Le traitement néo adjuvants des cancers du sein : quelle prise en charge chirurgicale l'aisselle ? - Dr Edwige Bourstyn Centre des maladies du ...

Le traitement néo adjuvants des
cancers du sein : quelle prise en
 charge chirurgicale l’aisselle ?

        Dr Edwige Bourstyn
     Centre des maladies du sein
      Hôpital Saint-Louis AP-HP

Introduction
• Les premières études randomisées (pas de
  randomisation de la chirurgie) ont montré que la CNA
  augmente le taux de conservation mammaire et
  permet un « downstaging » ganglionnaire
• Un downstaging ganglionnaire complet est observé
  chez 20 à 30 % des patientes cN1
• C’est un facteur pronostique indépendant*
• La valeur pronostique downstaging ganglionnaire
  complet semble supérieure à celle de la réponse de la
  tumeur *
                         • Rouzier et al JCO 2002

Le traitement loco régional après CNA
• Il est radio chirurgical
• Le statut ganglionnaire pré et post CT
  influence les indications de la radiothérapie
• La chirurgie axillaire de référence est le curage
  axillaire surtout chez les patientes cN1
• La généralisation de la BGS a posé la question
  des sa place dans cette situation

Questions posées concernant la BGS
• Faisabilité et fiabilité du ganglion sentinelle
  après CNA : TI et TFN
• Un TFN élevé pourrait entrainer un risque de
  sous stadification et de sous traitement
• Timing : GS avant ou après la CNA
• Que faire en cas de GS positif après CNA: CA
  ou pas
• Risques de la BGS sur la rechute locale et la
  survie

Analyse de la littérature
• Plusieurs études rétrospectives, comportant peu
  de malades comparant CA et BGS, le plus souvent
  après CNA, ont donné des résultats contrastés
  avec des TFN de 20 à 27%
• Deux grands essais prospectifs publiés en 2013
  – Etude SENTINA Kuehn T et al Lancet Oncol juin 2013
  – Etude de l’ACSOG Z 1071 (Alliance) Boughey JAMA
    octobre 2013

Etude SENTINA
•   Etude de cohorte multicentrique à 4 bras
•   Etude de faisabilité
•   103 centres en Allemagne et Autriche
•   2234 patientes
•   Sélection sur des critères cliniques
•   Même opérateur si GS effectué 2 fois ou CA
    (groupes B,C,D)

Figure 1. SENTINA trial design
Thorsten Kuehn, Ingo Bauerfeind, Tanja Fehm, Barbara Fleige, Maik Hausschild, Gisela Helms, Annette Lebeau, Cornelia
Liedtke, Gunter von Minckwitz, Valentina Nekljudova, Sabine Schmatloch, Peter Schrenk, Annette Staebler, Michael Untch

Sentinel-lymph-node biopsy in patients with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA): a
prospective, multicentre cohort study

null, Volume 14, Issue 7, 2013, 609–618

Figure 2. Study profile

Thorsten Kuehn, Ingo Bauerfeind, Tanja Fehm, Barbara Fleige, Maik Hausschild, Gisela Helms, Annette Lebeau, Cornelia
Liedtke, Gunter von Minckwitz, Valentina Nekljudova, Sabine Schmatloch, Peter Schrenk, Annette Staebler, Michael Untch

Sentinel-lymph-node biopsy in patients with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA): a
prospective, multicentre cohort study
null, Volume 14, Issue 7, 2013, 609–618

Etude SENTINA : résultats
• Taux d’identification
   – GS avant chimio : patientes cN0 (groupes A et B) :
     99,1%; bras B seul : 60,8%
   – GS après CT : patientes groupe C (cN+→ycN0) :
   80 ,1%
• Taux de faux négatifs au 2ème GS (+ CA)
   – 14,2% bras C vs 51,6% bras B
• Facteurs augmentant TI et TFN
   – Double détection (bleu + radio colloïde)
   – Prélèvement de au moins 3 ganglions

Detection of sentinel lymph nodes, according to selected factors

                                      Arms A and B     Arm B             Arm C           p
              Hot spot on             1014/1022
                                                       236/360 (66%)     476/592 (80%)

False-negative rate of sentinel-lymph-node resection in patients with
positive nodes, according to selected factors

                                            Arm B (n=64)           Arm C (n=226)
                                            51·6% (33/64; 38·7–    14·2% (32/226;
Overall false-negative rate (n/N; 95% CI)
                                            64·2)                  9·9–19·4)
False-negative rate, according to number of sentinel nodes removed
                      1                     66·7% (16/24)         24·3% (17/70)
                      2                     53·8% (7/13)          18·5% (10/54)
                      3                     50·0% (5/10)          7·3% (3/41)
                      4                     50·0% (3/6)           0·0% (0/28)
                      5                     18·2% (2/11)          6·1% (2/33)
False-negative rate, according to detection technique
                     Radiocolloid alone     46·2% (18/39)         16·0% (23/144)
                     Radiocolloid and
                                            60·9% (14/25)         8·6% (6/70)
                     blue dye

Etude ACOSOG Z1071 (Alliance)
• Etude de cohorte prospective, multicentrique( 136
  institutions US)
• Objectif principal : déterminer le TFN du BGS chez des
  patientes cN1 recevant une CNA et que celui-ci soit≤
  10%
• 663 patientes évaluables, T0 à T4, cN1 recevant une
  CNA
• 649 patientes cN1 ont eu BGS et CA 84 jours après la
  fin de la CT
• Double détection (bleu + radio colloïde) souhaitée
• 2 GS minimum demandés → 525 patientes remplissant
  tous les critères

From: Sentinel Lymph Node Surgery After Neoadjuvant Chemotherapy in Patients With Node-Positive Breast
 Cancer: The ACOSOG Z1071 (Alliance) Clinical Trial
 JAMA. 2013;310(14):1455-1461. doi:10.1001/jama.2013.278932

Flow of Women Through the Studya
                                           Copyright © 2016 American Medical
                                             Association. All rights reserved.

Etude ACOSOG Z1071 : résultats
• Au moins un GS identifié chez les 663 patientes
  évaluables : TI = 93,1%
• Chez les 525 patientes remplissant tous les
  critères : TFN = 12,6%
• Etude négative?
• TFN corrélé
  – Au résultat cliniques : patientes devenues cN0
  – au nombre de GS prélevés : au moins 2 mieux si ≥3
  – À la technique utilisée : double détection
• Dans ces conditions : TFN = 10,8%

Que faire en cas de GS + après CT
• Pour certains : pas de curage cf ACOSOG
  Z0011
• Pas d’étude publiée

Recommendations
• NCCN 2016
• ASCO 2014

ASCO 2014
• Avis d’experts
• Données de la littérature insuffisantes : pas de
  données sur les % de rechute ni la survie
• Niveaux de preuve faibles
• Risque de sous stadification et de sous
  traitement (omission de la radiothérapie)

Etudes en cours
• ALLIANCE A011202 phase 3 : patientes avec
  GS+
  – 1 bras : CA + RT ganglionnaire régionale
  – 1 bras : radiothérapie seule

• NSABP B-51/RTOG 0304 : évalue les patientes
  N+ devenues négatives après CNA accessibles
  à 1 traitement conservateur : RT sein +
  ganglions vs sein seul

CONCLUSIONS
• La CNA permet un downstaging axillaire, facteur
  pronostique majeur
• Le standard chirurgical demeure le curage
  axillaire
• La BGS donne des taux d’identification et de faux
  négatifs inférieurs ceux de la chirurgie première
• Elle peut être utilisée dans des conditions très
  strictes : double détection, nombre de GS
  prélevés ≥ 3 , au mieux chez des patientes cN0
• Des études sont indispensables pour connaitre
  les risques de RL et sur la survie