Développer le raisonnement clinique infirmier au quotidien - Ch. Maupetit, professeure,présidente de l'AFEDI, Bruxelles, journée ACN, 4/02/ 2015

Développer le
raisonnement clinique
 infirmier au quotidien
             Ch. Maupetit, professeure,présidente
         de l’AFEDI, Bruxelles, journée ACN, 4/02/ 2015

Exigence de faire des transmissions…
Une réalité qui n’est pas nouvelle !!! Et pourtant…
 • Au 19ème siècle déjà … cours « du rapport de la
   garde au médecin » : l’infirmière doit rapporter
   fidèlement au médecin ce que le malade éprouve
   et dit, puis émettre le résultat de ses propres
   observations mais avec modestie et exactitude »
 • précision des médecins : L’infirmière doit faire deux
   rapports : répétition exacte de ce que le malade
   éprouve et dire le résultat des observations qu’elle
   a pu faire par elle-même.
                                 (Francillon, 2008)

Compétences génériques
des professions de la santé en Suisse
• Un savoir approprié aux défis de la
  politique de santé
• Une expertise professionnelle et des
  compétences méthodologiques
• Un comportement professionnel et responsable
• Des aptitudes à communiquer, à interagir
  et à documenter

                                             3

7 rôles

Expert
Communicateur
Collaborateur
Manager
Health advocate
Apprenant
Professionnel
              (Ledergerber & al.,2009)

Exemples de critères d’évaluation du rôle
d’expert en soins infirmiers
• Pertinence des observations et du recueil
  de données
• Pertinence d’utilisation de la DDS
• Fiabilité et pertinence des informations
  transmises à l’équipe professionnelle et
  interprofessionnelle

                                              5

Dossier clinique informatisé et
soins infirmiers…un rendez-vous
manqué ? (1)
- Les dossiers cliniques informatisés
  répondent le plus souvent aux besoins
  d’information des médecins…
- Rareté des postes d’infirmières
  spécialisées de informatique des soins
  infirmiers
                                   (Jetté, 2014)
                                               6

Dossier clinique informatisé et
soins infirmiers…un rendez-vous
manqué ? (2)
- Ce qui relève de la pratique infirmière n’est
  pas toujours informatisé….
- Adopter une terminologie normalisée pour
  documenter les soins infirmiers et rendre
  ainsi visible le travail infirmier
                                     (Jetté, 2014)

                                                7

Les écritures…
Ecrire l’invisible de tout ce qui se crée
autour de la relation aux patients dans
l’observation des signes cliniques, qui
traduisent l’évolution de leurs maladies et
l’amélioration de leur état de santé
                         (Vacher, 2007)

                                              8

Les écritures…
• Capacité de l’écriture à révéler des savoirs
  issus de la pratique professionnelle
• Activité individuelle d’élaboration de sens, une
  démarche réflexive
• Faire émerger une partie du travail réel
• L’écriture pour penser le rôle propre.
• C’est la représentation que l’infirmière a de son
  rôle propre qui conditionne son attitude à
  transmettre par écrit
                       (Beaurain-Foy , 2007; Di Tucchi, 2009)

                                                                9

DOCUMENTER
TRANSMETTRE
     =
  UN SOIN

Rôle des modèles de soins
dans l’écriture

  J’écris … en fonction de ma vision du soin…

  Souhaitons nous mettre l’accent dans non soins
  quotidiens sur…
  - la culture du patient (Leininger…)
  - l’importance de la famille (Allen,…)
  - le «prendre soin» (Watson..) ….

dans une perspective de …. faire pour / faire avec /
être avec… ????
   (Pépin J.; Kerouac S.; Ducharme F. ,2010; Celis-Geradin,M.-T. & al. ,2012)

Les écritures au quotidien:
       Quelques constats …
• Documentation trop axée sur le rôle
  délégué…
• Observations insuffisantes concernant LE
  patient et ses réactions face à sa
  maladie, son mode de vie, ses besoins,
  ses attentes
• Données trop subjectives…
• Manque d’articulation avec projet soin /
  de vie

                                        12

Les écritures au quotidien:
          une réalité…

La clinique est davantage dans le dire
que dans l’écrire.
Je dis ce que j’écris mais j’écris
rarement ce que je dis ou ce que je vis
de ma relation au patient.
                      (Anthoine, N., 2000)

                                             13

ECRIRE…. EVOLUER entre

• Ecriture sensible : sincère, évocatrice,
  subjectivante
  et
• Écriture fonctionnelle : précise,
  objectivante

                               (Dupuis, 2008)

Une écriture sensible…
• Une nécessité de comprendre
  comment la personne soignée vit ce
  qui lui arrive, comment elle se
  représente sa maladie, ses espoirs,
  comment elle l’intègre dans sa vie, la
  façon dont elle désire être soignée

• Aide à construire une mémoire
  professionnelle
         (Saint-Etienne, 2006; Lourenço et al., 2008))
                                                     15

Obstacles à l’écriture
•    Oblige le soignant à réfléchir, structurer sa pensée
•    Ecrire augmente la charge de travail à court terme
•    Le soignant ne perçoit pas toujours la finalité de ses écrits
•    L’écriture implique de partager les informations et donc
    une relative dépossession de ce qui se noue dans la
    relation au patient
•    Ecrire participe de l’expression de soi, laisse une trace de
    soi
•    Ecrire c’est entrer en relation de sens avec soi et avec
     l’autre, accepter l’immobilité
•    Ecrire expose au jugement social (un risque !)

                                      (Barbier, M. & Tessier-Hélie,C. , 2004)

Savoir penser =
Le Raisonnement clinique(RC):

  Un pré-requis à l’écrit

Le Raisonnement clinique
              (RC)
• Raisonner = Enchaîner logiquement des arguments pour
  aboutir à une conclusion; la base de toute décision et
  intervention !
• Processus par lequel les professionnels portent des
  jugements. Cela comprend le processus de formulation
  d’hypothèses, leurs confrontations aux données
  probantes et le choix de celle la plus appropriée (Tanner,
  2006)
• Motivé par l’évaluation état de santé basé sur indices,
  symptômes et signes (Chapados,2014)

Le Raisonnement Clinique

         Signes / Symptômes / indices

Hypothèses diagnostiques initiales (suppositions)

           Recherche d’informations
               complémentaires

Le raisonnement clinique
    Recherche d’information complémentaires

Hypothèse     Hypothèse       Nouvelle
confirmée      rejetée        hypothèse

                             Recherche
                             d’infos

             Hypothèses à retenir
        et à valider avec la personne

Attributs du RC
• La cognition
• Les stratégies cognitives
• L’analyse des données
• L’interprétation des données
• La génération d’hypothèses
• La génération d’alternatives
Illustration à partir du cas modèle d’Emmanuelle

                       (Côté & St-Cyr Tribble,2012)

Métacognition
• La conscience et la capacité à analyser sa
  réflexion, à répondre de façon adéquate aux
  informations reçues durant l’échange avec le
  patient (« savoir dans l’action »)

• Requiert une réflexion dans l’action et une
  réflexion sur l’action

                                  (Schön,1994)

Conséquents du RC

•   Prise d’une décision
•   Passage à l’action
•   Formation d’un jugement clinique
•   Résolution ou non du problème

                  (Côté & St-Cyr Tribble,2012)

Place de l’examen clinique dans le RC

- Evaluer l’état physique et mental d’une personne soignée

- Exercer une surveillance clinique de la condition des
  personnes soignée dont l’état de santé présente des
  risques
                            =
Nécessité d’exercer son JUGEMENT CLINIQUE et de
DOCUMENTER ses interventions en utilisant un vocabulaire
précis

                                            (Voyer,2011)

Utiliser des échelles de mesure… oui
 pour améliorer l’objectivité de nos
         observations mais…
«aucun outil ne peut remplacer la
compétence , les connaissances et
le jugement des infirmières »
                    (Voyer et al., 2014)

Exercer son raisonnement clinique,
   c’est avant tout exercer l’art de
           l’interrogation…
• Le RC démarre dès lors que l’on s’interroge sur
  la situation de soin et plus particulièrement sur ce
  que la personne soignée est en train de vivre.
• Nous devenons des « détectives de santé », à
  savoir trouver des indices et leur donner un
  sens.

Définition du jugement clinique

 « Acte intellectuel d’émettre une
 appréciation, une opinion, de tirer une
 conclusion à partir d’un ensemble de
 signes et de symptômes se
 rapportant à l’état de santé d’une
 personne ».

                           (NANDA,1990)

Jugement clinique
Interprétation ou conclusion au sujet des
besoins du patient, de ses inquiétudes ou
de ses problèmes de santé et / ou de la
décision d’entreprendre ou non une action
en utilisant ou modifiant des approches
courantes ou en improvisant de nouvelles,
estimées être appropriées selon les
réactions du patient
    (Tanner, 2006, in Chapados et al., 2014)

Conditions nécessaires pour
  exercer un RC (Tanner, 2006)
- Compréhension de la physiopathologie

- Connaissance de l’expérience de la maladie
  pour le patient et sa famille / valeurs,
  particularités = comment ils l’expliquent,
  y font face…

Savoir formuler =
   Les classifications NNN
(Nanda I, 2013; Bulechek G.M. et al.; 2010;
 Moorhead,S. et al.,2014)

Perception
                 Objectifs de
Problèmes /                           Actions           Evaluation
                 soins
Ressources

Diagnostics     Résultats         Interventions     Résultats
infirmiers =    attendus                            obtenus

NANDA           NOC (Nursing      NIC (Nursing      NOC (Nursing
International   Outcomes          Intervention      Outcomes
                Classification)   Classification)   Classification)

Définition du diagnostic Infirmier

  « Énoncé d’un jugement clinique sur les
    réactions aux problèmes de santé et
    potentiels, aux processus de vie d’une
      personne, d’une famille ou d’une
    collectivité. Les diagnostics infirmiers
       servent de base pour choisir les
 interventions de soins visant l’atteinte des
 résultats dont l’infirmière est responsable».
                                   NANDA, 1990

Toile de raisonnement clinique

          Le modèle OPT
  (Outcome Present State Test Model )
                   ou
     Représentation graphique de la
   situation de soins rendant visible le
          raisonnement clinique.
                           (Pesut et Herman, 1999)

ALIMENTATION DEFICIENTE
                                         C : score MNA-SF à 8/14
                                         FF : inappétence, anxiété, dysgueusie
                                               mobilité physique réduite

                                                                         Tension dans l’exercice du rôle de l’aidant
Risque d’atteinte à l ’intégrité de la peau                              naturel
FR : score Norton à 8;                                                   C : son épouse se dit rassurée de le savoir pris en
    alitement prolongé, incontinence,                                          charge , mini Zarit à 5 / 7
    alimentation déficiente                                              FF : est atteinte d’une maladie chronique qui la
                                                                              fatigue

                                                                                            Motivation à améliorer son
               Fatigue                                         Mr. B                        alimentation
C : somnolence, difficulté à                                  73 ans                        C : se dit prêt à faire des efforts,
    s ’exprimer, marche impossible                                                              souhaite parler avec une
FF : alimentation déficiente,                                                                   diététicienne
     mobilité physique réduite

      Mobilite physique réduite
 C : ne fait que quelques pas dans la                                                         Anxiété
      chambre                                                                C : pose beaucoup de questions,
 FF : alimentation déficiente, fatigue                                            dit être inquiet
                                                                             FF : son avenir, devenir de son épouse

Obstacles au RC
• Connaissances insuffisantes
• Inexpérience
• Procéder à un recueil de données
  mécanique sans tenir compte des indices
  permettant de poser de nouvelles
  hypothèses
• Manque de maitrise de l’entretien, manque
  de communication, de dynamique
  relationnelle

                         (Chapados et al., 2014)

Pour tenter de conclure (1)

«Ecrire pour un soignant,
 c’est exister tout en
 faisant exister la personne
 soignée…»

Pour tenter de conclure (2)

Le raisonnement clinique =

Combine savoir théorique ET
connaissance particulière du patient

N’est pas une capacité innée….
nécessite d’être développé !
                              (Dallaire et al., 2008)

Pour tenter de conclure (3)

   Pour devenir un-e infirmière diagnosticien-ne,
   nécessité de développer des compétences
• techniques (pratiquer l’examen physique)

• interpersonnelles (de communication, d’écoute)

• intellectuelles (habiletés cognitives d’analyse de
  raisonnement logique, habiletés de pensée critique -
  métacognition)

                          (Lunney,2013, citée dans NANDA-I,2013)

Pour tenter de conclure (4)

Un raisonnement clinique rigoureux et
efficace allié à une pensée réflexive
sont essentiels à l’amélioration des
pratiques et sont garants de
l’excellence de la discipline infirmière
et de la qualité des soins.

                     (Chapados et al., 2014)

Merci pour votre attention !!!

 Place à vos questions….

Email : christine.maupetit@hesge.ch

                                      40

Bibliographie (1)
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  9
• Association Francophone Européenne des Diagnostics,
  Interventions et Résultats Infirmiers (AFEDI).[Page Web].
  Accès : http : www.afedi.com
• Barbier, M. & Tessier-Hélie,C. (2004). L’écriture infirmière : outil de
  qualité des soins à développer. Gestions hospitalières, 09, 524-
  530
• Bartholome, C. (2014). (Se) rendre compte de sa pratique en
  formation initiale, accepter de résonner pour apprendre à
  raisonner in Berton,J. & Millet, D. Ecrire sa pratique
  professionnelle. Secteur sanitaire, social et éducatif. De l’activité
  au rendre compte. Paris : Seli Arslan
• Beaurain-Foy, F. (2007). Ecrire et transmettre : une question
  d’engagement ? Objectif soins, 158 : 21-23

Bibliographie (2)
• Bulechek G.M. ; Butcher H.K. ; McCloskey Dochtermann J.
  (2010). Classification des Interventions de soins infirmiers. Paris :
  Elsevier Masson
• Butel, J. & Maupetit, C. (2006). Documentation clinique des soins.
  Une nécessaire clarification. Soins infirmiers, 3 : 54-55
• Celis-Geradin,M.-T., Coopman-Mahieu,Ch. & Thioux, C.(2012).
  Evaluer une situation clinique par les 14 besoins.
  Bruxelles : De Boeck
• Chapados,C. et al. (2014). Le raisonnement clinique de
  l’infirmière. Perspective infirmière, 11,1 :37-40
• Côté,S. & St-Cyr Tribble,D.(2012). Le raisonnement clinique des
  infirmières, analyse de concept. Recherche en soins infirmiers,
  4,111: 13-21
• Dallaire,C. et al. (2008). Le savoir infirmier. Au cœur de la
  discipline et de la profession. Ch.6. Montréal : Gaëtan Morin

Bibliographie (3)
• Di-Tucci, J.-P. ( 2009). L’écriture de la pratique professionnelle, un
  outil d’élaboration des compétences. Soins cadres, 5, S70 : 26-27
• Dupuis, M. (2008). L’écriture : visage ou masque de l’émotion ?
  Perspective soignante, 31 : 11
• Francillon, D. (2008). Le poids du silence inscrit dans l’histoire :
  écriture, genre et soins infirmiers. L’écrit professionnel infirmier au
  XIXème siècle, une histoire de genre ? Perspective soignante, 4,
  31 : 45-65
• Jarvis,C. (2010). L’examen clinique et l’évaluation de la santé.
  Montréal: Beauchemin
• Ledergerber, C., Mondoux J. & Sottas, B. (2009). KFH Projet
  Compétences finales pour les professions de la santé HES.
  Rapport finalLourenço,C. & al. (2008). Ecriture sensible, quel
  chemin pour soigner ? Perspective soignante, 4, 31 : 35-43

Bibliographie (4)
• Lourenço,C. & al. (2008). Ecriture sensible, quel chemin pour
  soigner ? Perspective soignante, 4, 31 : 35-43
• Maupetit C. (2008). Concilier “Savoir penser ” et “savoir
  formuler » : un enjeu fondamental pour “prendre soin » de la
  personne soignée. Perspective soignante, 33 :75-86
• Moorhead,S. et al. ( 2014). Classification des résultats de soins
  infirmiers CRSI / NOC. Mesure des résultats de santé. Traduction
  de la 5ème édition américaine par l’AFEDI.Paris : Elsevier Masson
• Nanda International (2013). Diagnostics infirmiers -Définitions et
  Classification 2012-2014. Paris : Elsevier Masson
• Pépin J.; Kerouac S.; Ducharme F. (2010). La pensée infirmière.
  Laval : Chenelière Education
• Pesut, D. J. & Herman, J. (1999). Clinical reasoning: The art and
  science of critical and creative thinking. Albany, NY: Delmar
  Publishers

Bibliographie (5)
• Saint-Etienne, M. (2006). Eléments d’une clinique en soins.
  Recherche en soins infirmiers, 84 (3) 11-15
• Schön, D. (1994) Le praticien réflexif. À la recherche du savoir
  caché dans l’agir professionnel, Montréal :Les Éditions Logiques
• Siebert,C. & Le Neurès,K. avec la collaboration de Ch. Maupetit.
  (2013). Raisonnement,démarche clinique et projet de soins
  infirmiers. Paris : Masson
• Tanner, C.A. (2006). «Thinking like a nurse : a research-based
  model of clinical judgment in nursing ». Journal of Nursing
  Education, 45,6 : 204-211
• Vacher, F. (2007). L’écriture, le savoir et les infirmières. Soins
  psychiatrie, 251 : 18- 20
• Voyer,Ph.et al. (2014). Risques de plaie de pression et de chute.
  Plaidoyer pour une valorisation du jugement clinique. Perspective
  infirmière,11,4: 27-32