Interventions chirurgicales sur l'oesophage - 11/05/2012 Julia ATTALI

Interventions  
chirurgicales  sur  
   l’oesophage
             11/05/2012
             Julia ATTALI

PLAN
1. RGO

2. Cancers de l’oesophage

3. Myotomie de Heller

RGO  

Indications  de  la  chirurgie
• Recidive precoce des symptomes de RGO a l’arret
  du traitement medical (patients dependants aux IPP)

• Symptomes persistants malgre ttt medical
(le RGO doit etre prouve: faire pHmetrie)

• En cas de forme atypique, si le RGO est mis en cause

                                        Conference  
                                        consensus  1999

Contre-­‐‑indications
• Achalasie

• Sclerodermie

• Co-morbidites cardiovasculaires (Evaluation
  benefice/risque)

Bilan  pre-­‐‑operatoire
• FOGD (oesophagite?)

• Manometrie oesophagienne non systematique
  (achalasie? Sclerodermie?)

• pHmetrie si FOGD normale ou symptomes atypiques

• Exploration radiologique non indiquee

                                          Conference  
                                          consensus  1999

Chirurgie
• Abord coelioscopique ++

• 2 techniques possibles

   - Intervention de Nissen ++
   - Intervention de Toupet

Complications
• Dysphagie : frequente dans les 3 premiers mois,
  persistante dans 10% des cas

   - liee au RGO (stenose peptique, oesophagite peptique)
   - liee a la chirurgie (fundoplicature trop serree ou trop
     longue)
   - Achalasie

• “Gas bloat syndrome”
• Achalasie post operatoire

Prise  en  charge  des  
          complications  
• Dysphagie

  - Dilatation
  - Reintervention

• Gas bloat syndrome

  - Regime alimentaire
  - Prokinetique

• Achalasie

  - Dilatation
  - Injection de toxine botulique

Cancers  de  
l’oesophage

Cancers  de  l’oesophage  
• 3eme cancer digestif

• 75% = epidermoides

• 25% = adenocarcinomes

• 12H/1F

• Survie a 5 ans = 10%

Facteurs  de  risque  
• Carcinome epidermoide

  - Tabac
  - OH

• Adenocarcinome

  - Tabac
  - RGO avec EBO

Reperes  anatomiques
• Oesophage cervical : du bord inférieur du cartilage
  cricoïde à l’entrée dans le thorax, vers 19 cm des
  arcades dentaires

• Oesophage thoracique

   o tiers supérieur : de l’orifice supérieur du thorax à la bifurcation trachéale,
     à 25 cm des arcades dentaires environ
   o tiers moyen : sous la bifurcation trachéale, de 25 à 32 cm des arcades
     dentaires environ
   o tiers inférieur, incluant l’oesophage abdominal : de 32 à 40 cm des
     arcades dentaires environ.

TNM  (UICC  2002)  
• T - Tumeur primitive

   o   T0 Pas de signe de tumeur primitive
   o   Tis Carcinome in situ
   o   T1 Tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse
   o   T2 Tumeur envahissant la musculeuse propre
   o   T3 Tumeur envahissant l'adventice
   o   T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes.

• N - Adénopathies régionales

   o Nx Ganglions non évalués
   o N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
   o N1 Métastases ganglionnaires lymphatiques régionales.

• M - Métastases à distance

   o M0 Pas de métastase à distance
   o M1 Présence de métastase(s) à distance (ganglionnaires ou viscerales)

Criteres  d’inoperabilite
• Contre-indications relatives

   o   Age = 75 ans
   o   O.M.S. = 2
   o   Perte de poids > 15 % du poids de base
   o   Artériopathie sévère.

• Contre-indications absolues

   o Insuffisance respiratoire (PaO2 = 60 mmHg, PaCO2>45 mmHg, VEMS =
     1000 ml/sec)
   o Cirrhose décompensée (ascite, ictère, présence de varices
     oesophagiennes)
   o Insuffisance rénale
   o Infarctus du myocarde datant de moins de 6 mois ou cardiopathie
     évolutive.
                                                Thesaurus  cancerologie  
                                                digestive  2007

Critères  de  non-­‐‑résécabilité  

• Tumeur envahissant les structures médiastinales (T4):
  arbre trachéo-bronchique, récurrents, aorte

• Métastases viscérales ou ganglionnaires à distance
  classées M1 (M1a, M1b).

                                     Thesaurus  cancerologie  
                                     digestive  2007

Mortalite,  morbidite  

• Mortalite hospitaliere = 5 a 10%

• Morbidite: 25 a 30%

   o Complications pulmonaires et infectieuses

Intervention  de  Lewis-­‐‑
           Santy  
• 2 voies d’abord: abdominale et thoracique

• Oesophagectomie subtotale emportant une partie
  de l’estomac, avec curage

• Anatomose oeso-gastrique intra-thoracique

• Examen d’au moins 6 ganglions mediatinaux

• Cancer du 1/3 inferieur

Voie  trans-­‐‑hiatale  
• Oesophagectomie sans thoracotomie
• 2 voies d’abord: abdominale et cervicale

• Oesophagectomie subtotale emportant une partie
  de l’estomac, pas de curage.
• Anastomose oeso-gastrique cervicale

• Cancer du 1/3 moyen ou inferieur chez les patients
  ne pouvant pas avoir de thoracotomie

Intervention  d’Akiyama
• Oesophagectomie subtotale avec anastomose
  oeso-gastrique cervicale + curage ganglionnaire

• 3 voies d’abord: cervicale, abdominale, thoracique

• Cancers du 1/3 superieur de l’oesophage

Complications  post-­‐‑
        operatoires  precoces
• Fistules anastomotiques
   o responsables de 20 % des décès
   o rare et grave pour Lewis Santy ,
   o plus fréquentes (moins graves) pour oesophagectomie trans-hiatale

• Complications pulmonaires
   o 15 à 30 % des opérés, responsables de 35 % des décès
   o Atélectasie, pneumopathie bacterienne et SDRA
   o Favorisées par paralysies récurentielles (troubles déglutition)

• Chylothorax : 1 à 2 % des cas

• Complications non spécifiques : 40 % des décès
   o embolies pulmonaires, septicémie, pneumothorax après ponction,
   o complication cardiovasculaire ,

Complications  post-­‐‑
      operatoires  tardives  
•Sténoses anastomotiques

•Reflux gastro oesophagien (Lewis Santy)

•Troubles dyspeptiques divers, diarrhée, syndrome de
petit estomac, ballonnement.

•Récidive

Myotomie  de  
  Heller

•Myotomie du sphincter inferieur de l’oesophage

•Voie laparoscopique

•Indication: achalasie avec echec des techniques
endoscopiques (toxine botulique/dilatation)

Complications

• Breche iatrogene de la muqueuse oesophagienne

• Fistule

• RGO