MRSA communautaire Un problème pour les EMS et les hôpitaux? - Stephan Harbarth, SPCI
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MRSA communautaire
Un problème pour les
EMS et les hôpitaux?
Stephan Harbarth, SPCI
MRSA et communauté: Pas de problème ?
AGENDA • Microbiologie & Clinique • Epidemiologie internationale et locale • Un problème hospitalier et pour les EMS? • Traitement et prise en charge
MRSA - Caractéristiques
S. aureus montre une résistance intrinsèque à :
- méthicilline - céphalosporines
- oxacilline - TienamR (imipenem)
- pénicilline - autres β-lactamines
... en 1 mot : FloxapenR (en Suisse)
Chromosome responsable = "mec A gene"
C-MRSA
- Facteurs de virulence -
1/ Protéines de surface (initialisant la
colonisation des tissus hôtes)
2/ Facteurs inhibant la phagocytose
3/ Enzymes extracellulaires et toxines
Leucocidine de Panton Valentine (PVL)
Antibiogrammes MRSA
Antibiotiques MRSA hospitaliers C-MRSA
Exemple 1 Exemple 2 Exemple 3
Pénicilline G Béta-lactams R R R
& céphalos
Floxapen® R R R
Amikacine Aminoglyco R R R
Gentamicine sides R S S
Noroxine® R R S
Quinolones
Ciproxine® R R S
Dalacin® R R S
Macrolides
Klacid® R R S
Fucidin® S S R
Bactrim® S S S
Rifampicine S S S
Vancomycin S S S
Targocid® S S S
MRSA communautaires responsables
d'infections cutanées primitives
Courtesy: J. Etienne
Leucocidine de
Panton
Valentine Exfoliatine (rare)13.07.2004 28.08.2004
Pre-OP + 9 d;
Female patient from Saudi-Arabia
Daughter (liver donation) nasal carrier of PVL+ MRSA (ST80)
Nosocomial pneumonia by PVL+ MRSA ST80
following liver transplantation; Germany, 2004
Obed, Transplantation, 2005 Courtesy: HJ LindeAGENDA • Microbiologie • Clinique • Epidemiologie
Frequency of MRSA in purulent SSTIs
among adult patients at emergency departments
54% 39%
15%
59%
(97% USA300) 55%
74%
51% 68%
60%
60% 72%
67%
Moran et al NEJM 2006;355:666-674Invasive MRSA infections:
Major Public Health Problem in the United States
35
Incidence per 100.000 pop
30
25
20
15
10
5
0
s
SA
o
A
go
lu
m
p
in
R
hi
eu
re
M
en
op
St
pn
M
m
S.
ae
H
Klevens et al. JAMA 2007; 298:1763-1771Courbe épidémique
Aramburu et al. Eurosurveillance 2006Cases and clusters
• First C-MRSA case: Libyan patient (1994)
• First C-MRSA bacteremia: Tunisian patient (2000)
• No case of necrotizing pneumonia or death
• Clusters (all PVL-positive C-MRSA):
– 8 family clusters (ST 80; ST59; ST5; ST1)
– Ethnic group (ST 152: Kosovo)
– Prison (ST 8)
– Scuba divers (ST 30: Philippines)
– NICU outbreak in 2000 (ST 5)
– 7 cases of C-MRSA mastitis (unrelated STs)
François P et al. Emerg Infect Dis 2008Importation de C-MRSA à Genève
15
François P et al. Emerg Infect Dis 2008MRSA communautaire à Genève (1) Incidence en augmentation (2) Réservoir de porteurs asymptomatiques (3) Grande diversité moléculaire (4) Absence de facteurs de risque facilement modifiables (5) Première épidémie nosocomiale en 2000
Courbe épidémique,
Néonatologie (2000-2004)
8
7 M2
6
5
4
3 M1
2 M3
1
1999 2000 2001 2002 2003 2004
C-MRSA (PVL+, ST5)
MRSA nosocomial (souche HUG, ST 228)
MRSA nosocomial (souche française, ST 8)
Sax et al. J Hosp Infect 2006Unité de néonatologie Salle de soins
(localisation des enfants
lors de l’épidémie
juin/juillet 2000) Box 4
Box 3
Salle de soins
Box 5
Box 2
Salle
de soins
Légende
Box 1
« Souche C-MRSA PVL+ »
« Souche HUG » Salle
de soins
Sax et al. J Hosp Infect, 2006.AGENDA • Microbiologie • Clinique • Epidemiologie internationale et locale • Un problème hospitalier?
CA-MRSA in Healthcare Facilities Study Healthcare Population Saiman CID 2003 Postpartum Women Kourbatova AJIC 2005 SSI: Prosthetic Joint Infection Seybold CID 2006 Bloodstream Infection David JHI 2006 Neonatal ICU Seybold SHEA 2006 Neonatal ICU Johnson ICHE 2006 Dialysis Patients MMWR 2007 Dialysis Patients Patel JCM 2007 Surgical site infection Schramm ICHE 2007 Surgical site infection
Challenge:
Nosocomial transmission
J Hosp Infect 2007Prevalence of PVL+ MRSA 2004
in 3 nursing homes (A; B; C)
Residents Staff/relatives
16.0%
14.0%
13/97
12.0%
18/187 7/70 4/39
10.0% 17/196
8.0%
6/104
6.0%
4.0%
2.0%
0.0%
Home A Home B Home C
Wagenlehner et al, J Hosp Infect, 2007MRSA und PVL+ MRSA in 3 LTCF
Effekt der Intervention
2004 2005
10.0%
9.0% P < 0.0001
8.0%
60/ 686
7.0%
6.0%
5.0%
4.0%
3.0% 21/ 604
2.0%
12/ 604
1.0%
7/ 686
0.0%
PVL-MRSA MRSA
Wagenlehner et al., J Hosp Infect 2007Thu, Jul. 21, 2005
Tom Moore, an infectious disease
specialist in Wichita,
caught the painful C-MRSA, a
superbug he calls "Frankenstaph"Remember, EVEN CHEETAHS CLEAN
THEIR HANDS
Dr Moore…Lancet Infectious Disease, 2008; 8: 289-301
120 articles with 127 separate investigations included denominator data
33318 healthcare workers (HCWs) tested for MRSA
1545 HCWs MRSA positive (4·6%)
942 HCWs 603 HCWs
clinical information available unable to distinguish between
regarding clinical infection carriage, colonization and infection
48 HCWs (5·1 %) symptomatic 894 HCWs (94·9%) asymptomatic
• Skin and soft-tissue infections (34 HCWs)
Folliculitis, furuncle/abscess, infected eczema/wound, paronychia, cellulitis, impetigo, lymphangitis,
hidradenitis suppurativa, osteomyelitis
• Upper respiratory tract infections/ conjunctivitis (8 HCWs)
Sinusitis, rhinitis, conjunctivitis
• Ear infections (7 HCWs)
Ear lobe dermatitis, otitis externa, mastoiditis
• Lower respiratory tract infections (3 HCWs)
Pneumonia, chronic pneumonia, exacerbation of cystic fibrosis
• Toxic shock syndrome (1 HCW)AGENDA • Microbiologie • Clinique • Epidemiologie internationale et locale • Un problème hospitalier? • Traitement et prise en charge
Prélèvements
Les patients se présentant avec un problème de
• furonculose,
• impétigo,
• folliculite,
• infection cutanée évoquant le staphylocoque
devraient bénéficier de prélèvements au site de l'infection
pour une analyse bactériologique,
avant de débuter ou de modifier le traitement antibiotique.
Groupe de travail cantonal, "CA-MRSA "Indications de prélèvements
Ces prélèvements s'adressent surtout aux patients
qui se présentent lors :
• d'épisodes récidivants
• une évolution rapide
• d'un épisode ne répondant pas à un
traitement antibiotique classique
(par exemple amoxiclav - Augmentin®, cefuroxime – Zinat®)
Groupe de travail cantonal, "CA-MRSA "Protocole de décolonisation :
• Toilette au savon antiseptique (chlorhexidine 4%
[Hibiscrub®] ou polyvidone iodée [Betadine®]) 1x/jour
pendant un minimum de 7 jours
• Utiliser le savon sur tout le corps et les cheveux, en
insistant sur les aisselles et l’entrecuisse
• Application de mupirocin (Bactroban®) intra-nasal
2x/jours pendant 7 jours
Groupe de travail cantonal, "CA-MRSA "Decolonization of C-MRSA patients
Nb pts MRSA PVL+ 79
HUG 1999-2006
Complete f/up 45 (57%)
Duration f/up 22 months
Outcome
Complete eradication and/or 39/45 (87%)
clinical cure
Persistent colonisation 6/45 (13%)
Family cluster 5/6
Longtin Y et al. Clin Micro Infect, in pressSolutions hospitalières pour MRSA communautaire? • Contrôle antibiotique • Isolement de contact • Hygiène des mains • Dépistage & décolonisation des patients à haut risque • Surveillance épidémiologique
CONCLUSIONS
MRSA nosocomial vs. communautaire
Nosocomial C-MRSA
Première apparition Depuis 1960 Depuis 1990
Survival fitness & Variable Elevée
virulence
Exotoxins Variable Fréquentes (PVL)
SCC mec type I, II, III & IVb IVa & V
Résistance Multi-résistant Moins résistant
Sites d‘infection Multiples Peau et tissu mou
Pneumonie (rare)Comment reconnaître les
MRSA PVL+ ?
• Infections cutanées, pneumonies
nécrosantes
• Détection du gène de la PVL par PCR
• MRSA résistants à l’amikacine,
(macrolides) et acide fusidiqueTake home messages • C-MRSA est parmi nous – Vigilance! – Prélever les lésions suspectes – Regarder les antibiogrammes • Prise en charge et prévention: – Pas simple ! – Chercher et traiter les contacts
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