Les modèles psychodynamiques en contexte d'intervention de courte durée : défis et stratégies Dre Julie Dauphin, psychologue - Salle : Auteuil ...
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Les modèles psychodynamiques en
contexte d’intervention de courte durée :
défis et stratégies
Salle : Auteuil
Dre Julie Dauphin, psychologue
Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
LES MODÈLES PSYCHODYNAMIQUES
EN CONTEXTE D’INTERVENTIONS DE COURTE DURÉE
DÉFIS ET STRATÉGIES
Dre Julie Dauphin, Ph. D.
Psychologue
Les Rendez‐vous de la formation de l’OPQ
10 mars 2017
Hôtel Sheraton ‐ Laval
1
Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
OBJECTIFS DE L’ATELIER
1) Reconnaître ce qui distingue la psychothérapie
psychodynamique brève de la psychothérapie à plus long terme
2) Connaître les données probantes concernant la psychothérapie
psychodynamique
3) Sélectionner la clientèle susceptible de bénéficier de la
psychothérapie psychodynamique brève et définir des objectifs
thérapeutiques réalistes qui tiennent compte du cadre de
pratique
4) Utiliser les techniques de base propres à la psychothérapie
psychodynamique brève
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Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
QUESTIONS DE PROCESSUS…
1) Quels sont les problèmes auxquels je fais face dans ma
pratique?
2) Ai‐je déjà tenté les approches psychodynamiques brèves (PPB)?
3) Ma personnalité et mon style d’intervention font‐ils de moi
un(e) bon candidat(e) à la pratique de la PPB?
4) Pourquoi ai‐je choisi de m’inscrire à cet atelier?
5) Mon processus personnel face à ces questions
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Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
L’APPROCHE PSYCHODYNAMIQUE : DÉFINITION
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Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES DES
PSYCHOTHÉRAPIES PSYCHODYNAMIQUES
Selon Shedler (2010), les traitements psychodynamiques portent plus
spécifiquement sur différentes combinaisons des éléments suivants,
indépendamment de la durée du traitement (court, moyen ou long terme) :
1) Accent sur l’affect et l’expression de l’émotion *
2) Exploration des tentatives pour éviter les pensées/émotions causant de la
détresse *
3) L’identification de thèmes et patrons récurrents *
4) Discussion des expériences passées (accent développemental)
5) Accent sur les relations interpersonnelles *
6) Accent sur la relation thérapeutique (transfert)
7) Exploration des désirs et des fantaisies (surtout inconscients) *
(*) Indique les aspects plus étroitement liés à la psychothérapie psychodynamique brève. 5
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Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
LES TYPES D’INTERVENTIONS PSYCHODYNAMIQUES
La « psychothérapie psychodynamique » est un concept parapluie qui recouvre
plusieurs techniques d’interventions pouvant être placées sur un continuum
quant aux niveaux d’inférences communiqués au client (Gunderson &
Gabbard, 1999; Leichsenring, 2014; Luborsky, 1984; Wallerstein, 2002) :
Affirmation,
conseils et
encouragements Clarification Interprétation
Validation Confrontation
empathique et
encouragement à
SUPPORT élaborer
(favorisant Exploratoire
l’amélioration Expressive
des ressources (favorisant l’insight)
psychologiques)
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Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
LES NIVEAUX D’INFÉRENCES AVANCÉS1
Vise à attirer l’attention du client sur un aspect conscient ou
préconscient de sa situation ou de son expérience subjective.
Clarification
Le clinicien n’exprime pas directement son point de vue.
Niveaux d’inférences
Souligner les obstacles au travail thérapeutique, les
résistances et les défenses. Faite de manière
bienveillante.
Confrontation Objectif : rétablir le dialogue et poursuivre le
processus d’exploration qui a été entravé, et/ou de
surmonter les impasses thérapeutiques.
Liens entre les représentations
conscientes/préconscientes et les
Interprétation
aspects inconscients de l’expérience
du client.
7
1 Tiré et adapté de : Bouchard, M.‐A. (2013). Interpreting as a Communicating of Inferential Conjectures Through Clarification,
Confrontation and Interpretation (Ver.1). Unpublished Manuscript.
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Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
LA PSYCHOTHÉRAPIE PSYCHODYNAMIQUE
ET LES DONNÉES PROBANTES
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8Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
LA PSYCHODYNAMIQUE ET LES DONNÉES PROBANTES
« Il existe une croyance dans certains milieux, à savoir que les concepts et
traitements psychodynamiques manquent de support empirique ou alors que
les études scientifiques indiquent que d’autres formes de traitement sont plus
efficaces. Cette croyance semble avoir acquis une autonomie propre. Les
académiciens se la répètent les uns les autres, tout comme les administrateurs
ou les décideurs de politiques publiques. Avec chaque répétition, la crédibilité
de cette croyance augmente en apparence. À un certain point, il semble même
inutile de la remettre en question, puisque « tout le monde » le sait. Les
données scientifiques dépeignent pourtant un portrait complètement
différent. » […] [traduction libre – gras et italiques ajoutés]
(Shedler, 2010)
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9Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
LA QUESTION DES DONNÉES PROBANTES
Mouvement des approches fondées sur les données probantes émerge dans les
années 90, d’abord en médecine, puis en psychothérapie.
Définition : « Les données probantes sont des renseignements qui se
rapprochent le plus des faits d’un sujet. La forme qu’elles prennent dépend du
contexte. Les résultats de recherches de haute qualité, qui reposent sur une
méthodologie appropriée, sont les données probantes les plus précises. Comme
les recherches sont souvent incomplètes et parfois contradictoires ou non
disponibles, d’autres catégories de renseignements sont nécessaires pour les
compléter ou les remplacer. Les données probantes constituant la base sur
laquelle se fonde une décision sont composées de multiples formes de données,
combinées de manière à établir un équilibre entre rigueur et convenance, le
premier de ces deux aspects étant toutefois préféré au deuxième. » (FCRSS,
2005)1.
1 Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (2005). Conceptualiser et regrouper les données probantes pour
guider le système de santé. (www.fcrss.ca)
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10Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
PROCESSUS DÉCISIONNEL BASÉ SUR LES DONNÉES PROBANTES
Études empiriques :
1) Efficacité
2) Innocuité
Décision basée sur les 3) Équivalence
données probantes Meilleure recherche
disponible
Contexte clinique Expertise
spécifique clinique
(caractéristiques du (expérience)
patient)
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Tiré et adapté de : Norcross (2008)
11Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
CRITÈRE DE PREUVE SCIENTIFIQUE*
Plus forts
« […] Dans le paysage
Revues systématiques et
méta‐analyses
postmoderne, la preuve
[scientifique] se base
Qualité de la méthodologie &
désormais sur les quantités,
niveau de preuve associé
Essais contrôlés randomisés
les similarités, les
populations et les
Études de cohortes
moyennes, plutôt que sur
les qualités, l’idiosyncrasie,
Études de cas appariés les narrations individuelles
et les détails précis. »
Études de cas / Séries de cas (Traduction libre ‐ Jackson,
2004, dans Koehler & Silver,
2009)
Expertise clinique (opinion)
Plus faibles
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Schéma de la méthodologie « GRADE » tiré et adapté de Norcross (2008)
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Psychothérapie psychodynamique brève
ENJEUX LIÉS AUX DONNÉES PROBANTES
Fiabilité :
Taille de l’échantillon, taille d’effet et autres artéfacts statistiques : effets statistiques vs clinique
Biais de confirmation (attentes du chercheur)
Effet Hawthorne (effet de la motivation des participants)
Contrôle de l’effet placébo et des variables confondantes
Validité du diagnostic initial (création des groupes) et accords interjuges
Qualités psychométriques des échelles, tests et mesures utilisées
Problèmes méthodologiques (p.ex. non‐conformité par rapport au protocole initial)
Biais de publication
Généralisation des résultats à un contexte clinique particulier (validité écologique) :
Caractéristiques de la clientèle (diagnostic, médication, ressources du client, etc.)
Implantation réaliste d’un protocole identique (p. ex. autres interventions parallèles)
Efficacité de l’alternative proposée (p. ex. liste d’attente vs support minimal)
Critère d’efficacité choisi (p. ex. diminution des symptômes, satisfaction, fonctionnement…)
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13Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
ENJEUX LIÉS AUX DONNÉES PROBANTES (2)
Efficience : Rapport coûts‐bénéfices
Investissement économique (nombre de séances et d’intervenants, matériel, etc.)
Mobilisation des ressources humaines (temps de préparation, formation, etc.)
Contexte organisationnel (ouverture, dédoublement des services, etc.)
Possibilité ou non de transfert des connaissances dans le milieu
L’expertise clinique et facteurs liés au psychothérapeute
Savoir‐être du clinicien : explique la plus grande variabilité des résultats (Wampold & Brown,
2005).
Le savoir‐faire n’y est qu’un ajout et ne peut s’y substituer (Goldbloom, 2003).
Alliance / relation thérapeutique
Interaction des facteurs socioculturels du client et du thérapeute
CONCLUSION
L’application du modèle : plus facile en médecine qu’en relation d’aide?
Cela suppose que la place laissée à l’expertise clinique devrait être plus grande en psychologie,
tout en tenant compte des données probantes.
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14Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
REVUE SYSTÉMATIQUE CONCERNANT L’EFFICACITÉ DE
LA PSYCHOTHÉRAPIE PSYCHODYNAMIQUE (PDT)
(Leichsenring et al., 2015)
Dépression Des essais cliniques randomisés ont
démontré l’efficacité et/ou la supériorité de
Deuil compliqué
la psychothérapie psychodynamique à
Trouble panique court/moyen terme (8‐40 séances) ou à long
Anxiété sociale terme (12 mois et plus) pour les troubles
suivants. L’effet le plus largement démontré
Trouble d’anxiété généralisé est pour les troubles de la personnalité.
Anxiété + dépression (comorbidité)
Stress post‐traumatique
Troubles somatoformes (côlon irritable, dyspepsie, douleur chronique)
Troubles alimentaires (boulimie, anorexie, binge eating)
Troubles de la personnalité (groupes B et C)
Abus de substances
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15Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
LA PSYCHOTHÉRAPIE PSYCHODYNAMIQUE BRÈVE
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16Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
DÉFINITION DE LA PSYCHOTHÉRAPIE
PSYCHODYNAMIQUE BRÈVE (PPB)
Durée arbitraire variant de 8 à 40 séances, durant lesquelles le client est
amené à prendre conscience d’un conflit central en lien avec ses symptômes.
Plusieurs auteurs / écoles :
Principes de base assez similaires,
Sifneos (Boston)
mais emphase sur certains aspects
Davanloo (Montréal) selon les auteurs, ou aménagement
du cadre un peu différent, par
Malan (Londres) exemple :
‐ Nombre de séances fixe ou non
Giliéron (Lausanne)
‐ Confrontation +/‐ soutenue
Beck (Basel) ‐ Interprétation du transfert ou non
‐ Interventions de soutien +/‐
Kesselman (Buenos Aires) ‐ Etc. 17
17Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
LES PRINCIPAUX MODÈLES EN
PSYCHOTHÉRAPIE PSYCHODYNAMIQUE
Psychanalyse Psychodynam. Axée sur le transfert Axée sur la Intersubjective
(Freud) expressive (Kernberg) mentalisation (Stolorow, Atwood, Soutien
(Bateman & Fonagy) etc.)
Conflit ICS Conflit ICS
Renforcement des
Affects/pulsions Affects/pulsions Affects/pulsions Correction des déficits
Rétablir le potentiel ressources
Fantasmes Fantasmes Relations d’objet de mentalisation dus à
Objectifs et intersubjectif par psychologiques
angles de travail Emphase sur Emphase sur Répétition de patrons des défaillances
l’expérience Miser sur les forces
l’intrapsychique l’intrapsychique relationnels développementales
émotionnelle correctrice Optimiser adaptation et
Mécanismes de Mécanismes de Conflit ICS (re : attachement)
fonctionnement
défenses (ICS) défenses (ICS)
Position allongée Gestion du stress et des
Clarification Clarification de ce que le
Interprétation Face-à-face Refus de la position symptômes
Confrontation client éprouve et de ce
Techniques Association libre (pt.) Clarification d’autorité clinique Accompagnement
centrales Emphase sur qu’il croit que les autres
Attention flottante (th.) Confrontation Co-construction de la Résolution de problèmes
l’interprétation du éprouvent (en termes
Neutralité (th.) Interprétation subjectivité Encouragements
transfert d’états mentaux)
Silences (th.) Conseils
Régression parfois
Régression encouragée encouragée mais Régression modulée Régression activement
Régression Régression modulée Régression modulée
(risque maximal) encadrée (risque Contrat thérapeutique contrecarrée
moindre)
Transfert contenu Reconnu et redéfini
Interprétation
Transfert encouragé Interprété (en lien avec Utilisé comme comme schéma Utilisé comme levier
systématique en séance
Transfert Interprété en lien avec relations actuelles) si laboratoire d’observation intersubjectif (transfert positif) ou
(here-and-now) et en
relations passées et très actif en séance (états mentaux ici et (perceptivo-cognitivo- accueilli et contourné
lien avec relations
actuelles (amoureux/érotique, maintenant) affectif) organisateur de (transfert négatif)
actuelles surtout
négatif) l’expérience
Emphase sur la Emphase sur la Emphase sur la Emphase sur la
Emphase sur la Emphase sur l’alliance
construction/élaboration construction/élaboration construction/élaboration perception des
Poids du réel vs. rencontre/relation réelle productive avec un
fantasmatique fantasmatique des fantasmatique des fantasmatique des événements et
avec l’autre consultant/expert
événements/personnes événements/personnes événements/personnes personnes réels
PCS-CSC PCS-CSC
ICS ICS-PCS ICS-PCS PCS-CSC
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18Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
CLIENTÈLE VISÉE PAR LA PPB
Il existe un consensus relatif concernant la sélection des clients pour la PPB :
Clients possédant suffisamment de ressources psychologiques pour faire face à
l’angoisse sans se désorganiser : implique une évaluation relativement claire et
d’un essai thérapeutique durant l’évaluation (trial therapy)
Clients capables de fonctionner de manière autonome à la fin du suivi
Clients qui possèdent une vision psychologique de leurs difficultés (vs concrète ou
externalisée) (psychological mindedness).
Critères d’exclusion : tendances suicidaires importantes, risque de décompensation
psychotique ou autres troubles très sévères, difficultés d’autorégulation importantes
(agirs à l’extérieur des rencontres, attaques du cadre et/ou de la relation
thérapeutique), troubles de consommation à l’avant‐plan, extrême dépendance
relationnelle. 19
19Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
PRINCIPES TECHNIQUES GÉNÉRAUX
Il existe un consensus relatif quant aux principes techniques utilisés en PPB :
Le plan d’intervention inclut un objectif (focus) limité dès le début auquel le
thérapeute doit s’en tenir. Cela implique de négliger volontairement
certains aspects.
Niveau d’inférence avancé : confrontations et interprétations
Les interventions visent à faire prendre conscience au patient que les
émotions qu’il ressent dans les contextes relationnels (y compris face au
thérapeute) s’inscrivent dans une répétition de patrons relationnels
typiques (« conflit central »).
Un travail spécifique est effectué sur les résistances (défenses).
Posture très active du thérapeute
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Mais : Attention au piège que peut représenter l’impact pragmatique
20Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
CONCEPTION PSYCHODYNAMIQUE DE LA DÉPRESSION
(Laikin, Winston & McCullough, 1991/2015; Leichsenring & Shauenburg, 2014)
Triangle du conflit Triangle de la personne
Affect (AF) Objet passé (OP)
Défense (D) Angoisse (A) Thérapeute (T) Objet actuel (OA)
Exemple appliqué à la dépression
Colère (AF) Parent
Dépression (D) Rejet (A) Thérapeute Patron
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21Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
EXEMPLE D’ÉVALUATION ET D’ESSAI THÉRAPEUTIQUE
Cas : Un homme dit se sentir déprimé suite au fait de n’avoir pas été considéré pour une
promotion au travail.
Th. : Comment vous êtes‐vous senti (AF) face à votre patron (OA)?
Pt. : J’étais un peu (D) fâché (AF).
Th. : Vous étiez en colère (AF) contre votre patron (OA) et vous êtes devenu déprimé (D).
La colère, ce n’est pas la même chose qu’être déprimé.
Pt. : J’ai quitté les lieux (D).
Th. : Vous avez pris vos distances en évitant votre patron (D). Pouvez‐vous décrire
comment vous viviez votre colère?
Pt. : Je ne sais pas comment je vivais la colère (D).
Th. : Lorsque vous dites que vous ne savez pas (D), c’est comme si vous exprimiez de
l’impuissance (D) face à la colère que nous tentons de comprendre. (AF)
Pt. : Je me sens impuissant la plupart du temps.
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22Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
EXEMPLE D’ÉVALUATION ET D’ESSAI THÉRAPEUTIQUE (2)
Th. : Donc vous êtes demeuré impuissant (D), mais ce n’est toujours pas clair comment
vous avez vécu cette colère contre votre patron.
Pt. : J’ai senti ma gorge se serrer, j’avais des papillons dans le ventre (A).
Th. : Vous êtes devenu anxieux, votre gorge s’est serrée, vous aviez des papillons dans le
ventre. Est‐ce qu’on peut dire que lorsque vous ressentez de la colère (AF), vous devenez
anxieux? (A)
Pt. : Oui
Th. : Et si on essai de revenir à la colère que vous ressentiez? (AF)
Pt. : Je n’aime pas être en colère. (D)
Th. : Non, la colère vous rend anxieux et impuissant (D). C’est comme vous étiez en
danger lorsque vous êtes en colère. (AF)
Pt. : Je n’aime pas faire des vagues, ça donne une mauvaise impression.
Th. : Et qu’est‐ce qui pourrait arriver si vous donniez une mauvaise impression à votre
patron?
Pt. : Il m’apprécierait moins. Peut‐être qu’il ne voudrait plus me confier des mandats
importants, je ne sais pas. (A) 23
23Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
INDICATION DE SUCCÈS DE LA THÉRAPIE D’ESSAI
1) Les séances ont permis d’établir au moins une fois des liens
(cognitifs et affectifs – vécus comme tels au plan expérientiel)
entre les relations actuelles et passées (incluant parfois le
thérapeute) – triangle de la personne : identification d’une
répétition.
2) Le thérapeute parvient à se représenter les éléments du conflit
central (triangle du conflit) : souvenirs, associations, rêves, etc.
3) Le client adopte au moins temporairement une posture ou un
comportement différent (ou des défenses plus adaptées) dans
les premières séances : effet de soulagement relativement
rapide (même si initialement non durable).
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24Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
CYCLE DE LA PSYCHOTHÉRAPIE BRÈVE POUR LA
DÉPRESSION (PROTOCOLE UNIFIÉ)
2. Identifier les étapes
4. Alliance et 2. Travailler le conflit du processus
Interventions de central durant et entre
(synthèse)
support les séances
3. Éduquer et
redonner du pouvoir
au client 3. Relier les symptômes
Gérer les crises et les 1. Identifier le conflit récurrents au contexte
1. Annoncer la de la terminaison
stress immédiats central : Affects,
terminaison et revoir les
relations d'objet,
objectifs
défenses
2. Motiver, gérer
l’ambivalence et 4. Mettre l’emphase sur
établir des objectifs le fait que les résultats
4. Se centrer sur la sont le fruit du travail du
1. Expliquer le réponse 5. Consolider les gains
processus 3. Se centrer sur les patient
d’autoprotection du (3 « booster sessions »
thérapeutique client (défenses) affects non conscients aux 2 semaines)
et la modification des
relations d’objet
Poursuite du traitement
(modules complémentaires)
Tiré et adapté de : Leichsenring & Shauenberg (2014) 25
25Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
MODULES SUPPLÉMENTAIRES : POURSUITE À MOYEN
OU LONG TERME DU TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION
1) Accent sur la mentalisation
Emphase sur les aspects interpersonnels (en lien avec la dépression)
Encourage la réflexivité à propos des pensées et émotions de soi et de l’autre
2) Accent sur la réponse mitigée au traitement : rétroaction sur les progrès
(questionnaires) et approche centrée sur la résolution de problèmes
Ambivalence marquée face au traitement
Conditions psychosociales qui contrecarrent les effets du traitement
Conflit associé à la dépression qui n’a pas été bien évalué et doit être reformulé
Lien entre le conflit central et les symptômes qui n’a pas été suffisamment travaillé
Le client ne généralise pas les gains effectués dans les situations de son quotidien
Manque d’habiletés sociales
Présence de gains secondaires importants
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26Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
MODULES SUPPLÉMENTAIRES (2)
3) Emphase sur la dépression résistante et les troubles de personnalités
associés
Histoire d’abus durant l’enfance et autres traumatismes
Emphase plus spécifique sur les résistances au traitement (défenses)
4) Traitement de maintien
Poursuite des sessions « booster » pour s’assurer du maintien des gains
Prévention de la rechute
5) Autres options de traitement
Clients n’ayant pas suffisamment bénéficié du traitement
Poursuite du travail sur les obstacles à l’efficacité du traitement
Ajout d’une pharmacothérapie
Support et acceptation des symptômes résiduels et des difficultés associées
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27Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
CAS 1 : DÉPRESSION
*** MATÉRIEL RENDU ANONYME AFIN DE PRÉSERVER LA CONFIDENTIALITÉ ***
Cliente : Femme, début cinquantaine, commis de bureau.
Contexte : Santé mentale 1ère ligne (CLSC)
Motif de consultation : Dépression majeure
Médication : Effexor 75 mg
Antécédents connus :
Dépression majeure diagnostiquée
Idéations suicidaires depuis l’adolescence
Consommation d’alcool importante durant plusieurs années, cessée sans aide
extérieure
Cessations d’emploi multiples en raison d’absences répétées.
Vol à l’étalage
28
28Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
DÉPRESSION (2)
Symptômes et observations en entrevue :
Parait plus jeune que son âge, apparence très soignée, élégante.
Alterne entre un état d’affaissement et d’irritabilité. Cynique et sarcastique.
Relativement contenue, mais visiblement souffrante. Dit ne plus se tolérer elle‐
même. Pleure parfois de découragement durant les entrevues.
Idées passives de mort. Pas de plan.
Vision très pessimiste de sa situation actuelle et de l’avenir.
Sommeil et appétit diminués, tout juste préservés. Activité psychomotrice normale.
Craint de consommer à nouveau de l’alcool.
Méprisante lorsqu’elle parle des autres, incluant les policiers qui l’ont arrêtée.
Se relie bien à moi. N’est ni méfiante, ni méprisante.
Démontre un désir réel d’être aidée, malgré son ambivalence et ses doutes.
29
29Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
DÉPRESSION (3)
Processus psychothérapeutique
Séances hebdomadaires de 50 minutes : psychodynamique expressive
Semaines 1‐3 : Évaluation et objectif : Éducation sur la dépression et aspects
concrets de la gestion du symptôme dépressif (activation comportementale). Début
d’exploration des affects (thérapie d’essai).
Semaines 4‐10 : Identification et exploration du conflit central : abandon/solitude et
tendance à ne pas s’appuyer sur les autres (défense).
Cliente commence à affirmer davantage ses besoins auprès du conjoint : conflits
Tentative suicidaire sérieuse (Rx + ROH) suite à la rupture d’avec le conjoint à la
semaine 10 : Hospitalisation 2 semaines. Contacts réguliers avec l’équipe de
l’hôpital. Contact téléphonique avec la cliente la 2e semaine.
Semaine 11 : Rencontre avec la cliente seule
Semaines 12‐17 : Augmentation de la fréquence à 2 fois par semaine (3 semaines)
Semaine 18 : Dernière rencontre
Rencontre de suivi un et deux mois plus tard (« booster sessions »). 30
30Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
POINT D’ENTRÉE DANS LE PROTOCOLE UNIFIÉ
POUR CETTE CLIENTE
2. Identifier les étapes
4. Alliance et 2. Travailler le conflit du processus
Interventions de central durant et entre
(synthèse)
support les séances
3. Éduquer et
redonner du pouvoir
au client 3. Relier les symptômes
Gérer les crises et les 1. Identifier le conflit récurrents au contexte
1. Annoncer la de la terminaison
stress immédiats central : Affects,
terminaison et revoir les
relations d'objet,
objectifs
défenses
2. Motiver, gérer
l’ambivalence et 4. Mettre l’emphase sur
établir des objectifs le fait que les résultats
4. Se centrer sur la sont le fruit du travail du
1. Expliquer le réponse 5. Consolider les gains
processus 3. Se centrer sur les patient
d’autoprotection du (3 « booster sessions »
thérapeutique client (défenses) affects non conscients aux 2 semaines)
et la modification des
relations d’objet
Poursuite du traitement
(modules complémentaires)
Tiré et adapté de : Leichsenring & Shauenberg (2014) 31
31Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
DÉPRESSION (4)
Extrait verbatim de la première séance au retour de l’hospitalisation (semaine 11) :
JD : Je suis contente de vous voir ici ce matin. On a failli vous perdre... Comment ça va?
Pte : Ça va, je pense. J’ai encore mal à la gorge [puis raconte le séjour à l’hôpital] […].
JD : Avec le recul que vous avez peut‐être un peu plus maintenant, pouvez‐vous me dire
ce qui s’est passé pour vous pour que vous en arriviez là, ce jour‐là?
Pte : Je ne sais pas, ça me semble irréel. C’est fou. J’ai honte… Ce n’est pas moi de faire
une affaire de même, même quand ça va mal. Je veux vivre pour ma fille, je veux pas lui
donner cet exemple‐là. Au pire d’habitude, je me saoule un bon coup... J’ai vraiment
honte, je ne sais pas si je peux vous regarder en face... Je me dis que vous devez vraiment
penser que je suis un cas désespéré... (regarde par terre, l’air triste).
JD : Je pense que vous, vous étiez désespérée... Il s’est passé quelque chose à l’intérieur
de vous qui vous a amenée dans une sorte de spirale qui vous a tiré vers le bas. Je pense
qu’il faut qu’on essaie de comprendre cette spirale‐là ensemble.
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32Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
DÉPRESSION (5)
Pte : Une spirale oui, c’est vrai que j’ai comme dégringolé en dedans. On s’est vraiment
engueulés avec [le conjoint]. Je lui ai un peu donné un ultimatum, ça n’avait plus d’allure
notre affaire, de jamais se voir de même, ça m’insécurisait trop et là, je me suis affirmée
pour une fois au lieu de brailler en boule après qu’il soit parti… Mais là, il était fâché. Il est
sorti de mon appartement… C’est quand il est sorti, je ne sais pas… Je ne sais pas, tout
s’est embrouillé dans ma tête.
JD : Vous dites ”Quand il est sorti”, comme si c’était le fait de le voir sortir qui avait
déclenché quelque chose en vous.
Pte : Je me suis adossée au mur, je manquais de souffle. Je me suis laissée glissée par
terre, le dos contre le mur, jusqu’au plancher, puis je suis restée là. Après ça, je ne sentais
comme plus rien, je suis allée dans la pharmacie... Les médicaments, la bouteille de vin
qui était sur la table... Enfin... J’ai honte (regarde par terre).
JD : Vous vous êtes effondrée au sol quand vous l’avez vu partir.
Pte : Oui. Effondrée, c’est le mot.
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33Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
DÉPRESSION (6)
JD : Pouvez‐vous revenir à ce moment‐là, avant que vous vous leviez pour aller dans la
salle de bain. Vous êtes par terre, contre le mur… Pouvez‐vous revenir là?
Pte : J’ai mal… J’ai tellement mal!
JD : Oui... Cette douleur‐là, est‐ce que vous la reconnaissez? Vous l’avez déjà sentie?
Pte : C’est flou, mais... Il me revient un souvenir. J’imagine que ça a un lien.
JD : Oui? Allez‐y, je vous écoute.
Pte : Ma mère, je devais avoir 3‐4 ans, je pense, elle est partie. Je ne me souviens même
plus pourquoi. Elle m’a laissée chez ma grand‐mère. Je la détestais, ma grand‐mère.
C’était une femme très... froide, autoritaire. Elle me faisait peur. Un bon matin, juste
comme ça, ma mère m’a « dompée » là‐bas, sans rien me dire. Je me souviens d’être à
genoux sur le sofa dans le salon, de la regarder partir par la fenêtre. Quelle sorte de mère
laisse son enfant comme ça, voulez‐vous bien me dire? J’ai tellement, tellement pleuré! Je
ne comprenais rien. Elle ne m’a jamais dit si elle allait revenir, je pensais qu’elle partait
pour toujours et qu’elle me laissait‐là avec la sorcière. C’est la même peine. Quand X. est
parti de chez moi l’autre jour, c’était la même peine. Elle est revenue au bout de trois
jours, je pense, mais ça ne changeait rien. J’avais encore plus de peine en la revoyant. 34
34Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
CAS 2 : TROUBLE LIMITE DE LA PERSONNALITÉ
*** MATÉRIEL RENDU ANONYME AFIN DE PRÉSERVER LA CONFIDENTIALITÉ ***
Cliente : Femme, début trentaine, sécurité du revenu
Contexte : Clinique externe de psychiatrie
Motif de consultation : Dépression récurrente et difficultés relationnelles (familiales).
Diagnostic principal : trouble limite de la personnalité avec traits histrioniques.
Médication : Effexor + Remeron + Seroquel
Antécédents connus :
Hospitalisations en psychiatrie pour dépression majeure avec caractéristiques
psychotiques
Idées suicidaires plus ou moins constantes
Hyperphagie boulimique (épisodes)
Automutilation
A déjà suivi le programme des troubles de la personnalité (DBT) : effets relatifs au
niveau de l’autorégulation, mais difficultés relationnelles et dépression persistent
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35Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
TROUBLE LIMITE DE LA PERSONNALITÉ (2)
Éléments de l’histoire développementale :
Fille cadette d’une fratrie de cinq enfants
Famille en apparence « normale » et « fonctionnelle »
Abus sexuels par un frère aîné durant plusieurs années
Tout est centré sur les apparences
Patiente investie superficiellement, surtout par la mère
Père qui paraît plus adéquat, mais qui est idéalisé et qui décède subitement : décompensation
Conjoint qu’elle aime beaucoup, mais qui la traite en « trophée »
Consommation de substances avec le conjoint et fréquentations douteuses.
Au moins deux agressions sexuelles à l’âge adulte, dont un viol collectif.
Grossesse non planifiée à la fin de l’adolescence
Séparation peu de temps après la naissance de leur fils et désinvestissement : monoparentalité
Surinvestissement de son rôle de mère et désinvestissement de sa vie personnelle et de sa
féminité (se « laisse aller »). Dépression récurrente avec épisodes d’hyperphagie boulimique.
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36Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
TROUBLE LIMITE DE LA PERSONNALITÉ (3)
Symptômes et observations en entrevue :
Paraît son âge, en surpoids, habillée adéquatement, mais simplement.
Allure très infantile et théâtrale (ton de voix, expressions faciales, gestuelle)
Se présente souvent débordée
Capacité de se relier adéquatement – non méfiante
Collabore bien au traitement pharmacologique et suit les recommandations
Idéalise l’équipe traitante
Peu de clivage négatif entre les intervenants
Pas d’attaque du cadre en tant que tel
Malgré les idées suicidaires chroniques, inquiète rarement les intervenants
Problématique d’automutilation relativement sous contrôle
Dysphorie et insatisfaction chroniques
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37Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
TROUBLE LIMITE DE LA PERSONNALITÉ (4)
Processus psychothérapeutique :
Évaluation initiale déjà effectuée par une autre psychologue (clarification du
diagnostic – testing) : élimination du trouble psychotique
37 séances hebdomadaires (50 minutes)
Connaît bien les stratégies d’autorégulation et les applique : contrat
Entente explicite visant le travail sur les difficultés relationnelles actuelles avec le
fils, et non sur les traumatismes antérieurs et l’histoire développementale :
Représentation de soi comme victime vs contribution active aux conflits
Emphase sur l’identification des affects/états mentaux
Globalement : approche axée sur la mentalisation (Bateman & Fonagy)
Des liens avec l’histoire développementale sont faits lorsque pertinent, mais ne sont
pas explorés en profondeur.
Utilisation du transfert idéalisant comme levier : non interprété
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38Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
POINT D’ENTRÉE DANS LE PROTOCOLE UNIFIÉ
POUR CETTE CLIENTE
2. Identifier les étapes
4. Alliance et 2. Travailler le conflit du processus
Interventions de central durant et entre
(synthèse)
support les séances
3. Éduquer et
redonner du pouvoir
au client 3. Relier les symptômes
Gérer les crises et les 1. Identifier le conflit récurrents au contexte
1. Annoncer la de la terminaison
stress immédiats central : Affects,
terminaison et revoir les
relations d'objet,
objectifs
défenses
2. Motiver, gérer
l’ambivalence et 4. Mettre l’emphase sur
établir des objectifs le fait que les résultats
4. Se centrer sur la sont le fruit du travail du
1. Expliquer le réponse 5. Consolider les gains
processus 3. Se centrer sur les patient
d’autoprotection du (3 « booster sessions »
thérapeutique client (défenses) affects non conscients aux 2 semaines)
et la modification des
relations d’objet
Poursuite du traitement
(modules complémentaires)
Tiré et adapté de : Leichsenring & Shauenberg (2014) 39
39Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
TROUBLE LIMITE DE LA PERSONNALITÉ (5)
Ce jour‐là, la patiente est assise dans la salle d’attente, avec une peluche collée contre
elle. Elle a le regard perdu dans le vide.
Pte : Je suis fatiguée aujourd’hui. J’ai pleuré toute la nuit dans mon lit… Une chance que
j’avais Lulu (sa peluche) avec moi… (elle pointe le bol de bonbons sur la table) Est‐ce que
je peux en prendre un?
JD : Oui, bien sûr. Alors, vous dites que vous avez pleuré toute la nuit? Pouvez‐vous me
dire ce qui vous faisait pleurer?
Pte : J’ai écouté la chanson « Angel » de Sarah McLachlan. Je l’ai écoutée en boucle, puis
je sanglotais… J’avais mon petit Lulu ici, comme ça (elle mime, de manière très infantile).
Je pensais que j’allais me noyer dans un ouragan de larmes (elle a un ton lyrique,
larmoyant, sans pleurer toutefois). Des fois, je rêve qu’un ange m’emporte avec lui…
Comme dans la chanson.
40
40Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
TROUBLE LIMITE DE LA PERSONNALITÉ (6)
JD : À quoi pensiez‐vous en pleurant?
Pte : C’est mon fils. On s’est encore chicanés. Il m’a dit que j’étais grosse, et que j’étais
malade, et il m’a engueulée parce que je ne l’avais pas réveillé le matin. Il a été en retard
à ses cours. Je ne comprends pas pourquoi il me dénigre comme ça, après tout ce que
j’ai fait pour lui. Je veux dire, c’est vrai, j’ai été hospitalisée souvent, mais j’ai payé ses
études, je faisais le taxi, je me suis privée pour lui payer des leçons de batterie… Je ne lui
demandais même pas de faire du ménage dans la maison. J’ai toujours été là pour lui.
JD : Vous avez l’impression qu’il n’a pas de gratitude. Comment avez‐vous réagi quand il
s’est fâché contre vous?
Pte : J’ai littéralement explosé! Je l’ai suivi jusque dans sa chambre, et là, tout est un peu
confus… (elle ferme les yeux) Je criais, je criais… (long silence) J’ai pensé : « Je vais le
frapper ». C’est épouvantable pour une mère de penser à ça!
JD : Et qu’est‐ce qui vous a retenue de le faire?
Pte : Je ne sais pas. J’ai eu très peur… (elle se retient de pleurer, baisse les yeux)
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41Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
TROUBLE LIMITE DE LA PERSONNALITÉ (7)
JD : Vous avez eu peur de ce que vous auriez pu lui faire.
Pte : Oui. C’est épouvantable… Quelle sorte de mère est‐ce que je suis?
JD : Et juste avant d’avoir eu cette idée que vous pourriez le frapper, quelle émotion était
là, quand vous le poursuiviez dans le couloir?
Pte : J’ai vu noir. C’est comme si ce n’était pas moi qui courais après lui dans le corridor.
J’étais comme folle. J’étais comme une enragée!
JD : Vous étiez folle de rage.
Pte : Folle de rage, oui… Ah! J’ai un peu la tête qui tourne là (elle inspire profondément,
ferme les yeux, de manière un peu théâtrale).
JD : Qu’est‐ce qui vous a enragée, au juste, dans cette situation?
Pte : Il m’a traitée de grosse… Ce n’est pas très constructif. Et est‐ce que je lui dis moi
qu’il a les cheveux gras et qu’il est mal rasé? Non, bon ben…
JD : Il vous a dénigrée physiquement, c’est une attaque personnelle très directe et très
blessante. 42
42Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
TROUBLE LIMITE DE LA PERSONNALITÉ (8)
Pte : Quand j’étais petite, j’étais tellement belle… Toute petite, toute parfaite, des beaux
petits rubans dans mes grands cheveux roux. Tout le monde m’aimait. J’étais la préférée
de mes profs, la préférée de ma mère qui m’habillait tout le temps comme une carte de
mode. Elle était tellement fière de moi! J’ai perdu tout ça maintenant, à cause des
médicaments qui m’ont fait engraisser… Je suis moche. Pas étonnant que je sois
célibataire depuis 10 ans!
JD : Votre apparence physique a toujours eu une place très importante dans votre vie; on
en a parlé souvent. Votre mère y accordait beaucoup d’importance, souvent même plus
que n’importe quoi d’autre qui pouvait vous arriver, au point de ne pas se rendre compte
que vous étiez déprimée et que vous vous coupiez avec des lames de rasoir… Votre
beauté, ç’a été depuis longtemps votre porte d’accès à l’amour, à l’attention et à
l’approbation des autres.
Pte : (Pleure doucement en silence). Je me sens tellement vide, comme une catin vide.
JD : L’image qui me vient, c’est celle d’une poupée de porcelaine. Toute belle, toute
parfaite, mais aussi cassante… 43
43Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
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TROUBLE LIMITE DE LA PERSONNALITÉ (9)
Pte : Oui, je peux me casser facilement. Je suis fragile…
JD : Vous vous êtes cassée quand votre fils vous a attaquée par rapport à votre apparence
physique (Pte : Oui). Et vous êtes aussi devenue très cassante dans vos propos par la
suite. Au point même où vous auriez eu envie de le casser, lui aussi.
Pte : Oui, j’aurais voulu le casser. C’est comme s’il m’enlevait la seule chose qui m’a
permis de survivre : ma beauté. Imagine si j’avais été laide, je me serais tuée depuis
longtemps! Mais au fond… Ça n’est pas lui, je veux dire, ça fait longtemps que je n’ai plus
l’air d’une poupée parfaite…
JD : Il vous l’a rappelé assez violemment par contre. Et c’était injuste.
Pte : Oui… Et je me suis violentée après ça.
JD : Comment vous êtes‐vous violentée?
Pte : J’ai eu envie de me couper, mais je ne l’ai pas fait. Je suis allée dans ma chambre, je
me suis enfermée, et j’ai pleuré, pleuré, pleuré… Je me sentais tellement coupable et
laide en même temps… Je me violente en me dénigrant moi‐même. Je me déteste. Je suis
triste quand je constate ce que je pense de moi.
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44Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
CAS 3 : TOC ET POC « LE CHÉQUIER »
*** MATÉRIEL RENDU ANONYME AFIN DE PRÉSERVER LA CONFIDENTIALITÉ ***
Client : Homme, quarantaine, assurance‐salaire (invalidité courte durée)
Contexte : pratique privée (en collaboration avec psychiatre traitant – vu 3X par an)
Motif de consultation : TOC d’accumulation et insatisfactions dans la relation de couple
Médication : Effexor + Remeron + Seroquel
Antécédents connus :
Une dépression non traitée probable à l’adolescence
Plusieurs suivis de psychothérapie, approche surtout TCC du TOC
Pas d’historique de tentative suicidaire ni d’hospitalisation
Éléments de l’histoire développementale :
Cadet d’une fratrie de deux enfants
Très performant à l’école – 2e cycle universitaire
Introverti, isolé socialement, une seule relation amoureuse dans la vingtaine
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Mère chroniquement déprimée, père plus vivant, mais plus ou moins présent
Pas d’histoire de traumatismes
45Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
LE CHÉQUIER (2)
Symptômes et observations en entrevue
Assidu, ponctuel, excellente collaboration
Demande d’aide claire : détresse
N’en peut plus « d’être lui‐même »
Efforts pour régler son TOC : sentiment d’impuissance
Dysphorique, mais pas de dépression franche
Se relie bien, non méfiant, ouvert : un habitué de la psychothérapie
Style narratif qui demande beaucoup de travail de ma part : affects isolés
Personnalité obsessionnelle‐compulsive très franche
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46Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
LE CHÉQUIER (3)
Processus psychothérapeutique
Processus court en raison des ressources financières limitées du client.
Objectif initial : pas d’emphase sur le TOC lui‐même, mais sur les aspects
émotionnels et relationnels : POC.
22 séances hebdomadaires (50 minutes) : mentalisation + transfert
Amorce très rapide, puisque client habitué au processus.
Processus homogène d’un bout à l’autre : emphase sur les défenses
Terminaison : interprétation jusqu’à la dernière séance
Processus qui aurait pu se poursuivre plus longtemps, mais progression significative
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47Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
POINT D’ENTRÉE DANS LE PROTOCOLE UNIFIÉ
POUR CE CLIENT
2. Identifier les étapes
4. Alliance et 2. Travailler le conflit du processus
Interventions de central durant et entre
(synthèse)
support les séances
3. Éduquer et
redonner du pouvoir
au client 3. Relier les symptômes
Gérer les crises et les 1. Identifier le conflit récurrents au contexte
1. Annoncer la de la terminaison
stress immédiats central : Affects,
terminaison et revoir les
relations d'objet,
objectifs
défenses
2. Motiver, gérer
l’ambivalence et 4. Mettre l’emphase sur
établir des objectifs le fait que les résultats
4. Se centrer sur la sont le fruit du travail du
1. Expliquer le réponse 5. Consolider les gains
processus 3. Se centrer sur les patient
d’autoprotection du (3 « booster sessions »
thérapeutique client (défenses) affects non conscients aux 2 semaines)
et la modification des
relations d’objet
Poursuite du traitement
(modules complémentaires)
Tiré et adapté de : Leichsenring & Shauenberg (2014) 48
48Congrès OPQ 2016 – Julie Dauphin, Ph.D.
Psychothérapie psychodynamique brève
LE CHÉQUIER (4)
Pt. : Elle voudrait que je fasse plus d’efforts en thérapie. Elle m’a demandé si elle pouvait
vous appeler. Je lui ai dit que ça ne dépend pas de moi, mais que c’est préférable qu’elle
reste en dehors.
J.D. : Oui. Et comme vous la maintenez en dehors de votre appartement aussi.
Pt. : Oui, ça la fâche. Elle se fâche quand je fais des bêtises.
J.D. : Comme perdre votre chéquier.
Pt. : Je sais pas, je lui dirai pas je pense. Ça ne servirait à rien vraiment.
J.D. : C’est votre secret, un peu comme les images de femmes que vous gardez.
Pt. : Ça non plus, ça ne lui plaît pas tellement… Je la comprends, d’une certaine manière…
Elle ne peut pas vraiment comprendre, ce n’est pas tellement rationnel il faut dire.
J.D. : Oui, il y a une partie de vous qui est irrationnelle et que vous‐même avez du mal à
comprendre et envers laquelle vous êtes plutôt sévère, il me semble.
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