ONCO-HÉMATOLOGIE PÉDIATRIQUE - LES PATHOLOGIES LES PLUS FRÉQUENTES Véronique LAITHIER - Oncolie
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EPIDEMIOLOGIE 1 % des cancers Incidence: 132 cas/an/million d’enfants 1700 nouveaux cas < 15 ans en France 50 % < 5 ans 2000/ an < 18 ans Répartition tumeurs solides variable selon âge 2éme cause décès < 15 ans après AVP
EPIDÉMIOLOGIE: LEUCÉMIES 1er cancer de l’enfant (30%) LAL: Leucémies Aigües Lymphoblastiques: 80 % âge: pic 2-5 ans LAM: Leucémies Aigües Myéloblastiques: 17-18 % tous âges Leucémies chroniques: 2- 3 %
EPIDEMIOLOGIE: TUMEURS CÉRÉBRALES (SNC) 25 % des Kcs 1ère cause de tumeur solide en pédiatrie et en raison des progrès tt pour les LA, la 1ère cause de mortalité par Kc Grande hétérogénéité et posent des pbs différents selon l ’âge de survenue leur caractère topographique leur type histologique et grade de malignité Age de survenue: nouveau né à adolescence facteur de la présentation clinique facteur important des effets délétères à long terme Objectif thérapeutique: amélioration du pronostic vital avec diminution de la morbidité neurologique, cognitive et endocrinienne: qualité de vie
EPIDÉMIOLOGIE: TUMEURS SOLIDES SELON L’AGE (HORS SNC) < 1 an : néphroblastome, rétinoblastome, hépatoblastome… 1-4 ans : neuroblastome, néphroblastome, rhabdomyosarcome, hépatoblastome 5-9 ans : lymphome, rhabdomyosarcome… 10-14 ans : lymphome, tumeur osseuse (Sarcome d’Ewing, ostéosarcome) , sarcome tissu mou, … AJA: lymphome, tumeurs osseuses
DIFFÉRENCES CANCER ADULTE/ENFANT Localisation : Sein, poumon, peau, tube digestif : rare en pédiatrie Rein, SNC, os, tissus mous, système nerveux sympathique, œil, organes génitaux, foie… Histologie : Carcinome : quasi-inexistant 2/3 tumeurs solides = tumeurs embryonnaires (« blastome »). Rôle de gènes impliqués dans la croissance du fœtus.
DIFFÉRENCES CANCER ADULTE/ENFANT Facteurs de risque environnementaux (tabac, amiante) : non-impliqués en pédiatrie Reconnus (< 5 % des cancers pédiatriques) Radiations ionisantes fortes doses Chimiothérapie Syndromes génétiques de prédisposition (Li Fraumeni, Fanconi, Rétinoblastome, Wiedemann-Beckwith, Ataxie- Telangiectasie, NF1…) Agents infectieux : EBV +++ Suspectés : radiations faible dose, lignes HT Pollution, pesticides
DIFFÉRENCES CANCER ADULTE/ENFANT Présentation clinique : État général souvent conservé en pédiatrie Croissance tumorale rapide (tumeurs embryonnaires) Extension peut être métastatique d ’emblée Pronostic : 75 à 80 % de guérison Chimiosensibilité/ radiosensibilité Meilleure tolérance chimiothérapie Problématique du long terme en pédiatrie Qualité de vie: séquelles neurocognitives Cancer secondaire, fertilité, séquelles: cœur
TAUX DE GUERISON: 75 % GRÂCE A LA COOPERATION MULTICENTRIQUE ET AUX PROGRES THERAPEUTIQUES -Très bons cas = 35% Optique= désescalade tt LAL: 90 %, Nephro: 90%, LMH: 92%, Burkitt: 90%, NB localisé: 80% -Cas + difficiles = 30% améliorer la survie et diminuer les séquelles Ostéosarcome: 70%, Ewing:60%, tu mésen: 60% -Pbs non résolus: 35% NB méta: 50%, TC: 50% séquelles neuropsy
DIAGNOSTIC Retard diagnostique fréquent : Symptômes peuvent avoir allure banale Etat général est longtemps conservé On n’y pense pas……….. Symptômes persistants Rares cas urgence médicale : Détresse respiratoire (compression médiastinale, leucostase pulmonaire) Compression médullaire, torticolis Convulsion Hémorragies… Dispositif d’annonce diagnostique
BILAN CANCER ENFANT Bilan local de la tumeur : Imagerie Biopsie le + souvent (marqueurs tu, cytologie) Technique la moins invasive possible Examen histologique Biologie moléculaire (diag, pronostic) CRB (Tumorothéque) Bilan d’extension (Petscan, scinti tech ou MIBG, TDM thoracique ou TAP….) Bilan pré-thérapeutique (cœur, foie, rein, audition…) Préservation fertilité si indiquée
TRAITEMENT DES CANCERS DE L’ENFANT: RCP INTER-RÉGIONALE (OIR) INCA Objectifs : Proposer la même qualité de prise en charge pour tous les patients Faire profiter le patient des progrès médicaux : moyens diagnostiques, nouvelles drogues, radiothérapie innovante Définir la stratégie de traitement de façon optimale
TRAITEMENT DES CANCERS DE L’ENFANT Collaboration nationale (SFCE) et internationale (SIOP et Mondiale) Médecins, chirurgiens, biologistes, pharmaciens, radiothérapeutes, radiologues, anatomo-pathologistes, psychologues Regroupés en comités Protocoles nationaux ou internationaux Essais thérapeutiques > 2/3 enfants inclus, consentement éclairé Harmonisation des traitements Progrès prise en charge Meilleure compréhension Nouvelles molécules Désescalade thérapeutique pour tumeurs de bon pronostic
TRAITEMENT DES CANCERS DE L’ENFANT Chirurgie : Meilleur traitement des tumeurs localisées Parfois chirurgie de métastases De + en + après chimiothérapie néoadjuvante : Évaluation chimiosensibilité Intervention moins compliquée : limite le risque pour organes du voisinage diminue risque de rupture tumorale per-opératoire diminue indications d’amputation Discussion en RCP nationale pour tu osseuses
TRAITEMENT DES CANCERS DE L’ENFANT Chimiothérapie : Souvent utilisée en 1er : Soit exclusivement (leucémies, lymphomes) Soit en néoadjuvant Soit en adjuvant Intensification possible (effet-dose) + autogreffe de CSH • Séquelles : cœur, rein, croissance, cognition, audition, 2ème tumeur (risque non-majoré pour descendance), fertilité
TRAITEMENT DES CANCERS DE L’ENFANT Radiothérapie Utilisée pour contrôle local de tumeurs si chirurgie impossible ou en complément pour tu agressives, métastases TC : ATTENTION < 3-5 ans car séquelles neurocognitives, endocrininennes Indications Séquelles à long terme ++ (croissance, tumeur secondaire, endocriniennes…) Amélioration des techniques (protons, tomothérapie, stéréotaxie) pour limiter effets irradiation tissus sains Sous AG pour < 5 ans Discussion des dossiers en RCT nationale et contrôle
TRAITEMENT DES CANCERS DE L’ENFANT Molécules ciblées Inhibiteur de tyrosine kinase dans LAL Phi +, LMC Inhibiteur de ALK dans ALCL, NB Inhibiteur de mTOR dans NF plexiformes BIOMEDE dans DIPG MAPPY ACTS Séquelles à long terme ?
TRAITEMENT DES CANCERS DE L’ENFANT Soins de support Prise en charge de la douleur (médicaments, hypnose, K Laser……) Diététique, kinésithérapeute, psychomotricienne Prise en charge sociale de la famille Prise en charge psychologique de l’enfant, de la famille, de la fratrie Voie veineuse centrale ERSPP Scolarité Associations APA
HEMATOLOGIE-ONCOLOGIE PÉDIATRIQUE Groupe hétérogène de tumeurs différentes de celles de l’adulte Chaque tumeur est une maladie rare Meilleure connaissance = diagnostic précoce Amélioration taux guérison grâce à collaboration nationale et internationale Amélioration soins de support = objectif primordial Amélioration qualité de vie à long terme
AVENIR APRÈS LA MALADIE ET LE TRAITEMENT Surveillance prolongée: cohortes de suivi à long terme Rechute Séquelles Fertilité, aide à la procréation Insertion sociale/professionnelle Second cancer
CAS CLINIQUE 1 Donovan, 4 ans : Fièvre 39°C depuis 5j, pâleur, asthénie Boîterie depuis 10 j Examen clinique : pétéchies tronc, membres inférieurs et palais, pâleur cutanée, asthénie, tachycardie à 125/min avec SS HSM, ADP cervicales + inguinale OMA D, herpès labial NFS : 1,9 G/L leucocytes dont 13 % de lymphoblastes, Hb 4,1 g/dL et 19 G/L plaq Myélogramme : 95 % de lymphoblastes : Leucémie aiguë lymphoblastique B
LAL 1er cancer de l’enfant (30 %) Blocage hématopoïèse par une prolifération monoclonale de cellules : blastes Lymphoblastes : LAL > 80 % (pic 2-5 ans) LAM, leucémies chroniques : 20 % (tous âges)
LAL Facteurs pronostiques : Sexe masculin < 1 an ou > 10 ans Hyperleucocytose > 50 G/L Phénotype T Anomalies cytogénétiques, biologie moléculaire Réponse au traitement: Cortico-résistance, maladie résiduelle Atteinte méningée, gonades, médiastin Sd tumoral important
LAL Clinique : AEG, fièvre, sueurs nocturnes Sd d’insuffisance médullaire : Anémie : pâleur, asthénie, dyspnée Thrombopénie : purpura, hémorragie… Neutropénie : infections… Sd tumoral : ADP, HSM Douleurs osseuses Hypertrophie gingivale
LAL Traitement « lourd » durant 5 à 12 mois Traitement entretien pour un total de 2 ans Pronostic : LAL : > 80 % survie sans évènement à 5 ans LAM : 50-70 %
CAS N°2 Adrien: 5 ans HTIC: Céphalées + vomissements en jet matinaux, amaigrissement Troubles équilibre, strabisme acquis
MÉDULLOBLASTOME
MÉDULLOBLASTOME
MÉDULLOBLASTOME: 10-20 % TC PNET FP: tumeur maligne ++ (blastème) avec risque de dissémination dans le SNC par le LCR TT et pronostic diffèrent selon l’âge, résidu post-opératoire, type histologique, atteinte LCR, métastases et biologie moléculaire Tu chimio et radio sensible Traitement: chir, RT CS +/- CT grands enfants, CT petits (CT conv +/- HD pour éviter ou limiter RT) En 70, taux de guérison = 30 à 40%, actuellement 60-80%: 75- 80% pour RS et < 50% pour HR Protocole national d’étude de l’évaluation neuropsy: difficultés scolaires croissantes: lenteur, troubles de la mémoire, difficultés de concentration
CAS N°3 Anne 9 mois Cassure pondérale Nystagmus
GLIOME DES VOIES OPTIQUES 5 % des TC de l’enfant 65 % < 5 ans Astrocytome de bas grade, mais comportement non prévisible: de régression spontanée à atteinte visuelle et/ou neurologique majeure, endocrinienne pouvant conduire au décès 30 % NF1 SC: HTIC (30%), déficience visuelle (50%), cachexie diencéphalique (14%) Traitement: chimiothérapie !!!: plusieurs lignes parfois pour éviter ou retarder la RT PFS: 40 %, OS: 90 %, RFS: 61 %
RÉPARTITION DES TC DE L ’ENFANT
LOCALISATION ET RÉPARTITION: TC Développement dans la totalité du SNC (90% cerveau, 10 % moelle épinière) mais 55% sont dans la FP (=1/10 du volume sustent) Siège en fonction de l ’âge: nourrisson: sus-tentoriel enfant: infra-tentoriel adolescent: sus-tentoriel Histologie en fonction de l ’âge sauf astrocytomes à tout âge 0 1 3 5 10 15 ans adulte CPC épendymome glioblastome PNET médulloblastome
PRÉSENTATION CLINIQUE: RETARD++ Dépend de la localisation tu et de l ’âge de l ’enfant HTIC: 1ers signes tu FP, hydrocéphalie Signes de focalisation: 1ers signes tu sustent Ù FP: Ù cervelet: ataxie, troubles coordination, nystagmus, paralysie nerfs crâniens surtout VI, torticolis (engagement), Ù TC: déficit moteur des voies longues, troubles déglution Ù Tu hémisphérique: HTIC, déficit moteur, convulsion, svt silencieuse longtemps (zones silencieuse du cerveau), trbles comportement (frontale) Ù Chiasma, hypothalamus: AV, CV, altérations fonctions hypophysaires (taille, poids, DI, puberté) Nourrisson: PC, regard en coucher de soleil, retard de la marche, VISION, cachexie diencéphalique
TUMEURS CÉRÉBRALES: Challenge diagnostique, RCP +++ Challenge thérapeutique: chir, CT, RT, mol ciblées Grande diversité de pronostic: survie globale: 73% à 5 ans Astrocytome pilocytique: 87% Médulloblastome: survie à 5 ans: 60 à 70% Ependymome: survie à 5 ans: 40 à 50% PNET sus tent: 34% TGM: 92% Gliome infiltrant du TC: médiane de survie de 9 mois à 2 ans ATRT: 35% Neuro-oncologie pédiatrique en cours de développement: Diagnostic: neuroradiologie, biologie moléculaire Pronostic: biologie moléculaire Thérapeutique: nouvelles modalités thérapeutiques et essais tt Evaluation neuropsychologique et qualité de vie
DIAGNOSTIC : TUMEUR ABDOMINALE Circonstance découverte : Parents lors toilette « gros ventre dur » Examen médical systématique Douleurs abdominales Souvent asymptomatique Etiologies : Neuroblastome, néphroblastome Lymphome Hépatoblastome, tumeur germinale maligne
DIAGNOSTIC : TUMEUR ABDOMINALE
CAS N°4 Bastien, 9 ans Douleur brutale flanc droit + fièvre à 39°C -> Sd appendiculaire Interrogatoire : douleur hanche droite depuis 1 mois, asthénie depuis 15 j examen clinique : Palpation masse volumineuse dans le flanc droit (10 cm) état général conservé.
CAS N°4
CAS N°4
CAS N°4
NÉPHROBLASTOME (ou tumeur de Wilms) tumeur maligne embryonnaire au sein parenchyme rénal tumeur du rein la plus fréquente chez l'enfant (> 90%) 5% de l'ensemble des cancers de l'enfant (1/10 000 naissances) entre 1 et 5 ans (98 % avant 7 ans) 10% association sd polymalformatifs
NÉPHROBLASTOME Masse abdominale : tumeur volumineuse, antérieure, ferme, lisse, peu mobile, indolore, augmente rapidement de volume, fragile +++ Hématurie (25 %) HTA (30 à 60%) liée à une sécrétion de rénine par la tumeur ou compression des vaisseaux rénaux Fièvre Douleurs abdominales (distension, hémorragie intra-tumorale) malformations associées : hémi-hypertrophie corporelle, aniridie, Sd WAGR, Sd Wiedmann- Beckwith
NÉPHROBLASTOME Traitement : débuté sans biopsie sur diagnostic radiologique Chimiothérapie pré-opératoire : 1 mois Urétero-Néphrectomie élargie (partielle dans de rares indications) Radio et/ou Chimiothérapie post op selon stade 90 % survie globale (100% pour stades favorables 63 %, pour haut risque)
CAS N°5 Yann 11 ans Douleur pariétale thoracique G depuis 5 j, vomissements et fébricule depuis 2 j Examen clinique normal RP : masse thoracique prévertébrale G TDM C-TAP : masse hétérogène de 10cm au niveau de la gouttière vertébro-costale gauche de D5 à D11 avec extension au niveau du trou de conjugaison D7-D8 et érosion osseuse au contact
CAS N°5
CAS N°5
NEUROBLASTOMES = tumeur maligne dérivée des cellules originaires des crêtes neurales ; rachis, médullosurrénale, périartériel 10% des tumeurs solides de l’enfant
SYMPTÔMES LIÉS AU PRIMITIF tumeurs abdominales : Masse abdominale, douleur abdominale chronique, brutale si saignement intra ou péri-tumoral, HTA (compression art rénale ou hypersecrétion catécholamines) tumeurs pelviennes : Troubles neurologiques (douleurs d’un membre inférieur, monoplégie et/ou troubles sphinctériens) tumeurs thoraciques, médiastinales et postérieures : signes d’appel respiratoires banaux, Compression médullaire si sablier : Urgence thérapeutique tumeurs cervicales : Souvent prises pour des adénopathies,
60 % SONT D’EMBLÉE MÉTASTATIQUES… Chez l’enfant de plus d’un an ... • métastases ostéomédullaires : AEG, douleurs osseuses, boiterie (prises pour douleurs croissance ou attribuées à traumatisme) • métastases orbitaires : hématomes périorbitaires spontanés (sd de Hutchinson) parfois associés à une exophtalmie Chez des enfants plus âgés... • envahissement MO (purpura et anémie) faisant évoquer leucémie
THÉRAPEUTIQUE Tumeurs localisées opérables d’emblée : chirurgie seule Tumeurs localisées non opérables d’emblée : chimiothérapie néoadjuvante Formes métastatiques : formes de mauvais pronostic (50 % survie) chimiothérapie néoadjuvante Chirurgie chimiothérapie d’intensification (autogreffe CSH) ttt entretien: acide rétinoique, anti GD 2 +/- IL2 radiothérapie
THÉRAPEUTIQUE CAS PARTICULIER DES 4S (sans amp N-Myc) Chez le nourrisson : Sd de Pepper ou 4 S : HMG sans anomalie biologique hépatique/hémostase. MO métastases sous-cutanées (nodules bleutés intradermiques) tumeur primitive surrénalienne ++ 1/3 sont susceptibles de régresser spontanément (en l’absence de signes de détresse vitale au diagnostic : surveillance simple ; chimiothérapie en cas de progression ou de détresse vitale) 60 à 80 % de survie à long terme
CAS N°6 Gabrielle, 12 ans Tuméfaction latéro-cervicale droite, douleurs nocturnes hanche D Bilan local : TDM cervical : masse ganglionnaire d’allure tumorale TEP-scan : fixation masse cervicale droite Biopsie ganglionnaire : maladie de Hodgkin scléro-nodulaire confirmé
LYMPHOMES 12 % des tumeurs de l’enfant maladiemaligne du système lymphatique, plus fréquente chez immunodéprimés, secondaires après guérison LA Maladie de Hodgkin • 15 à 30% des lymphomes malins de l’enfant (5 à 10 % des MDH) • 2 fois plus fréquente après 10 ans • Traitement : chimiothérapie +/- Radiothérapie • 90 % guérison (sans RT dans 80 % des cas)
LYMPHOMES
LNH 4 types rencontrés chez l’enfant : lymphomes de Burkitt, 50 à 60 % LNH endémiques associés EBV : atteinte face Sporadiques + fréquents en Europe : 90 % abdomen lymphomes lymphoblastiques : dans résidu thymique médiastinal lymphomes anaplasiques à grandes cellules :10 % Fièvre, adp inflammatoires, atteinte cutanée Lymphomes B diffus à grandes cellules (> 15 ans)
LNH origine tumorale tissulaire : ≠ leucémies (origine médullaire : > 25 % de cellules tumorales) Chimio-sensibles et chimio-curables : ➢ radiothérapie d’indication exceptionnelle ➢ pas de chirurgie Survie globale à 5 ans > 70%
CAS N°7 Thomas, 14 ans Douleur basithoracique G lors d’un fou rire Clinique : palpation tuméfaction pariétale 8 cm diminution MV base GRP : masse suspecte Imagerie : TDM thoracique masse suspecte arc post 10è cote G + épanchement pleural IRM lésion envahissant 3 dernières cotes G et parties molles musculaires (10 x 7 x 8 cm) Biopsie : Tumeur d’Ewing
TUMEURS OSSEUSES MALIGNES Epidémiologie : rares : 6 à 10% cancers de l’enfant Incidence augmente avec l’âge (Pic 15 ans) Ostéosarcome et Tumeur d’Ewing : 90% Chondrosarcome, adamantinome, chordome et lymphomes osseux.
OSTÉOSARCOME la plus fréquente des tumeurs malignes primitives de l’os 60 % 10 à 20 ans SR 1,4 garçons pour une fille Ostéosarcomes localisés 80% autour genou Métastases au diagnostic 10 à 20% des cas Poumons 85 à 90% autre os (plusieurs = très mauvais pronostic)
OSTÉOSARCOME
OSTÉOSARCOME Traitement : chimiothérapie néo-adjuvante Chirurgie conservatrice (exérèse large) voire amputation (envahissement local, nerveux, infection, envahissement peau) Chimiothérapie adjuvante (selon réponse à la CT: degré de nécrose observé dans la tumeur réséquée) Pronostic : Localisés : 70% survie sans évènement Métastatique, pronostic d’autant plus réservé que multiples atteintes osseuses ou 2 poumons : exerese chir ou radiothérapie (peu efficace) Récidives : métastases pulmonaires (20-30% survie 5 ans) métastases osseuses sont de plus mauvais pronostic.
TUMEUR D’EWING seconde décennie de la vie pas de facteur environnemental identifié PNET : invasif (corticale osseuse, muscles, tendons sans en modifier structure) et extension à distance silencieuse
TUMEUR D’EWING Formes localisées : survie 65 % Chirurgie si localisée opérable Chimiothérapie d’induction, chirurgie puis selon réponse histologique : chimiothérapie, chimiothérapie HD, radiothérapie Formes métastatiques : chimiothérapie conventionnelle : rechutes fréquentes, 10- 15% survie métastases pulmonaires seules : 40-50% de guérison par consolidation = chimiothérapie HD + greffe CSH ou radiothérapie pulmonaire à la dose tolérable Métastases osseuses et/ou médullaires très mauvais pronostic
TUMEURS MÉSENCHYMATEUSES MALIGNES tumeurs se développant à partir des tissus de soutien (musculaire, conjonctif, vasculaire, nerveux ou adipeux) reproduisant types cellulaires variés (musculaire, fibroblastique, endothélial,…) chimiosensibilié et pronostic différents Exemples : léiomyosarcome, synovialosarcome, schwannome, liposarcome…
TMM : RHABDOMYOSARCOME • la + fréquente (60 à 70%) • 5 % tumeurs solides • cellules musculaires striées • Pic d‟incidence est la petite enfance avec un âge médian de 5,5 ans au diagnostic, mais ces tumeurs peuvent aussi se rencontrer chez l‟adulte, de façon rare • Localisations: tête, cou, système génito-urinaire • Facteurs pronostiques: âge < 10 ans, taille < 5 cms, site favorable ou défavo. orbite vs par méningé, gg, histologie: embryonnaire vs alvéolaire, qualité chir initiale • EFS à 5 ans 31 % à 93 %, OS 42 % à 98 % • Association : anomalies congénitales au niveau arbre génito-urinaire ou SNC, NF1, Li-Fraumeni
RMS
DIAGNOSTIC : UN PROBLÈME D’OEIL Strabisme Exophtalmie Reflet pupillaire à l’œil nu ou sur les photos < 1 an : rétinoblastome +++ Lymphome, rhabdomyosarcome Tumeur SNC
DIAGNOSTIC : UN PROBLÈME D’OEIL
RÉTINOBLASTOME tumeur maligne intraoculaire la plus fréquente 60 % unilatéraux : la plupart de ces formes non-héréditaires formes bilatérales ou multifocales sont héréditaires : mutation gène RB1 a un risque supérieur à 90% (risque accru de développer autres types de cancer)
RÉTINOBLASTOME Forme unilatérale : énucléation +/- thérapie adjuvante Forme bilatérale : traitement conservateur pour au moins un oeil laser seul ou avec chimiothérapie radiothérapie externe limitée aux tumeurs oculaires larges infiltrant le corps vitré (sarcome secondaire) Pronostic vital (lié au RB) excellent Suivi à long-terme : risque nouvelle tumeur primaire
Merci pour votre attention.
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