2022 LICENCE DEMANDE DE - ASK Sens
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DEMANDE DE
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2022
32, avenue de New-York - 75781 PARIS Cedex 16 INTERNET : licence.ffsa.org - www.ffsa.org - www.ffsa.tv
Tél. 01 44 30 24 00 - Fax : 01 42 24 16 80 Informations 24h/24h (n° de licence, calendrier et classement des épreuves, suivi des épreuves en direct, etc).
Toute l’actualité du sport automobile en vidéo.
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INFORMATIONS SUR VOTRE LICENCE 2022
DÉFINITION CHANGEMENT D’ASSOCIATION
Une licence est délivrée par la FFSA à toute personne morale ou physique résidant en France de manière permanente et à toute La FFSA pourra procéder durant l’année civile en cours, au changement d’association et de code A.S. d’un licencié qui en ferait la
personne physique de nationalité française résidant à l’étranger, désirant exercer une fonction, participer à une compétition inscrite demande expresse auprès du Service Vie Fédérale. Le changement de code entraînera un surcoût de 30 € et le transfert de toutes
au calendrier de la FFSA, de la FIA ou d’une A.S.N. affiliée à la FIA ou à toute autre activité organisée sous l’égide de la FFSA ou ses licences sur la nouvelle association.
pratiquer l’entraînement à l’année (année civile). La réception de la licence par son titulaire vaut engagement de se soumettre aux
règles fédérales nationales et internationales et à l’autorité disciplinaire de la FFSA.
PREMIÈRE LICENCE INTERNATIONALE DE PRATIQUANT – FORMATION EN LIGNE
Il existe 2 grandes catégories de licence :
– les licences pratiquants Les demandeurs pour la première fois d’une licence internationale de pratiquant doivent suivre une formation en ligne dispensée par
Ces licences, suivant leur type, ouvrent droit à participer aux compétitions organisées sous l’autorité de la FFSA ou à pratiquer la FIA sur la sécurité. Chaque demandeur doit s’identifier sur la plateforme dédiée (elearning.fia.com/learn/register) et répondre en
l’entraînement à l’année (année civile). fin de formation à une série de questions en lien avec la sécurité. Si le demandeur obtient un minimum de 80% de bonnes réponses, il
– les licences encadrants pourra télécharger son certificat nécessaire à l’obtention de sa première licence internationale.
Ces licences permettent d’assurer dans les conditions de qualification, d’élection ou de délégation déterminées pour chaque type de
licence encadrant, des fonctions fédérales et d’encadrement général lors des épreuves.
PARTICIPATION AUX EPREUVES INTERNATIONALES ORGANISÉES DANS UN PAYS ÉTRANGER
Les titulaires d’une licence internationale FFSA bénéficient d’une autorisation permanente pour participer aux épreuves inscrites au
DEMANDE calendrier international de la FIA qui sont ouvertes à leur grade de licence.
Les licences sont délivrées par la FFSA et rattachées à une association sportive affiliée. On ne peut être licencié qu’au titre d’une même
association sportive, quels que soient le nombre et la catégorie de licences sollicitées. Chaque association est titulaire d’un code A.S.
Toute demande de licence doit être formulée sur le site licence.ffsa.org et accompagnée de toute pièce se rapportant à la demande. PARTICIPATION AUX EPREUVES NATIONALES ORGANISEES DANS UN PAYS ETRANGER
Les associations sportives sont chargées de valider les demandes de licences. Conformément à l’article 2.3 et suivants du Code Sportif International, une épreuve nationale peut, à la discrétion de la fédération
Les demandes de licences organisateur, organisateur coupe de marque, partenaire technique, constructeur, société et écurie devront étrangère qui l’autorise, admettre la participation de licenciés titulaires d’une licence nationale d’autres fédérations, sous réserve
être adressées au Service Vie Fédérale de la FFSA. qu’elle soit régulièrement inscrite au calendrier national de la fédération concernée. Il importera que le licencié s’en assure auprès de
Les demandeurs de licence dans l’impossibilité de formuler leur demande sur le site licence.ffsa.org, auront la possibilité d’utiliser le l’organisateur et demande l’autorisation préalable de la FFSA.
formulaire d’inscription téléchargeable sur le site ffsa.org – Vie Fédérale/La licence FFSA/Documents. Ce formulaire dûment rempli devra
être transmis à l’association sportive pour que cette dernière saisisse la demande de licence pour le compte du demandeur dans e-licence.
ÉTRANGERS
CONTRÔLE D’HONORABILITÉ Conformément à l’article 9.3 et suivants du Code Sportif International, les étrangers peuvent postuler à la délivrance d’une licence
FFSA sous réserve de fournir :
Dans le cadre de la protection des pratiquants sportifs, les fédérations sont désormais tenues de participer au contrôle automatisé de
- 1 autorisation de l’Autorité Sportive Nationale du pays de leur nationalité.
l’honorabilité de leurs dirigeants.
- 1 justificatif de résidence permanente en France.
A cet effet, la FFSA doit collecter et transmettre aux services compétents du Ministère chargé des Sports, les données personnelles
- 1 justificatif attestant de leur scolarisation permanente en France, pour les moins de 18 ans au jour de la demande de licence.
nécessaires à la réalisation de contrôle et ce, pour les licenciés appartenant aux catégories suivantes :
- Les titulaires d’une licence de dirigeant (Internationale Dirigeant – EID)
- Les titulaires de toute autre licence exerçant un mandat : DUPLICATA – CHANGEMENT D’ASSOCIATION
• De dirigeant d’ASA ou d’ASK, c’est-à-dire les membres du bureau (Président, Trésorier et Secrétaire) ;
Le tarif pour un duplicata de licence est de 20 euros.
• De dirigeant de la FFSA, ainsi que de ses ligues de sport auto et de karting, c’est-à-dire les membres du Comité Directeur de celles-ci.
Le tarif pour un changement d’association en cours d’année civile est de 30 euros (voir ci-contre).
En fonction de la situation du licencié qui lui sera communiquée par le Ministère chargé de sports, la FFSA se réserve la possibilité de
procéder au retrait administratif de sa licence, ainsi qu’à l’engagement de poursuites disciplinaires.
LICENCES MULTIPLES ET CHANGEMENT DE LICENCE
DURÉE DE VALIDITÉ Un licencié demandant plusieurs licences (pratiquant et/ou encadrant) en cours d’année civile, paiera le montant le plus élevé. Chaque
licence supplémentaire donnera lieu à paiement de 10 euros, à partir de la 2ème licence.
Les licences sont valables pour l’année civile en cours et viennent obligatoirement à expiration le 31 décembre de chaque année.
Un licencié changeant de licence, par procédure d’extension de cette dernière (suppression de la licence précédente en conséquence)
La validité d’une licence est cependant prorogée jusqu’au 31 mars de l’année suivante lorsque son titulaire est :
paiera la différence entre les deux montants de licence. Ces dispositions ne s’appliquent pas dans le cadre de la prise conjointe d’une
1/ soit passible de poursuites disciplinaires, 2/ soit partie dans une procédure d’appel sportif en cours, et ce, uniquement en ce qui
licence et d’un titre de participation ou de deux titres de participation. NB : Dans le cadre de licences multiples, le nombre de laissez-
concerne la compétence de la commission de discipline et/ou du tribunal d’appel national de la FFSA.
passer acquis au titre de l’une ou de l’autre des licences ne peut être cumulé.
REFUS DE LICENCE
LAISSEZ-PASSER FFSA
La FFSA peut refuser la délivrance d’une licence à tout demandeur qui ne remplirait pas les conditions requises, qui poursuivrait un
objet contraire à ceux de la FFSA, qui aurait refusé d’appliquer des décisions de la FFSA ou qui, par ses propos, ses actes ou ses Les laissez-passer FFSA ne pourront être délivrés qu’aux titulaires d’une licence FFSA (soit en tant que personne physique, soit à travers
écrits, aurait porté un préjudice moral ou matériel à la FFSA, à ses membres ou à ses dirigeants. une personne morale), et ce, uniquement quand la mention « laissez-passer » figure dans les conditions de délivrance de ladite licence.
Dans le cadre de licences multiples, le nombre de laissez-passer acquis au titre de l’une ou l’autre licence ne peut être cumulé. Dans le
cadre d’une personne morale, les laissez-passer ne seront délivrés aux personnes destinataires, que sous réserve qu’elles ne soient pas
suspendues de licence au moment de la demande.
CODE TYPE DE LICENCE TARIF CODE TYPE DE LICENCE TARIF
LICENCES ENCADREMENT LICENCES PRATIQUANT (SUITE)
EIPS Internationale Personne Satellite 63 € INTERNATIONALE
EIV Internationale Volontaire 63 € ICCD Internationale Concurrent Conducteur «D» Circuit Auto 510 €
EID Internationale Dirigeant 94 € ICCCR Internationale Concurrent Conducteur «C» Route Auto 510 €
ENCOC Nationale Commissaire C 55 € ICCDRO Internationale Concurrent Conducteur «D» Route Auto 510 €
EIRZT4X4 Internationale Responsable de Zone Trial 4X4 63 € ICCJR Internationale Concurrent Conducteur Junior Rallye Auto 290 €
EICOB Internationale Commissaire B 63 € ICCCF4 Internationale Concurrent Conducteur «C»F4 242 €
EICOACPR Internationale Commissaire A Chef de Poste Route Auto 81 € ICCDR Internationale Concurrent Conducteur Dragster/Records 179 €
EICOACPC Internationale Commissaire A Chef de Poste Circuit 81 € ICCR Internationale Concurrent Conducteur Régularité 179 €
ENCSST Nationale Stagiaire Option Commissaire Sportif 68 € ICCRES Internationale Concurrent Conducteur Restrictive Auto 510 €
ENJDRST Nationale Stagiaire Option Juge Drift 68 € ICCE Internationale Concurrent Conducteur «E» 290 €
ENJDR Nationale Juge Drift 120 € ICCF Internationale Concurrent Conducteur «F» 290 €
ENCSCK Nationale Commissaire Sportif Grade C Karting 110 € ICCG Internationale Concurrent Conducteur «G» 290 €
ENCSK Nationale Commissaire Sportif Karting 110 € ICT Internationale Concurrent Tuteur 79 €
EICSK Internationale Commissaire Sportif Karting 140 € NATIONALE
EICS Internationale Commissaire Sportif Auto 177 € NCC Nationale Concurrent Conducteur Auto 435 €
ENDCST Nationale Stagiaire Option Directeur de Course 68 € NJR Nationale Junior Auto Rallye 133 €
ENDCDR Nationale Directeur de Course Drift 120 € NJC Nationale Junior Auto Circuit 235 €
EIDCT4X4 International Directeur de Course Trial 4x4 120 € NJCF4 Nationale Junir Auto Cricuit F4 235 €
ENDCCK Nationale Directeur de Course Grade C Karting 110 € NCCT Nationale Concurrent ConducteurTerre 234 €
ENDCK Nationale Directeur de Course Karting 110 € NCCR Nationale Concurrent Conducteur Régularité 133 €
EIDCK Internationale Directeur de Course Karting 140 € NCCDR Nationale Concurrent Conducteur Drift 172 €
EIDCD Internationale Directeur de Course Dragster 177 € NCCJD Nationale Concurrent Conducteur Jeune Dragster 83 €
EIDCR Internationale Directeur de Course Route Auto 177 € NEA Nationale Entraînement Auto 104 €
EIDCCA Internationale Directeur de Course Circuit Asphalte 177 € NEAF4 Nationale Entraînement Auto F4 104 €
EIDCCT Internationale Directeur de Course Circuit Terre 177 € NCCK Nationale Concurrent Conducteur Karting 164 €
EICTST Internationale Commissaire Technique Stagiaire Auto 52 € NCCCK Nationale Concurrent Conducteur Cadet Karting 159 €
EICTC Internationale Commissaire Technique C Auto 136 € NCCMK Nationale Concurrent Conducteur Minime Karting 85 €
EICTB Internationale Commissaire Technique B Auto 177 € NCCHK Nationale Concurrent Conducteur H Karting 164 €
EICTA Internationale Commissaire Technique A Auto 177 € NCCCHK Nationale Concurrent Conducteur Cadet H Karting 159 €
EICTCAD Int. Commissaire Technique Course d’accélération Dragster 52 € NECCJSK Nationale Entraînement Course Clubs Junior Senior Karting 102 €
EICTSTK Internationale Commissaire Technique Stagiaire Karting 52 € NECCJSK Nationale Entraînement Course Clubs Junior Senior Karting (Premium) 51 €
EICTCK Internationale Commissaire Technique C Karting 136 € NECCCK Nationale Entraînement Course Clubs Cadet Karting 74 €
EICTBK Internationale Commissaire Technique B Karting 177 € NECCCK Nationale Entraînement Course Clubs Cadet Karting (Premium) 51 €
EICTAK Internationale Commissaire Technique A Karting 177 € NECCMK Nationale Entraînement Course Clubs Minime Karting 56 €
ENCHST Nationale Chronométreur Stagiaire 52 € NECCMK Nationale Entraînement Course Clubs Minime Karting (Premium) 46 €
EICK Internationale Chronométreur Karting 104 € NECCMKK Nationale Entraînement Course Clubs Minikart Karting 56 €
EICCR Internationale Chronométreur C Route Auto 63 € NECCMKK Nationale Entraînement Course Clubs Minikart Karting (Premium) 46 €
EICCC Internationale Chronométreur C Circuit Auto 63 € NEKHI Nationale Entraînement Kart Historique 41 €
EICB Internationale Chronométreur B Auto 177 € NECCHK Nationale Entraînement Course Clubs H Karting 98 €
EICA Internationale Chronométreur A Auto 177 € NECCHK Nationale Entraînement Course Clubs H Karting (Premium) 51 €
EIM Internationale Médicale 177 € REGIONALE
ENM Nationale Médicale 73 € RCC Régionale Concurrent Conducteur Auto 254 €
NP Nationale Média 198 € RCCT Régionale Concurrent Conducteur Terre 108 €
RCCT4X4 Régionale Concurrent Conducteur Trial 4x4 108 €
CODE TYPE DE LICENCE TARIF
RCCS Régionale Concurrent Conducteur Slalom 152 €
LICENCES PRATIQUANT RCCR Régionale Concurrent Conducteur Epreuve d’accélération 74 €
INTERNATIONALE RCCLC Régionale Concurrent Conducteur Lycées dans la Course 118 €
ICCA Internationale Concurrent Conducteur «A» Auto 1 535 € RCCRES Régionale Concurrent Conducteur Restrictive Auto 254 €
ICCB Internationale Concurrent Conducteur «B» Auto 825 €
ICCC Internationale Concurrent Conducteur «C» Circuit Auto 510 €
A ces tarifs s’ajoute la cotisation A.S.
DEMANDE DE LICENCE 2022
CRÉATION RENOUVELLEMENT EXTENSION DUPLICATA Je soussigné(e)
Nom Prénom
CODE TARIF
Cocher la case correspondante ci-dessous :
LICENCE LICENCE €
En tant que demandeur majeur
Nom Sexe M En tant que titulaire de l’autorité parentale de l’enfant mineur :
Prénom F Nom Prénom
CODE N° DE Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations indiquées sur cet imprimé.
Je reconnais avoir reçu et pris connaissance d’un exemplaire des notices d’informations,
A.S. LICENCE référencées « Notice d’informations licenciés FFSA 2022 », faisant partie intégrante du
formulaire de licence. EN FOI DE QUOI, JE DÉCIDE DE (cocher obligatoirement une case) :
Date de
naissance Souscrire à la garantie complémentaire facultative EXECUTIVE (149 €)
La souscription de l’option EXECUTIVE vous permet de DOUBLER LES CAPITAUX versés
Nationalité en cas de décès ou invalidité, soit
jusqu’à 100 000 € en cas de décès (hors majoration),
E-mail jusqu’à 1 500 000 € en cas d’invalidité.
Adresse Souscrire à la garantie complémentaire facultative PACK PREMIUM (199 €)
Ce pack optionnel complet améliore la formule EXECUTIVE pour vous offrir une couverture
Code postal Localité de résidence optimale.
En plus du DOUBLEMENT DES CAPITAUX :
N° de permis de conduire + un montant forfaitaire de 1 000 € est prévu en cas de FRACTURE OU BRÛLURE.
+ REMBOURSEMENT DE LA LICENCE, en cas d’accident, mutation ou chômage au
délivré le à prorata temporis et dans la limite de 1 000 € en cas d’incapacité à pratiquer le sport automobile
De ne pas souscrire à ces garanties complémentaires.
COCHEZ VOTRE 1 RALLYE 2 CIRCUIT 3 TOUT-TERRAIN 4 KARTING Je donne mandat à mon A.S. pour effectuer les démarches nécessaires à la souscription de
DISCIPLINE PRINCIPALE 5 MONTAGNE 6 VHC 7 DRIFT/ACCÉLÉRATION/SLALOMS ma licence.
ABONNEZ-VOUS MAGAZINE PAPIER & DIGITAL EN LIGNE Signature du demandeur ou Cachet de l’association sportive
du titulaire de l’autorité parentale
AVANTAGE LICENCIÉ FFSA : 3€ AU LIEU DE 24€/AN Auto 3 € Kart 3 €
Je souhaite recevoir France Auto à l’adresse figurant sur ma licence 2022
Cochez la(les) case(s) correspondant à votre choix, reportez le montant dans la ligne Total www.franceauto-ffsa.org
ci-dessous et renseignez une adresse e-mail valide pour l’envoi de France Auto digital.
Total : licence + France Auto + Garanties complémentaires = €
J’accepte de recevoir des offres commerciales pour des produits ou services liés à ma pratique sportive de la part de la FFSA ou de ses partenaires.
J’autorise la FFSA à expoliter toutes photos ou films pris dans le cadre des activités fédérales, sur tous supports et notamment à des fins publicitaires ou promotionnelles.
Cette autorisation est consentie pour le territoire français et pour une durée de 10 ans à compter de la captation de mon image.
J’accepte la charte de protection et utilisation des données personnelles (voir charte page suivante).
CONTROLE D’HONORABILITE DES DIRIGEANTS
(A REMPLIR UNIQUEMENT PAR LES DEMANDEURS D’UNE LICENCE DIRIGEANT « EID », LES MEMBRES DES COMITES DIRECTEURS
LIGUE DU SPORT AUTOMOBILE, LIGUE DE KARTING ET FFSA AINSI QUE PAR LES MEMBRES DE BUREAU D’ASA ET D’ASK)
Définition de l’honorabilité des dirigeants Données supplémentaires à remplir dans le cadre du contrôle :
Les articles L.212-9 et L. 322-1 du code du sport prévoient notamment que les activités d’exploitant d’un
Etablissement d’Activité Physique et Sportives (EAPS), qui concernent les dirigeants d’associations Nom de naissance (si différent du nom d’usage indiqué précédemment) :
sportives, sont interdites aux personnes qui ont fait l’objet d’une condamnation pour un crime ou pour
certains délits.
Précisément, un dirigeant est honorable au sens des dispositions précitées lorsqu’il n’a pas fait l’objet
d’une condamnation ou d’une décision de justice pour un crime ou pour un délit relatif aux faits suivants : Pays de naissance
- violences,
- agressions sexuelles,
- trafic de stupéfiant,
- risques causés à autrui,
- proxénétisme et infractions assimilées, Ville de naissance
- mise en péril de mineurs,
- usage illicite de substances ou plantes classées comme stupéfiants et incitation à commettre ce délit,
- délit de dopage et infractions connexes,
- fraude fiscale, blanchissement d’argent
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations indiquées sur cet imprimé.
- atteintes à l’Etat (terrorisme… etc)
Je reconnais exercer des fonctions d’exploitant d’établissement d’activités physiques et
sportives au sens de l’article L. 322-1 du code du sport.
Autorisés par le code de procédure pénale à consulter le Bulletin N° 2 du casier judiciaire et le
fichier judiciaire national automatisé des auteurs d’infractions sexuelles ou violentes (le FIJAIS), les A ce titre, les éléments constitutifs de mon identité seront transmis par la fédération aux
services de l’Etat sont les seuls en mesure de vérifier l’honorabilité des dirigeants d’associations services de l’Etat afin qu’un contrôle automatisé de mon honorabilité au sens de l’article
sportives. C’est dans cette optique que la FFSA leur transmettra les données des licenciés concernés.
L.212-9 du code du sport soit effectué.
Articles du Code du Sport cités J’ai compris l’objet de ce contrôle.
Article L322-1 : Nul ne peut exploiter soit directement, soit par l’intermédiaire d’un tiers, un établissement Cocher la case
dans lequel sont pratiquées des activités physiques ou sportives s’il a fait l’objet d’une condamnation
prévue à l’article L. 212-9.
Signature du demandeur
Extrait Article L212-9 : Nul ne peut exercer les fonctions mentionnées au premier alinéa de l’article L. 212-1
à titre rémunéré ou bénévole, s’il a fait l’objet d’une condamnation pour crime ou pour l’un des délits prévus :
1° Au chapitre Ier du titre II du livre II du code pénal, à l’exception du premier alinéa de l’article 221-6 ;
Pour toutes informations
2° Au chapitre II du même titre II, à l’exception du premier alinéa de l’article 222-19 ;
complémentaires relatives au contrôle
3° Aux chapitres III, IV, V et VII dudit titre II ;
de l’honorabilité, vous pouvez
4° Au chapitre II du titre Ier du livre III du même code ;
adresser un mail à l’adresse suivante :
5° Au chapitre IV du titre II du même livre III ;
psauvage@ffsa.org
6° Au livre IV du même code ;
7° Aux articles L. 235-1 et L. 235-3 du code de la route ;
8° Aux articles L. 3421-1, L. 3421-4 et L. 3421-6 du code de la santé publique ;
9° Au chapitre VII du titre Ier du livre III du code de la sécurité intérieure ;
10° Aux articles L. 212-14, L. 232-25 à L. 232-27, L. 241-2 à L. 241-5 et L. 332-3 à L. 332-13 du présent code
CERTIFICAT MÉDICAL
NOTE À L’USAGE DES LICENCIÉS EXAMEN CARDIOLOGIQUE DEMANDE DE LICENCE POUR LES SPORTIFS DE HAUT-NIVEAU ET LES ESPOIRS
Pour renseigner le certificat médical, les personnes peuvent s’adresser à un titulaire du 1. Tout demandeurs de licence dès 45 ans et tous les 5 ans doit être examiné par un Pour les sportifs de haut-niveau et les espoirs, la délivrance de la licence annuelle est
Certificat d’Etudes Spéciales de Biologie et de Médecine du Sport ou d’une Capacité cardiologue qualifié qui décidera de subordonnée à la première visite médicale de l’année en cours, dont les modalités sont fixées
de Médecine du Sport ou encore d’un équivalent reconnu par le Conseil de l’Ordre des la nécessité éventuelle d’examens complémentaires. par l’arrêté du 11 février 2004 fixant la périodicité des examens médicaux. Cette visite pourra
Médecins (la liste des médecins peut être consultée sur le site www.conseil-national. 2. Tout demandeur de licences INTERNATIONALES doit subir tous les 2 ans un avoir lieu dans tout Centre Médico-Sportif. Aussi, tout pilote de haut-niveau et espoir devra
medecin.fr), soit à un membre de la Commission Médicale ou un membre du Groupe Electrocardiogramme 12 dérivations. fournir, en même temps que sa demande de licence (dont la fiche médicale aura été remplie),
de Travail Médical Karting FFSA ou un Médecin Fédéral FFSA (auto ou karting, le cas l’attestation de la première visite de suivi sportif imposée à tout sportif de haut-niveau.
échéant), soit un généraliste régulièrement inscrit à un tableau de l’Ordre des Médecins. TRAITEMENT MÉDICAL PROLONGÉ OU CONTINU
Dans tous les cas, un licencié sous traitement médical prolongé ou continu devra aviser Voir les informations également sur le site www.ffsa.org /
PREMIÈRE DEMANDE DE LICENCE INTERNATIONALE OU APRÈS 5 ANS impérativement le Médecin Fédéral National en lui faisant parvenir sous pli confidentiel, la Règlementation et Sécurité / Règlementation Sportive / Règlementation Générale
D’INTERRUPTION DE LICENCE INTERNATIONALE copie dudit traitement. / Règlementation Médicale
Les demandeurs d’une première licence internationale ou après 5 ans d’interruption devront
subir un examen complet de la vue auprès d’un ophtalmologiste qualifié, examen qui devra
obligatoirement comporter la mesure de l’acuité visuelle, l’étude de la vision des couleurs,
la détermination du champ de vision, l’étude de la vision binoculaire, une recherche des
troubles auditifs et vestibulaires (test de Fukuda conseillé). Les résultats de ces examens
complémentaires seront annexés à la fiche médicale et envoyés au Médecin Fédéral.
NOTE IMPORTANTE A L’USAGE DU MÉDECIN EXAMINATEUR NOTA 1 : Dans le cas où cet examen révèlerait un risque (3ème case du Certificat Médical),
Ne pas omettre d’apposer votre signature et votre cachet dans le cadre « Certificat Médical » prévu ci-dessous à cet effet. notamment pour ce qui concerne l’un des points mentionnés dans la fiche médicale, il y a lieu
Le candidat à la pratique du sport automobile doit subir une visite médicale complète et sévère. de demander l’avis du Médecin Fédéral en lui faisant parvenir la fiche médicale dument remplie
et signée accompagnée de votre cachet.
Le médecin examinateur pourra s’appuyer sur les éléments figurant dans la fiche médicale pour mener à bien sa consultation.
NOTA 2 : Pour toute demande d’une PREMIÈRE LICENCE INTERNATIONALE OU APRÈS 5
ANS D’INTERRUPTION DE LICENCE INTERNATIONALE, le médecin examinateur doit remplir
la fiche médicale qui sera transmise au Médecin Fédéral. Dans ce cas, les résultats de l’examen
CERTIFICAT MÉDICAL
ophtalmologique obligatoire seront joints à la fiche médicale.
Dans le cas d’une PREMIÈRE PRISE DE LICENCE (HORS LICENCE INTERNATIONALE), le
NOM/PRÉNOM DU LICENCIÉ(E) : ............................................................................................................................................................................................................ médecin examinateur peut solliciter un examen ophtalmologique si nécessaire (4ème case du
Certificat Médical). Dans ce cas, les résultats de cet examen seront annexés à la fiche médicale
NÉ(E) LE : et envoyés au Médecin Fédéral.
En cas d’hypertension artérielle, d’infarctus récent ou ancien, de coronaropathie, de cardiopathie
Ne présente pas de contre-indication médicale à la pratique du sport automobile* décompensée, il est impératif de demander l’avis du Médecin Fédéral.
Une amputation non appareillée ou appareillée de façon non fonctionnelle est incompatible
Si tel n’est pas le cas cochez l’un des cases correspondantes ci-après :
N° CONSEIL DE L’ORDRE : avec la pratique du sport automobile. Une amputation appareillée de façon fonctionnelle est
Présente une contre-indication médicale à la pratique du sport automobile* compatible avec la pratique. La limitation des grandes articulations, lorsqu’elle existe, doit être
inférieure à 50%. Les amputations des doigts de la main sont tolérées si la fonction d’opposition
Demande l’avis d’un médecin fédéral et transmet la fiche médicale jointe* est conservée des deux côtés.
Si le sujet est diabétique insulo-dépendant, il doit vous présenter son schéma de traitement. Le
Demande un examen ophtalmologique*
dossier doit être adressé sous pli confidentiel au Médecin Fédéral National.
*Cochez la case correspondante L’épilepsie non contrôlée est une contre-indication absolue. L’usage régulier de médicaments
pouvant perturber le comportement doit être signalé.
La prise de traitement comprenant certains anticoagulants (cf art 1.1.3 de la règlementation
médicale) est une contre-indication à la pratique du sport automobile.
DATE : SIGNATURE & CACHET DU MÉDECIN : Les candidats qui postulent soit pour une licence « Régionale Concurrent Conducteur
Restrictive Auto », soit pour une licence « Internationale Concurrent Conducteur Restrictive
Auto », soit pour une licence « Nationale Concurrent Conducteur H Karting » et « Nationale
Concurrent Conducteur Cadet H Karting » doivent obligatoirement être examinés par un
Médecin Fédéral.FICHE MÉDICALE
À REMPLIR EN CAS DE DEMANDE DE L’AVIS DU MÉDECIN FÉDÉRAL NATIONAL ET À ENVOYER
PAR E-MAIL À : medical@ffsa.org OU PAR COURRIER À L’ADRESSE :
MÉDECIN FÉDÉRAL NATIONAL - FFSA - 32 AVENUE DE NEW YORK 75781 PARIS CEDEX 16
VÉRIFIER PRÉALABLEMENT L’IDENTITÉ DU PATIENT
• NOM :..................................................................................... PRÉNOM : ..................................................................................
• Tél. :......................................................................................... Code Licence : .........................................................................
• Poids : Taille : Groupe sanguin et signe rhésus :
• Vaccin antitétanique fait le :
• Allergies :
• T.A. au repos :
• Pouls au repos : à l’effort (30 flexions en 45’’) :
1 minute après :
• Capacité vitale mesurée : appréciée : très bonne / bonne / insuffisante*
Pour toute demandeur de licence dès 45 ans :
- un examen cardiaque complet auprès d’un cardiologue tous les 5 ans
Pour toute demande de licences internationales :
- un ECG 12 dérivations tous les 2 ans
• Réflexes tendineux : normaux / anormaux*
• limitations articulaires (lieu, degré) : non / oui*
• Amputation ou prothèse : non / oui*
• Amyotrophie : non / oui *
• Traitements à risque antidépresseurs et anticoagulants : non / oui *
• Etat de l’audition (voix chuchotée entendue à 3 mètres) : normal / anormal*
• Etat de la vue : acuité visuelle exigée avec ou sans correction 9/10 + 9/10. 10/10 + 08/10 toléré.
Acuité visuelle : avec sans correction : O.D. : /10 O.G. : /10
Port de lunettes : oui non Port de lentilles de contact : oui non
Vision des couleurs (pas de confusion des drapeaux utilisés en Compétition) : normale / anormale*
*Rayer la mention inutile
Les indications données par le médecin examinateur sont placées sous son entière responsabilité.
En cas d’anomalie ou de chiffres inférieurs, il doit faire appel à un médecin fédéral de la FFSA.
Le recours à un ophtamologiste qualifié est :
Obligatoire pour l’obtention d’une première licence internationale ou après cinq ans d’interruption.
Vivement conseillée pour l’obtention d’une première licence d’une autre catégorie ou après cinq ans d’interruption.
Obligatoire pour le bilan d’une vision monoculaire plus ou moins réduite et non corrigible et une vision controlatérale à 10/10ème (à l’exclusion d’une cécité
unilatérale totale et / ou d’une rétinopathie pigmentaire).
Dans un tel cas une licence peut être accordée quelque soit sa catégorie si :
• Le champ du regard est égal ou supérieur à 120°.
• La vision stéréoscopique est utilisable.
• La vision des couleurs est correcte.
Signature et cachet du médecinAUTORISATIONS D’USAGE À DES FINS THÉRAPEUTIQUES (AUT)
INFORMATIONS IMPORTANTES À L’ATTENTION DE TOUS LES
PILOTES ET COPILOTES
FEDERATION INTERNATIONALE DE L’AUTOMOBILE
Autorisations d’Usage à des fins Thérapeutiques (AUT)
Informations
QU’EST-CE QU’UNE AUT ?importantes à l’attention de tous les pilotes et copilotes
QUAND LE FORMULAIRE D’AUT DOIT-IL ÊTRE SOUMIS ?
Une fois par an (ou plus souvent si nécessaire), l’Agence Mondiale Antidopage publie la • AU PLUS TARD 30 JOURS AVANT LE DÉBUT DE LA SAISON ou de la prochaine
des
liste Qu’est-ce
substancesqu’une AUT ?interdites en et/ou hors compétition. Cette liste est
et méthodes compétition ;
appelée
Une fois«Liste
par des interdictions»
an (ou plus souvent(disponible à l’adresse
si nécessaire), WWW.FIA.COM/SPORTS/FIA-
l’Agence Mondiale Antidopage publie la• siliste vous
desfaites partie duetgroupe cible national de sportifs soumis aux contrôles ou du
substances
ANTI-DOPING-REGULATIONS).
méthodes interdites en et/ou hors compétition. Cette liste est appelée "Liste des interdictions" (disponible àde sportifs soumis aux contrôles de la FIA : au moment où vous
groupe cible international
Néanmoins, si pour des raisons médicales un pilote doit prendre un médicament
l’adresse www.fia.com/sports/fia-anti-doping-regulations). êtes inclus dans le groupe concerné ;
contenant une substance interdite ou utiliser une méthode interdite (sans qu’aucun autre • immédiatement en cas d’urgence médicale ou de traitement d’une condition pathologique
Néanmoins, si pour des raisons médicales un pilote doit prendre un médicament contenant une substance
traitement médical ne puisse s’y substituer), une demande d’«Autorisation d’usage à aiguë.
interdite ou utiliser une méthode interdite (sans qu’aucun autre traitement médical ne puisse s’y substituer), une
des fins thérapeutiques» (AUT) peut être effectuée auprès de de la FIA ou de l’Agence
demande d’"Autorisation d’usage à des fins thérapeutiques" (AUT) peut être effectuée auprès de de la FIA ou de
Française
l’Agencede Lutte contre
Française le Dopage
de Lutte (AFLD)
contre selon la(AFLD)
le Dopage natureselon
de la compétition
la nature de(voir
la tableau A QUItableau
compétition (voir LA DEMANDE DOIT-ELLE ÊTRE SOUMISE ?
ci-dessous).
ci-dessous). Pour ce faire, une demande doit être soumise à l’aide du formulaire officiel
Pour ce faire, une demande doit être soumise à l’aide du formulaire officiel qui peut être qui A latéléchargé
FIA si vous sur
: le site
peut être téléchargé sur le site web de la FIA (WWW.FIA.COM/SPORTS/ANTI-DOPING/
web de la FIA (www.fia.com/sports/anti-doping/therapeutic-use-exemptions) ou obtenu auprès de • faites partie du l’AFLD
groupe cible international de sportifs soumis aux contrôles de la FIA
THERAPEUTIC-USE-EXEMPTIONS)
(https://www.afld.fr/aut). ou obtenu auprès de l’
A FLD (HTTPS://WWW. • prévoyez de participer à une compétition internationale (1)
AFLD.FR/AUT). A l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) si vous :
IMPORTANT : • prévoyez de participer à une compétition nationale ou régionale.
IMPORTANT :
Une documentation complète et détaillée exposant les circonstances cliniques de la thérapie pour laquelle
Une documentation
l’utilisation d’une complète
substanceetou détaillée
méthodeexposant les est
interdite circonstances
nécessaire cliniques
doit êtredeenvoyée
la avec la demande
(1) à compter d’AUT.
du 01.01.2014
Elle devra
thérapie pourcomprendre l’historique
laquelle l’utilisation du patient,oules
d’une substance résultats
méthode des tests,
interdite ainsi qu’une description de la manière
est nécessaire
dont
doit êtrelaenvoyée
maladie/le
avectrouble/la
la demande blessure ontdevra
d’AUT. Elle été pris en chargel’historique
comprendre au fil du temps et toute tentative
du patient, Pour plus d’utilisation deveuillez consulter soit la page WWW.FIA.COM/SPORTS/FIA-
d’informations,
médicaments et méthodes non interdites.
les résultats des tests, ainsi qu’une description de la manière dont la maladie/le trouble/ ANTI-DOPING-REGULATIONS (l’Article 4.5 de l’Annexe A au Code Sportif International
la blessure ont été pris en charge au fil du temps et toute tentative d’utilisation de ainsi que le Standard international de l’AMA pour l’autorisation d’usage à des fins
Qui doit
médicaments remplir l’AUT
et méthodes ?
non interdites. thérapeutiques), soit la page WWW.AFLD.FR/MEDICAL/LES-AUT
Le médecin du pilote, qui doit passer en revue les exigences médicales pour l’AUT de manière à pouvoir fournir
toutes
QUI DOITlesREMPLIR
informations
L’AUTnécessaires.
?
Le médecin du pilote, qui doit passer en revue les exigences médicales pour l’AUT de
Quand
manière le formulaire
à pouvoir fournir toutes d’AUT doit-il nécessaires.
les informations être soumis ?
• au plus tard 30 jours avant le début de la saison ou de la prochaine compétition ;
• si vous faites partie du groupe cible national de sportifs soumis aux contrôles ou du groupe cible
international de sportifs soumis aux contrôles de la FIA : au moment où vous êtes inclus dans le groupe
concerné ;
• immédiatement en cas d’urgence médicale ou de traitement d’une condition pathologique aiguë.
A qui la demande doit-elle être soumise ?dans le respect des dispositions prévues par l’arrêté
NOTICE D’ASSURANCE d’homologation administrative ou par l’agrément fédéral,
en cas de non-homologation du circuit, l’entraînement se
Licenciés 2022 (A conserver par le licencié) déroule sur des circuits respectant les règles techniques et
de sécurité de la FFSA.
Pour tous renseignements, contactez : En cas de retrait de l’homologation du circuit par l’autorité
E-mail : ffsa@grassavoye.com ayant délivré l’homologation ou de l’agrément de la FFSA
GRAS SAVOYE, Service SPORT, « Immeuble Quai 33 », pour les autres sites, les garanties cesseront à compter de
33 quai de Dion Bouton – CS70001- 92814 PUTEAUX Cedex la date du retrait.
N° ORIAS 07001707 - Téléphone : 0 972 720 137
de l’étranger + 33 972 720 137 - Télécopie : 01 41 43 65 03
2. Au cours d’entraînements et essais personnel se déroulant à
l’étranger, exclusivement sur des sites de pratique
Les contrats d’assurance « Garanties de base », Responsabilité Civile, homologués par les autorités administratives ou sportives
Accidents corporels N°58637299, Assistance – Rapatriement N° 922353, compétentes, non ouverts à la circulation publique, et à
Protection Juridique N°787876 et « Garanties complémentaires condition que l’Assuré concerné :
N°58722373 » (Option Executive / Pack Premium) sont souscrits par la soit titulaire d’une Licence Internationale (FIA) ou d’une
Fédération Française du Sport Automobile (FFSA), N° ORIAS 18003622, licence FFSA lorsqu’il a la qualité de pilote ou de co-pilote.
pour ses licenciés auprès de l’assureur ALLIANZ IARD – Entreprise régie soit titulaire d’une qualification d’officiel et d’une licence
par le Code des assurances. Société anonyme au capital de 991 967 valide lorsqu’il a cette qualité.
200 euros – Siège social : 1 Cours Michelet – CS30051 – 92076 PARIS
LA DEFENSE CEDEX RCS Nanterre 542 110 291 par l’intermédiaire du 3. Au cours d’entraînements se déroulant dans les états de
courtier Gras Savoye. Ces contrats ont été mis en place par la FFSA afin l’Union Européenne ainsi qu’en Suisse, Andorre, Monaco,
de respecter les dispositions légales posées par les articles L321-1 et Norvège et Liechtenstein, exclusivement sur des sites de
suivants du Code du Sport. pratique homologués par les autorités administratives ou
sportives compétentes, non ouverts à la circulation publique,
La présente notice est établie conformément à l’article L321-6 du Code et à condition que l’Assuré concerné :
du Sport. Elle est un résumé des contrats mentionnés visés ci-avant et soit titulaire d’une licence Nationale lorsqu’il a la qualité de
n’est par conséquent pas contractuelle. Une information plus complète pilote ou de co-pilote,
soit titulaire d’une qualification d’encadrant ou d’officiel et
est disponible auprès de GRAS SAVOYE ou de la FFSA.
d’une licence valide lorsqu’il a cette qualité.
LES GARANTIES DE BASE DE LA LICENCE 4. Pour les seuls pilotes et co-pilotes membres des Equipes de
France et des filières de haut niveau au cours d’entraînements
I. RESPONSABILITÉ CIVILE organisés par la FFSA, dans le cadre de leur préparation.
(Contrat N°58637299)
5. Par ailleurs, sont étendues à la vie privée les garanties « RC
entraînement » du licencié détenteur d’une licence à l’année
Le contrat garantit les conséquences pécuniaires liées à la
contre les conséquences pécuniaires de dommages
Responsabilité Civile du licencié selon les dispositions suivantes :
corporels, matériels et immatériels consécutifs, subis par
A. ACTIVITÉS ASSURÉES autrui causés par un véhicule non-réceptionné ou qui n’est
plus conforme à sa réception dont l’assuré est propriétaire.
Pour les licenciés et les associations affiliées, la garantie couvre les Conformément à l’article L211-1 du Code des Assurances,
conséquences pécuniaires de la Responsabilité Civile pouvant leur cette garantie est étendue à la responsabilité civile du fait du
incomber conformément aux dispositions des articles L321-1 et véhicule non réceptionné ou qui n’est plus conforme à sa
suivants du Code du Sport et découlant de faits survenant : réception, hors circulation (c’est-à-dire lorsqu’il est entreposé)
1. Au cours d’entraînements et essais personnels se déroulant et lors des opérations de chargement, de déchargement sur
sur un circuit fermé homologué par les Autorités une remorque ou dans un véhicule, à l’exclusion des
Administratives compétentes ou sur un terrain agréé par la dommages subis lors de la réparation, de la vente et/ou du
FFSA, sites non ouverts à la circulation publique, sous contrôle du véhicule par des professionnels.
réserve de respecter les conditions suivantes :
que l’assuré soit titulaire d’une licence FFSA valide ou La participation de l’assuré à des manifestations sportives
d’un titre équivalent délivré par la FFSA qu’il soit comportant la participation de véhicules terrestres à moteur
temporaire ou annuel, n’est pas garantie, l’assurance Responsabilité Civile des
que ces entraînements aient lieu pendant les heures participants étant couverte par l’organisateur (article R331-30
d’ouverture du site de pratique (circuit, terrain, du Code du Sport).
parcours...),
que les séances d’entraînement soient réservées
exclusivement aux titulaires d’une licence valide (ou titre
équivalent) délivrée par la FFSA ou par une autre
fédération membre de la Fédération Internationale
Automobile (FIA),
que ces entraînements se déroulent conformément aux
règles techniques et de sécurité édictées par la FFSA et
Page 1/7B. TABLEAU DES GARANTIES l’autorisation et à la déclaration préalable des pouvoirs
RESPONSABILITÉ CIVILE publics.
Franchises
Montants des manifestations de toute nature, soumises par la
par sinistre
RESPONSABILITE CIVILE maximums
(sauf sur réglementation en vigueur à l’autorisation préalable des
garantis
dommages pouvoirs publics, en application des articles R331-18 et
corporels)
Dommages survenus AVANT suivants du Code du Sport.
livraison de produits et/ou
achèvement de travaux
NB : Les exclusions ci-avant ne sont qu’un extrait de celles prévues au
40 000 000 EUR
contrat. Pour toutes questions ou renseignements complémentaires
- Tous dommages corporels, matériels par année
et immatériels consécutifs confondus d’assurance dont contactez Gras Savoye.
SAUF : 30 000 000 EUR
par sinistre
Dommages corporels et immatériels II. DÉFENSE PÉNALE/RECOURS
30 000 000 EUR Néant
consécutifs (Contrat N°58637299)
Dommages matériels et immatériels 5 000 000 EUR
Néant A. DEFINITIONS
consécutifs par sinistre
Dont dommages aux circuits (hors avec une sous
2 500 EUR Recours : l’assureur garantit le paiement des frais pour obtenir, soit à
compétition) limite de 10 000 € /
sinistre l’amiable, soit judiciairement, la réparation des dommages corporels ou
200 000 EUR 200 EUR matériels à l’occasion des activités assures.
Dommages aux biens confiés
par sinistre
Défense Pénale : l’assureur garantit le paiement des frais nécessaires
20 000 000 EUR 500 EUR
Dommages immatériels non consécutifs par année pour vous défendre lorsque vous êtes poursuivi devant les tribunaux
d’assurance répressifs à la suite d’un dommage couvert au titre de la garantie
Responsabilité Civile ou pour homicide ou blessure involontaire
C. EXCLUSIONS SPÉCIFIQUES atteignant un préposé et non pris en charge au titre de la garantie Faute
RESPONSABILITÉ CIVILE Inexcusable.
L’assureur intervient à concurrence du montant indiqué au tableau des
Outre les exclusions générales ci-après, sont exclues de la garantie garanties. Ce tableau figure aux Dispositions Particulières du contrat,
avec toutes leurs conséquences : disponibles auprès de Gras Savoye.
1. Les dommages causés :
à l’assuré, responsable du sinistre ; B. EXCLUSIONS SPECIFIQUES
au conjoint, aux ascendants et descendants de l’assuré
responsable du sinistre, à l’exception des dommages pour
lesquels un recours est exercé par une personne physique ou 1. Les réclamations relatives aux dommages matériels et
morale, subrogée dans les droits des membres de la famille de immatériels causés par un incendie, une explosion ou l’action
l’assuré, sous réserve des dispositions du contrat de l’eau, survenues dans les locaux dont vous êtes
d’assurances ; propriétaire, locataire ou occupant à un titre quelconque.
aux représentants légaux de l’assuré s’il s’agit d’une personne 2. Les réclamations relatives aux dommages subis par vos biens,
morale, lorsque les dommages sont survenus au cours de lorsqu’elles sont fondées sur l’inexécution ou la mauvaise
l’exercice des activités assurées. exécution d’un contrat de la part du tiers responsable (par
2. Les dommages résultant de façon inéluctable et prévisible du fait exemple, lorsque celui-ci est un locataire, un transporteur, un
conscient et intéressé de l’assuré, et qui, par ses caractéristiques, entrepreneur).
3. Les réclamations relatives aux dommages que vous avez subis
ferait perdre à l’événement à l’origine du sinistre son caractère
du fait de l’utilisation d’un véhicule terrestre à moteur, soit
aléatoire ; comme conducteur, soit comme passager.
3. Les dommages causés par des grèves ou des fermetures 4. Les frais et honoraires engendrés par une initiative prise sans
d’entreprises par vous-même pour cause de grève, des notre accord préalable, sauf mesure urgente conservatoire.
5. Le paiement des honoraires de résultat et/ou des sommes de
émeutes mouvements populaires, des attentats ou actes de toute nature que vous devriez en définitive payer ou
terrorisme ou de sabotage (sauf si la responsabilité de l’assuré rembourser à la partie adverse, y compris les dépens (frais
est engagée et dans la limite du montant figurant au tab des taxables d’un procès) et frais que le tribunal estimera équitable
de mettre à votre charge.
garanties), la guerre étrangère et la guerre civile,
4. Les dommages subis par les biens confiés lorsque ces
III. INDIVIDUELLE ACCIDENTS
dommages sont la conséquence manifeste d’une utilisation
(Contrat N°58637299)
négligente ou d’un défaut d’entretien de ses installations par
l’assuré ou ses préposés ;
Le contrat garantit l'indemnisation des dommages corporels atteignant
5. Les dommages imputables à :
l'Assuré à la suite d'un accident survenu à l'occasion des activités
l’exercice d’activités autres que les activités assurées,
ressortant de la pratique et de l'encadrement du sport automobile :
la vie privée, (sauf dérogation A-5) ;
6. Les dommages résultant de la participation de l’assuré comme
organisateur ou concurrent à : A. ACTIVITES ASSUREES
des épreuves, courses, compétitions, ainsi qu’aux essais
qui les précèdent. 1. lors des activités relatives à la pratiques des Compétitions
On entend par « essais qui les précèdent », les séances automobiles régulièrement inscrites au calendrier de la FFSA et de
la FIA,
d’essais libres ou chronométrées faisant partie intégrante
2. lors des activités relatives à la pratiques des compétitions
de la manifestation et qui doivent à ce titre être soumis à automobiles régulièrement inscrites au calendrier national d’une
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