With extended abstracts from "Swiss Medical Weekly" - Swiss ...
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
FMS – SMF Forum Médical Suisse – Forum Medico Svizzero – Forum Medical Svizzer – Schweizerisches Medizin-Forum
jo u r n al
Swiss
Peer
re d
vie we
Medical Forum
368 P. Heini 377 P. Bissig, R. W. Nyffeler 383 I. Reinhold, J. Dudler
Le canal rachidien étroit L’épaule gelée Die primäre Pyomyositis
17 25. 4. 2018
With extended abstracts from “Swiss Medical Weekly”
Thématique
La douleur
Offizielles Fortbildungsorgan der FMH
Organe officiel de la FMH pour la formation continue
Bollettino ufficiale per la formazione della FMH
Organ da perfecziunament uffizial da la FMH www.medicalforum.ch
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
SOMMAIRE 361
Rédaction Rédacteurs conseil
Prof. Nicolas Rodondi, Berne (Rédacteur en chef); Prof. Stefano Bassetti, Dr Pierre Périat, Bâle; Prof. Rolf A. Streuli, Langenthal
Bâle; Dr Ana M. Cettuzzi-Grozaj, Bâle (Managing editor);
Membres-adjoints à la rédaction
Prof. Reto Krapf, Lucerne; Prof. Martin Krause, Münsterlingen;
PD Dr Daniel Franzen, Zurich; Jérôme Gauthey, médecin diplômé,
Prof. Klaus Neftel, Berne; Prof. Gérard Waeber, Lausanne;
Bienne; Dr Francine Glassey Perrenoud, La Chaux-de-Fonds;
PD Dr Maria Monika Wertli, Berne
Dr Markus Gnädinger, Steinach; Dr Matteo Monti, Lausanne;
Dr Daniel Portmann, Winterthour; Dr Sven Streit, Berne
Sans détour
R. Krapf
363 «Tout en un» pour réduire les exacerbations de la BPCO (étude TRIBUTE)?
Editorial
C. T. Ulrich, A. Raabe
365 Sténoses du canal rachidien: Quand et comment opérer? Des alternatives?
Articles de revue MIG
P. Heini
a r tic le
368 Le canal rachidien étroit
Peer
re
v ie we
d
Avec l’augmentation de l’espérance de vie, de plus en plus de personnes atteignent
un âge auquel la sténose rachidienne devient symptomatique. En outre, les gens souhaitent
rester actifs et mobiles jusqu’à un âge avancé.
P. Bissig, R. W. Nyffeler
a r tic le
377 L’épaule gelée
Peer
re
v ie we
d
Au cours de leur vie, de nombreuses personnes consultent un médecin en raison de
douleurs et d’une mobilité réduite au niveau de l’épaule. La souffrance est souvent marquée
et la cause exacte incertaine.
Casuistiques
I. Reinhold, J. Dudler
a r tic le
383 Die primäre Pyomyositis
Peer
re
v ie we
d
Ein bisher gesunder 21-jähriger Patient wurde aufgrund einer seit 24 Stunden
anhaltenden Symptomatik mit stärksten ziehenden, bilateralen Schmerzen in der Leistenregion
auf die Notfallstation zugewiesen.
Liederbuch in zeitgemässer Ausgabe
Ben Vatter Das von Ben Vatter erstellte neue Noten- und Textbuch ist eine zeitgemässe Ausgabe sämtlicher Lieder Mani Matters, von denen Originalauf-
¡ MANI MATTER nahmen existieren, sowie der bekanntesten von Fritz Widmer und Jacob Stickelberger postum eingespielten Aufnahmen. Die Schreibweise der
LIEDERBUCH Texte wurde grundsätzlich von Mani Matter übernommen; lediglich offensichtliche Inkonsequenzen wurden korrigiert und teilweise Wörter
mit Illustrationen von oder Sätze den Originalaufnahmen entsprechend angepasst.
Silvan Zurbriggen Zu vielen Chansons sind Hintergrundinformationen oder passende Zitate zusammengetragen. Zahlreiche Illustrationen des Zeichners Silvan
2015. Geb., 152 Seiten Zurbriggen flankieren die Lieder und nähern sich ihnen auf eine neue, visuell originelle Weise an.
CHF 38.– / EUR 38,–
ISBN 978-3-7296-0905-1 Zytglogge Verlag | Steinentorstrasse 11 | CH-4010 Basel
Tel. +41 (0)61 278 95 77 | Fax +41 55 418 89 19 | vreni.schoenbaechler@balmer-bd.ch
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
SOMMAIRE 362
Casuistiques
M. Clamote, P. S. Sandor, A. R. Gantenbein
a r tic le
386 Nächtliche Kopfschmerzen und Kaffee hilft?
Peer
Schlafgebundene Kopfschmerzen kommen zwar selten vor, präsentieren sich aber mit einem typischen re
v ie we
d
Krankheitsbild, meistens bei Frauen und nach dem 50. Lebensjahr.
Swiss Medical Weekly
Editorial Board: Prof. Adriano Aguzzi, Zurich (ed. in chief); Prof. Manuel Battegay, Basel; Dr. Katharina Blatter, Basel (Managing editor);
Prof. Jean-Michel Dayer, Geneva; Prof. Douglas Hanahan, Lausanne; Dr. Natalie Marty, Basel (Managing editor); Prof. André P. Perruchoud,
Basel (senior editor); Prof. Christian Seiler, Berne; Prof. Peter Suter, Geneva (senior editor)
The “Swiss Medical Weekly“ is the official scientific publication of the Swiss Society of Internal Medicine, Swiss Society of Infectiology,
Swiss Society of Rheumatology and Swiss Society of Pulmonary Hypertension. The journal is supported by the Swiss Academy of
Medical Sciences (SAM) and the Swiss Medical Association (FMH).
Abstracts of new articles from www.smw.ch are presented at the end of this issue.
• Résumés
Résumés issus
issus de
de compendium.ch
compendium.ch
• Illustrations Identa de formes galéniques solides
•• Illustrations
Illustrations Identa de
Identa de formes
formes galéniques
galéniques solides
solides
• Registre thérapeutique
•• Registre thérapeutique
Registre thérapeutique
compendium COMPACT – •
••
Renforce vos compétences
Renforce vos
Renforce vos compétences
compétences
en matière
Manuel
en matière
en matière
de conseil
spécialisé abrégé sur les médicaments
de conseil
de conseil
• Résumés issus de compendium.ch
commander maintenant Vous
Vous
Vous
trouverez plus d’informations et d’options
trouverez plus
trouverezsur
de commande
d’informations
plusnotre
d’informations et
etàd’options
site Internet d’options
la page:
de commande sur notre site Internet à la page:
• Illustrations Identa de formes galéniques solides
• Registre thérapeutique
de commande sur notre site Internet à la page:
www.hcisolutions.ch/order
www.hcisolutions.ch/order • Renforce vos compétences en matière de conseil
www.hcisolutions.ch/order
Vous trouverez plus d’informations et d’options de commande
Couverture rigide, env. 1000 pages sur notre site Internet à la page: www.hcisolutions.ch/order
Couverture rigide,
Couverture rigide, env.
env. 1000
1000 pages
pages compendium COMPACT, un produit de HCI Solutions SA
Nouveau format pratique: 15 × 21,5 cm compendium
Nouveau
Couverture rigide, env. 1000 pages, Nouveau formatpratique:
nouveau format
format pratique: 15
1515
pratique: × 21,5
× 21,5 cm
cm cm
× 21,5 compendium COMPACT,
COMPACT, un
un produit
produit de
de HCI
HCI Solutions
Solutions SA
SA
CHF 145.– / € 145.–, (hors frais de port) compendium COMPACT, un produit de HCI Solutions SA
Votre commande
Votre
Votre commande
commande
Je souhaite commander exemplaires du compendium COMPACT en français, ISBN 978-3-906819-02-0, CHF 145.– / € 145.–, (hors frais de port)
Je
Je souhaite commander
souhaite commander exemplaires
exemplaires du
du compendium
compendium COMPACT
COMPACT en
en français,
français, ISBN
ISBN 978-3-906819-02-0,
978-3-906819-02-0, CHF
CHF 145.– /€
145.– / € 145.–,
145.–, (hors
(hors frais
frais de
de port)
port)
EMH Editions médicales suisses, Farnsburgerstrasse 8, CH-4132 Muttenz
EMH
EMH+41Editions
Editions médicales
médicales suisses, Farnsburgerstrasse 8, CH-4132 Muttenz
Tél. (0)61 467 85 75,suisses,
Fax +41 Farnsburgerstrasse 8, CH-4132 Muttenz www.emh.ch
(0)61 467 85 56 , auslieferung@emh.ch,
Tél.
Tél. +41
+41 (0)61
(0)61 467
467 85
85 75,
75, Fax
Fax +41
+41 (0)61
(0)61 467
467 85
85 56
56 ,, auslieferung@emh.ch,
auslieferung@emh.ch, www.emh.ch
www.emh.ch
Impressum
Swiss Medical Forum – Marketing EMH / annonces: (abonnements de courte durée voir obtention explicite de l’autorisation de
Forum Médical Suisse Dr Karin Würz, Responsable www.medicalforum.ch) EMH et sur la base d’un accord écrit.
Organe officiel de formation continue communication et marketing,
de la Fédération des médecins suisses tél. +41 (0)61 467 85 49, fax +41 ISSN: version imprimée: 1424-3784 / Note: Toutes les données publiées dans
FMH et de la Société Suisse de Méde- (0)61 467 85 56, kwuerz@emh.ch version en ligne: 1424-4020 ce journal ont été vérifiées avec le plus
cine Interne Paraît le mercredi grand soin. Les publications signées
Abonnements membres FMH: du nom des auteurs reflètent tout
Adresse de la rédaction: Eveline Maegli, FMH Fédération des médecins suisses, © EMH Editions Médicales Suisses SA l’opinion de ces derniers, pas forcé-
Assistante de la rédaction FMS, Elfenstrasse 18, 3000 Berne 15, (EMH), 2018. Le Forum Médical Suisse ment celle de la rédaction du FMS.
EMH Editions Médicales Suisses SA, tél. +41 (0)31 359 11 11, est une publication «open-acess» Les doses, indications et formes
Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, fax +41 (0)31 359 11 12, dlm@fmh.ch de EMH. Sur la base de la licence d’application mentionnées doivent en
tél. +41 (0)61 467 85 55, Creative Commons «Attribution – Pas tous les cas être comparées aux
fax +41 (0)61 467 85 56, Autres abonnements: EMH Editions d’Utilisation Commerciale – Pas de notices des médicaments utilisés,
office@medicalforum.ch, Médicales Suisses SA, abonnements, Modification 4.0 International», EMH en particulier pour les médicaments
www.medicalforum.ch Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, accorde à tous les utilisateurs le droit, récemment autorisés.
tél. +41 (0)61 467 85 75, illimité dans le temps, de reproduire,
Soumission en ligne des manuscrits: fax +41 (0)61 467 85 76, abo@emh.ch distribuer et communiquer cette créa- Production: Schwabe AG, Muttenz,
http://www.edmgr.com/smf tion au public, selon les conditions www.schwabe.ch
Prix d‘abonnement: avec Bulletin des suivantes: (1) Citer le nom de l’auteur;
Editions: EMH Editions Médicales médecins suisses 1 an CHF 395.– / (2) ne pas utiliser cette création à des
Suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, étudiants CHF 198.– plus frais fins commerciales; (3) ne pas modifier,
4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, de port; sans Bulletin des médecins transformer ou adapter cette création.
fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch suisses 1 an CHF 175.– / étudiants L’utilisation à des fins commerciales Photo de couverture:
CHF 88.– plus frais de port peut être possible uniquement après © Piotr Marcinski | Dreamstime.com
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
SANS DÉTOUR 363
Lire le «Sans détour» de façon encore plus actuelle: «online first» sur w w w.medicalforum.ch
Sans détour
Prof. Dr méd. Reto Krapf
de l’intestin a conduit à une perturbation tinale et ainsi expliquer, au moins en partie,
Pertinent pour la pratique de la fonction de barrière et, consécutive- une réaction inflammatoire systémique et
ment, à une stimulation de l’inflammation une prédisposition aux infections systé-
«Tout en un» pour réduire les exacer de la paroi intestinale ainsi qu’à l’aggra mique en cas d’obésité et de diabète sucré
bations de la BPCO (étude TRIBUTE)? vation de la maladie inflammatoire de l’in- mal contrôlé [3].
Dans le cadre d’une étude prospective randomi- testin [1]. 1 Science. 2018;359(6380):1161–6.
sée menée en double aveugle auprès de patients – Dans des organismes modèles avec pré DOI: 10.1126/science.aan0814.
atteints de broncho-pneumopathie chronique disposition à des maladies auto-immunes 2 Science. 2018:359(6380):1156–61.
DOI: 10.1126/science.aar7201.
obstructive (BPCO), l’effet sur les exacerbations systémiques, l’infestation intestinale par
3 Science. 2018:eaar3318.
d’une trithérapie (glucocorticoïde topique, anti- des germes intestinaux pathogènes peut DOI: 10.1126/science.aar3318.
cholinergique et β-agoniste) dispensée dans un conduire à une perturbation de la barrière Rédigé le 19.03.2018.
seul inhalateur a été comparé à celui d’une et au transport de substances bactériennes
bithérapie (anticholinergique et β-agoniste). dans les ganglions lymphatiques et le foie
Parmi les 2103 patients étudiés, 1532 ont été ran- et, consécutivement, à des poussées de la
domisés puis évalués. Après 1 an, dans Pour les médecins hospitaliers
le groupe de la trithérapie, le nombre
d’exacerbations modérées à sévères Prévention du bouchon muqueux
Zoom sur … les neurotoxines
était marginalement plus faible, mais chez les patients intubés
la différence était statistiquement si- Chez les patients intubés sous respira-
La récente attaque avec la substance Novitchok dirigée contre
gnificative (0,5 vs 0,59 par patient et an- l’ancien agent double russe Sergei Skripal et sa fille à Salisbury tion artificielle, le bouchon muqueux,
née, p = 0,043). Le nombre d’effets indé- (Royaume-Uni) nous donne l’occasion de rappeler ceci: lorsqu’il s’accompagne d’une clairance
sirables était comparable (faible). Avant mucociliaire réduite, d’un assèche-
de changer nos pratiques, nous de- – Les armes chimiques neurotoxiques (le plus souvent des orga- ment de la muqueuse respiratoire et
vrions encore attendre les résultats nophosphorés O-P=O) inhibent l’acétylcholinestérase (fig. 1). d’un réflexe de toux inapproprié, peut
d’une étude (IMPACT) similaire qui sera – Il s’en suit une augmentation du neurotransmetteur acétylcho- conduire à une obstruction bronchi
bientôt publiée. line dans la fente synaptique, avec hyperstimulation (excitotoxi- que, à des atélectasies et à une pneu-
Lancet. 2018, 8 February. cité) dans un premier temps et dérégulation des récepteurs monie acquise sous ventilation mé
doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30206-X. correspondants dans un second temps. canique. Dans le cadre de l’étude
Rédigé le 20.03.2018. – Conséquences cliniques: rhinorrhée, hypersalivation, spasmes NEBULAE, deux groupes de patients
musculaires, crampes, vomissements, paralysies, détresse
pour lesquels il était clair que l’intuba-
respiratoire et finalement étouffement, etc.
tion allait durer plus de 24 heures ont
– Novitchock (en russe: nouveau venu) est un agent neurotoxique
Nouveauté dans le domaine été comparés. Le premier a reçu un
(il a été retrouvé sur la peau et les vêtements des victimes)
de la biologie mucolytique (acétylcystéine) en cas de
particulièrement puissant sous forme de poudre.
– Les agents neurotoxiques les plus fréquents sont le sarin, le besoin (sécrétion de mucus visqueux)
Problèmes de barrière de l’épithé soman et la substance X/VX, notamment employés en Syrie. et/ou un β-agoniste (salbutamol) en
lium intestinal – La substance X/VX a été appliquée sous forme de crème sur le cas de bruits adventices à l’expiration
En substance, l’épithélium de la mu- visage du demi-frère du dictateur nord-coréen (mort en l’espace («wheezing»). Le second s’est vu admi-
queuse du tractus gastro-intestinal a de 20 minutes). nistrer de façon routière une bithéra-
trois fonctions: (1) contribuer à l’inté- – Premières contremesures: laver la peau, atropine, sédatifs, pie associant les substances mention-
grité de l’organe par le biais de l’adhé- antiépileptiques, hôpital (si disponible…, décontamination nées. Le traitement adapté aux besoins
sion cellulaire, (2) exercer une fonction préalable!). n’a pas donné de moins bons résultats
de barrière afin de contrôler/empêcher – Cave: Après contact ou ingestion d’organophosphorés, et du par rapport au traitement de routine.
l’absorption par ex. d’eau et d’électro- fait de la perméabilité de la peau dans les deux sens, l’usage
JAMA. 2018;319(10):993–1001.
de protections (gants, masques …) devient indispensable pour
lytes ou de bactéries, et (3) transmettre doi: 10.1001/jama.2018.0949.
les premiers secouristes. Rédigé le 20.03.2018.
des signaux ou exercer une fonction de
capteur (on suppose par ex. l’existence
BMJ. 2018. https://doi.org/10.1136/bmj.k1179.
d’un capteur intestinal pour le potas-
Rédigé le 19.03.2018.
sium qui contribue à l’homéostase sys- Toujours digne d’être lu
témique du potassium).
Trois publications montrent désormais la per- maladie auto-immune (par ex. lupus éry- Dosage radio-immunologique fiable
tinence de la fonction de barrière au moyen thémateux [2]). pour l’insuline
de perturbations induites de façon expérimen- – L’hyperglycémie chronique (souris) peut, Rosalyn S. Yalow (lauréat du prix Nobel de
tale. En résumé, les observations suivantes par le biais de mécanismes pas totalement physiologie ou médecine en 1977 pour ses tra-
ont été réalisées: compris mais liés au processus d’absorption vaux sur le dosage radio-immunologique, qui
– L’élimination d’un gène de prédisposition du glucose (transporteur du glucose [GLUT- a d’abord révolutionné l’endocrinologie puis
(C1orf106) aux maladies inflammatoires 2]), perturber la fonction de barrière intes- d’autres domaines de spécialité de la méde-
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(17):363–364
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
SANS DÉTOUR 364
cine) a, en 1960, fait état d’un dosage radio-im- édition ont reçu au total 11 millions de dollars
munologique pour l’insuline qui a pu mettre Cela nous a réjouis américains de la part de fabricants de médica-
en évidence jusqu’à 1 μU d’insuline dans seu- ments et dispositifs médicaux. Contrairement
Traitement des acouphènes (réussi)
lement 10–20 μl de plasma. Le test a utilisé des aux publications originales, le manuel ne com-
à l’horizon?
anticorps anti-insuline de lapins qui se sont porte pas de déclaration des conflits d’intérêts.
Dans le cadre de l’une des formes d’acouphènes,
préalablement vu inoculer de l’insuline bovine. Comme partout ailleurs, certaines personnes
un signal acoustique excessif engendre un
In vitro, on a ensuite analysé l’ampleur de la ont touché des sommes astronomiques…
dommage des cellules de la cochlée. Dans un
compétition pour la liaison entre les anti- D’autre part, il est devenu coutume de deman-
second temps, les cellules hyperactives travail-
corps anti-insuline humaine (dans le plasma) der beaucoup du moment que cela est déclaré.
lant de façon synchrone dans le tronc cérébral
et les anticorps anti-insuline bovine radio La jeune génération de médecins aurait besoin
(cellules fusiformes) peuvent conduire à des si-
activement marqués ajoutés au test (I131). de changements de comportements, pas de
gnaux persistants dans le cerveau «supérieur»,
Dans cette même étude, on trouve également simples déclarations!
qui interprète ceci comme un signal acous-
une proportionnalité impressionnante sur une AJOB Empir Bioeth. 2018 Feb. 5:1–10.
tique, même si un tel signal n’est pas présent.
série de dilutions allant de 1:2 à 1:100, les ré doi: 10.1080/23294515.2018.1436095.
Au moyen d’une stimulation bimodale quoti- Rédigé le 19.03.2018.
sultats de la réponse insulinique à une hyper-
dienne de 30 minutes pendant 4 semaines (son
glycémie provoquée per os, ainsi qu’une esti-
et impulsions électriques légères via des écou-
mation de taux journaliers de production
teurs spéciaux), on a réussi à diminuer l’inten-
d’insuline (55 U).
sité de l’acouphène de 12 dB (!). Cette méthode Le coin des lecteurs
J Clin Invest. 1960;39(7):1157–75.
sera analysée prospectivement à partir d’août
doi: 10.1172/JCI104130. Le Professeur Reinhard Saller (Zurich) nous a
Rédigé le 20.03.2018. 2018. Un grand progrès potentiel!
fait remarquer sans détour que dans la gomme
JAMA. 2018.
arabique (voir SMF 2018, numéro 10 [1]), il n’y ni
doi: 10.1001/jama.2018.1047.
Rédigé le 20.03.2018. réglisse, ni acide glycyrrhétinique. La gomme
arabique se compose plutôt d’un mélange de
différents polysaccharides (80–90%) et de pro-
Cela nous a moins réjouis téines (10–15%). C’est une sécrétion caoutchou-
teuse durcie à l’air provenant du tronc et des
Les conflits d’intérêt changent-ils branches d’un acacia (acacia Sénégal et autres
le contenu des chapitres des manuels? espèces, fig. 2). La gomme arabique est em-
La «bible» de la médecine interne Harrison’s ployée comme excipient (émulsifiant, stabi
Principles of Internal Medicine qui est, sans dé- lisant, épaississant) dans l’industrie alimen-
tour, appréciée, et fait l’objet de nombreuses taire, cosmétique et pharmaceutique. Merci
éloges (à juste titre), en est déjà à sa 20e édition. beaucoup!
Et maintenant une autre information: Entre 1 Forum Méd Suisse. 2018;18(10):216–7.
2009 et 2013, les auteurs des chapitres de cette DOI: https://doi.emh.ch/10.4414/smf.2018.03236.
Figure 1: L’acétylcholine (bleu) est libérée par
les vésicules présynaptiques, se lie ensuite au
récepteur postsynaptique avec activation/
augmentation de la probabilité d’ouverture,
par ex. des canaux sodiques (afflux de sodium).
La transmission de signal est stoppée par la
dégradation de l’acétylcholine par l’estérase du
même nom (cercle jaune). Les organophosphorés
(rouge) bloquent l’acétylcholinestérase.
(Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/
File:Sarin_Wirkungsweise.png, © Valentin Müller
[own work], licensed under the CC-BY-SA-3.0
[http://creativecommons.org/licenses/
by-sa/3.0/], via Wikimedia Commons).
Figure 2: Sécrétion de «gomme arabique» d’un acacia Sénégal au Niger.
Cette version a été corrigée après la parution de la (Source: Brunken U, Schmidt M, Dressler S, Janssen T, Thiombiano A, Zizka G. 2008. West African
version imprimée. Nous nous excusons pour la faute plants - A Photo Guide. www.westafricanplants.senckenberg.de. – Forschungsinstitut Senckenberg,
d’impression que celle-ci comportait encore. Frankfurt/Main, A llemagne. Photographe: Tilman Musch.)
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(17):363–364
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
ÉDITORIAL 365
Toute indication opératoire doit être soumise à un examen critique
Sténoses du canal rachidien:
Quand et comment opérer?
Des alternatives?
Dr méd. Christian T. Ulrich, Prof. Dr méd. Andreas Raabe
Universitätsklinik für Neurochirurgie, Inselspital, Bern
Faut-il réellement opérer? Quelles sont les alternatives? rie, qui révèlent alors sans grande surprise des anoma-
Quelle est la bonne technique? Quel résultat puis-je es- lies «pathologiques». Anomalies qui, chez les per-
pérer? Voilà les questions typiques que se pose le pa- sonnes asymptomatiques également, sont le reflet
tient avant une opération du dos. Pour le patient, le d’une dégénérescence et usure liées à l’âge du segment
médecin de famille représente un interlocuteur com- mobile concerné. Or, seules les anomalies morpholo-
pétent et de confiance, et c’est à lui que de telles ques- giques qui expliquent le tableau symptomatique du pa-
tions sont dès lors souvent posées. Bien que le traite- tient sont pertinentes. L’évaluation correcte de cette
ment concret du patient relève d’une décision corrélation est la mission du chirurgien du rachis, et
individuelle, il existe des principes généraux qui de- c’est d’elle que dépend essentiellement le succès d’une
vraient servir de base décisionnelle pour le choix du opération. Il n’est pas rare qu’il n’y ait ni caractère ur-
Christian T. Ulrich
traitement. gent ni corrélation claire entre l’imagerie et la clinique.
La sténose du canal rachidien lombaire constitue le Un bilan et un traitement neurologiques, rhumatolo-
motif le plus fréquent d’opération du rachis chez le pa- giques ou orthopédiques conservateurs s’avèrent alors
tient âgé. Bon nombre de patients sont tourmentés par indispensables. De nouvelles études ont également
la peur de conséquences négatives de l’opération du ra- montré que les patients qui repoussent initialement
chis, redoutant de «finir en fauteuil roulant». Ils l’opération, bien qu’elle soit indiquée, et suivent un
évitent la consultation chez le spécialiste et sont sou- traitement conservateur, obtiennent un résultat tout
vent prêts à supporter de longues souffrances et une aussi bon après une opération ultérieure.
détérioration insidieuse de leur qualité de vie. Cette
peur n’est toutefois pas justifiée.
Il n’existe pas qu’«une seule bonne voie»
Toute indication opératoire doit néanmoins être sou-
Andreas Raabe mise à un examen critique. A cet effet, il est utile de Il existe une multitude de possibilités chirurgicales,
jeter régulièrement un œil sur les études les plus ré- qui sont avant tout des convictions personnelles du
centes et sur le bénéfice escompté de ces opérations chirurgien du rachis. Dès lors, il n’existe pas qu’«une
pour le patient. seule bonne voie». Les possibilités chirurgicales sont
Comme le stipule également un article du numéro ac- multiples, allant d’une décompression microchirurgi-
tuel du Forum Médical Suisse [1], l’espérance de vie de la cale seule ou complétée par une stabilisation dorsale et
population est en constante augmentation, et avec elle la mise en place d’une cage intersomatique par voie
la prétention légitime de préserver la mobilité et donc postérieure ou transforaminale jusqu’aux fusions ven-
la qualité de vie jusqu’à un âge avancé. Chez la plupart trales et latérales. Etant donné qu’une (micro-)instabi-
des patients se plaignant des douleurs typiques dans la lité sous-jacente est supposée être la cause physiopa-
région fessière ou dans les jambes, avec ou sans maux thologique d’une sténose lombaire, il paraît logique de
de dos, l’indication opératoire est relative, indépen- combiner l’intervention à une fusion du segment mo-
damment de l’ampleur de la sténose à l’imagerie par ré- bile. Il n’existe cependant pas de définition uniforme
sonance magnétique. Des déficits neurologiques sé- du terme «instabilité», et la marge d’interprétation est
vères rendant une opération absolument nécessaire ne très large. Deux études de bonne qualité méthodolo-
sont que très rarement présents. Le problème réside gique dédiées à cette thématique, qui ont été publiées
plutôt de l’autre côté de l’indication opératoire. Les en 2016 dans l’éminent New England Journal of Medi-
douleurs dans la région fessière, les jambes ou le dos cine, ont une fois de plus confirmé que les petites inter-
amènent souvent à la réalisation d’examens d’image- ventions étaient tout aussi efficaces et associées à
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(17):365–366
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
Éditorial 366
moins de complications [2, 3]. Même en cas de spondyl rachidienne pour ainsi obtenir un meilleur résultat à
olisthésis léger, une décompression microchirurgicale long terme.
sans instrumentation est dans la plupart des cas suffi- Globalement, la chirurgie du rachis est un domaine
sante en l’absence d’instabilité évidente. Dans la me- particulièrement actif. Des études de bonne qualité
sure où la sténose lombaire est une maladie d’usure méthodologique et une prise en compte critique de la
progressive, le patient devrait être informé du fait que littérature et des preuves restent nécessaires. Enfin, il
le taux de ré-opérations au cours des années suivantes convient également de davantage tenir compte de l’as-
en raison d’une dégénérescence de segments attenants pect socio-économique et du bénéfice avéré, car la po-
ou d’une instabilité secondaire s’élève à 10–20%. pulation vieillissante et le nombre croissant de pa-
L’«équilibre sagittal» est désormais aussi un critère es- tients imposent une utilisation responsable des
sentiel dans l’évaluation des patients atteints d’affec- ressources financières.
tions du rachis. En raison d’une cyphose croissante
Disclosure statement
avec l’âge, l’axe du rachis se décale vers l’avant. Il en ré- Les auteurs n’ont pas déclaré d’obligations financières ou personnelles
sulte un travail musculaire accru et une dégénéres- en rapport avec l’article soumis.
cence renforcée, associés à des symptômes correspon-
Références
Correspondance: dants. Bien que seuls quelques rares patients aient 1 Heini P. Le canal rachidien étroit. Forum Méd Suisse.
Dr méd. Christian Ulrich finalement besoin d’une opération étendue et tou- 2018;18(17):368–76.
Universitätsklinik für 2 Försth P, Ólafsson G, Carlsson T, Frost A, Borgström F, Fritzell P, et al.
Neurochirurgie chant de nombreux segments pour corriger l’équilibre A Randomized, Controlled Trial of Fusion Surgery for Lumbar
Inselspital sagittal, ces indications illustrent elles-aussi le concept Spinal Stenosis. N Engl J Med. 2016;374(15):1413–23.
Freiburgstrasse 3 Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, Dai F, Terrin N, Magge SN, et al.
CH-3010 Bern
consistant à ne pas uniquement considérer les seg- Laminectomy plus Fusion versus Laminectomy Alone for Lumbar
christian.ulrich[at]insel.ch ments les plus touchés mais l’ensemble de la statique Spondylolisthesis. N Engl J Med. 2016;374(15):1424–34.
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(17):365–366
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
ARTICLE DE REVUE MIG 368
Aperçu de la sténose rachidienne lombaire et cervicale
Le canal rachidien étroit
Prof. Dr méd. Paul Heini
Klinik Sonnenhof, Bern
Les altérations dégénératives du rachis illustrent de façon exemplaire l’importance
de l’évolution démographique en médecine. De plus en plus de personnes at-
a r tic le
teignent un âge auquel les sténoses rachidiennes deviennent symptomatiques,
Peer
re mais souhaiteraient rester actives.
v ie we
d
Introduction quel la sténose rachidienne devient symptomatique. Par
ailleurs, les patients âgés souhaitent eux aussi rester ac-
«It’s the economy, stupid!», tel était le slogan avec le-
tifs et mobiles jusqu’à un âge avancé.
quel Bill Clinton remporta les élections présidentielles
Dans l’étude de Framingham, la prévalence de la sté-
de 1992. Transposé à la thématique du présent article,
nose lombaire acquise objectivée par tomodensitomé-
nous pourrions dire: «It’s the demography, stupid!».
trie s’élevait à 20% chez les sujets de 60 ans [2]. Ces chiffres montrent claire-
ciété devra relever au cours des décennies à venir. Elle
ment l’augmentation de cette affection avec l’âge.
est flagrante dans le domaine de la santé et concerne
La prévalence de la sténose symptomatique s’élève à
l’ensemble du spectre des spécialités médicales. Les al-
env. 5% dans la tranche d’âge 40–50 ans et elle est com-
térations dégénératives du rachis font figure d’exemple
prise entre 15 et 30% dans la tranche d’âge 70–80 ans.
à cet égard. Les sténoses du canal rachidien deviennent
Ainsi, une personne sur deux atteinte de sténose rachi-
généralement symptomatiques plus tardivement
dienne diagnostiquée radiologiquement est sympto-
qu’une arthrose de la hanche et du genou, par exemple.
matique. [3].
Toutefois, elles sont dans la plupart des cas associées à
En extrapolant ces résultats à la situation en Suisse,
un handicap plus lourd.
cela signifie que sur 1,5 million de personnes âgées de
Il convient de faire la distinction entre la sténose rachi-
plus 65 ans, jusqu’à 400 000 souffrent d’une sténose ra-
dienne primaire due à une prédisposition et la sténose
chidienne symptomatique. Il est impossible de déter-
rachidienne secondaire (acquise), qui est plus fréquente.
miner le nombre de patients opérés, mais la sténose ra-
Les altérations dégénératives représentent les causes les
chidienne constitue l’indication la plus fréquente
plus fréquentes de cette dernière. Dans cet article, seule
d’une opération de la colonne vertébrale [4].
la sténose rachidienne secondaire sera abordée, sachant
que les mêmes critères s’appliquent en fin de compte
Cause/physiopathologie
aussi pour le diagnostic et le traitement des sténoses
La sténose rachidienne lombaire résulte d’altérations
primaires. Nous nous concentrerons essentiellement
dégénératives du segment mobile (disque interverté-
sur le rachis lombaire, mais nous pencherons briève-
bral, facettes articulaires, ligaments). Une hypertrophie
ment sur le rachis cervical à la fin de l’article.
des facettes articulaires, un épaississement des liga-
Vous trouverez l’éditorial
relatif à cet article à la
ments jaunes et des capsules articulaires, et éventuelle-
page 365 de ce numéro. La sténose rachidienne lombaire ment des kystes articulaires, ainsi que la diminution de
la hauteur et la protrusion du disque intervertébral
Définition aboutissent à un rétrécissement du canal rachidien
La sténose rachidienne lombaire est un syndrome (fig. 1 et 2).
clinique se manifestant par des douleurs au niveau de la Ce rétrécissement peut être circonférentiel (sténose
région fessière ou dans les jambes, avec ou sans maux de centrale), latéral (sténose du récessus latéral) ou fora-
dos, qui est dû à un rétrécissement du canal rachidien [1]. minal (sténose foraminale), ou bien survenir sous
forme combinée. Cette sténose survenant dans le cadre
Epidémiologie de la cascade dégénérative progresse généralement
La sténose rachidienne lombaire est la maladie typique très lentement et peut aboutir à une oblitération com-
du rachis vieillissant. Avec l’augmentation de l’espérance plète (sténose absolue) du canal rachidien, sans que les
Paul Heini de vie, de plus en plus de personnes atteignent un âge au- patients ne deviennent symptomatiques. Outre la sté-
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(17):368–376
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
Article de revue MIG 369
Figure 1: A) Myélo-tomodensitométrie chez un patient de 82 ans: coupe axiale montrant une sténose rachidienne de haut grade.
B) Préparation anatomique révélant des anomalies correspondantes (© Wolfgang Rauschning, réproduction avec l’aimable
autorisation de W. Rauschning).
Figure 2: A) Imagerie par résonance magnétique chez une patiente de 78 ans, coupe sagittale pondérée en T2. Une sténose est
visible au niveau de L3–L4 et L4–L5 (*). Il s’agit d’un rétrécissement spondylogène mixte (lié aux facettes articulaires, aux liga-
ments jaunes et aux disques). Fracture ancienne de la vertèbre lombaire (L)3. B) Préparation anatomique montrant les anoma-
lies correspondantes (© Wolfgang Rauschning, réproduction avec l’aimable autorisation de W. Rauschning).
nose au sens strict, une composante dynamique est nerfs [6, 7]. En cas de compression mécanique directe,
également impliquée dans le développement de la les douleurs, qui ont un caractère positionnel, sont gé-
douleur, d’où le caractère positionnel et lié aux activi- néralement présentes immédiatement.
tés des symptômes (fig. 3) [5].
Le segment L4–L5, qui est le plus mobile, est le plus fré- Diagnostic
quemment touché. Les altérations des facettes articu-
laires donnent souvent lieu à un glissement vertébral Anamnèse et examen clinique
(spondylolisthésis dégénératif). En cas d’intensité plus La palette des symptômes occasionnés par la sténose
prononcée, tous les segments mobiles peuvent être af- rachidienne est vaste. La plupart des patients atteints
fectés, aboutissant alors à une scoliose dégénérative de sténose rachidienne souffrent de maux de dos.
(fig. 4). Parmi les autres troubles figurent l’engourdissement,
Le mécanisme physiopathologique responsable des la faiblesse dans les jambes, une sensation de pression
douleurs dans les jambes (et le dos) n’est pas totale- dans le bas du dos et une irradiation vers la région fes-
ment élucidé; le rétrécissement peut compromettre la sière. Des crampes ou des sensations de brûlure sont
microcirculation dans les structures nerveuses ou décrites. Des symptômes radiculaires peuvent égale-
alors, des métabolites qui stagnent en raison d’une ment survenir lorsqu’une racine nerveuse est compri-
congestion veineuse provoquent une dysfonction des mée par un foramen étroit ou une sténose unilatérale.
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(17):368–376
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
Article de revue MIG 370
d’une part sur l’anamnèse et d’autre part sur la confir-
mation par examen d’imagerie.
L’examen clinique est généralement sans particulari-
tés / non spécifique (le patient ne sent rien et le méde-
cin ne voit rien). La lordose lombaire est souvent apla-
tie, le patient se tient en position légèrement courbée
et la mobilité du rachis lombaire est limitée; le redres-
sement est le plus souvent désagréable. L’examen neu-
rologique ne révèle pas d’anomalies spécifiques. Il
convient de procéder à un examen des réflexes, de la
force et de la sensibilité. Une coxarthrose peut égale-
ment être associée à des douleurs fémorales/glutéales;
un examen sommaire des hanches permet le plus sou-
vent de clarifier la situation [9, 10]. Le contrôle du pouls
pédieux ou la détermination de l’indice tibio-brachial
(ITB) permet dans une large mesure d’exclure la proba-
Figure 3: Myélographie lombaire: représentation typique d’une sténose fonctionnelle. bilité d’une affection vasculaire.
En position inclinée vers l’avant (A), le canal rachidien rehaussé par produit de contraste Les examens électrophysiologiques ne sont pas très
a un calibre homogène (>Article de revue MIG 371
Figure 4: Scoliose dégénérative sévère avec perte de la lordose et sténose de haut grade du canal rachidien (homme, 67 ans). La
radiographie conventionnelle (A, position debout; incidence antéro-postérieure et latérale) fournit un aperçu clair de la situation
statique et osseuse. A l’imagerie par résonance magnétique (B), le rétrécissement sévère du canal rachidien se présente comme
une «pelote» de fibres de la queue-de-cheval (*) et des sténoses foraminales de haut grade (>). La reconstruction 3D de la tomoden-
sitométrie (C) illustre l’ampleur des altérations segmentaires. D) Traitement chirurgical mini-invasif moderne avec redressement
segmentaire par le côté, combiné à une stabilisation percutanée par abord dorsal (radiographie conventionnelle, position debout;
incidence antéro-postérieure et latérale). La restauration de l’anatomie «normale» entraîne une décongestion indirecte du canal
rachidien, sans décompression formelle.
Diagnostic différentiel dos en position debout n’a typiquement pas d’influence
sur les symptômes dans les jambes; par ailleurs, la pra-
Claudication vasculaire tique du vélo occasionne des douleurs. Chez les patients
Il est possible de distinguer une cause vasculaire en polymorbides, des tableaux mixtes se rencontrent
examinant le pouls et éventuellement en calculant néanmoins souvent, et seul un examen angiologique
l’ITB. En cas de claudication vasculaire, la posture du complémentaire permet de clarifier la situation.
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(17):368–376
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.htmlArticle de revue MIG 372
Polyneuropathie une possible carence en vitamine B12 (abus d’alcool, ali-
La polyneuropathie se manifeste par des troubles de la mentation végétarienne ou végétalienne, maladies in-
sensibilité (chaud/froid) au niveau des pieds/bas des flammatoires de l’intestin) et d’autres symptômes sont
jambes et est avant tout dérangeante au repos. Les pa- présents sur le plan clinique. La détermination du taux
tients se plaignent souvent d’une sensation étrange au de vitamine B12 permet d’exclure ce diagnostic diffé-
niveau de la plante des pieds (comme s’il y avait une rentiel.
couche entre le sol et le pied), ainsi que d’une démarche
mal assurée. Une abolition du réflexe achilléen, une al- Traitement de la sténose rachidienne lombaire
tération de la sensibilité vibratoire et finalement un Hormis en cas de problématique neurologique aiguë,
examen électrophysiologique permettent de poser le telle que des symptômes de la queue de cheval ou une
diagnostic. Néanmoins, les tableaux mixtes en lien parésie motrice significative, il n’y a pas d’indication opé-
avec une sténose rachidienne sont fréquents, et une ratoire absolue et urgente en cas de sténose rachidienne.
sténose cervicale peut également être en cause (voir L’évolution naturelle de la maladie est très variable.
ci-dessous). La stratégie thérapeutique est fonction de la sévérité
des symptômes. Un algorithme thérapeutique est pré-
Décompensation de la statique rachidienne senté dans la figure 5 et les options thérapeutiques
L’effacement de la lordose lombaire entraîne un déca- conservatrices courantes sont résumées dans le ta-
lage de l’axe du rachis vers l’avant, obligeant le patient bleau 2.
à fournir un travail musculaire accru pour compenser. Le tableau 3 fournit un aperçu des options thérapeu-
Il en résulte des douleurs locales, qui se manifestent tiques chirurgicales. Les patients ayant des symptômes
avant tout au niveau de la zone d’insertion des muscles persistant pendant très longtemps (>12 mois) ont un
dans la crête iliaque, mais également dans la région glu- devenir plus défavorable que les patients opérés plus
téale. Comme en cas de sténose, être debout et marcher précocement [14], mais ce sont finalement les symp-
est fatigant pour les patients («mon dos ne me porte tômes qui déterminent la décision d’opérer [15]. Les sté-
plus»). Là aussi, les symptômes peuvent être soulagés noses très sévères sont techniquement plus difficiles à
lorsque le patient se penche vers l’avant et en particu- aborder, car des adhérences de la dure-mère sont plus
lier lorsqu’il prend appui sur ses bras (vélo, déambula- souvent présentes.
teur ou chariot de supermarché). Il n’y a généralement L’indication d’une intervention chirurgicale devrait
pas de sténose rachidienne, mais des formes mixtes être posée par une équipe interdisciplinaire. L’évalua-
sont toutefois possibles, particulièrement en cas d’alté- tion de l’état général du patient fournie par le médecin
rations étendues, comme lors de la scoliose dégénéra- de famille mais également les conditions de vie du pa-
tive par ex. (fig. 4). tient sont des paramètres tout aussi pertinents que la
pathologie locale. Le chirurgien du rachis est respon-
Carence en vitamine B12 sable de l’évaluation minutieuse du problème local
Dans le cadre d’une carence prononcée en vitamine B12, (examen clinique/imagerie) et doit trouver la meil-
des troubles neuropathiques avec douleurs, engourdis- leure solution technique individuelle pour chaque pa-
sement, paresthésies et faiblesse musculaire peuvent tient. Il va de soi qu’il doit pouvoir réaliser l’interven-
survenir. L’anamnèse est souvent suggestive quant à tion correctement.
Tableau 2: Options thérapeutiques conservatrices.
Traitement médicamenteux Preuves certes faibles, mais «good clinical practice»
Paracétamol / AINS / gabapentine Le traitement par antalgiques de palier I et de palier II de l’OMS est pertinent en cas
myorelaxants de bonne réponse. Toutefois, un traitement prolongé par antalgiques opioïdes forts
est uniquement justifié chez les patients non opérables
Corticoïdes (dose décroissante sur Sous forme de traitement d’attaque en cas d’exacerbation de la douleur
5 jours, de 80 à 20 mg)
Physiothérapie, mesures de délordose, Faibles preuves, en complément/entraînement de base, accroissement de la force
exercices de posture, orthèses utile (démarche mieux assurée, coordination)
Infiltrations épidurales, foraminales, Résultats contradictoires.
sacrées Effet à court terme. Dans la pratique clinique, (trop) souvent utilisées – nécessité d’une
pose minutieuse de l’indication sur la base de l’examen clinique et de l’imagerie
++ En cas d’exacerbation aiguë de la douleur
AINS = anti-inflammatoires non stéroïdiens, OMS = Organisation Mondiale de la Santé
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(17):368–376
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.htmlArticle de revue MIG 373
Figure 5: Algorithme thérapeutique chez les patients avec syndrome de sténose rachidienne: pose du diagnostic sur la base de
l’anamnèse, de l’examen clinique et de l’imagerie. Le patient doit bénéficier d’informations quant à l’affection. Tous les patients
ne requièrent pas une opération. Dans de nombreux cas, l’évolution est stable, et le traitement conservateur est pertinent et
possible. En cas de symptômes très intenses et avant tout en cas d’atteinte neurologique, le traitement chirurgical est clairement
indiqué (modifié d’après [30]).
Tableau 3: Options thérapeutiques chirurgicales: le spectre du traitement chirurgical est vaste. Le choix de la technique opératoire
dépendant du problème clinique dominant et des anomalies radiologiques. Le traitement chirurgical peut comprendre une simple
décompression et une décharge d’un nerf spinal, mais également une intervention reconstructrice complexe. La stabilisation/
fusion en cas de spondylolisthésis dégénératif n’est plus recommandée de façon routinière sur la base des résultats d’une étude
contrôlée et randomisée [20].
Décompression La décompression microchirurgicale s’est aujourd’hui établie
– procédé microchirurgical vs. procédé ouvert comme approche de référence. Il n’y a pas de preuve de
– laminotomie vs. laminectomie la s upériorité d’une technique par rapport à l’autre [28].
Décompression et interventions de stabilisation Les techniques mini-invasives permettent un traitement efficace
Sont nécessaires en cas d’instabilités et de déformations et non agressif. En cas spondylolisthésis dégénératif, l’indication
d ’une fusion est controversée [20–22].
Dispositif de soutien interépineux (+/– décompression) Possible en tant qu’option moins invasive en cas de sténose
légère ou modérée, taux élevés de ré-intervention [29].
Le pronostic du traitement chirurgical de la sténose ra- aussi clairement confirmé ces aspects sous nos lati-
chidienne est excellent. Les résultats de grandes études tudes [12, 13].
ont montré que le traitement chirurgical était utile Les risques du traitement chirurgical sont minimes en
dans 80% des cas et présentait un bon rapport coût-ef- cas de simple décompression, mais augmentent paral-
ficacité [16–18]. L’amélioration de la qualité de vie est lèlement à la complexité de l’intervention (spondylo-
comparable à celle observée chez les patients ayant fait dèse) et aux comorbidités des patients [17]. Toutefois, la
l’objet d’une implantation de prothèse de genou [19]. peur du «fauteuil roulant», que les patients ont sou-
L’étude «Lumbar Spinal Outcome Study» (LSOS) réali- vent en tête, n’est pas fondée. Les procédures chirurgi-
sée à la clinique Balgrist et à la clinique Schulthess a cales sont standardisées et des techniques mini-inva-
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(17):368–376
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.htmlVous pouvez aussi lire
