IMAGERIE DE LA PROSTATE - Dr Mélanie Chiaradia Dr Mohamed Bouanane CHU Henri Mondor

IMAGERIE DE LA
PROSTATE
Dr Mélanie Chiaradia
Dr Mohamed Bouanane
CHU Henri Mondor

Généralités
Anatomie zonale de Mc Neal

  • Evolution de la structure
   de la prostate avec l’âge
    • Zone périphérique
      • Prédominante chez le sujet
        jeune
    • Zone transitionnelle
      • S’hypertrophie avec l’âge
    • Stroma fibromusculaire
      antérieur
    • Zone centrale
    • Glandes périurétrales

Généralités
• Aspect de la prostate en imagerie
  • Variable avec l’âge

• Sujet jeune :
  • Homogène
  • Différenciation zonale moins marquée en T1 et T2
  • ZP et ZC de même signal
  • ZT représente 5% de la prostate
  • SFMA et glandes périurétrale en franc hyposignal T2

Généralités
• Modifications induites par le
 développement de l’HBP

  • ZP refoulée en arrière voire laminée, en
    hypersignal T2

  • ZT + glandes périurétrales :
    hétérogène, multinodulaire
     • Signal variant suivant la composition
       histologique des lésions :
        • Nodule en hyposignal : conjonctif, musculaire
          ou mixte
        • Nodule en hypersignal : dilatations
          glandulaires

  • ZC : souvent incorporée dans la ZT lors
    de la pousse de l’HBP
     • Discret hyposignal T2, symétrique de la
       base jusqu’au veru montanum
     • Discrete restriction de diffusion

  • SFMA : hyposignal T2 homogène.

CANCER DE LA PROSTATE

Généralités
• Cancer de la prostate :
  • Le plus fréquent chez l’homme
  • 2ème cause de mortalité
  • Problématique de sur-diagnostic et sur-traitement

  • Intérêt de l’IRM
    • Patient à risque élevé (Gleason > 7 ou PSA>20 ou stade clinique T2c) =
      IRM en bilan d’extension locorégionale
    • Patient à risque intermédiaire (Gleason =7 ou PSA entre 10 et 20 ou
      stade clinique T2c) = IRM pour ne pas rater un T3
    • Patient à faible risque (Gleason ≤6,

IRM prostatique
• Examen standardisé
• CR standardisé
• PIRADS v2

PIRADS v2
• 14 études
• PIRADS 1.0 Se 73% - Sp 75%
• PIRADS 2.0 (séquence
 dominante) Se 82% - Sp 82%

• 21 études – 3857 patients
• PIRADS v1 : Se 88% (80-93%),
  Sp 73% (47-89%)
• PIRADS v2 : Se 95% (85-98%),
  Sp 73% (36-94%)

IRM de prostate
• Préparation du patient

    • Antispasmodique : limiter les artéfacts dus au péristaltisme rectal

    • 6 à 8 semaines après biopsies : limiter les artéfacts hémorragiques

    • Décubitus dorsal

    • Durée de l’examen entre 20 et 30 minutes

IRM de prostate : technique
• IRM 3T de préférence
• +/- antenne endorectale

• Séquence T2 TSE :
  • Champ de vue : 12 – 20 cm (prostate + VS)
  • Épaisseur de coupe 3 mm
  • 2 plans au minimum
  • Même plan de coupe pour la DWI et la DCE

• Ou séquence 3D T2 isotropique
                                  Polanec SH et al. Eur Radiol 2017

T
2

                     Extension extra prostatique :
    -   Asymétrie ou invasion des bandelettes neurovasculaires
    -   Bombement capsulaire
    -   Aspect interrompu ou spiculé de la capsule
    -   Comblement de l’angle recto-prostatique
    -   Contact de la tumeur avec la capsule > 1 cm
    -   Franchissement capsulaire avec tumeur dans la graisse
        périprostatique ou dans la vessie

PIRADS 2
           PIRADS 3

PIRADS 5

PIRADS 2

PIRADS 5

• Séquence axiale diffusion

 • Valeur de b ≥ 1400 s/mm2 (acquise ou calculée)

 • pas de b0 mais b entre 50 et 100 s/mm2

 • Calcul de l’ADC

 • Épaisseur de coupe ≤ 4 mm

 • FOV : 16 – 22 cm

D
W
I

PIRADS 4

• Séquence de perfusion

 • Echo de gradient T1

 • Avec saturation du signal de la graisse

 • Sans et après injection dynamique de gadolinium

 • Épaisseur de coupe : 3 mm

 • Résolution temporelle < 15 s (

CR standardisé
• Renseignements cliniques :
  • Indication
  • Calcul de la densité du PSA
  • Résultat du TR/ des biopsies

• Technique

• Résultats
  • Taille de la prostate
  • Analyse zone par zone
  • Localisation précise de l’anomalie
  • Score PIRADS et extension extra prostatique

• Conclusion

Adénocarcinome de prostate Gleason 9 (4+5)

Patient de 66 ans, adénocarcinome Gleason 7 (3+4)

ZONE PÉRIPHÉRIQUE

SCORE DWI                                           SCORE PIRADS

     Pas d’anomalie sur la diffusion et
1                l’ADC                                        1
     Discrète restriction de l’ADC sans
2               lésion focale                                 2

3     Discrète restriction de l’ADC et          -             3
      discret ou isosignal en diffusion   DCE
                                                +
          Restriction de l’ADC et
4      hypersignal franc en diffusion                         4

5     Idem 4 mais ≥ 1.5 cm ou EEP                             5

PIRADS 2
Biopsies ciblées -

PIRADS 5
Gleason 7

ZONE TRANSITIONNELLE

SCORE T2                                           SCORE PIRADS

1     Signal intermédiaire homogène                          1
    Nodule hétérogène ou hypointense,
2       bien circoncrit, encapsulé                           2

3     Lésion hétérogène avec marge            ≤4             3
                indistincte             DWI
                                              5
        Lésion lenticulaire ou non
4       circonscrite modérément                              4
              hypointense

5   Idem que 4 mais ≥ 1.5 cm ou EEP                          5

HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA
        PROSTATE

Symptomatologie du bas appareil urinaire
• De la phase de remplissage (signes irritatifs) : pollakiurie,
 nycturie, urgenturie, incontinence

• De la phase mictionnelle (signes obstructifs) :
 nécessité de pousser, jet faible, interruption du jet, attente
 pré mictionnelle

• De la phase post mictionnelle : gouttes retardataires,
 sensation de vidange incomplète

• Etiologie multifactorielle

Symptomatologie du bas appareil urinaire

Multi factorielle

   HBP : association de SBAU et d’augmentation de volume de la prostate

HBP
• Augmentation du volume de la prostate
  • Dès l’âge de 30 ans
  • 8% des hommes de 40 ans
  • 50% des hommes de 60 ans
  • 90% à 90 ans

• Complications sévères :
  • Rétention d’urine
  • Hydronéphrose
  • Infections urinaires récidivantes
  • Calculs vésicaux
  • Hématurie macroscopique
  • Insuffisance rénale

HBP : traitements

                                        EMBOLISATION?

               Alpha Bloquants
                 Phytothérapie
               Inhibiteur de la 5                 Chirurgie /
surveillance    alpha réductase     Prostiva        laser

HBP : bilan (recommandations AFU)
• Examen clinique avec TR – score de qualité de vie (IPSS,
  QoL)
• BU

• Examens complémentaires
  • Créatininémie : obligatoire si prise en charge chirurgicale
  • PSA : obligatoire si prise en charge chirurgicale
  • débitmétrie

Modéré: IPSS < 7   Intermédiaire: 7>IPSS 18

HBP : bilan
• Echographie de l’appareil urinaire
  • Par voie sus pubienne
    • Analyse des reins : urétérohydronéphrose?
    • Analyse de la vessie
    • Évaluation du volume prostatique (mais surestimation)
    • Résidu post mictionnel

  • Par voie endorectale
    • Indispensable en cas d’indication chirurgicale
    • Détermine la voie d’abord chirurgicale

• Echographie de l’appareil urinaire

  • Anatomie zonale par Mc Neal

  • Concept échographique de glande centrale et périphérique
    • Dana et al, Rifkin et al
    • 3 parties :
       • Prostate antérieure : aglandulaire, stroma fibromusculaire. Forme la capsule
         prostatique latéralement et en arrière
       • Glande centrale : urètre proximal, ZT : de la base prostatique au veru
         montanum. 5% de tissu glandulaire, développement de l’adénome. 20% des
         cancers.
       • Glande périphérique : ZC (20% du tissu glandulaire) et ZP (75% du tissu
         glandulaire). 80% des cancers

Echographie de l’appareil urinaire
• Échographie de l’appareil urinaire

  • Sémiologie de l’HBP :

    • Augmentation de volume de la prostate > 30 cc

    • au dépens de la glande centrale

    • Aspect variable :

       • Nodules
         • Hypo – iso ou hyperéchogène par rapport à la glande périphérique
         • Entourés d’une bande hypoéchogène

       • Calcifications

       • Kyste de rétention

IRM
• Pas de place dans l’étude de l’HBP

• Examen de choix pour analyse de la glande et évaluation du
 poids

• Développement au sein de la ZT
  • Hétérogénéité des nodules
  • Composante glandulaire prédominante : hypersignal
  • Composante fibreuse ou musculaire prédominante : hyposignal
  • Encapsulé

• Intérêt avant embolisation de prostate
   • Eliminer un cancer
   • Étude du réseau vasculaire

                                              Ishida J et al – Radiology 1994
                                              Little MW et al – CVIR 2017

Scanner
• Pas de place dans le bilan classique

• Intérêt en pré embolisation?

  • Recherche des artères prostatiques et de leur variante

  • Évaluation du réseau vasculaire

  • Taille de la prostate

Scanner
 • Protocole
    • Centré sur le pelvis
    • 150 mL de pdc
    • 5 cc/s
    • Temps artériel avec
       smart prep
    • +/- phase veineuse

                             Bilhim et al. JVIR 2012

Recherche des variantes
     anatomiques

                          Maclean D et al – CVIR 2017

Bilhim et al. Tech Vasc Interv Rad 2012

De Assis et al. CVIR 2015

Technique

Injection sélective Dt
                             Rehaussement de toute la glande

Contrôle post-embolisation

Résultats
• Réduction du volume prostatique de 25 – 30 % en
  moyenne
• Amélioration du score IPSS

     Pré embolisation           À 3 mois

                                                Little et al – CVIR 2017

Prostate de
180 g

Embolisation
Bilatérale

RPM: 30cc à
45 J

Zone de
nécrose: LM

< 20% VP

Et chez le sujet âgé?

                        Bathia S et al, JVIR 2017

Expérience Henri Mondor
• Étude prospective
  • Décembre 2012 – maintenant
  • 36 patients inclus (moyenne d’âge : 82 ans – moyenne volume
    prostatique : 81mL, range: 20-200)
  • Résultats similaires dans l’ablation de la sonde

Conclusion
• 2 pathologies principales :
   • Cancer
   • HBP

• IRM de prostate avec CR standardisé PIRADS v2

• Echographie sus pubienne +/- endorectale en cas de
 chirurgie d’HBP

• Embolisation de prostate avec CT préopératoire