Thrombopénies néonatales allo-immunisation plaquettaire - Dr Catherine GIANNOLI Laboratoires Immunologie plaquettaire et HLA - Gerland soirée du ...

Thrombopénies néonatales
 allo-immunisation plaquettaire

               Dr Catherine GIANNOLI
Laboratoires Immunologie plaquettaire et HLA - Gerland

             soirée du 27 novembre 2014

INTRODUCTION

La thrombopénie fœtale et néonatale allo-immune est :
- une pathologie dont la fréquence est estimée, entre 1/800 et 1/1000
   naissances d’enfant vivant
estimation difficile car pas d’hémogramme systématique chez le nouveau-né
- majoritairement due à une allo-immunisation maternelle anti-HPA-1a,
   pour les cas les plus graves                HPA = human platelet antigen

Pour les obstétriciens et les pédiatres, plusieurs difficultés :
- pathologie mal connue (confusion entre auto et allo-immunisation)
- pas de registre national de ces incompatibilités foetomaternelles
mais
- centres de référence commençant à se mettre en place dans les CHU
- proposition d’un protocole pour la prise en charge de ces IFM depuis 2012
pour les grossesses suivant le cas index

POLYMORPHISME HUMAIN

   1900 : groupe sanguin ABO (Landsteiner)

   1958 : antigènes HLA du C.M.H. (Dausset, prix Nobel)

   1959 : 1ère identification d’allo-anticorps anti-plaquettes
    Ac anti-PLA1
   1987 : mise au point de la technique M.A.I.P.A. (Kiefel)
technique de référence pour la recherche d’Ac anti-plaquettes
1er kit commercialisé depuis 2012
    1988 : découverte du groupe HPA-5

   1990 : nomenclature HPA

SYSTEMES ANTIGENIQUES SUR LA MEMBRANE PLAQUETTAIRE

   Ag ABO
   Ag HLA de classe I (+ toutes les cellules nucléées de l’organisme)
   Ag HPA (spécifiques des plaquettes)
     33 groupes HPA, 6 bien définis (HPA-1 à 5, 15)
      localisés sur les glycoprotéines membranaires

             GP IIbIIIa  HPA-1, 3, 4, 6…
             GP IaIIa  HPA-5…
             GP IbIX HPA-2, 12
             CD109  HPA-15
        système bi-allélique (mutation d’une base) :
             allèle « a » : haute fréquence
             allèle « b » : basse fréquence

THROMBOPENIE FOETALE ET NEONATALE ALLO-IMMUNE
 Circonstances d’apparition des anticorps :
  transfusion, grossesse (possible dés la 1ère grossesse)

 Conséquences chez le foetus : thrombopénie
  Ac IgG passant la barrière placentaire à partir de 13 SA
  conflit contre l’Ag transmis par le père (bien exprimés entre 15 et 18 SA)
  95 % Ac anti-HPA : anti-HPA-1a = 75 à 80 %
                      anti-HPA-5b = 15 à 18 %
                      anti-HPA-5a, 15a, 15b, 3a…
  3 à 5 % Ac anti-HLA de classe I

 Incidence des Ac anti-HPA-1a en cours de grossesse :
  2,5 % femmes HPA-1a négatives dont 15 % avec Ac anti-HPA-1a
   25 % de risque de thrombopénie foetale/néonatale (étude de 2009)
        Incidence = 1 / 1050 (10 % d’hémorragies profondes)

THROMBOPENIE FOETALE ET NEONATALE ALLO-IMMUNE
 Diagnostic clinique :
  - symptôme seulement si thrombopénie grave (< 35 G/l), pouvant s’aggraver
  pendant 3 à 5 jours après la naissance
  - pétéchies  hémorragies profondes (intracérébrales +)

  - CP du foetus : diagnostic échographique

 Diagnostic biologique :
  Numération plaquettaire
  Recherche des Ac anti-plaquettes chez la mère + test de compatibilité avec le père
 si négative, contrôler 1 mois après l’accouchement
  Groupage plaquettaire : mère + nouveau-né + père

  CP du foetus : groupage plaquettaire possible sur cellules amniotiques / villosités
  choriales et à venir ADN foetal libre dans sang maternel

PRISE EN CHARGE D’UNE NOUVELLE GROSSESSE
              pour une mère immunisée HPA-1a
 Evaluation du risque de conflit avec le foetus
  Père homozygote : HPA-1(a+b-) risque 100 %
  Père hétérozygote : HPA-1(a+b+)  risque 50%
  Indication de groupage plaquettaire foetal sur cellules amniotiques / villosités
  choriales et à venir ADN foetal libre dans sang maternel

 Prise en charge d’un conflit avéré
  Mise en place d’un traitement immunomodulateur
           Perfusion hebdomadaire IgIV (début à 16-22 SA jusqu’en fin de grossesse)
           +/- CS (à partir de 30-32 SA)
  Césarienne programmée entre 37-39 SA avec réservation de plaquettes
 compatibles pour le nouveau-né
 NB : nécessité de bien identifier les Ac anti-HPA et anti-HLA de classe I dans   le mois
 précédent.
  Numération plaquettaire du nouveau-né

CAS CLINIQUE
Mme T. Mélanie 31/03/87 :
Antécédents :
2 CGR en 2008 lors d’un intervention pour fracture vertébrale
G1 : FCS précoce 2011
G2 : GEU en 2011.

G3 P1 : thrombopénie néonatale
Eden né le 25/10/12, à terme, 2 kg 9,
taux de plaquettes à 12 G/l révélée par des pétéchies quelques heures après l’accouchement
 1 CPA transfusé le jour même
Groupage Mère : HPA-1(a-b+), 3(a+b-), 5(a+b+)
            Bébé : HPA-1(a+b+), 3(a+b+), 5(a+b-)
             Père : HPA-1(a+b-), 3(a+b+), 5(a+b-)
Ac chez la mère : allo-anticorps anti-plaquettes de spécificités HPA-1a + HLA de classe I
Test de compatibilité entre le sérum de la patiente et les plaquettes du conjoint positif
    pour la glycoprotéine GP IIbIIIa porteuse des antigènes HPA-1a et les Ag HLA de classe I.

CAS CLINIQUE
G4 : AP 29/04/14
Prise en charge coordonnée par l’obstétricien du CH local avec le référent
national, les laboratoires EFS, une maternité de niveau 3 et le service de
distribution de l’EFS
•   Traitement immunomodulateur :
perfusion hebdomadaire d’immunoglobulines IV (PRIMIGEN 60g/sem)
de 20 à 36 SA
•   Suivi des anticorps avec une dernière identification des Ac anti-HPA et
    HLA pour réserver un CPA HPA+HLA compatible irradié
•   Césarienne programmée à 37 SA + 1 j (maternité de niveau 3) :
    Leny : nouveau-né en parfaite santé
            hémogramme normal (taux de plaquettes à 168 G/l)
           non transfusé

Etablissement Français du sang

                                   CONCLUSION

   Dépistage souhaitable car possibilité de prise en charge

   Nécessité d’une collaboration entre les services cliniques
    (obstétriciens, pédiatres, consultation d’hémostase), les
    laboratoires d’immunologie plaquettaire et HLA et le service
    de distribution des produits sanguins

 Article de référence : Dr Cécile KAPLAN
« Alloimmunisations antiplaquettaires et diagnostic biologique »
Revue Francophone des Laboratoires – Fév 2012 – n°439

                                     MERCI !
               EFS Rhône Alpes - Séminaire LBM EFSRA 18/10/2013 et 8/11/2013   11