Radioprotection des personnels en radiologie interventionnelle - Dr. Jean-Luc MARANDE Service de santé au travail AP-HP ANMTEPH La Baule le 9 ...

Radioprotection des personnels en
radiologie interventionnelle

  Dr. Jean-Luc MARANDE
  Service de santé au travail AP-HP
  ANMTEPH

  La Baule le 9 octobre 2009

Plan


 Définition de la radiologie interventionnelle

 Le risque radiologique

 La législation

 Les obligations de l’employeur

 Les moyens de radioprotection

 Le suivi dosimétrique

 La radiologie interventionnelle

 L’utilisation de l’amplificateur de brillance
  au bloc opératoire

 La surveillance médicale renforcée

Définition de la radiologie interventionnelle

   On regroupe sous le terme radiologie
    interventionnelle, les actes médicaux
    diagnostiques et thérapeutiques
    guidés par la radioscopie
   ⇒ actes radioguidés invasifs
   ⇒ actes chirurgicaux utilisant des
    rayons X en per-opératoire

Le risque radiologique 1


 Risque d’exposition externe intermittente du
  corps entier, des mains et de la tête (thyroïde +
  cristallin) quand l’appareil est sous tension par
  – rayonnement diffusé par le patient, la table,
  les accessoires
  – rayonnement de fuite de la gaine du tube à
  rayons X
  – rayonnement primaire si le générateur est
  placé au-dessus du patient

   (le rayonnement primaire est de 500 à 1000 fois plus irradiant
   que le rayonnement diffusé)

Le risque radiologique 2


 Effets déterministes possibles
  ⇒ radiodermite,
  ⇒ opacités du cristallin, cataracte

 Effets aléatoires possibles
  ⇒ troubles hématologiques persistants
  (anémie, leucopénie, thrombopénie)
  ⇒ leucémies

 Réparation ⇒ MP n° 6

La législation


 Directive 96:/29/EURATOM du CE du 13 05 96
  fixant les limites des doses

 Arrêté du 23 03 1999 fixant les règles de la
  dosimétrie externe des travailleurs DATR

 Décret n° 2003-270 du 24 03 03 relatif à la
  protection des personnes exposées à des R.I. à des
  fins médicales et médico-légales

 Décret n° 2003-296 du 31 03 03 relatif à la
  protection des travailleurs contre les dangers des
  R.I.

 Décret n° 2007-1570 du 5 11 07 relatif à la
  protection des travailleurs contre les dangers des RI
  et modifiant le code du travail (dispositions
  réglementaires)

 Décret n° 2008-244 du 7 03 08 → nouveau code
  du travail

Les trois principes de la Radioprotection
(directive 96/29/EURATOM du 13 05 96)

  
 La justification
     L’utilisation des RI doit être justifiée par des
     avantages économiques, sociaux ou autres par
     rapport aux dommages sanitaires qu’ils sont
     susceptibles de provoquer
  
 L’optimisation
     Toutes les expositions doivent être maintenues
     au niveau le plus faible raisonnablement
     possible, compte tenu des facteurs économiques
     et sociaux (principe ALARA).
  
 La limitation
     La somme des doses reçues par une même
     personne ne doit pas dépasser les limites
     réglementaires.

Définitions des zones
(art. R. 4452-1)

     
 zone surveillée
         dès lors que les travailleurs sont
         susceptibles de recevoir, dans les
         conditions normales de travail, une dose
         efficace de > 1 mSv/an ou bien une dose
         équivalente > 1/10 de l’une des limites
         fixées à l’article R. 4451-13 ;
     
 zone contrôlée
         dès lors que les travailleurs sont
         susceptibles de recevoir, dans les
         conditions normales de travail, une dose
         efficace de 6 mSv/an ou bien une dose
         équivalente > 3/10 de l’une des limites
         fixées à l’article R. 4451-13.

Classification des travailleurs
et les limites annuelles d’exposition
(art. R. 4451-12/13 & R. 4453-3)


 personnels classés en catégorie A
  la somme des doses efficaces ne doit pas dépasser
  20 mSv/an. Les limites de doses équivalentes sont :
  500 mSv/an pour les mains, les avant-bras, les
  pieds, les chevilles et la peau / 150 mSv/an pour le
  cristallin.

 personnels classés en catégorie B et
  étudiants
  la somme des doses efficaces ne doit pas dépasser
  6 mSv/an. Les limites de doses équivalentes sont :
  150 mSv/an pour les mains, les avant-bras, les
  pieds, les chevilles et la peau / 50 mSv/an pour le
  cristallin.

La grossesse et l’exposition aux R.I.

   
 personnel majoritairement jeune
     et féminin ⇒ femme enceinte
   
 la législation (principe ALARA)
   1° l’exposition de l’enfant à naître
      (fœtus) doit être aussi faible que
      raisonnablement possible (dose
      efficace < 1 mSv)
   2° Les femmes enceintes ne peuvent
      pas être affectée à des travaux qui
      requièrent un classement en
      catégorie A (art. R. 4453-2)

Les obligations de l’employeur


 La détermination des zones (ZC, ZS)

 Le classement des travailleurs

 La formation renouvelée périodiquement
  (au moins tous les 3 ans)

 La fiche d’exposition

 La notice rappelant les risques particuliers
  liés au poste de travail

 La mise à disposition des moyens de
  radioprotection collective et individuelle

 La mise en place du suivi radiologique

 Les contrôles obligatoires des installations
  et des ambiances

La fiche d’exposition


 établie par le chef d’établissement
  (PCR ± MDT)


 elle comporte les informations suivantes :
  - nature du travail effectué
  - caractéristiques des sources émettrices
  - nature des rayonnements ionisants
  - périodes d’exposition du travailleur
  - autres risques : biologique, chimique,
  physique
  - contraintes organisationnelles du poste

Les moyens de radioprotection


 Des matériels radiologiques performants
  → radioprotection du patient & des travailleurs

 La qualité du poste
   - les écrans fixes : parois renforcées, portes
   plombées, vitre au plomb, murs en béton
   - les écrans mobiles : bas-volets articulés en
   plomb, écran de protection mobile en plomb

 Les EPI plombés
   - chasuble, tablier avec ceinture de renvoi, boléro
   et jupette (0,35 ou 0,50mm de plomb)
   - lunettes plombées ou visière de radioprotection
   - gants fins interventionnels de protection
   équivalente à 0,25mm de plomb, demi-gant de
   protection équivalente à 0,50mm de plomb
   permettant de garder les gestes précis
   - cache-thyroïde (son port est très discuté)

Protection des yeux contre les RI


   Lunettes plombées
    souvent inconfortables 0,25
    mm, non adaptées à la vue (
    ou adaptées mais d’un coût
    élevé) et non protectrices
    pour une partie du
    rayonnement diffusé et les
    AES par projections

   Visière de radioprotection
    écran facial 0,1 mm
    (atténuation 80 %)
    permettant un port de
    lunettes et protégeant du
    rayonnement diffusé et des
    AES par projections

Le suivi dosimétrique (1)


 Chaque travailleur appelé à exécuter une
  opération en zone surveillée, en zone
  contrôlée fait l’objet d’un suivi adapté au
  mode d’exposition … (art. R. 4453-19)


 Tout travailleur appelé à exécuter une
  opération en zone contrôlée fait l’objet, du fait
  de l’exposition externe, d’un suivi par
  dosimétrie opérationnelle (art. R. 4453-24)

Le suivi dosimétrique (2)
(Décret n° 2003-296 du 31 03 03 art. R-231-80)


 S’agissant de l’exposition externe, la mesure
  de référence utilisée pour vérifier le respect
  des valeurs limites repose sur la dosimétrie
  passive (art. R. 231-93)


 Lorsque les résultats de la dosimétrie passive
  et de la dosimétrie opérationnelle (art. R. 231-
  94) ne sont pas concordants, le médecin du
  travail détermine la dose reçue par le
  travailleur en ayant recours, si nécessaire, à
  l’appui technique ou méthodologique de
  l’IRSN.

Le suivi dosimétrique (3)


 mesures individuelles de l’exposition
  externe
  ⇒ dosimétrie passive thoracique (DP)
  ⇒ dosimétrie active ou opérationnelle (DO)
  ± autres dosimétries extrémités à la
  demande (TLD)

 Travailleurs classés en catégorie A
  ⇒ DP mensuelle + DO ± bague ou TLD

 Travailleurs classés en catégorie B
  ⇒ DP trimestrielle ± DO si travail en ZC

La dosimétrie passive : le dosimètre

  
 Qu’est-ce que c’est exactement?
    C’est un dosimètre RPL (RadioPhotoLuminescent) ou
    OSL (Luminescence Stimulée Optiquement) dit InLight
    pour détecter les rayons X, γ (ß)
  
 A quoi sert-il?
    Il permet de vérifier le niveau et le type d’exposition
    externe de la personne qui le porte.
  
 Quand est-il développé?
    Tous les mois ou tous les 3 mois ou en cas d’accident.
    Le seuil de détection est de 50 ou 100 µSv.
  
 Comment l’utiliser?
    Il est toujours porté sur la poitrine, c’est à dire sous
    un éventuel vêtement radio-protecteur, pendant le
    temps de travail.

La dosimétrie active :
le dosimètre électronique

  
 Qu’est-ce que c’est exactement?
    C’est un appareil qui doit être sensible à la nature du
    R.I. auquel la personne est confrontée et qui intègre les
    doses d’exposition externe.
  
 A quoi sert-il?
    Il donne une information en temps réel, en dose
    intégrée et, le cas échéant en débit de dose,
    perceptible directement par l’opérateur (affichage et/ou
    alarme). Pour les R.I. susceptibles d’être mesurés, le
    seuil de mesure du débit doit être au plus de 0,5 µSv/h.
  
 Comment l’utiliser?
    Il ne peut être utilisé que par des personnes habilitées
    (code d’accès au niveau de la borne). Il est toujours
    porté sur la poitrine, c’est à dire sous un éventuel
    vêtement radio-protecteur, pendant le temps de travail
    en zone contrôlée.

DP (seuil 50 µSv)   DO (seuil 0,5 µSv/h)

Bague TLD (seuil 1µSv)

Radiologie interventionnelle (1)


 L’exposition radiologique est élevée
  ⇒ zonage = zone contrôlée
  (débit de dose > 7,5 µSv/h)
  ⇒ personnels classés en catégorie A (ou B)

 Les personnels exposés
  ⇒ médecins, manipulateurs, infirmiers…

 La surveillance de l’exposition
  radiologique ⇒ dosimétrie passive mensuelle
  + dosimétrie active & dosimétrie des
  extrémités (bague main dominante ou non
  selon la spécialité, TLD)

 Les contrôles obligatoires des installations
  et des ambiances

Radiologie interventionnelle (2)

 
 Les moyens de radioprotection 1
   ⇒ la qualité du poste : installation
    permettant de positionner le tube à rayons
    X sous la table et équipée d’un dispositif
    permettant d’estimer les doses
    ⇒ les moyens supplémentaires : bas
    volets, vitre blindée devant l’amplificateur,
    matériel à scopie pulsée
    ⇒ limiter l’intensité : plus on optimise la
    dose au patient plus on se protège
    (diminuer les mAs)
    ⇒ diminuer la largeur du champ du
    rayonnement primaire : diaphragmer
    ⇒ intégrer les notions rayonnement
    primaire / rayonnement diffusé

Les recommandations pratiques

    
 Le rayonnement primaire
      Il se propage en ligne droite.
      Il faut absolument éviter de mettre
      les mains dans le champ (risque de
      radiodermite).
    
 Le rayonnement diffusé
      Il est atténué mais se propage dans
      toutes les directions. On le réduit en
      limitant le rayonnement primaire.
      Il faut utiliser les moyens de
      protection individuelle quand on ne
      peut pas jouer sur la distance ou
      utiliser des écrans.

Radiologie interventionnelle (3)

 
 Les moyens de radioprotection 2
   ⇒ le temps : la bonne maîtrise de l’acte
    permet de limiter les temps de scopie
    ⇒ la distance : l’utilisation de guides
    pour les montées des sondes permet
    d’augmenter la distance RX - main de
    l’opérateur (cardiologie)

     ⇒ seul le personnel indispensable à
    l’acte reste à proximité du patient
    pendant l’émission de rayons X

Radiologie interventionnelle (4)

 
 Les moyens de radioprotection 3
   ⇒ les accessoires plombés
   1. le tablier ou la chasuble 0,5 mm
    (adaptés à la taille et à l’activité et en
    nombre suffisant)
    2. les lunettes (± corrigées) ou la
    visière de radioprotection
    3. les gants radio-atténuatteurs (gants
    fins interventionnels, demi-gant de
    protection)
    4. (le cache-thyroïde)

Radiologie interventionnelle (5)

 
 Formation et information
   ⇒ remise de documents d’information,
   ⇒ affichage du plan du local, affichage du
   règlement intérieur comportant les
   consignes de radioprotection, les
   coordonnées des PCR, Médecins du Travail,
   ⇒ formation des nouveaux arrivants
   (internes, CCA, MER, IDE…)
 
 Prévenir les risques associés
   biologique (contrôle des vaccinations,
   précautions standards), physique (matériels
   pour manutentions, attention aux postures
   vicieuses), brûlure (par fuite du liquide de
   refroidissement), électrique et le stress

Radiologie interventionnelle (6)


 Grossesse
   affectation ou maintien impossibles si le
   poste travail justifie un classement en
   catégorie A

 Allaitement
   affectation possible si absence d’exposition
   aux anticancéreux (attention aux purges!)

 Prise en charge des anomalies et des
  incidents
  ⇒ dépassement du seuil du DO
  ⇒ si suspicion d’incident, développement en
   urgence du DP

L’utilisation des amplificateurs de luminance
au bloc opératoire

                         Radio-exposition
                         du chirurgien et de
                         son aide (corps
                         entier, mains,
                         yeux)

Utilisation des amplificateurs de luminance
au bloc opératoire

 exposition radiologique élevée (dosimétrie ?)

 personnel exposé chirurgien et son aide, équipe
  d’anesthésie, (manip.)

 surveillance de l’exposition dosimétrie passive
  mensuelle + dosimétrie active & bague ou TLD

 moyens de radioprotection temps, tabliers, gants

 risques associés biologique, manutentions, stress,
  GA

 amélioration possible formation préalable,
  amplificateur de bonne qualité avec un centreur,
  bonne utilisation de l’appareil (générateur au-
  dessous et loin du malade + amplificateur au-
  dessus et proche du malade), système d’imagerie
  per-opératoire associé à la navigation (CAO)

 Grossesse affectation impossible

 Allaitement affectation possible (? GA au bloc
  pédiatrique)

L’aptitude est réglementée
(art. R. 4454-1)

    Un travailleur ne peut être affecté à des
   travaux l’exposant à des R. I. qu’après avoir
   fait l’objet d’un examen médical par le
   médecin du travail et sous réserve que la
   fiche d’aptitude établie par ce dernier atteste
   qu’il ne présente pas de contre-indications
   médicales à ces travaux. Cette fiche indique
   la date de l’étude du poste de travail et la
   date de la dernière mise à jour de la fiche
   d’entreprise.

Les contre-indications aux travaux sous
R.I. sont classiques (sources scellées)

   
 hémopathies malignes
   
 anomalies persistantes de
     l’hémogramme (arrêté du 28/08/91)
   
 glaucome non traité,
     opacités cristalliniennes corticales
   
 radiodermites chroniques
   
 maladies de la thyroïde
   
 troubles neuro-psychiatriques

La surveillance médicale renforcée 1

 
 examen médical au moins une fois par an
 
 formation et information sur les dangers
   des RI et la radioprotection et lors de la
   grossesse ⇒ principe ALARA
 
 surveillance de l’exposition individuelle
 
 examens spécialisés complémentaires
 
 visites de reprise
 
 suivi spécifique des femmes enceintes et
   allaitant
 
 demande de modification de poste de
   travail au cas par cas

La surveillance médicale renforcée 2

 
 examen médical lors des expositions
   exceptionnelles
 
 examens spécialisés complémentaires
 
 établissement d’un bilan du suivi de
   l’exposition radiologique

Suivi des médecins exposés aux R.I.


 visite médicale périodique

 information sur le risque radiologique et la
  radioprotection pour eux et leurs
  collaborateurs

 incitation forte au port quotidien des
  dosimètres photographique et électronique
  pour une meilleure surveillance de leur
  exposition individuelle et une optimisation
  de leurs pratiques (± bagues, TLD)

 aide pour l’obtention de matériel
  radiologique performant (numérisation de
  l’image, amplificateur de luminance)

 aide, à leur demande, lors des grossesses et
  des reprises de travail, quelque soit leur
  statut hospitalier

La formation des médecins exposés aux R.I.
               Sommaire
1.   La radioprotection : une
       nécessité
2.   La radioprotection est
       réglementaire
3.   Organisation et intervenants en
       radioprotection
4.   L’exposition aux R.I.
5.   La base de la radioprotection
6.   Surveillance de l’exposition du
       personnel
7.   Évaluation de l’exposition du
       personnel
8.   Pour tout renseignement →
       numéros de téléphone PCR +
       MDT

Le médecin du travail tient à jour un dossier
médical spécifique
(conservé au moins 50 ans après la fin de la période d’exposition)

   
   un dossier médical ordinaire
   
   un double de la fiche d’exposition
   
   une fiche de suivi dosimétrique
   
   une fiche comportant les dates et les
       résultats des examens complémentaires

La fiche de suivi dosimétrique

    
 Dosimétrie passive dite corps entier
       – mesure de la dose efficace E
       – mensuelle (cat. A) ou trimestrielle (cat.
       B)
       – résultats exprimés en mSv
       – notés dans la colonne profonde Hp (10)
    
 Dosimétrie passive dite extrémités
       – mesure de la dose équivalente H
       – mensuelle (cat. A) ou en fonction des
       études
       – résultats exprimés en mSv
       – notés dans la colonne peau Hp (0,07)
    
 Dosimétrie opérationnelle (PCR)

Résultats dosimétriques en radiologie
interventionnelle GH parisien 2007
      mSv          vacations   DP Hp   Durée DO   DO Hp (10)   Bague Hp
                                (10)    heures                  (0,07)
limites                         20                   20          500
Cardiologue 1         1         M      164,30       0,053        0,40
Cardiologue 2         5         M        457        0,178         1
Cardiologue 3         2        11,64   183,10       0,132        13
Cardiologue 4         5        0,06      212        0,132        8,80
Cardiologue 5*        5        1,14    991,10       0,958       75,70
Cardiologue 6         3        0,21    1614,10      0,207       34,20
Cardiologue 7         4         1      791,10       0,083       13,50
Hépatologue           1         M                                 M
Radiologue 1          2         M                               14,60
Radiologue 2          2         M       3,40          0          0,70
Radiologue 3          1         M                                 M
Radiologue 4          1         M                                0,50
Manipulateur 1                  M       0,10          0
Manipulateur 2*                 M      1028,50      0,043
Infirmier cardio                M       1,07          0

Les autres actions du médecin du travail

   
 Il délivre et tient à jour une carte
     individuelle du suivi médical
     réglementaire
   
 Il collabore à l’action de la personne
     compétente en radioprotection
   
 Il participe à l’établissement et à
     l’actualisation de la fiche d’exposition
   
 Il peut participer au choix des EPI

Faire de la radiologie interventionnelle

  
 C’est travailler en zone contrôlée.

  
 Les opérateurs sont les plus exposés.

  
 Il faut optimiser les moyens de
    radioprotection.

  
 Tous les personnels (PM + PNM) ont
    une surveillance médicale renforcée.