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Évaluation de l'utilisation de la tomodensitométrie dans
un système de traumatologie intégré chez les patients
transférés: une étude de cohorte multicentrique
Mémoire
Olachodjoumi Jean Abiala
Maîtrise en épidémiologie - avec mémoire
Maître ès sciences (M. Sc.)
Québec, Canada
© Olachodjoumi Jean Abiala, 2021Évaluation de l’utilisation de la tomodensitométrie dans
un système de traumatologie intégré chez les patients
transférés : une étude de cohorte multicentrique
Mémoire
Olachodjoumi Jean Emmanuel Godwill ABIALA
Maîtrise en épidémiologie
Maître ès sciences (M.Sc.)
Sous la direction de :
Lynne Moore, directrice de recherche
Québec, CanadaRésumé
La tomodensitométrie (TDM) effectuée dans les centres référents chez les patients ayant une indication
de transfert immédiat ainsi que la TDM répétée dans le centre de traumatologie spécialisé sont
déconseillés dans les guides de pratiques cliniques. Nous avons mené une étude de cohorte
rétrospective multicentrique pour estimer l'incidence de la TDM avant et après le transfert dans
l'ensemble et dans les groupes de patients ayant une indication de transfert (traumatismes crâniens
modérés ou sévères, blessures médullaires, fractures pelviennes et polytraumatismes). Nous avons
également évalué les variations interhospitalières ; identifié les prédicteurs ; et quantifié l'influence de
la TDM avant le transfert sur le délai du transfert. Nous avons observé que plus de la moitié et plus du
tiers des patients avaient subi respectivement une TDM avant et après le transfert. La variation
interhospitalière était modérée pour la TDM avant le transfert et faible pour la TDM répétée après le
transfert. L'augmentation de l'âge, le sexe masculin, les chutes et des antécédents médicaux étaient
associés à une probabilité élevée de subir une TDM avant le transfert. La TDM répétée après le
transfert était associée à la période d'étude, l'âge, la blessure à la tête, la sévérité des blessures, des
antécédents médicaux et le niveau de désignation du centre référent. Quel que soit le type de
traumatisme, le délai de transfert était deux fois plus long chez les patients ayant subi une TDM avant
le transfert. Ces informations peuvent être utilisées afin d'améliorer l’adhésion aux directives de
pratique clinique.
iiAbstract
Clinical guidelines advise against computed tomography (CT) imaging performed at referral centers in
patients with an indication for immediate transfer as well as repeat CT scans at the major trauma center.
We conducted a multicenter retrospective cohort study to estimate the incidence of pre- and post-
transfer CT overall and in injury groups with an indication for immediate transfer (moderate to severe
traumatic brain injuries, spinal cord injuries, severe pelvic fractures, and multi-system trauma). We also
assessed interhospital variation; identified predictors; and quantified the influence of pre-transfer CT
on delays to transfer. We observed that more than half and more than one-third of patients underwent
pre- and post-transfer CT imaging, respectively. Interhospital variation was moderate for pre-transfer
CT and lower for repeat post-transfer CT. Increased age, male sex, falls, and certain pre-existing
conditions were associated with an increased odds of pre-transfer CT. Repeat post-transfer CT was
associated with study year, age, head injury, injury severity, certain pre-existing conditions, and
designation level of the referral center. Regardless of trauma types, delays to transfer were doubled in
patients who had a pre-transfer CT. This information may be used to drive improvements adherence
to clinical practice guidelines.
iiiTable des matières
Résumé ................................................................................................................................................ ii
Abstract................................................................................................................................................ iii
Table des matières .............................................................................................................................. iv
Liste des figures ................................................................................................................................... vi
Liste des tableaux ............................................................................................................................... vii
Liste des sigles .................................................................................................................................. viii
Liste des acronymes ............................................................................................................................ ix
Remerciements ................................................................................................................................... xii
Avant-propos ..................................................................................................................................... xiii
Introduction .......................................................................................................................................... 1
Chapitre 1 État des connaissances...................................................................................................... 3
1.1 Les traumatismes....................................................................................................................... 3
1.1.1 Définition et importance ...................................................................................................... 3
1.1.2 Traumatismes crâniens ...................................................................................................... 3
1.1.3 Blessures médullaires ........................................................................................................ 4
1.1.4 Fracture pelvienne.............................................................................................................. 4
1.1.5 Traumatismes multiples ..................................................................................................... 4
1.2 Système québécois de prise en charge sanitaire en traumatologie ........................................... 5
1.3 La tomodensitométrie en traumatologie ..................................................................................... 6
Chapitre 2 Hypothèses et objectifs ...................................................................................................... 9
2.1 Hypothèses ................................................................................................................................ 9
2.2 Objectifs ..................................................................................................................................... 9
Chapitre 3 Méthodologie .................................................................................................................... 10
3.1 Devis de l’étude ....................................................................................................................... 10
3.2 Population étudiée ................................................................................................................... 10
3.3 Source de collecte des données .............................................................................................. 10
3.4 Variables .................................................................................................................................. 11
3.4.1 Premier objectif spécifique ............................................................................................... 11
3.4.2 Deuxième objectif spécifique ............................................................................................ 11
3.4.3 Troisième objectif spécifique ............................................................................................ 12
3.4.4 Quatrième objectif spécifique ........................................................................................... 12
3.5 Analyses statistiques ............................................................................................................... 13
3.5.1 Premier objectif spécifique ............................................................................................... 13
iv3.5.2 Deuxième et troisième objectif spécifique ........................................................................ 13
3.5.3 Quatrième objectif spécifique ........................................................................................... 13
3.6 Considérations éthiques .......................................................................................................... 14
Chapitre 4 Evaluation of low-value CT scans in patients transferred within a trauma system: a multi-
center retrospective study .................................................................................................................. 15
4.1 Résumé ................................................................................................................................... 16
4.2 Abstract.................................................................................................................................... 17
Introduction .................................................................................................................................... 18
Methods ......................................................................................................................................... 18
Statistical analysis.......................................................................................................................... 19
Results ........................................................................................................................................... 20
Discussion ..................................................................................................................................... 22
Strengths and limitations ................................................................................................................ 24
Conclusion and impact of future research ...................................................................................... 24
Competing interests ....................................................................................................................... 25
Funding .......................................................................................................................................... 25
References .................................................................................................................................... 26
Chapitre 5 Discussion ........................................................................................................................ 48
5.1 Résumé des résultats principaux ............................................................................................. 48
5.2 Validité interne ......................................................................................................................... 48
5.2.1 Biais de sélection ............................................................................................................. 48
5.2.2 Biais d’information ............................................................................................................ 49
5.2.3 Biais de confusion ............................................................................................................ 49
5.3 Puissance ................................................................................................................................ 50
5.2 Validité externe ........................................................................................................................ 50
Conclusion ......................................................................................................................................... 51
Bibliographie ...................................................................................................................................... 52
vListe des figures
Figure 1: Continuum de Services en Traumatologie de la province de Québec .................................. 6
Article
Figure 1. Proportion of pre-transfer CT in referral center and repeat post-transfer CT in major trauma
center, globally and in population subgroups ..................................................................................... 28
Figure 2. Risk-adjusted incidence of pre-transfer CT in referral centers ............................................ 29
Figure 3. Risk-adjusted incidence of repeat post-transfer CT in major trauma centers ...................... 30
eFigure 1a. Risk-adjusted incidence of pre-transfer CT in referral centers in traumatic brain injury
population .......................................................................................................................................... 39
eFigure 1b. Risk-adjusted incidence of pre-transfer CT in referral centers in spinal cord injury population
........................................................................................................................................................... 40
eFigure 1c. Risk-adjusted incidence of pre-transfer CT in referral centers in pelvic fracture population
........................................................................................................................................................... 41
eFigure 1d. Risk-adjusted incidence of pre-transfer CT in referral centers in severe multi-system trauma
population .......................................................................................................................................... 42
eFigure 2a. Risk-adjusted incidence of repeat post-transfer CT in major trauma centers in traumatic
brain injury population ........................................................................................................................ 43
eFigure 2b. Risk-adjusted incidence of repeat post-transfer CT in major trauma centers in spinal cord
injury population ................................................................................................................................. 44
eFigure 2c. Risk-adjusted incidence of repeat post-transfer CT in major trauma centers in pelvic
fracture population ............................................................................................................................. 45
eFigure 2d. Risk-adjusted incidence of repeat post-transfer CT in major trauma centers in severe multi-
system trauma population .................................................................................................................. 46
viListe des tableaux
Tableau I: Les différents sous-groupes de traumatismes................................................................... 11
Article
Table 1. Predictors of pre-transfer CT in referral centers and repeat post-transfer CT in major trauma
centers ............................................................................................................................................... 31
Table 2. Influence of pre-transfer CT on delays to definitive care ...................................................... 34
eTable 1. Description of the study population according to pre-transfer CT in referral centers and repeat
post-transfer CT in major trauma centers .......................................................................................... 35
eTable 2. Inter hospital variation of pre- and repeat post-transfer CT scans globally by age group ... 47
viiListe des sigles
ACS American College of Surgeons
AIS Abbreviated Injury Scale
AMUQ Association des Médecins d'Urgence du Québec
ASMUQ Association des Spécialistes en Médecine d'Urgence du Québec
CIHR Canadian Institutes of Health Research
CST Continuum de Services en Traumatologie
CT Computed Tomography
GCS Glasgow Coma Scale
GMR Geometric Mean Ratio
ICC Intraclass Correlation Coefficient
IRSC Institut de Recherche en Santé du Canada
ISS Injury Severity Score
NISS New Injury Severity Score
OMS Organisation Mondiale de la Santé
OR Odd Ratio
RC Rapport de Cote
RTQ Registre des Traumatismes du Québec
SCI Spinal Cord Injury
SIRTQ Système d'Information du Registre des Traumatismes du Québec
TBI Traumatic Brain Injury
TDM Tomodensitométrie
US United States
viiiListe des acronymes
CER Comité Éthique de la Recherche
CHU Centre Hospitalier Universitaire
INESSS Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux
RAMQ Régie de l'Assurance Maladie du Québec
TACO Tomographie Axiale Calculée par Ordinateur
ix< Au Tout-Puissant pour son assistance sans
cesse renouvelée. À ma famille sans laquelle
ce parcours n’aurait pas été possible. >
x< Quel que soit la situation, que ton mental ne
soit point totalement affecté! C’est la seule chose
qui puisse t’aider à te relever et poursuivre tes
objectifs. >
Godwill
xiRemerciements
Mes remerciements vont en premier lieu à l’endroit de ma directrice Dr Lynne Moore pour sa disponibilité et sa
recherche de l’excellence. Lorsque vous avez une mentore qui prend la peine de dire les points positifs de votre
travail après avoir énuméré les aspects à améliorer, on ne peut qu’être heureux de mieux faire. Je garderai cette
leçon et je tâcherai de faire de même autour de moi.
Mes remerciements vont ensuite à l’endroit de Amina Belcaïd la « gentille » pour le rôle crucial que vous jouez
au sein de l’équipe du Dr Lynne. Je me réjouis de votre dévouement pour le bien-être de l’ensemble des
étudiants de l’équipe.
À Xavier Neveu pour son soutien dans les différentes analyses statistiques effectuées sur ce projet. Je tiens à
témoigner que le contexte de la pandémie n’a aucunement impacté ta disponibilité toutes les fois que tu fus
sollicité.
Au Dr Mélanie Bérubé pour la pertinence de ces observations dans la conception et la réalisation de ce projet.
Recevez ma profonde gratitude.
À tout le personnel de l’équipe du Dr Lynne Moore, qu’il s’agisse de Pier-Alexandre Tardif ou de l’ensemble des
étudiants, recevez ma profonde gratitude pour vos divers apports assez constructifs.
À mon père, Jonas ABIALA qui n’a ménagé aucun effort pour relire mon travail à des heures tardives et souvent
dans des échéanciers courts.
À ma mère, Édith ASSOGBA qui ne cesse de m’accompagner avec ces incessantes prières. Je crois fortement
que le petit Jésus n’aurait pas eu d’autres choix que de lui accorder ses vœux.
À mes ami(e)s d’ici et d’ailleurs pour les moments d’encouragement qui furent assez bénéfiques pour moi.
xiiAvant-propos
Ce mémoire présente le projet de recherche que j’ai mené dans le cadre de ma maîtrise en épidémiologie sous
la supervision de Dr Lynne Moore. Il contient un article scientifique au chapitre IV intitulé « Evaluation of low-
value CT scans in patients transferred within a trauma system: a multi-center retrospective study ». Cet article,
qui sera soumis et publié sous peu, vise à combler un manque de connaissances sur les variations
interhospitalières de la tomodensitométrie avant et après le transfert chez les patients transférés, et ce, dans
des sous-groupes pour lesquels le transfert vers de grands centres de traumatologie doit être immédiat. Il vise
également à quantifier l’influence de la tomodensitométrie sur le délai du transfert des patients.
Les résultats partiels de cet article ont fait l’objet d’une présentation à l’Institut National d’Excellence en Santé
et Services Sociaux (INESSS) le 8 septembre 2020. Les résultats finaux ont fait l’objet d’une présentation par
affiche aux Journées de la recherche de la Faculté de médecine et des centres affiliés le 27 mai 2021 et une
présentation orale à la 7ième journée de la recherche des étudiants de l’axe Santé des Populations et Pratiques
Optimales en Santé (SP-POS) le 4 juin 2021.Cette dernière nous a permis d’obtenir le 3ième prix du concours
puis d’être sélectionné parmi les meilleurs résumés publiés par le Réseau de recherche en santé des
populations du Québec.
Pour cet article dont je suis le premier auteur, j’ai eu à effectuer la revue de littérature, les analyses statistiques,
l’interprétation des résultats ainsi que la rédaction. Les coauteur(e)s ayant participé à l’une ou l’autre des
différentes étapes de la réalisation sont les suivants : Lynne Moore, Xavier Neveu, Amina Belcaid et Mélanie
Bérubé.
xiiiIntroduction
Les traumatismes constituent un véritable problème de santé publique (1). Ils représentent sous toutes
ses formes 9% de la mortalité dans le monde et sont considérés comme étant la première cause de
mortalité chez les personnes de moins de 45 ans (2,3). Au Canada, ils comptent pour 20 000
hospitalisations, 60 000 cas d’invalidités et 13 000 décès par année (4). Les traumatismes évitables
coûtent annuellement au Canada plus de 26,8 milliards de dollars en termes de coûts directs et
indirects (5).
Il a été démontré que l'application des recommandations des guides de pratique clinique améliore le
pronostic des patients traumatisés (6,7). Parmi ces recommandations, les patients gravement blessés
qui sont transportés dans un hôpital n'ayant pas la capacité de répondre à leurs besoins doivent être
stabilisés et transférés aussi rapidement que possible dans un centre de traumatologie spécialisé (8–
10). Lorsque la nécessité de transférer est reconnue, elle ne doit pas être retardée par des procédures
potentiellement inutiles parmi lesquelles figure la tomodensitométrie (TDM) (3) et dont l’application ne
modifie pas la prise en charge immédiate (10). De la même façon, lorsque l’imagerie est faite dans le
centre référent, elle ne devrait pas être répétée dans le centre définitif si la situation du patient demeure
stable et que d’autres informations ne sont pas nécessaires. Au Canada par exemple, il est
recommandé que lorsqu’un individu présente un traumatisme crânien modéré ou sévère, ce dernier
doit être transféré dans un centre désigné de niveau I ou II sans avoir effectué une TDM au préalable,
sauf les cas nécessitant une évacuation aérienne (8). Les imageries de faible valeur favorisent un
prolongement de la durée du séjour, exposent les patients à des radiations excessives (11,12), et
augmentent les coûts des services reliés aux ressources humaines, médicales et paramédicales et à
l’utilisation des appareils (13,14).
Certaines études ont évalué l'incidence de la TDM de faible valeur avant et après le transfert chez les
populations traumatisées, mais elles se limitent à la TDM de la tête. Ces études n’ont également pas
évalué la variation de la pratique entre plusieurs centres.
L’objectif principal de ce mémoire est d’évaluer l’utilisation de la TDM avant et après le transfert des
patients traumatisés, globalement et dans plusieurs sous-groupes de traumatismes pour lesquels les
directives cliniques recommandent un transfert immédiat vers des centres de haut niveau. Les résultats
1de notre étude permettront d’identifier les opportunités d’amélioration de la qualité des soins prodigués
et de contribuer à une gestion plus efficiente des ressources disponibles.
2Chapitre 1 État des connaissances
1.1 Les traumatismes
1.1.1 Définition et importance
Les traumatismes constituent un problème de santé publique dans tous les pays du monde (1). Ils se
définissent selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme étant « un dommage physique
subi par un corps humain lorsqu’il est brutalement soumis à des quantités d’énergie (mécanique,
thermique, chimique, rayonnée) qui dépassent le seuil de tolérance physiologique ou privé d’un ou
plusieurs éléments vitaux (oxygène, chaleur) » (15). En 2017, les traumatismes représentaient
respectivement 10,1% et 8,0% de la morbidité et de la mortalité à travers le monde (16). C’est la
première cause de mortalité chez les personnes de moins de 45 ans (3). Les principales causes de
décès liés aux traumatismes constituent les accidents de la route, les tentatives de suicide, les chutes
et la violence interpersonnelle (16). Au Canada en 2018, les accidents (traumatismes non intentionnels)
et le suicide (traumatisme intentionnel) occupaient à eux seuls respectivement la quatrième et la
neuvième place des dix causes majeures de décès (17). Il est estimé que chaque année au Canada,
les traumatismes évitables coûtent plus de 26,8 milliards de dollars en termes de coûts directs et
indirects (5). Les régions du corps les plus gravement atteintes lors d’un traumatisme et qui sont liées
à un taux de mortalité élevé sont la tête, la colonne vertébrale, le thorax, l’abdomen et le pelvis (3).
1.1.2 Traumatismes crâniens
Le traumatisme crânien pourrait se définir comme étant tout choc subi sur par la tête, peu importe son
intensité. C’est la première cause de décès et d’invalidités parmi les patients traumatisés (18). En
fonction de la sévérité de la blessure, les traumatismes crâniens sont subdivisés en trois groupes :
léger (score de Glasgow compris entre 13 et 15), modéré (score de Glasgow compris entre 9 et 12) et
sévère (score de Glasgow compris entre 3 et 8). Le score de Glasgow sert à mesurer l’état de
conscience d’un patient traumatisé. Il évalue trois paramètres que sont l’ouverture des yeux, la réponse
motrice et la réponse verbale (19). Les traumatismes crâniens ont la particularité d’entraîner des
problèmes récurrents, même quand ils sont légers avec un impact économique considérable (18).
Lorsqu’ils surviennent, les traumatismes crâniens légers, modérés et sévères représentent
respectivement environ 10%, 60% et 100% des invalidités permanentes observées (18).
31.1.3 Blessures médullaires
Les blessures médullaires ou encore les lésions de la moelle épinière d’origine traumatique sont des
troubles graves caractérisés par une modification temporaire ou permanente des fonctions motrices,
sensorielles et autonomes normales de la moelle épinière (20). Dans les pays développés, son
incidence annuelle varie entre 11,5 et 53,4 par million d’habitants (21). La mortalité attribuable aux
blessures médullaires chez les patients vivant admis à l’hôpital, varie entre 4,4% et 16,7% (21). En
effet, la plupart des études ne comptent que les personnes vivantes admises dans les centres
hospitaliers. Quant à la mortalité préhospitalière, elle varie entre 48,3% et 79% (21). Les coûts directs
de prise en charge à vie peuvent varier entre 1,1 et 4,6 millions de dollars par patient (22).
1.1.4 Fracture pelvienne
Le pelvis est reconnu généralement comme étant une structure très stable de l’organisme humain. Les
lésions qui s’observent à ce niveau ne sont donc que la résultante d’un traumatisme à fort impact et
sont souvent associées à des fractures supplémentaires ailleurs dans le corps (23). Il est estimé qu’aux
États-Unis d’Amérique, les fractures pelviennes atteignent 37 pour 100 000 individus par année, avec
une incidence plus élevée chez les personnes âgées entre 15 et 28 ans (23). La mortalité quant à elle
varie entre 6% et 35%, les fractures ouvertes ayant la mortalité la plus élevée (24). Le décès observé
dans les vingt-quatre premières heures après la blessure est le résultat le plus souvent d’une perte de
sang aiguë et de blessures associées (24). En effet, il est estimé que la mortalité liée aux fractures
pelviennes hémorragiques dépasse les 30% (25).
1.1.5 Traumatismes multiples
La définition de traumatisme multiple ou de polytraumatisme pose un problème de consensus
international (26). Toutefois, il est accepté de tous qu’il fait appel à la notion de multiples lésions sur
plusieurs régions du corps. Les traumatismes multiples demeurent une question importante en santé
en ce sens que la prise en charge des patients reste un défi tant médical, logistique, social et
économique. En effet, leur prise en charge nécessite un inventaire rapide et systématique du profil des
blessures, accompagné d’un traitement immédiat des lésions vitales (26). Il est estimé chaque année
dans le monde qu’ils peuvent entraîner une invalidité chez environ 50 millions de personnes, avec une
proportion d’incidence de la mortalité estimée à 10% (27).
41.2 Système québécois de prise en charge sanitaire en
traumatologie
Au Canada, le système sanitaire est décrit comme étant un système financé par l’État malgré la
participation du secteur privé (28). La particularité du système sanitaire canadien réside dans le fait
que sa gouvernance, son organisation et sa prestation des services de santé sont décentralisées au
niveau provincial et territorial (29).
Au Québec, la prise en charge des patients traumatisés est assurée par le Continuum de Services en
Traumatologie (CST). Ses objectifs sont axés sur « l’accessibilité, l’efficacité, la qualité et la continuité
des soins et des services » (30). Il présente une forme architecturale de trois niveaux subdivisés en 14
maillons (Figure 1). Les services hospitaliers qui forment les maillons 7 à 11 sont assurés par des
centres de santé désignés dont la description est la suivante:
- Centres de stabilisation : ils se retrouvent dans des régions isolées et sont chargés de la
stabilisation essentiellement respiratoire des patients avant leur transfert dans les plus brefs
délais
- Centres primaires : au nombre de 28, ils offrent des services de chirurgie générale et
d’anesthésie. Ils assurent la prise en charge des patients n’ayant pas de complication
systémique mais nécessitant « une stabilisation chirurgicale avant le transfert vers un centre
plus spécialisé » (31)
- Centres secondaires : au nombre de 21, ils sont chargés d’offrir « des services de chirurgie
générale, d’orthopédie, des soins intensifs polyvalents et des services de réadaptation
précoce » (30)
- Centres secondaires régionaux : au nombre de cinq et également appelés centres de neuro-
traumatologie, les centres secondaires régionaux « offrent des services supplémentaires
d’orthopédie, de soins intensifs et de neuro-traumatologie à l’ensemble de la région ou
territoire qu’ils desservent » (30,32)
- Centres tertiaires adultes et pédiatriques : respectivement au nombre de trois (3) et de deux
(2), ils visent des « soins ultraspécialisés en traumatologie, en neurochirurgie, des soins
intensifs spécialisés et des services de réadaptation précoce interdisciplinaires » (30)
5- Centres d’expertise : ce sont des centres dédiés « aux victimes de blessures médullaires, de
brûlures graves ou aux personnes nécessitant une réimplantation microchirurgicale
d’urgence » (30)
Ce système a permis une réduction considérable du taux de mortalité dans la province. En effet, on
estime qu’entre 1992 et 2002, le taux de mortalité est passé de 51,8% à 8,6% (33).
Figure 1: Continuum de Services en Traumatologie de la province de Québec (30)
Depuis 2011, l’équipe en charge de l’évaluation continue du CST est intégrée à l’Institut National
d’Excellence en Santé et en Services Sociaux (INESSS) (30). Cet institut a pour mission la promotion
de l’excellence clinique et l’utilisation efficace des ressources (34).
1.3 La tomodensitométrie en traumatologie
Le dictionnaire médical de l’Académie de Médicine – version 2021 la définit comme étant une
« technique de radiologie numérique en coupes axiales permettant également des reconstructions bi
et tridimensionnelles » (35). Encore connue sous le nom de scanner ou de TACO (Tomographie Axiale
Calculée par Ordinateur), la tomodensitométrie (TDM) sert à recueillir généralement des images du
cerveau, de la colonne vertébrale, du thorax, de l’abdomen ou du bassin (11). Elle nécessite cependant
une exposition aux radiations ionisantes qui sont de faibles niveaux, mais assez suffisantes pour
affecter les cellules du corps (11,12). En effet, de nombreuses études ont pu montrer une association
6entre les radiations ionisantes et l’augmentation du risque à vie de cancer, particulièrement chez les
enfants (36–38). Selon le rapport publié par Choosing Wisely sur les soins non nécessaires au Canada,
plus de 30% des patients qui se sont rendus à l’urgence pour traumatisme crânien mineur et présentant
un risque faible de complications ont subi une TDM de la tête en Ontario et en Alberta (39). Au Québec,
les prérogatives de l’INESSS lui permettent d’ « élaborer des recommandations et des guides de
pratique clinique visant l’usage optimal des technologies, médicaments et interventions en santé et en
services sociaux personnels » (34). À cet effet, pour limiter la surutilisation de la TDM en traumatologie,
l’INESSS en partenariat avec l’Association des Médecins d’Urgence du Québec (AMUQ) et
l’Association des Spécialistes en Médecine d’Urgence du Québec (ASMUQ) recommandent en plus
que lorsqu’un individu présente un Glasgow ≤13, ce dernier doit être transféré ou admis dans un centre
de neuro-traumatologie désigné sans avoir effectué une TDM au préalable, sauf les cas nécessitant
une évacuation aérienne (8). Les guides de pratiques cliniques, notamment celui de l’American College
of Surgeons (ACS) indiquent les cas pour lesquels un transfert vers un centre de traumatologie
spécialisé doit être immédiat. Il s’agit entre autres des patients ayant un traumatisme crânien, ceux
ayant une fracture du pelvis, ceux présentant une blessure médullaire et les polytraumatisés (9).
Dans une étude américaine chez les personnes âgées, l’incidence de la TDM avant le transfert était
de 57% et celle de la TDM répétée après le transfert était de 75% (40). Ces centres référents étaient
essentiellement des hôpitaux non désignés dans le système de traumatologie. Chez les enfants,
l’incidence de la TDM avant le transfert était de 41% et variait entre 27% et 44% selon la proximité du
centre référent avec le centre de traumatologie spécialisé (41). Les déterminants de la TDM répétée
après le transfert ont été recensés grâce à une revue systématique de 2018 (42). Ces déterminants
étaient subdivisés selon les caractéristiques des patients, le système et l’environnement. Du point de
vue des patients, l’âge élevé, le sexe féminin, les chutes ou les collisions de véhicule à moteur, le score
élevé de la sévérité de la blessure ainsi que le type d’assurance favorisaient une répétition de l’imagerie
après le transfert. Les déterminants liés au système et à l’environnement tels que la nature du centre
référent (centres non désignés), le retard dans l’envoi des imageries faites dans le centre référent, la
grande distance entre le centre référent et celui du centre définitif et le mode de transport (aérien)
étaient associés à une répétition de la TDM après le transfert. Le retard dans le transfert des patients
traumatisés a des répercussions non seulement sur leur admission au centre définitif mais aussi leur
pronostic (43,44). Dans une étude américaine sur les traumatismes crâniens, la TDM avant le transfert
7était associée au retard dans le délai du transfert (45). Ces imageries dans le centre référent sont
souvent considérées comme non nécessaires (46).
La plupart des études dans la littérature ont été réalisées aux États-Unis qui présentent un contexte
médico-légal et de financement différent. Ces études sont aussi limitées aux traumatismes crâniens et
elles n’ont pas évalué la variation de la pratique de la TDM avant et après le transfert entre les
fournisseurs de soins. Mieux comprendre ces aspects dans un contexte de soins de santé universel
comme le Canada est essentiel avant d’envisager le développement d’interventions pour diminuer les
TDM avant et après le transfert des patients.
8Chapitre 2 Hypothèses et objectifs
2.1 Hypothèses
Nous formulons les hypothèses suivantes : a) l’incidence de l’utilisation de la TDM avant et après le
transfert est élevée globalement et dans tous les sous-groupes; b) il existe une variation dans
l’utilisation de la TDM avant et après le transfert entre les centres hospitaliers; c) il existe des
prédicteurs sur lesquels il est possible d’agir pour réduire la TDM de faible valeur; et d) la TDM avant
le transfert augmente le délai avant l’arrivée des patients dans le centre de soins définitif.
2.2 Objectifs
Ce projet a pour objectif d’évaluer l’utilisation de la TDM potentiellement de faible valeur chez les
patients transférés dans le système de traumatologie de la province du Québec. À cet effet, nous
formulons les objectifs spécifiques ci-après :
1- Estimer l’incidence de la TDM avant et après le transfert, globalement et dans des sous-
groupes de patients pour qui le transfert immédiat est indiqué.
2- Évaluer les variations interhospitalières de la TDM de faible valeur avant et après le transfert.
3- Identifier les prédicteurs de la TDM de faible valeur avant et après le transfert.
4- Quantifier l’influence de la TDM de faible valeur avant transfert sur le délai du transfert.
9Chapitre 3 Méthodologie
3.1 Devis de l’étude
Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective multicentrique pour la réalisation de ce projet de
recherche. En effet, tous les patients à l’étude sont suivis dès leur admission dans le centre référent
(hôpital non désigné, centre primaire ou secondaire) jusqu’au transfert vers un centre de traumatologie
majeur (centre secondaire régional, tertiaire ou pédiatrique). La période de notre étude s’étend du 1er
avril 2013 au 31 mars 2019.
3.2 Population étudiée
La population de notre étude comprenait tous les patients victimes d’un traumatisme et transférés d’un
centre référent vers un centre de traumatologie majeur. Nous avons exclu de notre étude tous les
transferts entre les centres de traumatologie majeur ainsi que les patients pour lesquels aucune
information n’était disponible sur la gravité de leurs blessures.
3.3 Source de collecte des données
Depuis 1998, l’ensemble des centres désignés pour la prise en charge des traumatismes ont
l’obligation de saisir les données de leurs patients dans le Système d’Information du Registre des
Traumatismes du Québec (SIRTQ) (30). Les données qui vont servir dans le cadre de cette étude
proviennent donc du Registre des Traumatismes du Québec (RTQ). Ces données sont sous la
responsabilité et l’exploitation de la Régie de l’Assurance Maladie du Québec (RAMQ). Elles
renseignent entre autres sur les caractéristiques sociodémographiques des patients, le mécanisme
des blessures, les signes vitaux, les codes diagnostics, le statut de transfert, les diverses interventions
diagnostiques et thérapeutiques, les complications, les comorbidités, et les destinations à la sortie des
soins aigus (47). L’évaluation du RTQ montre que le système enregistre approximativement 75% de
tous les traumatismes et plus de 85% d’entre eux lorsqu’il s’agit des traumatismes majeurs (48). Les
autres patients sont traités en dehors du système de traumatologie.
103.4 Variables
3.4.1 Premier objectif spécifique
Pour calculer l’incidence de la TDM avant le transfert, nous avons utilisé les variables dichotomiques
suivantes : Patients transférés et TDM pré-transfert. En ce qui concerne l’incidence de la TDM répétée
après le transfert, les variables dichotomiques qui ont été utilisées sont la TDM pré-transfert et la TDM
répétée post-transfert. La même procédure a été suivie pour calculer l’incidence dans les différents
sous-groupes pour lesquels le transfert immédiat est recommandé. Le tableau ci-dessous indique les
variables ayant permis de constituer les sous-groupes de notre étude.
Tableau I: Les différents sous-groupes de traumatismes
Sous-groupes Variables Description
Traumatismes crâniens Glasgow Tous les patients ayant un Glasgow < 13 et un
Code AIS
modérés ou sévères code AIS correspondant à une blessure à la tête.
AIS ⊂ (100999.9 113000.6 116004.5
161007.4 161008.4 161011.5 161012.5
161013.5 161006.3) ou (140202.5 ≤ AIS ≤
140799.3) ou (150000.2 ≤ AIS ≤ 150408.4)
Blessures médullaires Code AIS (640200.3 ≤ AIS ≤ 640276.6) ou (640400.3 ≤
AIS ≤ 640468.5) ou (630600.3 ≤ AIS ≤
630638.4) ou (640600.3 ≤ AIS ≤ 640668.5) et
AIS ≠ (630612.2 630614.3)
Fractures pelviennes Code AIS 852606.4; 852608.4; 852610.5; 852604.3;
856161.3; 856162.4; 856163.4; 856164.5;
856171.4; 856172.4; 856173.5; 856174.5;
856202.3; 856252.3; 856262.3; 856272.3;
Polytraumatismes ISS Tous les patients dont l’ISS ≥ 25
AIS: Abbreviated Injury Scale; ISS: Injury Severity Score
L’AIS est un système de codage qui sert à décrire les blessures anatomiques (premiers 6 chiffres) et
les classer selon leur gravité (chiffre après le point) (49). La gravité est déterminée par consensus
d’experts selon l’impact sur la survie, le statut fonctionnel et l’utilisation des ressources et varie de 1
11(mineur) à 6 (chances de survie quasi-nulle). L’ISS quant à lui est un score de gravité des blessures
qui évalue les effets de multiples blessures. Il se calcule comme la somme des carrés des scores de
sévérité AIS maximales dans les trois régions du corps les plus touchées (50).
3.4.2 Deuxième objectif spécifique
Pour évaluer les variations interhospitalières de la TDM avant et après le transfert, nous avons
respectivement utilisé les variables dichotomiques suivantes : la TDM avant le transfert et la TDM
répétée après le transfert. La variable indépendante pour cet objectif était les centres hospitaliers
[hôpitaux non désignés, centres primaires (niveau III) ou secondaires (niveau IV) pour la TDM avant le
transfert; centres pédiatriques, centres secondaire régional (niveau II) ou tertiaire (niveau I) pour la
TDM répétée après le transfert]. Qu’il s’agisse de la TDM avant ou après le transfert, les variables
d’ajustement ont été déterminées sur la base de la revue de littérature et d’une consultation avec des
experts cliniques. Ces variables étaient l’âge, le sexe, le score de Glasgow, le mécanisme des
blessures, le maximum AIS, la région du corps de la blessure la plus grave, le NISS et les comorbidités.
3.4.3 Troisième objectif spécifique
La TDM avant le transfert et la TDM répétée après le transfert étaient les variables dépendantes pour
ce troisième objectif spécifique. À travers la revue de littérature, la consultation des experts et la
disponibilité des variables dans la base de données, les prédicteurs potentiels regroupaient l'année
d'admission, l'âge, le sexe, les comorbidités, le mécanisme de la blessure, la région du corps de la
blessure la plus grave, le score de Glasgow, le maximum AIS, le NISS, le mode de transport, l'heure
d'arrivée au centre référent et le niveau de désignation du centre référent (hôpital non désigné, niveau
III, niveau IV) ou du centre définitif (niveau I, niveau II, pédiatrique).
3.4.4 Quatrième objectif spécifique
La variable dépendante pour cet objectif était le délai avant le transfert qui renseigne sur le temps entre
l’admission et le départ du centre référent. La TDM avant le transfert constituait la variable
indépendante et les variables d’ajustement étaient identiques à celles utilisées pour le second objectif
spécifique.
123.5 Analyses statistiques
Toutes les analyses ont été effectuées au moyen du logiciel SAS 9.4 et le seuil de signification choisi
était de 5%.
3.5.1 Premier objectif spécifique
Nous avons calculé l'incidence de la TDM avant le transfert en subdivisant le nombre de patients ayant
reçu une TDM avant le transfert par le nombre de patients transférés. L’incidence de la TDM répétée
après le transfert a été obtenue en subdivisant le nombre de patients ayant reçu une TDM répétée par
le nombre de patients ayant reçu une TDM avant le transfert. Ces proportions ont été calculées
globalement et pour tous les sous-groupes de notre étude.
3.5.2 Deuxième et troisième objectif spécifique
Grâce à un modèle de régression logistique multiniveau, nous avons évalué les variations
interhospitalières en ajustant pour les variables potentiellement confondantes. C’est un modèle utilisé
lorsque les données sont hiérarchisées, c’est-à-dire que les différentes observations (les patients dans
ce contexte) sont regroupées au sein d’unités (centres hospitaliers) (51). Il a pour but de tenir compte
de l’influence que pourrait avoir chaque unité sur les observations à l’étude. Ce modèle nous a permis
de calculer le Coefficient de Corrélation Intraclasse (ICC) qui mesure la proportion de la variation inter-
hospitalière qui n’est pas expliquée par les variables d’ajustement (52). L’ICC est considéré faible,
modéré ou élevé lorsqu’il est respectivement inférieur à 5%, compris entre 5% et 20%, et supérieur à
20% (53). Nous avons également utilisé un modèle de régression logistique multiniveau pour l’atteinte
du troisième objectif spécifique. À partir de ce modèle, des rapports de cotes (RC) avec des intervalles
de confiance à 95% pour chacun des prédicteurs ont été obtenus.
3.5.3 Quatrième objectif spécifique
Pour quantifier l'association entre la TDM avant le transfert et le délai du transfert, nous avons utilisé
un modèle de régression linéaire multiniveau. L’exposition ainsi que les variables d’ajustement ont été
modélisées en effets fixes et les centres en intercept aléatoire afin de tenir compte des grappes
d’observations. Des ratios de moyenne géométrique (GMR) avec un IC de 95 % ont été générés avec
ce modèle.
133.6 Considérations éthiques
Cette étude fait partie intégrante du projet « Monitoring Low-Value Clinical Practices in Acute Injury
Care » financé par les Instituts de Recherche en Santé du Canada (IRSC). L’approbation éthique a été
obtenue auprès du Comité Éthique de la Recherche (CER) du Centre Hospitalier Universitaire (CHU)
de Québec. Les données sont anonymisées et l’identité de tous les centres n’est pas révélée afin de
garantir une confidentialité institutionnelle.
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