Gérer les soins des sondes de gastrostomie - 08 juin 2021 Philippe FAYEMENDY, Pierre JESUS, Blanche - Linut

Gérer les soins
       des sondes de
        gastrostomie
                   08 juin 2021
  Philippe FAYEMENDY, Pierre JESUS, Blanche
MISSET, Mariana MIGOLATIEV, Nathalie CALMEL,
               Laure CHARRON
 Unité Fonctionnelle de Nutrition, CHU DUPUYTREN

La nutrition entérale (NE)               « Qu’es Aquo ? »

Technique d’alimentation artificielle qui permet d’administrer de l’alimentation à
    l’aide d’une sonde au niveau du tube digestif, sans passer par la bouche

                          →NE = Lutte contre la dénutrition ou la déshydratation
                          →NE = Assistance nutritionnelle

 →NE = Choix après information éclairée
 →NE ≠ contrainte imposée au
 patients/famille/structures de soins ou d’accueil
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La NE, les indications

• Apports par la bouche insuffisants

• Ou apports par la bouche impossibles

• Ou apports par la bouche dangereux ou
  contre-indiqués (problème pour déglutir)

       • ET le tube digestif fonctionne
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Quelles voies d’abord en NE ?
• 2 possibilités de site d’abord, selon le profil clinique du patient
   → Gastrique : le + fréquent
   → Jéjunal
       - En cas d’impossibilité d’utilisation du site gastrique (ex : gastrectomie)
       - En cas de risque lié à l’utilisation du site gastrique (ex : reflux massif)

• 2 types de sondes, selon la durée présumée du support
   → Durée présumée courte : Sondes nasales
   → Durée présumée + longue (>1mois) : Sondes de stomie                               4

Quelles voies d’abord en NE ?

• Durée prévisible courte < 1 mois

   → Sonde naso-gastrique (la + utilisée)
   → Sonde naso-jéjunale

• Durée prévisible > 1 mois

   → Sonde de gastrostomie (la + utilisée)
   →Sonde de Jéjunostomie
   → Sonde gastro-jéjunale

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La gastrostomie – Définition

• Voie d’abord en NE

• NE > 1 mois

• Fréquemment utilisée

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•   Orifice au niveau de la paroi abdominale
    permettant de faire communiquer
    l’estomac avec l’extérieur

•   Différents types de sondes

• Mise en place initiale hospitalière, sous AG ou AL selon la technique

• Gestion simple

• Possibilité de changement de sonde à distance hors structure de soin (sonde à
  ballonnet)
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Les sondes de gastrostomie
• Différents type de sonde selon :
   → Le matériau : silicone ou polyuréthane
   → Le diamètre : 10 à 24 French
   → L’extrémité intra-gastrique : collerette, ballonnet…
   → Le système de rétention externe pour le maintien à la peau (= embase)
   → La technique de pose (endoscopique, radiologique, chirurgicale) dépendant de :
        - Profil du patient
        - Possibilités anesthésiques
        - Disponibilité au sein de l’ES
                                               Sonde de gastrostomie à ballonnet
• 3 dispositifs fréquemment utilisés       Sonde de gastrostomie à collerette interne
                                           Bouton de gastrostomie à ballonnet         8

Sonde de gastrostomie à ballonnet

          ballonnet

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Sonde de gastrostomie à ballonnet

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Sonde de gastrostomie à collerette interne

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Bouton de gastrostomie à ballonnet

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La Gastrostomie : Les soins de base

Quels gestes à effectuer au quotidien ?

Quels gestes à ne pas (ne plus) faire ?

La gastrostomie, comment la gérer ?

• Période délicate = Post pose                                Plot de gastropexie

   - Cicatrisation du trajet fistuleux (= orifice)

   - Réfection quotidienne du pansement, antiseptique (7 à 10 j)

   - Ablation des plots de J8 à J10 (selon la méthode de pose)

   - Risque si chute accidentelle de sonde (dans les 2 mois
     suivant la pose) : Adresser en milieu spécialisé

• Après 2 mois : Soins de base quotidiens, risques minimes

« Qui effectue les soins de gastrostomie ? »

• Selon les situations…. Et l’autonomie du patient

• Patient lui même si autonome, entourage, IDE…

• Les soins de base ne sont pas des actes médicaux ou infirmiers !

          Une gastrostomie ne nécessite pas la présence permanente d’une
          IDE dans la structure de soins ou d’accueil

« Quels soins d’hygiène ? »

• Antiseptique systématique → NON
   Tube digestif = organe non stérile → pas d’asepsie « chirurgicale »

• Hygiène de base au quotidien → OUI
   - Soignants : lavage des mains, SHA, gants non stériles
   - Eau + savon doux (ou sérum physiologique)
   - Séchage soigneux par tamponnement (compresse)
   - Meilleur soin d’hygiène = douche
   - Pour faciliter le nettoyage : faire remonter l’embase sur quelques
     centimètres, et la replacer après séchage

Soins d’hygiène spécifiques au bouton de gastrostomie

• Nettoyer le prolongateur après chaque
  administration de mélange nutritif → eau
  tiède + savon

• Prolongateur → à changer chaque semaine

« Faut-il mobiliser la sonde ? »

             Mobilisation douce de la sonde → OUI

• De haut en bas (de dehors en dedans) , mouvements rotatoires
• Quotidiennement (lors des soins d’hygiène par exemple)

→ Eviter l’incarcération du dispositif de rétention interne
→ Eviter l’accolement de la muqueuse gastrique au dispositif

« Doit-on vérifier le bon positionnement de la sonde ? »

→ OUI : Avant chaque administration (produits de NE, hydratation, ttt)

•   Exercer une traction douce sur la sonde (vers le haut), jusqu’à une sensation de
    tension
     → « Plaquer » le dispositif de rétention interne contre la paroi gastrique

•   Faire coulisser l’embase sur le corps de la sonde jusqu’au contact de la peau
    → Assurer « l’étanchéité » du dispositif, évite les fuites de liquide via l’orifice

        Trait sur le corps de la sonde = aide à la vérification

Vérification du bon positionnement
      de la sonde : POURQUOI ?

• Risque de fuites
(liquide gastrique/mélange nutritif)

    → Irritation locale
    → Douleur → Inconfort
    → Surinfection…

Vérification du bon positionnement de la sonde : POURQUOI ?

• Risque de pseudo occlusion
(ballonnet « coincé » dans la partie
inférieure de l’estomac)
       → Vomissements
       → Risque d’inhalation

Un petit
  geste
quotidien
peut tout
changer !

« Quels pansements ? »

• Les pansements occlusifs : Inutiles
  → Favorisent la macération
  → Obstacle à la vérification du bon positionnement

          Si besoin, compresse sèche coupée sous l’embase

• Cas particuliers (situations transitoires)
   - Risque de manipulations/arrachages → Pansement « américain », « ceinture »
   - Bain/balnéothérapie→ Pansement imperméable
   - Irritation cutanée locale (fuites) → Soins locaux

« Faut-il vérifier régulièrement le gonflage du ballonnet ? »

                                    NON !
• Manœuvre d’aspiration à la seringue hebdomadaire inutile !

   → Risque de fragilisation du ballonnet
   → Méthode non recommandée

• La mobilisation de la sonde et la vérification du bon positionnement de l’embase
  suffisent

         En cas d’écoulement par l’orifice malgré ces mesures, discuter le
         changement de sonde (ballonnet poreux ?)

La gastrostomie : comment gérer les complications ?

• Fuites péri-stomiales

• Enfouissement de la collerette interne

• Bourgeon charnu péristomial

• Obstruction de sonde

• Sonde arrachée

« Fuites péri-stomiales : que faire ? »

       Causes              Prévention                        Traitement
• Mauvais             • Vérification         • Repositionnement de l’embase
  positionnement de     régulière du bon
  l’embase +++          positionnement de    • Traitement local :
                        la sonde et de        - Absence de lésion érosive suintante
• Ballonnet sous        l’embase               → Protection de la peau avec crème type
  gonflé                                         Aloplastine® ou Cicaplast B5®
                      • Education,            - Présence de lésions érosives et suintantes
                                                → Pansement tulle gras ou alginate
• Elargissement de      information des
                                              - Orifice très agrandi : méchage tulle gras
  l’orifice après       soignants
                                                ou alginate
  infection
                                             • Lutte vs acidité gastrique (IPP)

« Enfouissement de la collerette interne/ adhérence du
                                           ballonnet ? »

         = buried bumper syndrome, le plus souvent avec collerette interne

      Causes                   Prévention                         Traitement
• Traction          • Vérification et mobilisation    • Sonde à ballonnet : dégonfler et
  excessive           régulière du dispositif           placer une nouvelle sonde +
                                                        soins locaux si besoin
• Collerette rigide • Traction limitée sur la sonde
                      et serrage de la collerette     • Sonde à collerette : retrait de la
• Prise pondérale     externe sans tension              sonde par voie endoscopique voir
  (bouton)            excessive                         chirurgie

                    • Surveillance poids (bouton)

« Bourgeon charnu péri-stomial ? »

                        = prolifération de tissu conjonctif hyper vascularisé sur l’orifice

      Causes           Prévention                           Traitement
• Contact         • Vérification et     • Application de nitrate d’argent sur le
  permanent de la   mobilisation          bourgeon si de petite taille
  sonde sur la      régulière du
  même zone         dispositif          • Corticoïde local + tulle neutre sur le bourgeon
                                          si de grande taille (pansement tous les 2 j voir
• Reflux de liquide                       tous les j si écoulement)
  via l’orifice

« Que faire en cas d’obstruction de la sonde ? »

          Causes                      Prévention                         Traitement

• Rinçage absent ou         • Rinçage régulier de la sonde   • Manœuvre de désobstruction :
  insuffisants après          avant et après                   eau tiède, cola en pression à la
  administration du           l’administration de mélange      seringue (de petit calibre si
  mélange nutritif ou des     nutritif ou de médicaments       besoin)
  médicaments
                            • Respect des protocoles         • Changement de sonde
• Formes galéniques non       d’administration
  adaptées

                Ne jamais tenter de désobstruer la sonde par insertion d’un guide ou d’un
                trocart
                    → Risque de perforation du tube digestif

« Que faire en cas de sonde arrachée/chute de sonde ? »

→ URGENCE ! Fermeture potentielle de l’orifice dans les 4 à 6h!
     Causes                Prévention                       Conduite à tenir
• Mobilisation du   • Education              • Insérer dans l’orifice :
  patient           • Protection (sous les    - Soit une sonde de gastrostomie de même
• Patient non         vêtements, ceinture,       calibre
  compliant           « pansement             - Soit la sonde qui est tombée après rinçage
• Patient agité       américain »…)           - Soit une sonde de Foley de même calibre

                                             • Puis, remplacement de la sonde

     Un patient en NEAD doit toujours disposer d’une sonde de gastrostomie à ballonnet
     de rechange au domicile (prescription médicale, fourniture par officine ou PSDM)

•   Soins de sonde de gastrostomie = gestes simples
                                                                            Conclusion
•   Soins QUOTIDIENS avec respect des procédures : ↘︎ complications !
      – Nettoyer le site de stomie (eau + du savon doux), rincer, sécher
      – Mobiliser la sonde
      – Vérifier le bon positionnement
•   PAS de pansement occlusif (sauf cas particulier et J1 à J8 post pose)
•   Obstruction de sonde - Prévention : rinçages
                             - Traitement : PAS de guide métallique !

• Chute de sonde : Urgence → PRESERVER orifice
• En cas de problème : importance de la COMMUNICATION et de la TRAÇABILITÉ
                                                                                   31

Merci de
  votre
attention

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