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mise au point
Lymphomes cérébraux
primitifs
Primary cerebral lymphomas
C. Houillier*, K. Hoang-Xuan*
Épidémiologie crânienne, des troubles cognitifs ou un déficit focal (1).
et physiopathologie Des crises d’épilepsie sont possibles, mais plus rares
que dans d’autres types de tumeurs cérébrales, car le
Le lymphome cérébral primitif est une forme rare lymphome a volontiers une topographie profonde.
de lymphome non hodgkinien qui touche le cerveau Certaines présentations cliniques plus rares sont en
de façon isolée à l’exception des méninges, de la revanche assez évocatrices d’un lymphome : il en est
moelle épinière et de l’œil. On compte environ ainsi de l’hyperventilation neurogène centrale (5) ou
300 nouveaux cas par an en France (1), ce qui repré- de signes d’atteinte de l’axe hypothalamo-hypophy-
sente 2 % des lymphomes non hodgkiniens et 5 % saire (diabète insipide, panhypopituitarisme) [6]. Les
des tumeurs cérébrales primitives. symptômes apparaissent le plus souvent de façon
Le seul facteur de risque de survenue clairement subaiguë sur quelques jours à quelques semaines. En
établi est l’immunodépression, qu’elle soit induite cas d’atteinte oculaire associée, on retrouve parfois
par le virus du VIH, par une pathologie de l’immunité des symptômes ophtalmologiques (essentiellement
ou par la prise de médicaments immunosuppres- baisse d’acuité visuelle indolore uni- ou bilatérale). Il
seurs. Dans les années 1980 et 1990, beaucoup des peut également y avoir une altération de l’état général.
sujets atteints étaient immunodéprimés. Cependant,
depuis l’introduction des trithérapies antirétrovi-
rales dans le VIH, la pathologie atteint de façon Présentation radiologique
très majoritaire les sujets immunocompétents (2).
Le lymphome cérébral peut débuter à tout âge, mais L’IRM cérébrale avec injection est l’examen radio-
on constate une prédilection pour les adultes d’âge logique de référence. Dans la majorité des cas, le
mûr, avec une médiane de survenue à l’âge d’environ lymphome a une présentation caractéristique : il
65 ans. Les cas pédiatriques sont exceptionnels (3). s’agit d’un processus expansif bien limité, en hypo-
La physiopathologie de la maladie est mal connue. ou en isosignal T2, en hyposignal T1, se rehaussant
Elle semble cependant différente entre les sujets de façon intense et homogène après injection, le plus
immunodéprimés et les sujets immunocompétents souvent profond et périventriculaire (figure 1) [7].
puisque l’Epstein-Barr virus (EBV) est présent de Il peut être uni- ou multifocal, sus- ou sous-
façon quasi constante chez les premiers alors qu’il tentoriel. L’œdème périlésionnel est très variable.
est quasiment toujours absent chez les seconds (4). Cependant, il existe parfois des formes atypiques,
notamment sans prise de contraste, infiltrantes
ou superficielles. Après la prise de corticoïdes,
Présentation clinique la lésion peut considérablement diminuer, voire
disparaître ou encore changer d’aspect et devenir
La présentation clinique du lymphome cérébral est annulaire. Il existe d’exceptionnels cas de tumeurs
* Service de neurologie Mazarin, aspécifique et dépend essentiellement de la locali- fantômes, qui peuvent disparaître sans aucun
hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris ;
et Réseau expert national LOC (INCa).
sation de la tumeur dans le cerveau. Elle peut se traitement, pour réapparaître quelques temps plus
manifester par un syndrome d’hypertension intra- tard, éventuellement dans une autre localisation.
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Points forts
»» Le lymphome cérébral primitif est une tumeur rare, touchant surtout des sujets immunocompétents
Mots-clés
d’âge mûr. Lymphome cérébral
»» L’aspect typique à l’IRM est celui d’une tumeur profonde, prenant le contraste de façon intense primitif
et homogène. Statut immunitaire
»» Le diagnostic repose sur la biopsie cérébrale, qui doit être réalisée avant toute corticothérapie. IRM cérébrale
Le bilan comporte systématiquement une sérologie VIH et un examen ophtalmologique.
Biopsie cérébrale
»» Le traitement repose sur une chimiothérapie à base de méthotrexate à hautes doses. La radiothérapie
de consolidation est réservée aux patients de moins de 60 ans en raison du risque de neurotoxicité. Méthotrexate
»» Malgré une forte chimiosensibilité permettant des rémissions de qualité, le pronostic reste sombre,
avec une médiane de survie de 30 à 60 mois. Il y a toutefois 20 à 25 % de survivants à long terme.
hez le sujet immunodéprimé, l’aspect typique
C (figure 2) [8]. Il existe de nombreux diagnostics diffé- Highlights
est celui de lésions annulaires, souvent multiples rentiels, principalement d’autres types de tumeurs »» Primary cerebral lymphoma
cérébrales (gliomes, métastases, méningiomes), mais is a rare tumor, occuring mainly
également des maladies inflammatoires (sclérose en in old immunocompetent
plaques pseudo-tumorale, sarcoïdose, histiocytose, patients.
encéphalomyélite aiguë disséminée) ou encore des »» On MRI it appears typically
abcès, notamment toxoplasmiques, chez le sujet as a deep tumor with intense
immunodéprimé. and homogeneous contrast
Idéalement, l’IRM cérébrale standard est complétée enhancement.
»» The diagnosis is based on
par des séquences multimodalités qui peuvent
brain biopsy which must be
apporter des éléments supplémentaires en faveur performed before any steroids.
du diagnostic. La séquence la plus évocatrice »» Moreover, the tumor assess-
est la perfusion, qui montre le plus souvent un ment includes a systematic HIV
sus-décalage lors du retour de la courbe à la ligne serology and ophthalmologic
de base, traduisant une fuite capillaire, alors que examination.
l’hyperperfusion est en général modérée, notamment »» Treatment is based on
par rapport aux gliomes malins (figure 3, p. 126) [9]. high dose methotrexate
À la spectroscopie, l’aspect caractéristique est celui chemotherapy. Consolidation
radiotherapy is reserved for
d’une baisse du pic de N-acétyl-aspartate et d’une
youngest patients because of
élévation de la choline, souvent plus modestes que the risk of neurotoxicity.
dans les tumeurs gliales malignes, associées à un »» Despite a high chemosen-
Figure 1. Lymphome cérébral primitif du sujet important pic de lipides (10). Sur les séquences de sitivity allowing remissions
immunocompétent : aspect typique (IRM cérébrale,
séquence T1 après injection de gadolinium).
diffusion, le coefficient apparent de diffusion est en with good quality of life, the
général abaissé (10). prognosis remains poor, with
a median overall survival
of about 30 to 60 months.
Diagnostic histologique However, there are 20 to 25%
of long-term survivors.
Malgré les apports de l’imagerie moderne multi-
modalités, le diagnostic de lymphome cérébral Keywords
reste histologique sauf contre-indication parti Primary cerebral lymphoma
culière, compte tenu notamment de la lourdeur
Immune status
des traitements qui découlent du diagnostic. En cas
d’atteinte oculaire associée à une image cérébrale Cerebral MRI
typique, le diagnostic peut être obtenu par une Cerebral biopsy
vitrectomie. De même, le diagnostic peut être Methotrexate
posé en présence d’une image cérébrale typique
associée à une méningite lymphomateuse prouvée
par des techniques de cytologie, d’immuno-histo-
chimie ou de recherche de clonalité. En dehors
de ces 2 cas, le diagnostic de lymphome cérébral
nécessite la réalisation d’une biopsie cérébrale
qui est faite le plus souvent en condition stéréo-
taxique.
Figure 2. Présentation annulaire du lymphome céré-
bral chez un sujet immunodéprimé (IRM cérébrale, Dans plus de 90 % des cas, le diagnostic histologique
séquence T1 après injection de gadolinium). est celui d’un lymphome B diffus à grandes cellules
de haut grade de malignité (11). Il existe également
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Lymphomes cérébraux primitifs
Figure 3. Lymphome cérébral primitif : aspect typique sur une séquence de perfusion, retour très significativement
au-dessus de la ligne de base (courbe violette), sans hyperperfusion.
de rares cas de lymphomes B de bas grade ou de est asymptomatique dans 20 à 50 % des cas. Le
lymphomes T. Le diagnostic anatomo-pathologique lymphome oculaire se présente habituellement
de lymphome cérébral ne pose en général pas de comme une uvéite postérieure (12). Le reste du
difficulté majeure. La prise de corticoïdes avant la bilan d’extension, à la recherche de localisations
biopsie peut toutefois rendre son interprétation systémiques du lymphome, est peu rentable
difficile, voire totalement négative. Dans la mesure (< 10 %) et reste sujet à controverses pour certains.
du possible, il convient donc, en cas de suspicion de Il comporte un scanner thoraco-abdomino-pelvien,
lymphome, d’éviter toute corticothérapie avant le une biopsie ostéo-médullaire, une échographie
geste biopsique. testiculaire chez l’homme et éventuellement un
TEP scan (13).
Bilan d’extension
Traitement
Une fois que le diagnostic est confirmé, il est néces-
saire de compléter le bilan d’extension et le bilan Traitement antitumoral
préthérapeutique de la maladie. En cas de lésion
menaçante, les examens ne doivent toutefois Le traitement spécifique du lymphome cérébral
pas retarder la mise en place d’un traitement en repose sur une polychimiothérapie à base de métho-
urgence. Le bilan biologique doit comporter une trexate à hautes doses (> 1-3 g/m2) [14]. Il s’agit
sérologie VIH dont la positivité entraîne une prise d’un traitement lourd, nécessitant des hospitalisa-
en charge spécifique, ainsi qu’un bilan sanguin tions répétées en milieu spécialisé pendant plusieurs
comportant notamment NFS, bilan hépatique et mois, en raison notamment du risque de néphro-
fonction rénale en vue du traitement. Une ponction toxicité associé au méthotrexate. Parmi les autres
lombaire est nécessaire, sauf si elle est contre- effets indésirables de la chimiothérapie, on note les
indiquée par une hypertension intracrânienne complications infectieuses, qui sont très fréquentes,
importante, et elle doit être de nouveau contrôlée notamment chez les patients sous corticothérapie
en fin de traitement si elle était anormale initia- prolongée, alités ou présentant des troubles intellec-
lement. Un examen ophtalmologique avec fond tuels. Les chimiothérapies utilisées habituellement
d’œil et lampe à fente est indispensable car il existe dans les lymphomes non hodgkiniens telles que le
une atteinte lymphomateuse oculaire associée à R-CHOP sont inefficaces, notamment en raison de
l’atteinte cérébrale dans 10 à 15 % des cas et elle l’obstacle de la barrière hémato-encéphalique.
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Sauf exception, la chirurgie ne fait pas partie de Évolution et pronostic
l’arsenal thérapeutique du lymphome cérébral, qui
est une maladie d’emblée diffuse. La radiothérapie, La chimiosensibilité du lymphome cérébral est
quant à elle, n’est pas efficace quand elle est utilisée élevée, avec environ 45 à 60 % de réponse complète
seule, car si elle induit un fort taux de réponse, après la chimiothérapie de première ligne (14). La
les rechutes sont quasi constantes et précoces. En réponse complète est définie par la disparition de
revanche, la radiothérapie de l’encéphale en totalité toute prise de contraste à l’IRM cérébrale, alors qu’il
est le traitement de consolidation de référence peut persister un hypersignal FLAIR séquellaire (13).
après chimiothérapie chez les sujets âgés de moins En parallèle à l’amélioration radiologique, l’amé-
de 60 ans. Elle a cependant été abandonnée chez lioration clinique est souvent rapide et importante
les plus de 60 ans en raison du risque de leuco- après la mise en place du traitement, permettant
encéphalopathie sévère qu’elle entraîne dans cette la récupération d’une bonne qualité de vie. Il paraît
tranche d’âge. Elle est ainsi responsable de près de donc légitime de proposer un traitement même à
50 % des cas de démence à 2 ans (15). Le risque de des patients âgés présentant un handicap neuro-
séquelles post-radiques n’est toutefois pas négli- logique important.
geable chez les patients jeunes, pour lesquels la Après l’obtention d’une rémission complète, la
chimiothérapie intensive avec autogreffe de cellules surveillance clinique et l’IRM doivent toutefois être
souches est une alternative du traitement de conso- rapprochées car les rechutes sont très fréquentes,
lidation en cours d’évaluation actuellement. notamment chez les sujets âgés qui n’ont pas pu
Chez les patients immunodéprimés, la première avoir de traitement de consolidation après la chimio-
étape du traitement consiste à réduire l’immuno- thérapie. La survie sans progression médiane n’est
dépression quand cela est possible. Un rétablis- ainsi que de 6 à 10 mois chez les patients de plus de
sement de l’immunité peut à lui seul permettre 60 ans (17). Dans 90 % des cas, la rechute se situe
une régression du lymphome voire une mise en au niveau cérébral, localement ou à distance. Elle
rémission complète (16). Dans la plupart des cas, peut être uni- ou multifocale. Dans 10 à 20 % des
il est néanmoins nécessaire d’y associer des traite- cas, elle est oculaire alors qu’elle n’est systémique
ments complémentaires de chimiothérapie et/ou que dans 5 à 10 %. Il n’y a donc pas de surveillance
de radiothérapie. radiologique systémique systématique. Chez les
patients âgés, le pronostic est très réservé après une
rechute, alors que les patients les plus jeunes peuvent
Traitement symptomatique bénéficier d’une deuxième ligne de traitement suivie
d’une chimiothérapie intensive avec autogreffe qui
Du point de vue symptomatique, une cortico permet jusqu’à 50 % de survie à 5 ans (18).
thérapie est mise en place juste après la réalisation Plusieurs facteurs pronostiques ont été identifiés :
de la biopsie. Elle permet souvent une amélioration du point de vue clinique, l’âge jeune, un bon état
rapide et significative des symptômes. Les corti- clinique initial ou encore une réponse complète
coïdes ont également un rôle antilymphomateux précoce au traitement sont associés à une survie
propre, mais ils ne constituent jamais un traitement prolongée (19). Du point de vue moléculaire, la perte
suffisant, car, en l’absence d’autre traitement, ils du chromosome 6q et les réarrangements de Bcl-6
ne permettent pas d’obtenir une médiane de survie sont associés à un mauvais pronostic (20). Globa-
supérieure à 3 mois. Un traitement antiépileptique lement, le pronostic reste sévère, avec une médiane
n’est nécessaire que s’il y a eu une ou plusieurs de survie d’environ 30 à 60 mois (14), qui descend
crises d’épilepsie. On utilise alors les règles à 15-35 mois chez les sujets de plus de 60 ans. Il y a
habituelles de traitement d’une épilepsie partielle, néanmoins 20 à 25 % de longs survivants (> 5 ans), et
en évitant les inducteurs enzymatiques compte la guérison peut constituer un objectif du traitement,
tenu des nombreux médicaments associés. En cas notamment chez les patients jeunes.
de handicap neurologique physique ou intellectuel,
une rééducation peut être mise en place (kinési-
thérapeute, neuropsychologue, orthophoniste). Conclusion
Elle doit cependant être adaptée à la lourdeur des
traitements et à l’asthénie des patients. Enfin, une Pour répondre aux enjeux diagnostiques et théra-
prise en charge globale est primordiale, notamment peutiques difficiles de cette tumeur rare, un réseau
sociale ou psychologique. expert national de la maladie, le réseau LOC, a été
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Lymphomes cérébraux primitifs
Guyane
Martinique Interrégion Coordinateurs
Guadeloupe
Réunion Alsace-Lorraine L. Taillandier
Aquitaine P. Soubeyran
Auvergne J.O. Bay
Bourgogne O. Casasnovas
Bretagne T. Lamy
Centre P. Colombat
Champagne-Ardennes P. Colin
Franche-Comté E. Deconinck
Île-de-France & DOM C. Soussain & K. Hoang-Xuan
Languedoc-Roussillon C. Campello
Limousin A. Jaccard
Midi-Pyrénées A. Benouaich-Amiel
Nord-Pas-de-Calais F. Morschhauser
Basse-Normandie O. Reman
Haute-Normandie F. Jardin
Pays-de-Loire T. Gastinne
Picardie G. Damaj
Poitou-Charentes V. Delwail
PACA-Corse O. Chinot
Rhône-Alpes H. Ghesquières
Figure 4. Réseau LOC : répartition des centres experts (en vert : centre expert national ; en rouge : centres experts
régionaux) et médecins coordinateurs.
mis en place depuis début 2011, financé par l’Institut tous et de développer la recherche (figure 4). Une
national du cancer. Il s’articule autour d’un centre réunion de concertation pluridisciplinaire nationale
expert national en Île-de-France et de 20 centres a notamment été créée.
experts régionaux en province. Il a pour objectifs Pour tout renseignement, il est possible de contacter
de permettre une prise en charge de qualité pour caroline.houillier@psl.aphp.fr ■
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128 | La Lettre du Neurologue • Vol. XVII - n° 4 - avril 2013Vous pouvez aussi lire
