compréhension par
tous (15).
L’information délivrée porte sur les risques fréquents et prévisibles ainsi que sur
les risques graves qui mettent en jeu le pronostic vital ou fonctionnel. L’information
porte également sur les risques spécifiques à la personne et les précautions
particulières à prendre pour les éviter.
Lors de la délivrance de l’information, le professionnel de santé peut indiquer
sa préférence en motivant les raisons de ce choix. Il doit s’assurer, tout au long de
l’entretien, de la compréhension de l’information par son interlocuteur et ne pas hésiter
à reformuler ou répéter pour faciliter l’assimilation des informations par le patient.
Dans un second temps au cours de l’entretien, il invite la personne à s’exprimer
et à poser des questions sur les informations qui lui ont été données. Le professionnel
peut proposer au patient de revenir pour un autre entretien dans le cas où il aurait de
nouvelles interrogations. Il lui propose également, si nécessaire, de recourir à un
second avis. La prise de décision ne doit pas être faite de façon systématique au cours
de la consultation de délivrance de l’information, elle peut faire l’objet d’une
consultation ultérieure et dédiée, ce qui permet de faire bénéficier le patient d’un délai
de réflexion.
La qualité d’une bonne information
Que l’information délivrée soit verbale ou accompagnée d’un document écrit,
elle doit répondre à certaines exigences de qualité décrites dans les recommandations
de bonnes pratiques de la HAS (15) (16) :
- « être synthétique, hiérarchisée, compréhensible par la personne et
personnalisée ;
- présenter, quand elles existent, les alternatives possibles ;
12
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)- présenter les bénéfices attendus des actes ou soins envisagés, puis leurs
inconvénients et leurs risques éventuels. »
La preuve de l’information : traçabilité
Il revient au professionnel de santé qui délivre une information de prouver que
cet acte a bien été effectué. Les modalités de la charge de la preuve incombant au
médecin sont détaillées dans l’article L. 1111-2 du code de la santé publique qui
dispose qu’« en cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de
santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé́ [...]. Cette
preuve peut être rapportée par tout moyen » (18).
Dans ces conditions, on mesure pleinement que l’obligation de traçabilité des
actes prend tout son sens, dès lors qu’il s’agit de prouver que le patient a bien été
informé. La création du dossier patient s’inscrit au cœur de cette démarche puisqu’il
s’agit d’une synthèse qui regroupe à la fois la situation clinique du patient mais
également toutes les informations qui lui ont été délivrées tout au long de sa prise en
charge. C’est pour cela qu’il est primordial d’intégrer, de manière systématique, au
dossier médical les informations données au patient et à sa famille ainsi que la
réflexion bénéfice-risque.
De plus, cette traçabilité favorise la prise en charge pluridisciplinaire du patient
en centralisant tous les éléments le concernant et qui ont été portés à sa
connaissance. Chaque personne de l’équipe médicale et soignante qui intervient
auprès du patient doit mentionner dans le dossier médical, au fur et à mesure, les
informations délivrées, les dater et les signer. Ce relevé d’informations doit permettre
à chaque personne intervenant auprès du patient de prendre connaissance de ce qui
lui a déjà été communiqué et donc de participer de façon active à l’éducation
thérapeutique du patient (11).
La mise en œuvre impérative de ce processus de bonne information, encadré
par des critères de qualité, appelle d’être mesurée dans le cadre d’une démarche
d’évaluation. C’est là le fondement de notre étude et son principal objet.
À propos des hypothèses de travail
Cette analyse approfondie est conçue comme une évaluation des pratiques en
matière d’information des patientes pour approcher au plus près leur contenu et juger
de leur portée.
D’emblée il est permis de se demander si cette information est
effectivement donnée et justement transcrite. Plus dans le détail, on est conduit a
priori à s’interroger sur le fait de savoir si l’information est correctement dispensée,
bien comprise et correctement tracée.
13
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)Induit-elle un changement d’attitude chez la patiente qui se sent plus impliquée,
mieux entendue ?
L’accouchement par voie basse est-il proposé comme une véritable
alternative ?
Faut-il modifier les pratiques ? S’organiser différemment ?
Toutes ces questions et bien d’autres ont guidé le travail d’examen a posteriori
des dossiers de patientes et servi de bornage à leur exploitation à des fins d’évaluation.
Le recueil d’un matériau avec ses données quantitatives et qualitatives est susceptible
de guider un travail d’analyse et de réflexion sur de possibles axes d’amélioration. Il
s’agit avant tout d’apporter une contribution pour essayer de faire gagner en efficience
le processus d’information au bénéfice des patientes. L’idée est aussi de tenter
montrer l’intérêt de poursuivre et approfondir ce travail d’évaluation.
14
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)MATÉRIELS ET MÉTHODES
Le type d’étude
Le choix s’est porté sur une évaluation des pratiques professionnelles comme
le type d’étude le plus approprié au sujet. Cette évaluation des pratiques
professionnelles se base sur une étude rétrospective des dossiers par Audit Clinique
(19).
Afin d’avoir suffisamment de variables et tendre à rendre l’étude la plus
représentative possible, il a été convenu que 60 dossiers au total seraient
sélectionnés. Ces dossiers seront répartis en deux catégories : 30 dossiers de
patientes porteuses d’un utérus cicatriciel ayant été reçues en consultation par une
sage-femme et 30 dossiers de patientes ayant été reçues par un médecin.
La population ciblée
La population choisie pour l’étude compte toutes les femmes porteuses d’un
utérus cicatriciel ayant choisi d’accoucher à l’Hôpital Femme Mère Enfant (HFME) et
qui seront reçues en consultation dans le cadre de leur suivi de grossesse par une
sage-femme ou un médecin de la structure et respectant les critères d’inclusion.
Critères d’inclusion :
- Un utérus uni-cicatriciel
- Un fœtus unique en présentation céphalique
- Une contre-indication à l’accouchement par voie basse
Critères d’exclusion :
- Un utérus multi-cicatriciel, une grossesse gémellaire
- Un antécédent de myomectomie
- Un fœtus se présentant par le siège
- Une grossesse qui soit n’est pas suivie soit suivie tardivement à l’HFME ne
pourra être incluse dans cette étude.
Le lieu de l’étude
Le choix a été fait de mener cette étude sur l’HFME qui est un Centre Hospitalier
faisant partie des Hospices Civils de Lyon. Il s’agit d’une maternité de niveau III.
En retenant une structure réalisant par an environ 4500 naissances, il était
possible de trouver le nombre de dossiers nécessaires à l’étude mais également
d’avoir accès à une diversité de professionnels afin d’enrichir au maximum la variété
des réponses obtenues.
15
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)La période de l’étude
Le parti a été pris dans un premier temps de sélectionner tous les dossiers de
patientes ayant un utérus uni-cicatriciel qui se sont présentées en consultation sur la
période de Janvier 2020. Lors du recueil de données, cette période s’est avérée
limitante ne nous permettant pas de pouvoir avoir accès à un panel suffisamment large
de professionnels et de patientes. C’est dans cet intérêt qu’il a donc été nécessaire
d’étendre cette période jusqu’en Mars 2020. Dès lors le recueil s’est avéré plus riche
et pertinent.
L’outil et son mode d’élaboration
Avant de se lancer dans l’élaboration de l’outil d’évaluation des pratiques
professionnelles, une étude exhaustive de la littérature sur le sujet a été effectuée. Ce
premier travail de recherche a permis de faire le point sur les données actuelles traitant
du sujet. Ce travail a également permis de déterminer quel référenciel des pratiques
professionnelles servirait de base pour notre évaluation.
Il a été fait le choix de réaliser une grille d’audit clinique pour l’évaluation des
pratiques professionnelles. L’élaboration de la grille d’audit a été faite à partir des
recommandations du CNGOF de 2012 (8) en ce qui concerne l’utérus cicatriciel ainsi
que la revue de la littérature sur le sujet. Le CNGOF a créé une fiche d’information
(20) à l’attention des patientes présentant un utérus cicatriciel. Cette fiche de
renseignement reprend, comme décrit dans les recommandations, la présentation des
deux modes d’accouchement : la TVBAC et la CPAC. Cette fiche compte donc toutes
les informations qui doivent être délivrées aux patientes pendant leur grossesse. Ces
informations essentielles ont donc été sélectionnées comme critères pour la réalisation
de la grille d’audit. Elles devront être retrouvées dans les dossiers pour qu’ils puissent
être considérés comme conformes.
Une fois notre outil de recueil établi, il a été testé sur une pré-sélection de 5
dossiers afin de nous permettre de réaliser les ajustements nécessaires. L’évaluation
de l’information et de sa traçabilité ont été faites en fonction de la procédure interne
de l’établissement. Dès lors, nous avons pu commencer le recueil de données sur les
dossiers. Pour une facilité d’utilisation, cette dernière a été faite sous un format Excel.
Cela a permis de recueillir les données de façon claire et a facilité l’analyse et
l’interprétation des résultats qui en ont découlé.
Les résultats sont présentés sous forme de graphiques. Chaque critère
correspond à une information considérée comme devant être obligatoirement délivrée
à la patiente. Les 60 dossiers ont été, un à un, analysés à la recherche de ces
informations. A l’aide d’un document Excel reprenant les critères de la grille d’audit, il
était coché “OUI” si l’information était présente. Si elle était absente il était coché
“NON”. Si des informations ont été transmises mais que le contenu n’était pas détaillé
dans le dossier de la patiente, l’information était considérée comme non conforme, au
16
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)même titre que si elle était absente et il était noté “NON”. Certains critères revêtent la
notion de NA pour « non attribuable ».
Pour l’ensemble des dossiers sélectionnés, chacun des critères a été comparé
à un score de conformité fixé à 80%.
Évaluation et critères de conformité
Le but de ce travail d’analyse était de mettre en lumière les pratiques des
professionnels de l’HFME en évaluant les informations transmises aux patientes lors
de leurs consultations prénatales à l’HFME afin de comparer si ces dernières
concordaient avec les recommandations établies par le CNGOF et de s’assurer de
leur juste transcription dans le dossier médical.
La grille d’audit que nous avons établie comporte donc tous les points
d’information qui doivent être apportés aux patientes, afin de pouvoir affirmer qu’elles
ont bien reçu lesdites informations. Cet outil permet également d’évaluer leur bonne
traçabilité dans le dossier médical.
Il a donc été défini que le critère de jugement principal serait l’information
donnée aux patientes portant un utérus uni-cicatriciel. Il a été convenu d’évaluer, dans
un second temps, la traçabilité de l’information.
L’analyse statistique : comparaisons effectuées
Afin de pouvoir apporter une réponse à nos hypothèses, nous avons fait le choix
d'utiliser des pourcentages qui sont présentés ci-dessous sous forme de graphiques.
A partir des données recueillies, il a été établi des proportions pour chacun des
critères présents. Ces proportions ont été comparées à un score d’acceptabilité, fixé
à 80%. Cette méthode a également permis de s’assurer de la traçabilité de ces
informations et de leur juste transcription dans les dossiers.
Cette analyse a été comparée aux recommandations actuelles et a permis de
mettre l’accent sur les problématiques rencontrées sur le site afin de pouvoir
proposer des axes d’amélioration qui seront profitables pour tous les usagers du
système de santé, c'est-à-dire, les patients et les professionnels.
17
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)RÉSULTATS
Pour faciliter leur compréhension et leur mise en perspective, la présentation
des résultats, issus du recueil de données est précédée des recommandations du
CNGOF, s’appliquant au critère détaillé. Le score d’acceptabilité fixé à 80% est
comparé au score de conformité retrouvé dans les dossiers analysés.
La description des résultats s’ordonne en 4 volets thématiques précédés d’une
radioscopie des grandes caractéristiques des professionnels mentionnés dans les
dossiers de suivi.
Les professionnels vus au travers de grandes caractéristiques
§ L’appartenance à un même établissement
L’étude a été réalisée sur des dossiers de patientes qui ont été suivies par des
sages-femmes et des médecins travaillant au sein du service des consultations de
l’Hôpital Femme Mère Enfant.
§ La référence au métier
La sélection s’est faite sur 30 dossiers de patientes reçues par une sage-femme
et 30 dossiers de patientes reçus par un médecin
§ Le genre des professionnels participant à l‘étude
Sur les 60 dossiers sélectionnés, 51 patientes ont été suivies par une femme et
9 patientes ont été suivies par un homme.
§ Le panel de sages-femmes
Ø Années d'expérience
En moyenne les sages-femmes réalisant ces consultations ont plusieurs
années d’expériences. On observe que la très grande majorité (3 sages-femmes sur
4) compte plus de 20 années d’expériences.
Figure 1 : Années
d’expériences des sages-
femmes recevant les patientes
porteuses d'un utérus cicatriciel
en consultation
18
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)Ø Nombre de sages-femmes impliquées
Toutes les sages-femmes de consultation ne reçoivent pas les patientes
porteuses d’un utérus cicatriciel. Dans cette étude, sur les 30 dossiers sélectionnés,
on retrouve 5 sages-femmes différentes.
Parmi ces sages-femmes, l’une d’entre elles a un rôle dédié à recevoir en
consultation les patientes porteuses d’un utérus cicatriciel. Il s’agit d’un poste qualifié
de “référente utérus cicatriciel”. 19 patientes ont été reçues par cette sage-femme. Les
11 autres patientes étaient réparties sur les 4 autres sages-femmes.
§ Le panel des médecins
Ø Années d'expérience
En moyenne les médecins réalisant ces consultations ont un nombre
conséquent d’années d’expériences. On observe que la grande majorité d’entre eux
cumule au minimum 15 années d’expériences.
Figure 2 : Années d’expériences des médecins recevant les patientes porteuses
d'un utérus cicatriciel en consultation
Ø Nombre de médecins impliqués
Les patientes porteuses d’un utérus cicatriciel sont majoritairement suivies dès
le début de leur grossesse par un médecin. C’est pour cette raison qu'il a été plus aisé
d’avoir un panel plus large de médecins. Parmi les 30 dossiers de patientes suivies
par un médecin du service, on compte 13 médecins différents.
Ø Titres
Comme le montre la figure ci-dessous, les 13 médecins qui ont reçu en
consultation les patientes n’ont pas tous le même titre au sein de l’hôpital, cet état
s’expliquant par le nombre d’années d’expériences qu’ils ont acquises.
19
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)Figure 3 : Proportion des différents titres des médecins recevant en consultation les
patientes porteuses d’un utérus cicatriciel
TVBAC & CPAC : Avantages et inconvénients
Concernant les avantages d’une tentative d’accouchement par VB, le CNGOF
énonce 4 points (8) :
- La TVBAC se solde par un succès dans 3 cas sur 4
ème
- Elle évite la constitution d’une 2 cicatrice
- Les suites de l’accouchement sont plus simples : taux d’infection, durée de
séjour, de transfusion sanguine et d’hystérectomie sont plus faibles
- Il y a moins de problèmes respiratoires chez les nouveau-nés
Mesure du respect des recommandations du GNGOF en matière d’information
Figure 4 : Informations concernant les avantages d’une tentative d’accouchement
par voie basse
20
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)Concernant les inconvénients d’une tentative d’accouchement par VB, le CNGOF
retient 3 points :
- Augmentation du risque d’asphyxie néonatale (21)
- Si la tentative est un échec elle nécessite alors la réalisation d’une césarienne
en urgence au cours du travail. Le contexte dans lequel se déroule la
césarienne majore alors le risque de sepsis, d’hémorragie avec une
augmentation du taux de transfusion et d’hystérectomie d’hémostase ainsi que
le risque de plaies d’organes de voisinage comme la vessie ou les uretères (22).
- Expose à un risque de rupture utérine dans un 1% des cas avec le risque d’une
hémorragie maternelle et un risque vital pour le bébé (3)
Mesure du respect des recommandations du GNGOF en matière d’information
Figure 5 : Informations concernant les inconvénients d’une tentative
d’accouchement par voie basse
Concernant les avantages d’une césarienne prophylactique après une première
césarienne, le CNGOF émet un principe : elle évite le risque de césarienne en urgence
et élimine presque totalement le risque de rupture utérine.
Mesure du respect des recommandations du GNGOF en matière d’information
Figure 6 : Informations concernant les avantages d’une césarienne prophylactique
après une première césarienne (23)
21
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)Concernant les inconvénients d’une césarienne prophylactique après une première
césarienne, le CNGOF pose deux éléments :
- Elle entraîne une augmentation du risque d’insertion basse du placenta
(prævia) voire un risque d’adhésion myométriale du placenta (placenta accreta)
(24)
- Elle génère, du fait de l’augmentation du nombre de cicatrices sur l’utérus un
accroissement du risque hémorragique
Mesure du respect des recommandations du GNGOF en matière d’information
Figure 7 : Informations concernant les inconvénients d’une césarienne
prophylactique après une première césarienne
Prérequis émis par le CNGOF pour une tentative d’accouchement par voie basse
Présence du compte-rendu de la césarienne précédente
Il est important de pouvoir avoir accès au compte-rendu de la césarienne
précédente afin de retrouver deux informations qui ont une importance clinique pour
la suite de la prise en charge des patientes ayant un utérus cicatriciel.
Le compte-rendu de césarienne doit faire mention au minimum (25) de :
- L’indication de la césarienne
La prise en charge pour un futur accouchement dépend du motif de la première
césarienne. En effet, on comprend que si l’indication médicale de césarienne était, par
exemple, une disproportion foeto-pelvienne, cela peut, pour un autre accouchement,
contre-indiquer la voie basse. A contrario, si le motif de la césarienne était “anomalies
du rythme cardiaque foetal”, il ne présage en rien de pareilles circonstances pour le
prochain accouchement.
22
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)- La nature de la cicatrice utérine
Il existe majoritairement 3 types de cicatrices. Parmi ces différents types
hystérectomies, il n’y a que la cicatrice corporéale qui contre-indique la tentative de
voie basse (3). Cette contre-indication est due à l’augmentation conséquente du risque
de rupture utérine. La présence d’une cicatrice segmentaire transversale ou verticale
ne contre-indique pas quant à elle la tentative de voie basse.
On observe suite à l’analyse des dossiers, qu’il est fait mention du compte-
rendu de la césarienne dans 68,33% des cas (n=41). Comme décrit plus haut, le
contenu de ce compte-rendu a des conséquences directes sur la prise en charge de
la grossesse et de façon directe de l’accouchement pour les patientes ayant un utérus
cicatriciel.
Figure 8 : Score de conformité associés aux prérequis pour la TVBAC
Situation clinique de la patiente
Pour pouvoir prétendre à une tentative de voie basse, la situation clinique de la
patiente doit correspondre à certains critères qui sont principalement marqués par
l'absence de pathologies maternelles, fœtales ou placentaires.
D’autres facteurs sont à prendre en compte car ils conditionnent fortement la
réussite d’une TVBAC :
- Un antécédent d’accouchement par voie basse, surtout si l’accouchement par
voie vaginale a eu lieu après la césarienne (AVAC)
- Un score de Bishop >/= 7 ou un col considéré́ comme favorable à l’entrée en
salle d’accouchement
- Un travail spontané
23
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)Inversement, plusieurs facteurs sont à l'origine d’un accroissement du taux
d’échec de la TVBAC :
- Un antécédent de césarienne pour non-progression de la dilation ou un non-
engagement de la présentation fœtale à dilatation complète
- L’antécédent de deux césariennes, bien que le taux de succès de TVBAC reste
élevé
- Un âge maternel > 40 ans
- Un indice de masse corporelle > 30
- Une grossesse prolongée au-delà̀ de 41 SA
- Un poids de naissance > 4 000 g
- Le déclenchement du travail, quelle que soit la méthode utilisée
Suite à la description de ces éléments, on comprend que la situation clinique
de la patiente, les différents facteurs en lien avec la grossesse ainsi que les
caractéristiques fœtales ont un impact direct sur la potentielle réussite d’une tentative
de voie basse. C’est pourquoi, il paraît important que tous ces paramètres soient
décrits dans le dossier de la patiente. Cela permettra au professionnel de santé qui
validera la conduite à tenir pour l’accouchement de trouver tous les éléments
nécessaires à la prise d’une décision éclairée.
Après l’analyse des dossiers, on observe qu’il est fait mention de la situation
clinique de la patiente dans 96,66% des dossiers (n=58).
Discussion et souhait de la patiente
Le CNGOF recommande qu’apparaissent dans le dossier de la patiente ses
motivations concernant la voie d'accouchement.
Pour tenter un accouchement par voie basse, il faut que la patiente ainsi que
sa situation clinique répondent à un certain de nombre de critères. Parmi ces critères,
il y a l’accord de la patiente pour la tentative de voie basse. On comprend donc bien
qu’au regard de cette nécessité, il est important de recueillir le souhait de la patiente
concernant sa voie d’accouchement.
Pour les patientes ayant choisi un accouchement par césarienne, il est aux
termes des recommandations du CNGOF, possible d’accéder à leur demande, à la
condition qu’elles aient reçu des informations conformes et qu'à l'issue elles
maintiennent leur désir de césarienne.
Mesure du respect des recommandations du GNGOF en matière d’information
L’étude donne à observer que sur les 60 sélectionnés, les motivations de la patiente
concernant sa voie d’accouchement sont explicitées dans 55 d’entre eux soit
91,66%. On constate cependant que lorsqu’il s’agit d’une césarienne programmée, on
ne retrouve pas de façon systématique la mention de savoir si la patiente est en accord
avec cette prise en charge. Cet accord figure dans 68% des dossiers.
24
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)Figure 9 : Scores de conformité associé au recueil des volontés de la patiente
Prise en charge des patientes à l’accouchement
Conduite à tenir pour l’accouchement
Il est recommandé que la voie d’accouchement soit validée par un obstétricien
à partir du 8ème mois de la grossesse. Le choix retenu doit être mentionné dans le
dossier avec la date et le nom de l’obstétricien. De plus, cette option doit être motivée.
Mesure du respect des recommandations du GNGOF en matière d’information
On retrouve dans les 60 dossiers de patientes, reçues soit par un médecin ou une
sage-femme, 52 conduites à tenir soit une proportion de 86,66%. Ce résultat
indique que pour 8 patientes, il n’est fait aucunement mention d’une conduite à tenir
dans leur dossier. Cette information manquante est pourtant cruciale lors de leur
arrivée en salle de naissance.
Figure 10 :
Scores de
conformité
concernant la
conduite à tenir
pour
l’accouchement et
sa juste
transcription dans
le dossier médical
25
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)Regard sur la traçabilité
Pour tous les dossiers contenant une conduite à tenir à l’accouchement, on
retrouve de façon systématique le nom du praticien qui a validé la voie
d’accouchement, sa profession ainsi que la date de décision de la conduite à
tenir.
Conduite à tenir si mise en travail spontané avant une CPAC
Il est recommandé qu’apparaisse au sein des dossiers de patientes ayant fait
le choix d’accoucher par césarienne, la conduite à tenir dans le cas où la patiente
se présenterait en travail spontané avant la date de sa césarienne programmée.
Mesure du respect des recommandations du GNGOF en matière d’information
22 des 60 dossiers sélectionnés mentionnent qu’il il a été décidé de réaliser une
césarienne avant travail. Pour 9 des 22 patientes concernées soit 36 %, figure l’attitude
à adopter, si elles se présentent en travail avant la date de césarienne programmée.
Consultation avec un gynécologue-obstétricien si le suivi a été réalisé par une
sage-femme
Le CNGOF énonce dans ses recommandations que la voie d’accouchement
doit être définie par un gynécologue obstétricien au 3ème trimestre, préférentiellement
au cours du 8ème ou 9ème mois
Le suivi par des sages-femmes de la grossesse des patientes ayant un utérus
cicatriciel, n’est pas contre indiqué. Cependant ces patientes doivent être reçues au
troisième trimestre de grossesse par un gynécologue obstétricien lors d’une
consultation dédiée à la validation de la voie d’accouchement en fonction des différents
paramètres cliniques de la patiente et de son souhait.
Mesure du respect des recommandations du GNGOF en matière d’information
Les patientes effectuant leur suivi de grossesse par une sage-femme du service
sont à 90% (n=27) reçues au dernier trimestre de la grossesse par un
gynécologue-obstétricien pour valider la voie d’accouchement.
26
DUMONT
(CC BY-NC-ND 2.0)Vous pouvez aussi lire
