Cas clinique gynecologie - Capucine Baldini Oncologue médical DITEP/Medecine senior

Cas clinique
gynecologie
   Capucine Baldini
  Oncologue médical
DITEP/Medecine senior

               capucine.baldini@gustaveroussy.fr

Liens d’intérêt
•   Principal/sub-Investigator of Clinical Trials for Abbvie, Agios Pharmaceuticals, Amgen, Argen-
    X Bvba, Arno Therapeutics, Astex Pharmaceuticals, Astra Zeneca, Aveo, Bayer Healthcare Ag,
    Bbb Technologies Bv, Blueprint Medicines, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb,
    Celgene Corporation, Chugai Pharmaceutical Co., Clovis Oncology, Daiichi Sankyo,
    Debiopharm S.A., Eisai, Eli Lilly, Exelixis, Forma, Gamamabs, Genentech, Inc., Glaxosmithkline,
    H3 Biomedicine, Inc, Hoffmann La Roche Ag, Innate Pharma, Iris Servier, Janssen Cilag, Kyowa
    Kirin Pharm. Dev., Inc., Loxo Oncology, Lytix Biopharma As, Medimmune, Menarini Ricerche,
    Merck Sharp & Dohme Chibret, Merrimack Pharmaceuticals, Merus, Millennium
    Pharmaceuticals, Nanobiotix, Nektar Therapeutics, Novartis Pharma, Octimet Oncology Nv,
    Oncoethix, Onyx Therapeutics, Orion Pharma, Oryzon Genomics, Pfizer, Pharma Mar, Pierre
    Fabre, Roche, Sanofi Aventis, Taiho Pharma, Tesaro, Inc, Xencor
•   Research Grants from Astrazeneca, BMS, Boehringer Ingelheim, Janssen Cilag, Merck,
    Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi
•   Non-financial support (drug supplied) from Astrazeneca, Bayer, BMS, Boringher Ingelheim,
    Johnson & Johnson, Lilly, Medimmune, Merck, NH TherAGuiX, Pfizer, Roche
•   Travel and accommodation expenses from Roche, Amgen, Pfizer;
•   Paid expert testimony: Abbvie, BMS

Cas clinique

• 75 ans
• Antécédents:
   – Rupture de la coiffe à     • Traitement à domicile:
     droite.
                                   – Zestoretic
   – Carcinome
     basocellulaire de l’aile      – Atorvastatine 40
     du nez en 82.              • Mariée, 4 enfants,
   – Hypertension                 enseignante retraitée
   – Hypercholestérolémie
   – Promontofixation
     périnéale en 1976
   – Syndrome dépressif
   – Diabète de type 2 sous
     régime

Antécédents familiaux

                                                           cancer du sein à
                                                           76 ans

                                    cancer de
                                    la prostate
                                    à 78 ans

 cancer du              cancer du          cancer de la
 sein à 46 ans          sein à 53          prostate à 42
                        ans                ans

Cas clinique                                     2014

• HDM:
  – Métrorragies depuis plusieurs mois
  – Avril 2014: Echographie pelvienne normale
  – Septembre 2014: IRM pelvienne
     • épaississement de l'endomètre
     • infiltration latérale droite de l'utérus > 50 % du myomètre mais pas de
       franchissement de la séreuse.
  – Biopsie endométriale le 02/10: adénocarcinome endométrioîde
    bien différencié de grade 1.
  – Echographie cardiaque: FEVG à 61%.
  – Mammographie / échographie en décembre 2012 : ACR2
    bilatérale

Cas clinique
• A l’examen:
   – OMS : 0
   – G8=15/17
   – Poids : 81 kg
   – Taille : 1.57 m IMC = 33kg/m2
   – Examen sans particularité

    Adk de l'endomètre de type I endométrioïde de grade 1
                          stade Ib

Cas clinique
• TDM TAP: 4 micronodules pulmonaires
• IRM: pas d’atteinte ganglionnaire

Question 1: Proposition(s) thérapeutique(s)
1) Hysterectomie totale + annexectomie bilatérale + curage
   lomboaortique
2) Hysterectomie totale + annexectomie bilatérale
3) Evaluation gériatrique standardisée
4) Consultation oncogénétique
5) Traitement médical initial au vu de la présence de 4
   micronodules

Curage
• 2 essais randomisés
Benedetti Panici et al. J Natl Cancer Inst 2008. 514 patientes avec stade I

Étude ASTEC Lancet 2009. 1408 patientes stade I

Curage
Etude         année   n         HR (95%CI)              p
Smith et al   2008    42 184    Stade I                 < 0.0016
                                0.91 (0.86 – 0.97)
SEPAL         2010    671       Bas risque              0.11
Todo et al                           0.45 (0.17-1.19)
                                Intermédiaire
                                     0.43 (0.23-0.82)   0.01
                                Elevé
                                     0.50 (0.31-0.81)
                                                        0.005

Cas clinique
• TDM TAP: 4 micronodules pulmonaires
• IRM: pas d’atteinte ganglionnaire

Question 1: Proposition(s) thérapeutique(s)
1) Hysterectomie totale + annexectomie bilatérale + curage
   lomboaortique
2) Hysterectomie totale + annexectomie bilatérale
3) Evaluation gériatrique standardisée
4) Consultation oncogénétique
5) Traitement médical initial au vu de la présence de 4
   micronodules

Cas clinique
• Comité gynécologie: Hystérectomie totale extra-faciale avec
  annexectomie bilatérale par incision de Pfannenstiel.
• Chirurgie en nov 2014
• Anapath:
   –   Cytologie péritonéale négative
   –   Adénocarcinome de l'endomètre de type endométrioîde de grade II
   –   infiltrant > 50% du myomètre
   –   Absence d'embole carcinomateux
   –   Pas d’atteinte des annexes

        => Curiethérapie vaginale de clôture puis TDM TAP

Quelques années plus tard…

Cas clinique                              2017

• Juillet 2017: hospitalisation pour deshydratation et asthénie
• TDM TAP: carcinose péritonéale et lésion suspecte de l’angle
  colique droit
• Biopsies des nodules de carcinose: localisation péritonéale
  d'un carcinome peu différencié d'origine gynécologique

• Septembre 2017
   – Hospitalisation en psychiatrie pour syndrome dépressif et
     trouble anxieux sous bithérapie
• G8 à 9/17 mais refus évaluation

Cas clinique
Question 2: Proposition(s) thérapeutique(s)
1) Chimiothérapie
2) Hormonothérapie
3) Essai thérapeutique
4) Recherche MSI, RH
5) Surveillance avec TDM TAP vu évolutivité et contexte

Cas clinique
• Octobre 2017 => Carboplatine AUC5
• 2 cures puis arrêt pour asthénie gr3
• Evaluation gériatrique:
   – ADL: 6/6, IADL: 4/4
   – GDS 12/15
   – MMSE: 30/30, BREF 18/18, 5 mots normal,
     horloge normale
• Profil moléculaire : RE 60%, RP 50%, perte de MLH1
  et PMS2
              Mise sous arimidex

Cas clinique
• Juillet 2018: anémie par carence martiale
                                                 Hb

        10

         5
                                                                                     Hb
         0
                               mar-18

                                                                            ago-18
             gen-18

                                        apr-18
                                                 mag-18
                                                          giu-18
                                                                   lug-18
                      feb-18

• Aout: coloscopie

Cas clinique
• Oct 2018: hospitalisée en médecine interne et
  gériatrie pour fracture bimalléolaire droite déplacée
  sur chute mécanique réduite au bloc
• Syndrome confusionnel
• Nov 2018: nivolumab compassionnel
                            Hb

         10

          5                                    Hb
          0
              juil-18 août-18 dec-18 janv-19

Après 4 cycles

Octobre 2018   Décembre 2018

Octobre 2018   Décembre 2018

Octobre 2018   Décembre 2018

Cas clinique
Question 3: Proposition(s)
1) Pneumopathie interstitielle d’origine infectieuse
2) Pneumopathie interstitielle d’origine
   médicamenteuse
3) Pneumopathie interstitielle d’origine tumorale
4) OAP

Cas clinique
• Avis cardio
  – BNP négatifs
  – Tropo négative
  – ETT:

Cas clinique
• Avis pneumo
  – EFR:

Cas clinique

Cas clinique
=> Pneumopathie interstitielle grade 1 liée à
l’immunothérapie
• Votre attitude
1) Arrêt de l’immunothérapie et contrôle à 1
    mois
2) Arrêt immunothérapie et corticoïdes 1mg/kg
3) Poursuite de l’immunothérapie et contrôle à 1
    mois
4) Changement de ligne thérapeutique

ESMO Guidelines Annals Oncol 2017

Rechallenge après irAE

                    Simonaggio et al. JAMA underpress

Remerciements

         capucine.baldini@gustaveroussy.fr