Lutte contre le tabagisme en France : quoi de nouveau ? - FFAAIR
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MISE AU POINT
Sous l’effet de plusieurs mesures dont l’augmentation des prix est la plus
efficace, le tabagisme recule en France, mais les dégâts sont considérables
alors que les industriels ne désarment pas pour recruter de nouveaux fumeurs,
notamment grâce au tabac chauffé et à la cigarette électronique.
Lutte contre
le tabagisme en France :
quoi de nouveau ?
L
NATHALIE WIRTH* a lutte contre le tabagisme a core élevé.2 Cette baisse se confirme à sein. Quelle que soit la localisation,
EMMANUELLE récemment évolué par la 17 ans (25,1 % en 2017 vs 32,4 % en 2014, l’arrêt du tabac réduit les risques pé-
BÉGUINOT** mise en œuvre coordonnée consommation identique entre les riopératoires, certaines toxicités des
YVES MARTINET*** de différentes mesures effi- sexes), mais pas chez les femmes en- traitements et le risque de nouveau(x)
* Unité de coordination caces, et les premiers résultats sur la ceintes (17 % fumeuses au 3e trimestre cancer(s), tout en améliorant le pro-
de tabacologie, CHRU consommation sont observés. Mal- de grossesse). nostic et la qualité de vie des patients.
de Nancy ; Comité heureusement, en dépit d’une bonne Le tabagisme n’est pas une fatalité, Le risque cardiovasculaire est impor-
national contre législation, la prévalence tabagique ainsi 15 % d’adultes sont fumeurs quo- tant chez le sujet jeune et pour des
le tabagisme, française reste élevée du fait d’un re- tidiens au Royaume-Uni et 2 % d’ado- consommations faibles. Ainsi, la ma-
Paris, France. tard à la mise en œuvre d’une poli- lescents en Australie. jorité des accidents coronariens aigus
** Comité national tique efficace et de l’absence de Deux fumeurs réguliers sur 3 meurent avant 55 ans sont dus au tabac. Par
contre le tabagisme, contrôle de l’application des lois. Face de leur consommation de tabac, et un rapport aux non-fumeurs, fumer une
Paris, France. à ce marché déclinant du tabac, l’in- fumeur régulier qui n’arrête pas perd, cigarette par jour augmente chez la
*** Comité national dustrie organise sa survie par la pro- en moyenne, 15 ans de vie. Cette mor- femme le risque d’infarctus de 57 %
contre le tabagisme, motion du tabac « chauffé ». Elle doit talité régresse chez l’homme et pro- (48 % chez l’homme) et celui d’acci-
Paris, France. recruter en France comme nouveaux gresse toujours chez les femmes âgées dent vasculaire cérébral de 31 % (25 %
y.martinet fumeurs 200 à 300 000 enfants/an (âge de 35 à 64 ans. Entre 2002 et 2012, l’in- chez l’homme).3 Aussi, seul l’arrêt
@chru-nancy.fr moyen de la première cigarette en cidence du cancer du poumon a aug- total protège du risque cardiovascu-
2017 : 14 ans), « ils ont des lèvres, nous menté de 72 % chez la femme âgée de laire.
les voulons » comme ont pu dire les 45 à 64 ans, avec une mortalité fémi- Le tabagisme maternel pendant la
Les auteurs déclarent
n’avoir aucun fabricants en parlant des jeunes. nine par ce cancer sur le point de dé- grossesse constitue une urgence face
lien d’intérêts. La nicotine entraîne très rapidement passer celle par cancer du sein (fig. 1). aux risques fœtaux : retard de crois-
une dépendance puissante puisque Le risque de cancer du poumon est sance intra-utérin, décollement
2 enfants sur 3 qui fument une pre- davantage lié à la durée du tabagisme placentaire, placenta prævia, préma-
Les auteurs mière cigarette « pour voir » seront qu’au nombre de cigarettes fumées : turité, mortalité périnatale, mort su-
remercient Anna fumeurs quotidiens pendant au doubler le nombre de cigarettes fu- bite du nourrisson, fentes labiopala-
Spinosa pour son aide moins une période de leur vie.1 Arrê- mées par jour multiplie ce risque tines, voire troubles de l’attention,
patiente et efficace ter cette toxicomanie est souvent plus par 2, alors que doubler la durée d’ex- hyperactivité, obésité, et une plus
dans la préparation difficile que d’arrêter l’héroïne ou position le multiplie par 20 ; la simple grande vulnérabilité de devenir fu-
de ce manuscrit. l’alcool. réduction du nombre de cigarettes meur.4
fumées ne réduit pas ou peu ce risque, Facteur de complications et de mor-
Épidémiologie du seul l’arrêt total est efficace. talité périopératoires, le tabagisme
tabagisme en France D’autres localisations cancéreuses augmente le risque suicidaire, et son
sont favorisées par le tabac : voies arrêt réduit le stress, l’anxiété et la
Le tabagisme quotidien en France aérodigestives supérieures, vessie, dépression avec une efficacité équi-
chez les 18-75 ans diminue (26,9 % en pancréas, leucémie myéloïde, col de valente à celle des traitements anti-
2017 vs 29,4 % en 2016) mais reste en- l’utérus, côlon et rectum, ovaire et dépresseurs.
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MISE AU POINT
TABAGISME
observations scientifiques et évo- contre les fabricants de tabac pour
luant régulièrement au cours des mise en danger délibérée de la vie
conférences des parties. d’autrui dans le cadre du « Filter-
En France, les grandes étapes de la gate » (fig. 2)*.
lutte contre le tabac ont été la loi Veil
en 1976, la loi Évin en 1991, le Plan Principales mesures
cancer de Jacques Chirac en 2003, récentes de contrôle
puis le Programme national de réduc- du tabagisme
tion du tabagisme 2014-2019 (PNRT)
de Marisol Touraine avec son prolon-
gement actuel, le Programme natio- LES AUGMENTATIONS DE TAXES
nal de lutte contre le tabac 2018-2022 RÉPERCUTÉES SUR LES PRIX
(PNLT) d’Agnès Buzyn. Aujourd’hui, Les augmentations de prix sont la
il existe une stratégie globale, avec des mesure la plus efficace sous réserve
objectifs quantifiés : moins de 16 % qu’elles soient significatives et répé-
des 18-75 ans fumeurs en 2027 et une tées (fig. 3) ; une augmentation de 10 %
génération de non-fumeurs en 2032.6 du prix se traduit par une baisse de
Des axes d’action découlant de la l’ordre de 4 % de la consommation ;7
CCLAT ont été définis et assortis de les jeunes et les classes socio-écono-
moyens. Le pilotage du PNLT est as- miques défavorisées sont plus sen-
suré par la Direction générale de la sibles, avec des baisses de consomma-
santé et la Mission interministérielle tion d’environ 6 %. Ces augmentations
de lutte contre les drogues et les ont peu d’effet sur la contrebande et
conduites addictives, auquel est asso- augmentent légèrement les ventes
ciée la Direction générale des transfrontalières, ce qui réduit de
douanes. La mise en œuvre de pro- façon modeste cet effet prix. Le pa-
grammes régionaux de lutte contre le quet de cigarettes coûtera 10 € en 2020.
tabac (PRLT) incombe aux agences Au Royaume-Uni et en Norvège, il est
régionales de santé (ARS). d’environ 12 € et au Luxembourg de
En 2016 a été créé le Fonds national 5,30 €. Ces augmentations concernent
de lutte contre le tabac, domicilié à la le tabac à rouler, mais épargnent en
Figure 1. Évolution de la mortalité par cancer du poumon Caisse nationale d’assurance mala- partie les cigares, aussi l’industrie
selon le sexe et par cancer du sein chez la femme die, financé par prélèvement d’un propose-t-elle à la vente des cigarettes
en France depuis 1950. D’après une communication personnelle pourcentage sur le chiffre d’affaires « habillées » en cigares.
de C. Hill, avril 2019. des distributeurs de tabac, plafonné
en 2018 à 100 millions d’euros. L’attri- LE PAQUET NEUTRE
bution de ce fonds se fait entre des La France est le deuxième pays après
Contrôle du tabac projets nationaux et régionaux. Ini- l’Australie à avoir instauré le paquet
tialement limité à la lutte contre le neutre en janvier 2017 pour les ciga-
Les 75 000 morts prématurées an- tabagisme, il devient en 2019 le Fonds rettes et le tabac à rouler. Il casse l’at-
nuelles (200 par jour) en France et son national de lutte contre les addic- tractivité du paquet vis-à-vis des
coût prohibitif pour la société (évalué tions, au risque de fragiliser la poli- jeunes et amplifie son caractère infor-
à 120 milliards d’euros/an) justifient tique de lutte contre le tabagisme. matif sur les risques pour la santé.
les objectifs du contrôle du tabac : Le rôle de la société civile a été et reste Cette mesure efficace ne s’applique
prévenir l’entrée en tabagisme des très important. Certaines associa- pas aux autres produits du tabac, ci-
enfants, aider les fumeurs à l’arrêt tions comme le Comité national gares, chichas, etc.
(souhait le plus cher de deux tiers contre le tabagisme* (CNCT) réu-
d’entre eux), et protéger le public et nissent une expertise médicale, juri- MOIS SANS TABAC
les enfants à naître contre les taba- dique, économique, en marketing et Depuis 2016, Santé publique France
gismes passifs. éducation. Le CNCT est missionné propose aux fumeurs le défi d’arrêter
Les mesures à prendre figurent dans par le ministère de la Santé pour veil- de fumer en novembre, car un fumeur
la convention-cadre de l’Organisa- ler à l’application des textes de pré- qui arrête pendant 1 mois multiplie
tion mondiale de la santé pour la lutte vention du tabagisme ; il est ainsi à par 5 ses chances d’arrêter définitive-
anti-tabac (CCLAT),5 ratifiée par la l’origine de l’essentiel de la jurispru- ment. Octobre est consacré à un compte
France et l’Union européenne et dence protectrice dans ce domaine et à rebours avec campagne de communi-
179 autres pays qui s’engagent à ap- de l’évolution de la réglementation et cation et recours à une approche collec-
* https://cnct.fr pliquer ses 38 articles fondés sur des a, récemment, porté plainte au pénal tive « en équipe » de l’arrêt.
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MISE AU POINT
TABAGISME
LA DÉNORMALISATION Le passage du tabac fumé à l’usage
Fumer est encore considéré en exclusif des cigarettes électroniques
France comme un comportement ba- (avec arrêt complet du tabac fumé) se
nal, normal, à la différence d’autres traduit vraisemblablement par une
pays où les actions de dénormalisa- réduction des risques, qui reste en-
tion ont conduit à une prise de core à quantifier. Les substituts nico-
conscience par la société de ses coûts tiniques n’entrent pas dans la straté-
sanitaire, social et financier. Les me- gie de réduction des risques puisque
sures prises sont variées : protection leur objectif est à terme l’arrêt com-
des pouvoirs publics contre les inter- plet de leur consommation et donc de
férences de l’industrie du tabac, in- celle de nicotine.
terdiction de la publicité sur les lieux La consommation du tabac chauffé
de vente, gestion des mégots (facteur repose sur l’utilisation d’un disposi-
de pollution majeure et négligée), tif électronique qui per met au
lutte contre la contrebande en grande consommateur d’inhaler un aérosol
partie organisée par l’industrie du contenant un mélange de fumée et de
tabac, élargissement des lieux non vapeur produites par du tabac pré-
fumeurs aux parcs publics, aux sent dans une courte cigarette chauf-
plages, etc., contrôle de la publicité, fée par une résistance à quelques Figure 2. Filtergate : l’industrie perfore des micropores
de la promotion, du sponsoring et de centaines de degrés. Les travaux in- au niveau des filtres pour « tromper » les machines qui
la propagande assurée par les place- dépendants de l’industrie du tabac mesurent les toxiques présents dans la fumée, et trompent
ments au cinéma et le soutien aux montrent qu’il se produit alors une ainsi les fumeurs.* D’après www.rivm.nl/en/tobacco/filter-ventilation
sports mécaniques. combustion incomplète (ou pyrolyse)
qui occasionne la formation de com-
LE REMBOURSEMENT posés chimiques nocifs à des taux L’offre est construite afin de convain- * Les quantités
DES TRAITEMENTS DE LA élevés.8 L’industrie minimise les ex- cre les fumeurs de cigarettes du maximales tolérées
DÉPENDANCE AU TABAC positions passives potentielles afin de moindre risque lié à sa consomma- émises par cigarette
Depuis janvier 2019, la plupart des renormaliser la consommation de ta- tion tout en rendant ces produits at- de nicotine (1 mg),
substituts nicotiniques prescrits sur bac dans les lieux où elle est interdite. tractifs pour les jeunes et s’inscrit CO (10 mg) et
ordonnance sont remboursés par la Les paquets de courtes cigarettes du dans une opération mondiale de rela- goudrons (10 mg)
Sécurité sociale à 65 %, tout en restant tabac chauffé échappent à la loi sur le tions publiques reposant sur un in- sont définies par la loi
en vente libre. L’autorisation de pres- paquet neutre, ce qui se traduit par vestissement financier majeur. Ainsi, française et contrôlées
cription est étendue aux sages- des emballages visant à donner une Philip Morris finance à hauteur de selon des normes
femmes, aux dentistes, aux médecins image de pureté/santé, et leur fisca- 80 millions de dollars américains par internationales ISO
du travail, aux infirmières et aux kiné- lité est plus favorable pour l’industrie an sur 12 ans un « faux nez » sous la avec des « machines
sithérapeutes. La varénicline est rem- du tabac que celle du paquet de ciga- forme de la Fondation pour un monde à fumer ». La machine
boursée au même titre, mais sa pres- rettes traditionnelles.9 sans fumée (Foundation for a Smoke- aspire par cigarette
cription reste limitée aux médecins. un nombre précis de
bouffées d’un volume
Stratégies de l’industrie défini et la fumée
recueillie est analysée.
du tabac 1,6 MILLION DE FUMEURS EN MOINS EN 2 ANS, Pour réduire
Pour survivre dans un monde futur
sans tabac, l’industrie promeut la ré-
DES RÉSULTATS INÉDITS artificiellement les
quantités présentes
duction des risques en commerciali- « 1,6 million de fumeurs en moins en deux ans, tels sont les résultats issus des et mesurées de ces
sant des produits du tabac chauffé, Baromètres annuels de Santé publique France. Il s’agit d’une baisse d’ampleur inédite, substances, les
tout en confortant son emprise sur la de l’ordre de 12 % en 2 ans. Après plusieurs années de stabilité, la prévalence cigarettiers perforent
production et la vente des cigarettes du tabagisme, qui avait diminué de 1 million entre 2016 et 2017, poursuit sa baisse, avec des micropores au
électroniques. 600 000 fumeurs en moins entre 2017 et 2018. La prévalence du tabagisme quotidien niveau du filtre (dans
La réduction des risques a pour ob- est, en 2018, de 25,4 % ; elle a baissé de 4 points en 2 ans. Il faut comprendre la partie qui n’est
jectif la poursuite de la consomma- que 1,6 million de fumeurs en moins traduit non seulement l’arrêt du tabac par les pas insérée dans la
tion de nicotine en réduisant les fumeurs, mais aussi la réduction du nombre de jeunes qui entrent dans le tabagisme. » machine) ce qui dilue
risques et les dommages liés à sa la fumée aspirée avec
consommation. Elle s’adresse à des de l’air ambiant. Or
consommateurs dépendants et ne Extrait du Bulletin épidémiologique hebdomadaire du 28 mai 2019 les fumeurs, plus ou
concerne pas la prévention de l’ini- (Bourdillon F. Journée mondiale sans tabac. Bull Épidemiol 2019;15:270). moins consciemment,
tiation des jeunes à sa consommation. obturent ces
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TABAGISME
micropores avec les
lèvres ou les doigts,
ce qui supprime cette
dilution de la fumée
qu’ils inhalent et, au
total, ils sont exposés
à des quantités de
goudrons, CO et
nicotine 2 à 10 fois
supérieures à celles
mesurées par les
machines. La
responsabilité de
l’industrie du tabac
est d’autant grave
qu’elle a en grande
partie contrôlé la
procédure qui a mené
à l’établissement des
normes ISO et des
caractéristiques des
machines à fumer.
Figure 3. Influence de l’augmentation du prix du paquet de cigarettes sur la consommation de cigarettes depuis 1950.
D’après une communication personnelle de C. Hill, avril 2019.
Free World). Ce marketing reprend conquis depuis 75 % du marché de la Prise en charge
avec les réseaux sociaux les vieilles cigarette électronique auprès des des fumeurs
recettes en suggérant qu’il n’existe adolescents américains. Le succès
pas de société sans consommation de fulgurant de Juul qui ressemble à une L’addiction à la nicotine doit être
produits psychoactifs (en oubliant longue clé USB, est dû à un design prise en charge de façon systéma-
que la nicotine est une drogue dure), séduisant, à sa recharge facile sur tique et proactive au même titre que
en présentant la consommation de port USB, et à la manipulation simple les autres facteurs de risque tels que
tabac comme un choix d’adulte (alors de cartouches à usage unique prérem- l’hypertension artérielle et le diabète.
qu’ils recrutent les enfants), et en re- plies de liquide à vapoter, et surtout Maladie chronique, son suivi est par-
donnant une image glamour au tabac à la concentration de nicotine dans semé de rechutes et nécessite un sui-
(alors que sa consommation est la ces cartouches qui est de 59 mg/mL vi sur le long cours.
première cause de mort prématurée (l’Union européenne limite à 20 mg/ La grande majorité des fumeurs sont
évitable). Enfin, le parrainage des mL le taux maximum de nicotine dépendants, ce qui explique la surve-
sports mécaniques est de retour avec dans les liquides à vapoter) et à sa nue immédiate d’un syndrome de
Philip Morris qui investit chez Fer- présence sous forme de sels (ajout manque nicotinique persistant en
rari (180 millions de dollars/an) et d’acide benzoïque), ce qui supprime moyenne 3 à 4 mois après l’arrêt com-
Ducati, et British American Tobacco toute sensation désagréable à l’inha- plet.
chez McLaren. lation et permet un vapotage sans li- La prise en charge du tabagisme re-
Parallèlement, l’industrie investit mite. Ainsi Juul est aussi efficace que pose sur des recommandations natio-
massivement dans les cigarettes élec- la cigarette traditionnelle pour in- nales et internationales de bonnes
troniques. Ainsi, Altria (nom de Phi- duire et entretenir la dépendance à la pratiques cliniques fondées sur les
lip Morris aux États-Unis) a récem- nicotine. Enfin, pour séduire les ado- preuves ; les principaux traitements
ment acheté, pour 12,8 milliards de lescents, des additifs alimentaires sont les thérapies cognitivo-compor-
dollars, 35 % de Juul, compagnie ca- plaisants pour eux sont ajoutés, et tementales associées aux substituts
lifor nienne créée en 2015 qui a une publicité massive les cible.10 nicotiniques en première ligne, puis
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TABAGISME
à la varénicline en cas d’échec d’un du tabac, puis les aider à réduire leur augmentent à la suite des mesures
traitement par substituts nicoti- consommation de nicotine vapotée, prises et du remboursement des
niques bien conduit. et enfin à arrêter définitivement le substituts nicotiniques.
Les professionnels de santé ne vapotage.
peuvent pas actuellement recomman- Seuls 5 % des fumeurs parviennent à AUSSI UNE QUESTION
der les cigarettes électroniques pour arrêter sans aide. Une prise en charge DE DÉMOCRATIE…
un sevrage tabagique car leur effica- bien conduite multiplie ce taux de L’épidémie industrielle de tabagisme
cité n’est pas prouvée de façon scien- réussite par 3 ou 4. Malheureusement, résulte d’une manipulation antidé-
tifique formelle, et leur toxicité, vrai- par manque de formation initiale et mocratique de notre société par une
semblablement moins importante continue, de nombreux professionnels industrie et ses alliés qui ont pour
que celle du tabac fumé, n’est pas de santé ne se sentent pas aptes à seul objectif de faire des profits
encore quantifiée à moyen et long prendre en charge les fumeurs. De quelles qu’en soient les conséquences
terme. Actuellement, environ 60 % plus, les consultations spécialisées en sanitaires, sociales, écologiques et
des vapoteurs vapotent tout en rédui- tabacologie-addictologie créées dans financières. Pour tout professionnel
sant leur consommation de tabac, ce les hôpitaux sous forme d’unités de de santé,lutter contre le tabagisme,
qui est sans effet bénéfique sur leur coordination de tabacologie à la suite c’est se battre pour la santé de ses pa-
santé. Concernant les 40 % qui ont du 1 er Plan cancer souffrent d’un tients, de la population, mais c’est
complètement arrêté de fumer, il faut manque de moyens humains criant aussi défendre le bon fonctionnement
les soutenir afin de maintenir l’arrêt alors que les demandes des fumeurs de la démocratie. V
RÉSUMÉ LUTTE CONTRE des risques sanitaires majeurs, et que les SUMMARY TOBACCO These measures are such diverse as to-
LE TABAGISME EN FRANCE : professionnels de santé peuvent aider les CONTROL IN FRANCE: bacco taxes increases, introducing plain
QUOI DE NOUVEAU ? fumeurs à arrêter. Les mesures prises sont WHAT’S NEW? packs, promoting November as month
Les gouvernements français proposent de- variées : augmentation des taxes, paquet French governments only very recently without tobacco, getting tobacco cessation
puis seulement quelques années des pro- neutre, Mois sans tabac, remboursement introduced comprehensive tobacco control medications paid for by health insurances,
grammes complets de mesures contre des traitements de la dépendance au tabac, policies including several measures re- implementing a comprehensive advertising
l’usage du tabac en s’appuyant sur les re- interdiction de la publicité sur les lieux de commended by WHO Framework Conven- ban of tobacco products in retailor shops,
commandations de la convention-cadre de vente, protection des politiques publiques tion on Tobacco Control, leading to a and increasing protection of public health
l’Organisation mondiale de la santé pour la de l’ingérence de l’industrie du tabac… speeding-up of tobacco smoking decrease, policies from tobacco industry intrusion.
lutte anti-tabac, ce qui se traduit par une Cette industrie réagit en promouvant le but still with a high current level of use. This industry via frenzied marketing reacts
accélération de la baisse de sa consomma- tabac chauffé via un marketing forcené sur In the meantime, research confirms that by promoting “heat not burn tobacco” as
tion, avec toutefois une prévalence encore une réduction des risques inexistante, et nicotine is highly addictive, that smoking a harm reduction mean, which it is not,
élevée. Parallèlement, les études confirment investit dans les cigarettes électroniques, just a cigarette a day is highly detrimental and invests in e-cigarettes, whose most
que la nicotine est une drogue forte, que dont les plus récentes sont aussi addicto- for health, and that health professionals recent ones are as addictive as classic
fumer une seule cigarette par jour présente gènes que les cigarettes classiques. are efficient in helping smokers to give up. tobacco cigarettes.
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