CIRRHOSE - Dr Marianne Latournerie, HGE Cours IFSI 14/03/2018 - IFSI DIJON

CIRRHOSE

Dr Marianne Latournerie, HGE
   Cours IFSI - 14/03/2018

1. Définition

   • Atteinte irréversible et diffuse du foie
   • Conséquence de toute lésion chronique des
     hépatocytes

• HISTOLOGIQUE

Fibrose
Nodules de régénération

Fibrose : aspectProcessus
                          histologique
                                     évolutif
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Espace
 porte
          Foie normal   Fibrose portale       Septa fibreux     Cirrhose

2. Epidémiologie
Prévalence: 150 000 cas
         dont 1/3 asymptomatiques ou méconnus
Mortalité: 10 – 17 000 / an

Etiologies:
                                         Alcool (50-75%)
                                         VHC (15-25%)
                                         VHB (5%)

                                         Hémochromatose
                                         Autres

3. Physiopathologie

                     FOIE

               Fonctions:
               • de synthèse
               (Albumine, glucose, lipides,
               facteurs coagulation)
               • d’épuration
               (toxiques)
               • biliaire
               (acides biliaires, bilirubine)

Physiopathologie

Cirrhose

 Insuffisance hépatocellulaire

 Hypertension portale (=HTP)
      Bloc intra-hépatique
      Pression VP > 15 mmHg

 Etat pré- cancéreux
      Carcinome hépatocellulaire (CHC)

4. DIAGNOSTIC

• Faisceau d’arguments:
  - Clinique
  - Biologie
  - Imagerie (échographie +/- scanner, IRM hépatique)

• Biopsie hépatique

• Tests non invasifs

Clinique

 Foie dur, bord inférieur tranchant

Clinique
Signes d’insuffisance hépatocellulaire
           - asthénie
           - angiomes stellaires, télangiectasies
           - érythrose palmaire,
           - hippocratisme digital, ongles blancs
           - foetor hépatique

           - hypogonadisme
chez l’homme: impuissance, atrophie testiculaire, stérilité, féminisation
(gynécomastie, dépilation)
chez la femme: aménorrhée, stérilité

        - ictère
        - encéphalopathie hépatique
        - Syndrome hémorragique (ecchymoses, purpura,
hémorragies gingivales et nasales)

Angiome stellaire

Erythrose palmaire

• Ongles blancs

• Hippocratisme digital

Ictère

Hypertension portale

  COPYRIGHT © 2005 THE JOHNS HOPKINS UNIVERSITY. ALL RIGHTS RESERVED.

Hypertension portale

  COPYRIGHT © 2005 THE JOHNS HOPKINS UNIVERSITY. ALL RIGHTS RESERVED.

Clinique

Signes d’hypertension portale
          - splénomégalie

          - circulation veineuse collatérale (=CVC)
                     CVC abdominale
                     Varices oesophagiennes
                     Gastropathie d’HTP
                     Varices gastriques, ectopiques, …

          - ascite, œdème des membres inférieurs, des lombes

A 47-year-old man with a seven-year history of compensated hepatic cirrhosis due to chron
                   hepatitis B infection presented for routine evaluation

            Yang, P.-M. et al. N Engl J Med 2005;353:e19

Ascite

Biologie
Normale

        ou

Signes d’insuffisance hépatocellulaire

Baisse du TP, du facteur V
Baisse de l’albumine
Baisse du cholestérol
Augmentation de la bilirubine

Signes d’hypertension portale

Thrombopénie +/- neutropénie

Examens complémentaires

• Imagerie
Echographie abdominale
Diagnostic positif
  morphologie hépatique
  signes d’HTP
Complications?
  Ascite
  CHC

+/- Scanner abdominal
    IRM hépatique

Examens complémentaires

• Endoscopie
Diagnostic
  Signes d’HTP
  Dépistage cancers

Thérapeutique

Examens complémentaires
• PBH
Buts: diagnostic cirrhose
       cause (OH, hépatites, …)

Modalités:
       Repérage échographique
       8è ou 9ème espace intercostal, ligne médio-claviculaire
       Décubitus dorsal
       Anesthésie locale +/- Kalinox

Contre-indications:
       Troubles de l’hémostase (plq

Ponction Biopsie Hépatique

     COPYRIGHT © 2005 THE JOHNS HOPKINS UNIVERSITY. ALL RIGHTS RESERVED.

Ponction Biopsie Hépatique

Examens complémentaires
PBH (suite)
Complications:
  Bénignes:            Douleur épaule droite
               Douleur au point de ponction
               Hématome au point de ponction
               Malaise vagal
  Sévères:     Pneumothorax
               Hémothorax, hémopéritoine
               Choléthorax, cholépéritoine

Surveillance +++
  Pouls, TA, conscience, EVA    / 30 min pendant 2 à 3 heures
                                / heure ensuite
  Hospitalisation pendant 6 heures

Examens complémentaires

• PBH par voie trans-jugulaire
Indication:
CI à la PBH par voie trans-pariétale

• Méthodes non invasives
Fibrotest/Actitest: la plus utilisée
Elastométrie (Fibroscan®, autre)
Validées (et remboursées!) pour VHC non traité

Elastométrie hépatique
               (FibroScan®)

Principes physiques:

- L’élasticité désigne la capacité d’un milieu à se déformer
lorsqu’on lui applique une contrainte mécanique.
Elle s’exprime en pascal (Pa).
- Dans un solide, l’élasticité dépend à la fois des modules de
compression et de cisaillement.

- Pour connaître l’élasticité d’un tissu mou, il suffit d’en
mesurer le module de cisaillement

Avantages :

- Pas de complications
- Pas de courbe d’apprentissage
- Bonne reproductibilité
                                       Boursier, Eur J Gastroenterol Hepatol 2008

Limites du FibroScan:

- Surpoids (épaisseur excessive pariétale en regard du foie)
- Espace intercostal étroit
- (Ascite)

FibroTest®

Dosage sanguin:
- Alpha2 macroglobuline
- Haptoglobine
- Apolipoprotéine A1
- Bilirubine totale
- GammaGT

Algorithme:
permettant d’obtenir un score d’activité A et de fibrose F

Autres scores composites
  - APRI
  - Hépascore
  - ELF
  - FibroMètre®

… Cohérence interlaboratoire !

Recommandations de l’HAS :
« Toutes ces résultats doivent être interprétés en tenant compte du contexte et
par un clinicien expérimenté. »

5. Pronostic
 Complications

                  Cirrhose compensée
                  = asymptomatique
                                                CHC

                Cirrhose décompensée
                      = symptomatique
    Ascite
                                  Encéphalopathie
             Ictère

                  Hémorragie digestive

Pronostic
• 15 000 décès / an en France

• Mortalité liée à:
      Complications de la cirrhose
      CHC

• Avec ascite, survie à 5 ans: 50% si sevrage alcoolique
                               30% sinon…

• Gravité évaluée par le SCORE DE CHILD PUGH
Selon
        Ascite, encéphalopathie
        TP, Bili, Albumine
Côté de 5 à 15
   Child A 5-6 / Child B 7-9 / Child C 10-15

Degré d’insuffisance hépatocellulaire
                    Score MELD
                 Meld (Model for End-stage Liver Disease)
0,957 x log (créatininémie en mg/dl) + 0,378 x log (bilirubinémie en mg/dl +
             1,120 x log (INR [International Normalized Ratio] + 6,4

                                        → Facteur prédictif de décès à 3 mois
                                         chez le cirrhotique

                                                  Kamath et al, Hepatology, 2001
                                                  Lucey MR, Liver Transplant Surg, 1997
                                                  Wiesner et al, Gastroenterology, 2003

Ascite
Complications de l’ascite

• Rupture de l’ombilic
• Hernies
       inguinales / crurales / ombilicales
       Risque: étranglement, rupture
• Infection du liquide d’ascite
       germes intestinaux

• Ascite réfractaire

• Désordres hydro-électrolytiques
• Syndrome hépato-rénal
       Rôle favorisant de: - médicaments néphro-toxiques
                        - déshydratation

Hémorragies digestives

• 70 à 80% secondaires à HTP

• Rupture de VO :
  - incidence 14,5/100 000 habitants en France
  - 2ème cause décès au cours cirrhose

•   Mortalité 1er épisode : 30 - 50%

• Arrêt spontané : 2/3 cas
MAIS 50% malades récidivent dans les 6 semaines
  suivantes

Encéphalopathie hépatique

• 3 stades
      1 = Asymptomatique
      2 = Asterixis
      3 = Coma

• Spontanée
     ou
  provoquée:
           - hémorragie digestive
             - ISLA, autres infections
             - Médicaments, toxiques
             - Intox OH aiguë

6. Traitement
Cirrhose compensée
• Ttt de la cause +++
       Sevrage alcoolique
       Ttt hépatite virale C,…

• Prise en charge des co-morbidités
       Alcool
       Vaccin VHB
       Ttt obésité, diabète, HTA

• Pas de régime alimentaire spécifique

• Vaccination
  Pneumocoque
  VHB, VHA
  Grippe

Traitement
Cirrhose compensée

• Éducation du patient
      - Éviter médicaments
                       hépato-toxiques (paracétamol,…)
                       neurosédatifs (BZD, neuroleptiques, …)
                       favorisant saignements (AINS, Aspirine,…)

      - Reconnaître les signes d’alarme (asthénie, prise de poids,
  méléna,…)

       - Dépistage
               HTP (varices oesophagiennes)
                       FOGD / 1 à 3 ans
               CHC
                       Echo hépatique / 6 mois

Traitement
Cirrhose décompensée
1. Ascite
•    Régime peu salé (2g/j), eau (1,5 l/j)

•    Diurétiques
À doses progressives
Aldactone, puis Aldactone + Lasilix
Surveillance:
Tolérance: TA, Ionogramme sanguin, Créatinine
Efficacité: poids, diurèse des 24h, périmètre abdominal

•    Ponction d’ascite si besoin

•    Soins cutanés +++

•    Complication? Douleur abdominale, fièvre, hypothermie, …

• Ponction d’ascite
En pleine matité
Jonction 1/3 externe-1/3 médian de ligne ombilic-EIAS
A gauche

Exploratrice
  Biochimie (protides)
  Cyto-bactériologie (nb PNN, germe?)
  2 flacons à hémocultures (aérobie, anaérobie) +/- mycosis
  +/- recherche BK

Evacuatrice
  2à8L
  Compensée par Albumine 20% (1 flacon/2-3L d’ascite
  évacuée) +++

Traitement

Ascite réfractaire
     Non réponse ou intolérance au diurétiques

•    Ponctions d’ascite itératives
       Compensées par Albumine 20%

•    TIPS
ou
•    Transplantation hépatique

Traitement

Infection du liquide d’ascite
Hospitalisation en urgence

•   Prélèvements bactériologiques multiples (Hémocs,
    ECBU, ponction d’ascite)

•   Antibiothérapie IV (Augmentin, C3G, FQ), 7j
•   Albumine (1,5 g/kg à J1, 1g/kg à J3)

•   Prévention encéphalopathie hépatique (Duphalac)
•   Prévention primaire, secondaire (Noroxine 400 mg/j)

Traitement
2. Hémorragie digestive
URGENCE
Hospitalisation en soins intensifs
Mesure de réanimation:
     2 VVP de bon calibre
     Scope pouls, TA, ECG
     +/- O2 lunettes
A jeûn
Bilan biologique en urgence
   NFP, TP, TCA, Iono, Créat, RAI, Groupe ABO, Rhésus, bilan pré-
   transfusionnel, BH
Remplissage (macromolécules type Ringer)
Transfusion CG, +/- PFC, Plaquettes
Ttt:
     Sandostatine IV PSE dès que possible
     Endoscopie
       diagnostique: VO / ulcère?
       thérapeutique: ligature / sclérose varices

Sclérose endoscopique de VO

Ligature de VO

Traitement
• Prévention
      Encéphalopathie hépatique (Duphalac)
      Infection du liquide d’ascite (Noroxine)

• Surveillance +++
        Pouls, TA, Température, conscience, diurèse, poids
        Extériorisation de sang (méléna, rectorragie, hématémèse)
        NFP

• Récidive hémorragique…
      Endoscopie: nouvelle tentative d’hémostase
      TIPS (Trans-jugular Intra-hepatic Porto-systemic Shunt)
      Sonde de tamponnement (Blackemore, Michel)

TIPS

Sondes de
tamponnement

Traitement

• Prévention rupture de varices
      secondaire / primaire
      ß bloquants (AVLOCARDYL)
      Ligature de varices oesophagiennes

Traitement

3. Encéphalopathie hépatique
Ttt de la cause +++
Surveillance

Lactulose (DUPHALAC): per os, lavements
Rifaximine (TIXTAR®)

Si échec : transplantation hépatique

Traitement
Transplantation hépatique
Indications
   Cirrhose Child B ou C
   Ascite réfractaire
   Encéphalopathie hépatique réfractaire
   « Petit » CHC

Bonne préparation du patient
  Bilan pré-transplantation
  Éducation du patient
  Inscription sur liste d’attente

Bons résultats

Carcinome hépato-cellulaire

• En cas de cirrhose: 1 à 4% par an

• Circonstances de découverte
      AEG, décompensation hépatique
      Fortuite
      Dépistage

• Diagnostic
      Imagerie (écho, TDM, IRM)
      FP
      +/- Biopsie

Cas clinique
• M. X, 50 ans, est hospitalisé pour
  altération de l’état général, et apparition
  d’ictère, ascite et oedèmes des membres
  inférieurs depuis 1 mois.
• A son arrivée, l’interne fait une ponction
  d’ascite exploratrice et évacuatrice.
• La ponction s’arrête de couler au bout de
  7 litres. Que faites vous?
  – Pansement simple
  – Compensation par Albumine

Cas clinique (suite)
• Une hépatite alcoolique aigue et une
  cirrhose sont suspectées. Pour le prouver,
  une PBH par voie transjugulaire est
  réalisée.
• Que surveillez vous au retour du patient?
  – Point de ponction
  – Douleur ?
  – TA, Pouls /30’ pendant 2 h, puis /h pendant 4h

Cas clinique (suite)
• Le diagnostic est confirmé.
• Le patient vous demande quelles sont les
  consignes pour son régime désormais?
  – Pas d’alcool
  – Régime pauvre en sel
  – Bonne hydratation
  – Régime équilibré par ailleurs

Cas clinique (suite)
• Le soir, il vous appelle car il n’arrive pas à
  dormir.
• L’interne de garde prescrit 1 cp de
  SERESTA 50 mg et 1 cp de STILNOX.
• Qu’en pensez vous?
  – Prescription de sédatifs à risque +++

Carcinome hépatocellulaire
                         Diagnostic
• PBH = gold standard
Mais
Risque d’erreur d’échantillonage
Risque de saignement

 PBH impossible dans 30% cas
• Diagnostic radiologique
     TDM 4 phases
     et/ou Angio-IRM ++

     Hypervascularisation au temps artériel
ET
     Lavage au temps portal

 Pour nodules > 1cm
  Sensibilité 96,6%
     VPP 97, 4%                     Si atypique, PBH

CHC – Classification BCLC
                                             C Rodriguez de Lope, J Hepatol 2012

                          Survie sans ttt: 16 mois            Survie < 3 mois
                          Survie avec ttt: > 24 mois

Survie sans ttt < 3 ans                      Survie spontanée 8 mois
Survie avec ttt: 40 – 70% à 5 ans            Survie avec ttt: 11 mois

Traitements curatifs du CHC
CHIRURGIE

                  RADIOFREQUENCE

Chimio-Embolisation Lipiodolée

       Lipiodol + Doxorubicine ou Cisplatine

Sorafenib