Peut-on dépister le cancer du pancréas ?
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Post’U (2013) 249-256
• • • • • •
Peut-on dépister le cancer du pancréas ?
Objectifs pédagogiques aux patients chez qui un cancer infra-
clinique a été diagnostiqué. Plusieurs Philippe Grandval
– Connaître les lésions précancéreuses travaux ont montré que les patients
et quelles sont les populations à opérés pour des cancers in situ sur
risque d’adénocarcinome pancréa- lésions prénéoplasiques pancréatiques
tique ? avaient des survies très encoura-
– À qui proposer le dépistage ? geantes. Les équipes du Johns Hopkins Les lésions à risque
– Par quels moyens diagnostiques Hospital, dont les travaux en matière de cancer pancréatique
peut-on dépister le cancer du pan- de dépistage et de prise en charge du
créas et avec quel rythme ? cancer du pancréas sont reconnus, ont Trois lésions sont classiquement
ainsi rapporté des survies de 77 % à reconnues comme étant des lésions
5 ans après chirurgie pour cancer sur potentiellement associées au dévelop-
Introduction Tumeurs intracanalaires Papillaires pement d’un cancer du pancréas. Deux
Mucineuses Pancréatiques (TIPMP) sont bien connues et aisément identi-
L’adénocarcinome du pancréas est la non invasives (dont 55 % de carci- fiées sur les examens d’imagerie ; il
4e cause de décès par cancer aux nomes in situ) [2]. s’agit du cystadénome mucineux et
États-Unis. Son incidence en France des TIPMP. La troisième, dénommée
et en Europe est en légère augmenta- PanIN (« pancreatic intra epithelial
tion (2-3 %) alors que l’ensemble des La notion de lésions prénéoplasiques neoplasia ») dont la taille dépasse rare-
cancers connaît une baisse en Europe du pancréas prend ainsi tout son sens ment 5 mm, est une lésion histolo-
[1]. Par ailleurs, sa gravité reste élevée dans la stratégie de prise en charge du gique, même si, nous le verrons,
avec une mortalité supérieure à l’inci- cancer du pancréas. Il apparaît essen- certains signes permettent de les sus-
dence annuelle. La proportion des tiel de connaître et reconnaître les pecter à l’échoendoscopie.
patients survivants à 5 ans reste très différents types de lésions prénéopla-
faible, aux alentours de 5,8 % (don- siques, ainsi que leur moyen de dépis- Le cystadénome mucineux (CAM)
nées SEER États-Unis). Les raisons en tage et diagnostic. Par ailleurs, cer-
sont connues, la majorité des patients taines de ces lésions se développent Les CAM sont des kystes muco secré-
étant diagnostiquée à un stade symp- dans un contexte de prédisposition tant dont la taille, souvent supérieure
tomatique déjà avancé et la plupart du héréditaire, dont le déterminisme à 5 cm, les rend facilement identi-
temps hors des possibilités de résec- génétique connaît quelques avancées fiables sur les examens d’imagerie.
tion chirurgicale. De même, les récentes. La connaissance de ces Leurs parois sont constituées d’un
patients ayant pu bénéficier d’une notions doit permettre de repérer les épithélium cylindrique muco secrétant
chirurgie curative ont une survie à patients à risque élevé de cancer du et d’un chorion présentant l’aspect
5 ans limitée aux alentours de 25 %. pancréas, afin de leur faire bénéficier, d’un stroma ovarien caractéristique.
En revanche, chez des patients sélec- au minimum d’un programme de sur- Ces lésions sont rares, éventuellement
tionnés dont le diamètre tumoral est veillance, dont les modalités sont associées à des symptômes. Elles sur-
inférieur à 1 cm, la survie à 5 ans encore à définir, et éventuellement viennent chez la femme de 40-50 ans,
après chirurgie dépasse 75 %. Il est d’une chirurgie prophylactique, seule principalement au niveau de la tête et
ainsi naturel de penser que les meil- à même à écarter le risque d’un can- de la queue du pancréas. Le risque
leures chances de survie sont réservées cer. d’évolution des CAM vers une lésion
borderline, un carcinome in situ, puis
finalement un cancer invasif, est élevé
■ Ph. Grandval () Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital de la Timone, 264, rue Saint-Pierre,
(6 à 36 %). Ce risque élevé justifie la
13385 Marseille Cedex 05 – Tél. : 04 91 38 60 23 – Fax : 04 91 38 48 73 recommandation d’une résection
E-mail : philippe.grandval@ap-hm.fr chirurgicale systématique, ce d’autant
• • • • • • 249
que la survie des CAM opérés en l’ab- Tableau I. Surveillance des TIPMP des canaux secondaires (Tanaka 2012 [6])
sence de carcinome invasif est proche
de 100 % à 5 ans. Les facteurs prédic- En l’absence des critères suivants :
• Ictère en cas de kyste céphalique
tifs d’un risque de dégénérescence • Masse intrakystique
sont la présence d’un nodule mural (se • Canal principal > 10 mm
• Taille du kyste > 3 cm
= 100 %), un épaississement marqué • Nodule mural
de la paroi, une taille > 60 mm [3]. Le • Cytologie positive
dosage de l’ACE intrakystique prélevé Taille du kyste le plus large
lors d’une ponction sous échoendo- < 1 cm 1-2 cm 2-3 cm > 3 cm
scopie permet de faire suspecter la • CT/IRM • CT/IRM annuels • Échoendoscopie • Échoendoscopie
nature mucineuse du kyste avec tous les 2-3 ans pendant 2 ans à 3-6 mois puis et IRM / 3-6 mois
95-100 % de spécificité lorsqu’il est • Puis espacer si espacer avec IRM/ • Chirurgie chez
absence d’évolution échoendoscopie les patients jeunes
supérieur à 400 ng/ml. Les kystes en alternance
asymptomatiques, de diamètre infé- • Chirurgie selon
rieur à 3 cm, sans nodules muraux, la durée prévisible
de surveillance
peuvent faire l’objet d’une surveil-
lance rapprochée par échoendoscopie
et imagerie. En ce qui concerne les formes secon- scanner et l’IRM, il semble que le
daires, un consensus international a PanIN puissent avoir un « phénotype »
Les Tumeurs Intracanalaires émis en 2006 des recommandations échoendoscopique. Brune et al. ont en
Papillaires Mucineuses de prise en charge, qui viennent d’être effet rapporté des aspects de pancréa-
Pancréatiques (TIPMP) réactualisées en 2012 [6]. L’algorithme tite chronique focale associés aux
proposé par les experts définit des cri- PanIN, correspondant à une atrophie
Cette entité, bien que connue depuis
tères dont la présence doit faire poser centrolobulaire et associant des ano-
longtemps, a fait l’objet d’une défini-
l’indication d’une chirurgie (Tableau I), malies canalaires (dilatations) et
tion précise en 1996. Les lésions
la taille du plus gros kyste en l’absence parenchymateuses (lobularité) [9].
touchent le canal de Wirsung et/ou les
des critères précédents définissant les PanIN et TIPMP ont des similitudes
branches secondaires et associent une
modalités de la surveillance. histologiques et des origines com-
prolifération papillaire, un épithélium
cylindrique muco secrétant et des dila- munes. Elles diffèrent cependant par
Les PanIN
tations kystiques des canaux. La clas- leur taille, celle des papilles, plus lon-
sification OMS des TIPMP différencie Ces lésions sont également connues gues dans les TIPMP, et l’expression
4 sous-groupes : les adénomes avec ou depuis de nombreuses années. Il s’agit de MUC 2 pour les TIPMP. Toutefois,
sans dysplasie légère, les néoplasies de lésions microscopiques mesurant la coexistence des deux types de lésions
borderline avec dysplasie modérée, les en règle générale moins d’un centi- est fréquente et atteint 86 % dans les
carcinomes in situ et enfin les carci- mètre, plus fréquemment retrouvées séries autopsiques.
nomes invasifs [4]. À cette classifica- au niveau des canaux secondaires de Les PanIN sont également fréquem-
tion, se rajoutent 4 sous-types histolo- la tête et la queue du pancréas. Leur ment retrouvées dans le cancer pan-
giques distincts pour lesquels le fréquence augmente avec l’âge. Trois créatique familial. Brune et al. ont
pronostic semble différer. Il s’agit des types de PanIN existent (Tableau II) [7]. retrouvé des lésions de PanIN sur
types intestinaux, gastriques, pancréa- Les PanIN sont souvent associées, sans toutes les pièces de pancréatectomies
tico-biliaires et oncocytiques. Le sous- en être spécifiques au cancer du pan- de patients opérés pour anomalies
type intestinal est plus fréquemment créas, mais également retrouvées au pancréatiques dans un contexte de
rencontré. Il exprime spécifiquement cours de la pancréatite chronique et cancer pancréatique familial [9]. Il
MUC 2, et, en cas de cancer invasif, dans le pancréas normal. Ainsi, Andea était également remarquable de noter
semble associé à une meilleure survie, et al. ont montré la présence de ces que ces lésions avaient la particularité
contrairement aux autres types qui lésions dans 82 %, 60 % et 16 % res- d’être multifocales et atteignaient
s’apparentent au cancer du pancréas pectivement. La présence de PanIN 3 10,7 % des canaux.
classique. était retrouvée dans 40 %, 4 % et 0 %
Le risque de dysplasie de haut grade à des cas [8]. À l’inverse, les PanIN 1
5 ans dépend étroitement de l’atteinte sont communes dans le pancréas nor- Les situations à risque
du canal principal (63 % vs 15 % si mal où elles sont considérées comme
bénignes.
de cancer pancréatique
atteinte des branches secondaires,
p < 0,001) [5]. Une atteinte du canal Bien que microscopiques et invisibles Le chiffre de 10 % est régulièrement
principal justifie une pancréatectomie. sur les examens d’imagerie comme le cité pour définir la part de cancers
250 • • • • • •
pancréatiques ayant une origine fami- Tableau II. Les différents types de PanIN [31]
liale. Cependant, ce chiffre est peut-
PanIN 1 Épithélium cylindrique
être surestimé et plus proche de 2 % Orientation normale
comme le suggère une métaanalyse Noyaux ronds
des études ayant quantifié le risque Lésions planes = PanIN 1A
familial de cancer du pancréas [10]. Lésions papillaires = PanIN 1B
On distingue trois types de situations
exposant à un risque élevé de cancer
du pancréas (Tableau III).
Syndromes héréditaires
prédisposant aux tumeurs PanIN 2 Perte de polarité
Rapport nucléocytoplasmique
Ces syndromes ont un déterminisme variable
génétique connu et se transmettent sur Noyaux élargis
un mode autosomique dominant. Le Pseudo stratifications
syndrome de Peutz-Jeghers est secon- Hyperchromatisme
daire à une mutation du gène STK11.
Il associe une polypose hamartoma-
teuse, une lentiginose péri-artificielle,
et un risque élevé de cancers (colo-
rectal, sein, thyroïde). Le risque de PanIN 3 Lésions papillaires, rarement planes
cancer pancréatique chez les individus Cluster de cellules épithéliales
dans la lumière
porteurs de la mutation est 132 fois
Perte de polarité
supérieur à la population normale et Mitoses anormales
est évalué à 36 % [11]. Le syndrome Irrégularités nucléaires
du mélanome multiple familial
(FAMMM) prédispose à un risque élevé
de mélanome. Le gène incriminé est
un suppresseur de tumeur (CDKN2A)
codant pour p16/MTS1. Ce syndrome
est associé à un risque de cancer pan-
Tableau III. Prédispositions héréditaires au cancer du pancréas [30]
créatique de 17 % au cours de la vie
[12]. Le syndrome sein-ovaire, associé Risque de cancer pancréatique
Type de prédisposition Gène
à une mutation des gènes BRCA 1 et 2, à 70 ans (%)
expose à un risque de cancer du pan- Syndromes héréditaires prédisposant aux tumeurs
créas 3,5 à 10 fois supérieur à la nor- Syndrome de Peutz-Jeghers STK11 36
male. Ce risque prédomine pour BRCA2 FAMMM syndrome CDKN2A, CDK4 17
pour lequel le risque estimé au cours Syndrome sein-ovaire BRCA1, BRCA2 3-8
de la vie est de 5 % [13]. Le syndrome Syndrome de Lynch MLH1, MSH2Cancer pancréatique familial Résultats des dépistages des lésions (0,55 mm), souvent multiples
et multifocales dans 54,7 % des cas.
patients asymptomatiques Les performances des examens ont été
C’est certainement l’entité qui pose le
plus de problème, du fait de l’absence
à haut risque analysées. Pour les lésions infracenti-
à ce jour de gène identifié, empêchant métriques, l’IRM et l’échoendoscopie
Les buts d’un programme de dépistage étaient plus performantes que le scan-
ainsi un dépistage organisé. La confé-
du cancer du pancréas dans les situa- ner, avec une supériorité de l’écho-
rence de consensus de 2007 a défini
tions à risque sont le diagnostic des endoscopie par rapport à l’IRM, cette
les critères requis pour ce syndrome,
cancers T1N0, des carcinomes in situ, dernière étant en revanche plus per-
à savoir la présence d’au moins deux
et lésions de haut grade (PanIN 3 et formante pour visualiser une commu-
apparentés au 1er degré ayant un can-
TIPMP). Plusieurs études américaines nication entre un kyste et un canal.
cer du pancréas en dehors de syn-
et européennes ont analysé les résul- Cinq patients étaient opérés. Tous pré-
drome héréditaire prédisposant aux
tats du dépistage de lésions pancréa- sentaient une TIPMP, dont une seule
tumeurs [19]. Certains auteurs consi-
tiques chez les personnes asymptoma- était en dysplasie de haut grade, ainsi
dèrent également les individus ayant
tiques à risque de cancer pancréatique. que des PanIN 2 et 3.
plus de 3 apparentés quel que soit le
Une première étude réalisée en
degré. Les études consacrées à ces Bartsch et al. [30], dans une revue
Allemagne, chez les patients du
familles [20, 21, 22] suggèrent une récente, ont synthétisé les résultats
registre FaPaCa, a analysé les données
transmission autosomique dominante, d’un tel programme de surveillance
d’imagerie (IRM) et d’échoendoscopie
un âge de survenue avant 50 ans pour dans l’ensemble des travaux réalisés.
chez 76 apparentés asymptomatiques.
16 % des patients, et 10 ans avant dans Sur 988 individus à risques, 18 cancers
Des anomalies étaient retrouvées dans
les nouvelles générations. Le tabac est ont été détectés dont 4 seulement étaient
33 % des échoendoscopies et 23,3 %
également fortement associé à une de petits cancers (T1N0), et 22 PanIN 3
des IRM et ont conduit à réaliser
augmentation du risque ainsi qu’à une et/ou TIPMP en dysplasie de haut
7 chirurgies. Aucune dysplasie de haut
diminution de l’âge de survenue. Il est grade.
grade ou cancer invasif n’ayant été
intéressant de noter que des cancers
retrouvé, les auteurs concluaient en
extrapancréatiques sont plus fréquem-
l’absence de justification d’un pro-
ment rencontrés, en particulier can- Stratégies de surveillance,
gramme de surveillance dans cette
cers du sein, côlon et poumon. Le
indication au regard des conséquences indications
risque cumulé de cancer pancréatique
d’une pancréatectomie [27]. Une deu-
augmente avec le nombre d’apparen-
xième étude néerlandaise sur un effec- Les patients à risque de cancer du pan-
tés au 1er degré (8-12 % si 2 apparen-
tif plus petit, comportant un grand créas doivent bénéficier d’une consul-
tés, 16-30 % si 3 apparentés) [22].
pourcentage de patients porteurs d’un tation d’oncogénétique. Celle-ci a pour
Les études de liaison ont pu mettre en syndrome de mélanome familial et de mission d’expliquer au mieux le risque
évidence, avec une grande significa- cancer pancréatique familial, a montré de cancer pancréatique, au regard des
tivité (LOD score à 5,36), une région que l’échoendoscopie permettait chez éventuelles mutations retrouvées, le
du chromosome 4q32-34 associée à ces patients de diagnostiquer un can- bénéfice et les modalités des stratégies
une transmission autosomique domi- cer dans 7 % des cas et une TIPMP de dépistage et surveillance. En l’ab-
nante. Le gène codant pour la Pallidine dans 16 % [28]. Une étude récente, sence de gène majeur, les données
(PALLD) a été suspecté d’être un gène issue du Johns Hopkin Medical phénotypiques familiales (au moins
majeur de susceptibilité du cancer du Institution, a porté sur 216 patients trois générations), ainsi que les dia-
pancréas. Malheureusement, les études (90 % d’apparentés au 1er degré de gnostics précis des cancers (histolo-
réalisées dans d’autres familles n’ont cancers pancréatiques familiaux) [29]. gie), prennent toute leur importance.
pas retrouvé d’anomalies sur ce locus. Tous avaient une IRM, un scanner et Les recommandations de sevrage taba-
À l’exception des gènes BRCA2 et une échoendoscopie. Ces examens gique doivent également être déli-
peut-être ATM (ataxia telangectasia étaient réalisés dans l’un des 5 centres vrées. Un prélèvement génétique pour
mutated gene), qui semblent fréquem- experts et analysés en aveugle des analyse constitutionnelle des gènes
ment retrouvés (17 % dans la série autres examens. Au final, 42,6 % des BRCA2, PALB2, ATM doit être pro-
néerlandaise de Murphy et al. [23] personnes dépistées présentaient une posé, et selon les situations, des gènes
pour BRCA2 et 4,6 % pour ATM [24], anomalie sur un des examens. Les CDKN2A et BRCA1 (Tableau IV). Un
les autres gènes ayant fait l’objet de anomalies consistaient principalement modèle de prédiction du risque de can-
publications encourageantes, comme en une lésion kystique (38,9 %), une cer pancréatique pour les cancers pan-
CDKN2A et PALB2, sont à l’inverse dilatation du Wirsung ou des branches créatiques familiaux, appelé PancPRO,
sujets à des résultats trop contradic- secondaires (2,3 %) et une masse par analogie au BRCAPRO du syn-
toires [25, 26]. solide (1,4 %). Il s’agissait de petites drome sein-ovaire, a été développé
252 • • • • • •Tableau IV. Indication d’un dépistage du cancer du pancréas 8. Andea A, Sarkar F, Adsay VN.
chez les patients asymptomatiques à risque Clinicopathological correlates of pan-
creatic intraepithelial neoplasia: a
Plus de 2 cancers pancréatiques apparentés au 1er degré
comparative analysis of 82 cases with
Plus de 3 cancers pancréatiques quel que soit le degré de parenté
and 152 cases without pancreatic duc-
Syndrome de Peutz-Jeghers
tal adenocarcinoma. Mod Pathol
Pancréatite chronique héréditaire
2003;16:996-1006.
Porteurs d’une mutation CDKN2A
Porteurs d’une mutation BRCA1/2 et PALB2 avec au moins un cancer du pancréas au 1er degré 9. Brune K, Abe T, Canto M, et al.
Syndrome de Lynch avec au moins un apparenté au 1er degré ayant un cancer du pancréas Multifocal neoplastic precursor lesions
associated with lobular atrophy of the
pancreas in patients having a strong
family history of pancreatic cancer.
afin d’aider à la caractérisation des logues soit capable de reconnaître les
Am J Surg Pathol 2006;30:1067-76.
patients à risques. lésions précancéreuses et les situations
à risques afin d’être à même de référer 10. Permuth-Wey J, Egan KM. Family his-
L’échoendoscopie (associée à la ponc- tory is a significant risk factor for
tion) et l’IRM sont les outils actuelle- les patients.
pancreatic cancer: results from a sys-
ment les plus performants pour dépis- tematic review and meta-analysis.
ter les lésions précancéreuses Fam Cancer 2009;8:109-17.
infracentimétriques telles que les 11. Giardiello FM, Welsh SB, Hamilton SR,
TIPMP (voire certaines PanIN), alors et al. Increased risk of cancer in the
que le scanner et la cholangiographie Références Peutz-Jeghers syndrome. N Engl J
rétrograde endoscopique en raison de Med 1987;316:1511-4.
1. Malvezzi M, Bertuccio P, Levi F, La
l’irradiation et des risques inhérents Vecchia C, Negri E. European cancer 12. Vasen HF, Gruis NA, Frants RR, et al.
ne sont pas indiqués dans les prédis- mortality predictions for the year Risk of developing pancreatic cancer
positions héréditaires. L’âge de début 2012. Ann Oncol 2012;23:1044-52. in families with familial atypical mul-
de la surveillance classiquement retenu tiple mole melanoma associated with
2. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al.
dans les études est de 40 ans (ou 10 a specific 19 deletion of p16 (p16-Lei-
Intraductal papillary mucinous neo-
avant l’âge du plus jeune des cancers den). Int J Cancer 2000;87:809-11.
plasms of the pancreas: an updated
dans la famille). Toutefois ce critère experience. Ann Surg 2004;239:788- 13. van Asperen CJ, Brohet RM, Meijers-
peut être discuté au vu de l’âge moyen 97; discussion 797-789. Heijboer EJ, et al. Cancer risks in
à partir duquel les lésions pancréa- BRCA2 families: estimates for sites
3. Crippa S, Salvia R, Warshaw AL, et al.
other than breast and ovary. J Med
tiques, et en particulier les dysplasies Mucinous cystic neoplasm of the pan-
Genet 2005;42:711-9.
de haut grade, sont observées, en creas is not an aggressive entity: les-
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conseillée est actuellement d’un an. 4. Kloppel G, Solcia E, Longnecker DS,
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dans le cancer du pancréas est atten-
due au vu du développement des Natural history of intraductal papil- 16. Whitcomb DC, Gorry MC, Preston RA,
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Dans l’attente de tels résultats, il appa- nogen gene. Nat Genet 1996;14:141-5.
Gastroenterol Hepatol 2006;4:460-8.
raît nécessaire, au vu des risques de
6. Tanaka M, Fernandez-del Castillo C, 17. Lowenfels AB, Maisonneuve P,
cancer, de développer des programmes
Adsay V, et al. International consensus DiMagno EP, Elitsur Y, Gates LK Jr,
de surveillance des patients à haut Perrault J, Whitcomb DC. Hereditary
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et de la fréquence des examens requis, Pancreatology 2012;12:183-97. cancer. International Hereditary
ceux-ci sont actuellement développés 7. Hruban RH, Adsay NV, Albores- Pancreatitis Study Group. J Natl
dans le cadre de protocoles, dans des Saavedra J, et al. Pancreatic intraepi- Cancer Inst 1997;89(6):442-6.
centres experts, et devront faire l’objet thelial neoplasia: a new nomenclature 18. Rebours V, Boutron-Ruault MC,
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est toutefois impératif que l’ensemble tic duct lesions. Am J Surg Pathol adenocarcinoma in patients with here-
de la communauté des gastroentéro- 2001;25:579-86. ditary pancreatitis: a national exhaus-
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Les 5 points forts
➊ Trois types de lésions précancéreuses associées au cancer du pancréas
sont connues : le cystadénome mucineux, les TIPMP et les PanIN.
➋ Les situations à risque de cancer du pancréas sont les syndromes hérédi-
taires prédisposant aux tumeurs (syndrome de Peutz-Jeghers, syndrome
sein-ovaire (mutation BRCA 1 et 2), mélanome multiple familial –
FAMMM), la pancréatite chronique principalement dans sa forme héré-
ditaire, et le cancer pancréatique familial.
➌ L’adénocarcinome pancréatique familial est évoqué devant la présence
d’au moins 2 apparentés au 1er degré, atteints de cancer du pancréas.
➍ Des lésions pancréatiques en IRM et en échoendoscopie sont trouvées
chez près de la moitié des patients inclus dans un programme de dépistage
du cancer pancréatique familial.
➎ Ces programmes de dépistage du cancer du pancréas dans les situations
familiales à risque doivent être réalisés en centre expert en raison de la
difficulté d’en faire le diagnostic à un stade précoce.
254 • • • • • •Question à choix multiple Question 1 Le dépistage des personnes à haut risque de cancer du pancréas est proposé dans les situations suivantes : ❏ A. La pancréatite chronique alcoolique ❏ B. Le syndrome de Peutz-Jeghers ❏ C. Le syndrome sein-ovaire (mutation BRCA 1et 2) en l’absence de cas familiaux de cancer pancréatique ❏ D. Deux apparentés au 1er degré avec cancer du pancréas ❏ E. Le mélanome multiple familial (FAMMM) Question 2 Les PanIN : ❏ A. Sont des lésions spécifiques du cancer du pancréas ❏ B. Sont fréquentes dans le pancréas normal ❏ C. Ont plusieurs grades histologiques ❏ D. Ont une taille fréquemment supérieure à un centimètre ❏ E. Sont invisibles à l’échoendoscopie Question 3 La surveillance des personnes à haut risque de cancer du pancréas familial : ❏ A. Démarre à 50 ans ❏ B. Nécessite la réalisation d’une IRM et échoendoscopie annuelle ❏ C. Une pancréatographie rétrograde endoscopique est indiquée en cas d’anomalies canalaires ❏ D. N’est justifiée qu’en cas de mutation génétique causale identifiée ❏ E. Nécessite une consultation d’oncogénétique • • • • • • 255
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