CENTRE HOSPITALIER D'ARRAS - RAPPORT D'OBSERVATIONS DÉFINITIVES ET SA RÉPONSE - Cour des comptes
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RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SA RÉPONSE
CENTRE HOSPITALIER D’ARRAS
(Département du Pas-de-Calais)
Exercices 2010 et suivants
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 18 octobre 2017
Hôtel Dubois de Fosseux – 14 rue du Marché au Filé – 62012 Arras Cedex www.ccomptes.frCENTRE HOSPITALIER D’ARRAS
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE ............................................................................................................................... 2
RAPPELS AU DROIT ............................................................................................................... 3
RECOMMANDATIONS ........................................................................................................... 3
INTRODUCTION ...................................................................................................................... 4
1 PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT ...................................................................... 5
2 FIABILITÉ DES COMPTES ET SITUATION FINANCIÈRE ........................................... 5
2.1 La fiabilité des comptes .................................................................................................. 5
2.2 L’analyse financière ........................................................................................................ 6
2.2.1 L’analyse financière rétrospective .................................................................................... 6
2.2.2 L’analyse financière prospective .................................................................................... 20
3 L’ACTIVITÉ DE L’ÉTABLISSEMENT ........................................................................... 22
3.1 La nécessaire amélioration de l’efficacité de l’établissement ....................................... 22
3.1.1 L’activité d’hospitalisation conventionnelle ................................................................... 23
3.1.2 L’activité de chirurgie ambulatoire................................................................................. 26
3.2 La nécessaire amélioration de l’attractivité de l’établissement .................................... 27
3.2.1 Une diminution des parts de marché............................................................................... 27
3.2.2 Augmenter l’activité et l’attractivité de l’établissement ................................................. 28
3.3 La perte de recettes liées aux transports d’urgence secondaires ................................... 31
4 L’ACTIVITÉ LIBÉRALE................................................................................................... 32
4.1 Le contrôle exercé par l’établissement ......................................................................... 33
4.1.1 Le respect des conditions posées par le code de la santé publique ................................. 33
4.1.2 Les contrats d’activité libérale ........................................................................................ 34
4.1.3 Les honoraires facturés ................................................................................................... 35
4.1.4 La redevance versée par les médecins ............................................................................ 35
4.1.5 La souscription d’une police d’assurance ....................................................................... 36
4.2 Le contrôle exercé par la commission d’activité libérale ............................................. 36
4.2.1 La composition ............................................................................................................... 36
4.2.2 Les activités de la commission d’activité libérale .......................................................... 37
1RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
SYNTHÈSE
Le centre hospitalier d’Arras est le plus important établissement public de santé du
département du Pas-de-Calais. En 2016, il dispose d’un budget de 244 M€ (toutes activités) et
d’un effectif de plus de 2 100 collaborateurs. Il offre une réponse aux besoins de santé d’un
territoire de plus 300 000 habitants, particulièrement en maternité et en soins d’urgence. Il doit
faire face à une concurrence forte, notamment de la part d’établissements privés.
Après avoir rencontré d’importantes difficultés financières à la fin des années 2000, en
raison des dépenses occasionnées par la rénovation complète de ses locaux, l’établissement
s’est attaché à améliorer sa situation financière. Il présente un taux de marge brute, dégagée par
l’exploitation, satisfaisant, proche de 9 % en 2016, mais, excepté en 2014, son résultat est resté
déficitaire sur toute la période 2012-2016 examinée, et de manière croissante (déficit de 4,4 M€
en 2016 du budget consolidé), notamment parce qu’il doit encore rembourser de lourdes charges
d’intérêt d’emprunt.
En effet, l’établissement doit faire face à une dette élevée et surtout potentiellement très
instable, qui le fragilise. L’encours, qui atteint 188 M€ au 31 décembre 2016, est composé à
plus de 40 % d’emprunts structurés, qui présentent d’importants risques de taux, susceptibles
de se traduire par une dégradation brutale de sa situation financière. La durée de vie de ces
emprunts est élevée, ce qui constitue un élément aggravant. Les contrats souscrits devraient
s’achever en moyenne entre 2035 et 2039. Pour l’avenir, l’établissement devra conduire une
politique volontariste de renégociation de ses emprunts structurés.
Étant contraint par la structure de sa dette, le centre hospitalier d’Arras doit tout faire
pour optimiser son exploitation et dégager ainsi une capacité d’autofinancement. Il s’est attaché,
au cours de la période contrôlée, à améliorer l’efficacité de son activité, autant en matière
d’hospitalisation conventionnelle (baisse de la durée des séjours, augmentation des taux
d’occupation par exemple) qu’en ambulatoire. Au vu des indicateurs d’activité, des efforts de
rationalisation restent cependant à mener, particulièrement en médecine. Dans le cadre du
nouveau groupement hospitalier de territoire, diverses actions ont été engagées pour attirer
davantage de médecins et de patients, mais ces efforts récents n’ont pas encore porté leurs fruits.
Le plan global de financement pluriannuel 2017-2021 montre que l’amélioration
prévisionnelle de la situation financière de l’établissement repose sur des hypothèses
particulièrement optimistes : augmentation des produits supérieure à celle des charges,
limitation des dépenses d’investissement. L’établissement devra fournir d’importants efforts
pour en permettre la réalisation, les évolutions constatées des produits et des charges en 2017
ne venant pas confirmer ces hypothèses.
Enfin, l’examen des conditions d’exercice de l’activité libérale a révélé un contrôle très
insuffisant par la direction et les instances ad hoc, notamment la commission d’activité libérale.
Le respect des règles régissant l’activité libérale à l’hôpital conditionne l’autorisation de son
exercice par les médecins concernés.
2CENTRE HOSPITALIER D’ARRAS
RAPPELS AU DROIT
En cours de Non
Réalisé Page
réalisation réalisé
1. Encadrer l’activité libérale des praticiens X 36
hospitaliers en veillant au respect des conditions
posées par l’article L. 6154-2 du code de la santé
publique.
2. Donner à la commission d’activité libérale les X 39
moyens d’exercer les missions qui lui sont
confiées par l’article R. 6154-11 du code de la
santé publique.
RECOMMANDATIONS
En cours
Non
Réalisée de Page
réalisée
réalisation
1. Poursuivre la politique de désendettement et X 19
de désensibilisation des emprunts structurés
souscrits.
2. Adapter le nombre de lits de médecine à X 24
l’activité réalisée.
3RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
INTRODUCTION
Le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier d’Arras a été ouvert le
19 juillet 2016 par lettre du président de la chambre, adressée à M. Pierre Bertrand, directeur et
ordonnateur en fonctions.
Par lettres du président du même jour, M. Jean-François Cros, ordonnateur par intérim,
en fonctions entre le 1er janvier 2010 et le 9 juillet 2010, Mme Marie-Odile Saillard, ordonnateur
en fonctions entre le 10 juillet 2010 et le 31 août 2015 et M. Bertrand Prudhommeaux,
ordonnateur par intérim, en fonctions entre 1er septembre 2015 et le 3 janvier 2016, en leur
qualité d’anciens directeurs, ont été informés de cet examen. Par lettre du 19 juillet 2016,
M. Frédéric Leturque, en sa qualité de président du conseil de surveillance de l’établissement,
a été également informé de ce contrôle.
En application de l’article L. 243-1 du code des juridictions financières, l’entretien de
fin de contrôle a eu lieu le 23 février 2017 avec le directeur en fonctions, et les 27, 28 février et
1er mars 2017 avec ses prédécesseurs.
Le rapport d’observations provisoires a été communiqué à l’ordonnateur ainsi qu’à ses
prédécesseurs par courrier du 24 mai 2017. Un délai de deux mois leur a été accordé pour
apporter une réponse écrite.
Seuls Mme Saillard et M. Bertrand ont répondu aux observations provisoires,
respectivement par courriers des 13 et 27 juillet 2017.
Après avoir examiné leurs réponses, la chambre, dans sa séance du 18 octobre 2017, a
arrêté les observations définitives ci-après.
4CENTRE HOSPITALIER D’ARRAS
1 PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
Situé dans le Pas-de-Calais, au cœur de la communauté urbaine d’Arras, le centre
hospitalier d’Arras est le plus important établissement public de santé du département. Il fait
face, dans sa zone d’attractivité, à une concurrence forte : hôpital privé « Les Bonnettes » situé
à 3 km, centre hospitalier de Lens à 20 km, celui de Douai à 30 km, centre hospitalier régional
universitaire de Lille à 55 km. Il offre une réponse aux besoins de santé d’un territoire de plus
de 300 000 habitants, notamment en maternité et en soins d’urgence.
Ses capacités sont d’environ 1 600 lits et places répartis comme suit : 302 lits en
médecine, 70 en chirurgie, 61 en gynéco-obstétrique, 41 en moyen séjour, 220 en long séjour,
690 en hébergement de suite et 179 lits et places en psychiatrie. Son effectif atteint
2 100 collaborateurs.
Il gère un centre de soins psychothérapiques pour adolescents dénommé « La
parenthèse », un centre de soins de suite et de réadaptation en alcoologie intitulé « Le
challenge » et un institut de formation en soins infirmiers. Il participe, avec les centres
hospitaliers de Bapaume et du Ternois, au groupement hospitalier de territoire Artois-Ternois.
2 FIABILITÉ DES COMPTES ET SITUATION FINANCIÈRE
2.1 La fiabilité des comptes
Au plan budgétaire et comptable, les établissements publics de santé sont soumis aux
dispositions de l’instruction comptable M21.
L’arrêté interministériel du 21 octobre 20151 soumet le centre hospitalier d’Arras à la
certification des comptes à compter de l’exercice 2016. Dans cette optique, l’établissement s’est
fait accompagner par un cabinet de consultants, qui a recommandé diverses opérations de
régularisation, mises en œuvre conjointement par les services de l’ordonnateur et du comptable
public. Il a également procédé à une revue des procédures concernant plusieurs cycles :
personnel, recettes-créances, achats-stocks et immobilisations.
Après une première phase d’état des lieux ayant permis d’établir un diagnostic du
dispositif de contrôle interne et des systèmes d’information et d’apprécier la qualité des états
financiers, un plan d’actions a été élaboré pour pallier les manques relevés, et des actions de
formation des principaux acteurs ont été engagées.
Certains cycles – personnel, recettes-créances, endettement-trésorerie notamment – ont
fait apparaître peu de risques majeurs. En revanche, les cycles « achats », « stocks »,
« immobilisations » et « système d’information » ont fait l’objet de remarques plus
significatives.
1
Arrêté fixant la liste des établissements publics de santé soumis à la certification des comptes à compter de
l’exercice 2016.
5RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
Concernant les immobilisations, le diagnostic a mis en évidence la non-conformité à
l’instruction M21 précitée, du mode et de la durée des amortissements.
Pour l’opération de construction de l’établissement d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes Pierre Brunet, réalisée par bail emphytéotique hospitalier, le centre
hospitalier n’a pas inscrit de dotations aux amortissements, contrairement aux
recommandations des commissaires aux comptes.
Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur en fonctions indique
que « le centre hospitalier a décidé de ne pas amortir comptablement le coût de cette
opération », considérant que, dans le cadre d’un montage d’opération en bail emphytéotique
hospitalier, « l’amortissement revient au bailleur ». Il précise que le montant de l’amortissement
dudit bail « représente un impact sur fonds propres à l’ouverture de l’exercice 2016 de 6,8 M€
et un complément de dotation aux amortissements de 0,852 M€ ». Soulignant l’ambiguïté des
termes du contrat de bail sur ce point, il indique que « le centre hospitalier d’Arras va
entreprendre des négociations avec la société civile immobilière pour clarifier les éléments,
réécrire le contrat et sortir de cette ambiguïté. », et précise que, dans l’attente, « le centre
hospitalier d’Arras a provisionné le risque ».
De même, certaines immobilisations, dont le nouvel hôpital, n’étaient pas amorties selon
le mode linéaire préconisé par l’instruction M21. La chambre constate que cette situation
continue de produire ses effets sur les dotations aux amortissements de la période sous revue,
affectant la fiabilité des comptes. Elle rappelle qu’elle avait déjà recommandé dans son
précédent rapport, notifié en 2011, de procéder à des amortissements linéaires pour le nouvel
hôpital.
2.2 L’analyse financière
2.2.1 L’analyse financière rétrospective
L’analyse de l’évolution du résultat global (toutes activités confondues) du centre
hospitalier d’Arras fait apparaître deux périodes distinctes. Entre 2012 et 2014, le résultat
comptable de l’établissement s’améliore, passant de - 0,1 M€ en 2012 à + 0,9 M€ en 2014. Une
rupture apparaît cependant à partir de l’exercice 2015 (- 1,7 M€), et se confirme en 2016, le
résultat comptable atteignant - 4,4 M€.
Évolution du résultat global
Évolution
(En M€) 2012 2013 2014 2015 2016
2012-2016
Total des produits (toutes activités) 191 195,8 207,4 216,4 239,9 48,9
dont produits du budget principal 167,5 171,7 182,6 189,5 214,5 47
Total des charges (toutes activités) 191,1 196,4 206,5 214,6 244,3 53,2
dont charges du budget principal 168 172,6 182,1 191,6 219,2 51,2
Résultat comptable (toutes activités) - 0,1 - 0,6 0,9 - 1,7 - 4,4 - 4,3
Résultat comptable du budget principal - 0,5 - 0,9 0,5 -2 - 4,7 - 4,2
Source : comptes financiers de l’établissement (chiffres 2016 provisoires).
6CENTRE HOSPITALIER D’ARRAS
L’origine de cette dégradation est à rechercher dans le budget principal (budget H), dont
le résultat est, en 2016, de - 4,7 M€. Les autres budgets sont équilibrés, ou en léger déficit (unité
de soins de longue durée). Compte tenu de l’importance relative du budget principal au sein du
budget global de l’établissement (autour de 90 % des produits et des charges), l’analyse qui suit
s’intéresse essentiellement à ce budget.
Poids respectif du budget principal et des budgets annexes en 2016
(En M€) Produits Charges Résultat
Budget global (toutes activités confondues) 239,9 100 % 244,4 100 % - 4,4
Budget H (budget principal) 214,5 89 % 219,2 90 % - 4,7
Budget B (unités de soins de longue durée) 6,6 3% 6,8 3% - 0,3
Budget E (établissements d’hébergement pour
14,7 6% 14,7 6% 0,0
personnes âgées dépendantes)
Budget P (autres activités sociales et médico-
0,8 0% 0,7 0% 0,1
sociales)
Budget C (écoles et instituts de formation des
3,1 1% 2,9 1% 0,3
professionnels paramédicaux et de sages-femmes)
Budget A (dotation non affectée et services
0,1 0% 0,0 0% 0,1
industriels et commerciaux)
Source : comptes financiers de l’établissement (chiffres 2016 provisoires).
L’évolution des comptes de résultat
2.2.1.1.1 Les produits
Le centre hospitalier reçoit trois types de produits : ceux versés par l’assurance-maladie
(produits de titre 1), les autres produits de l’activité hospitalière (produits de titre 2), et les autres
produits (produits de titre 3).
Évolution des produits du budget principal
Évolution
(En M€) 2012 2013 2014 2015 2016
2012-2016
Titre 1 - Produits versés par l’assurance-maladie 135,6 131 135,1 147,8 150,4 14,8 11 %
dont FIR 8,7 9,7 - -
Titre 2 - Autres produits de l’activité hospitalière 12,3 13,7 16,5 15,6 14,6 2,4 20 %
Titre 3 - Autres produits 19,6 26,9 30,9 26,1 49,5 29,9 153 %
dont FIR 1,5 8,2 8,4 - -
dont aide du fonds de soutien 17,1 - -
Total des produits 167,5 171,7 182,6 189,6 214,5 47 28 %
Total des produits hors fonds de soutien 167,5 171,7 182,6 189,6 197,4 29,9 18 %
Total des produits de titres 1 et 2 hors FIR 147,9 144,7 151,6 154,7 155,3 7,4 5 %
Source : comptes financiers de l’établissement (chiffres 2016 provisoires).
7RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
Sur la période analysée, l’évolution des produits directement issus de l’activité
hospitalière apparaît peu dynamique. En effet, alors que le total des produits a augmenté de
47 M€ entre 2012 et 2016, les produits des titres 1 et 2 (hors fonds d’intervention régional2 –
FIR) n’ont augmenté, après retraitement opéré par la chambre, que de 7,4 M€.
En réponse aux observations provisoires, l’ancien ordonnateur estime que le produit du
« fonds d’intervention régional, comptabilisé pendant quelques années au titre 3, s’est enrichi
progressivement du transfert de produits considérés comme des produits du titre 1 ». Il indique,
en conséquence, que « la meilleure solution consiste à analyser l’évolution du titre 1, dont le
FIR, ou plus le FIR (pour les exercices où ce dernier est comptabilisé en titre 3) ».
Par application de cette méthode de prise en compte du fonds d’intervention régional au
titre 1 sur toute la période, la chambre constate que la progression des produits des titres 1 et 2
reste sensiblement identique, passant de 17,2 M€ (cf. tableau 3 : 14,8 M€ + 2,4 M€) à 15,6 M€
(cf. tableau 4 : 165 M€ - 149,4 M€).
Évolution des produits du budget principal
En M€ 2012 2013 2014 2015 2016 Evolution 2012-2016
Total T 1 137,1 139,2 143,5 147,8 150,4 13,3 9,7%
dont FIR 1,5 8,2 8,4 8,7 9,7
Titre 2 12,3 13,7 16,5 15,6 14,6 2,3 18,7%
Titre 3 hors FIR 18,1 18,7 22,5 26,1 49,5 31,4 173,5%
dont aide au fonds de soutien 17,1
Total des produits 167,5 171,6 182,5 189,5 214,5 47 28,1%
Total des produits hors fonds de soutien 167,5 171,6 182,5 189,5 197,4 29,9 17,9%
Total des produits du titre 1 et du titre 2 149,4 152,9 160 163,4 165 15,6 10,4%
Part des produits du titre 1 et titre 2 dans total des produits 89% 89% 88% 86% 77% 33%
Source : comptes financiers de l’établissement (chiffres 2016 provisoires).
Elle souligne, par ailleurs, que le transfert dans le titre 1, en 2015, du fonds
d’intervention régional n’affecte pas son caractère de subvention (compte 7471) mais est justifié
par l’origine du financement, à savoir l’assurance maladie. En conséquence, il ne traduit pas un
produit directement issu de l’activité hospitalière de l’établissement, qui progresse bien de
7,4 M€.
En 2012, les produits directement issus de l’activité hospitalière, qu’ils proviennent de
l’assurance-maladie (titre 1) ou des mutuelles ou usagers (titre 2), représentaient 89 % des
produits du budget principal ; ils ne représentaient plus, en 2015, que 86 % de ces mêmes
recettes, et seulement 77 % en 2016 (en intégrant la subvention versée au titre du fonds
d’intervention régional, proche de 9 M€, qui les majorent artificiellement).
2
Le Fonds d’intervention régional finance des actions et des expérimentations validées par les agences
régionales de santé en faveur de : la performance, la qualité, la coordination, la permanence, la prévention, la
promotion ainsi que la sécurité sanitaire.
8CENTRE HOSPITALIER D’ARRAS
L’essentiel de l’augmentation provient donc des produits de titre 3, notamment suite au
versement, en 2016, d’une aide de 17,1 M€ du fonds de soutien aux établissements hospitaliers,
destinée à compenser une partie du paiement de l’indemnité de remboursement anticipé d’un
emprunt structuré.
De plus, qu’il s’agisse des produits versés par l’assurance-maladie (produits de titre 1)
ou par les usagers et la protection sociale complémentaire (produits de titre 2), les recettes de
l’établissement proviennent de plus en plus des actes et consultations externes, et de moins en
moins de l’hospitalisation. Ainsi, les produits de l’hospitalisation, qui représentaient 60 % des
produits versés par l’assurance-maladie en 2012, n’en représentent plus que 57 % en 2016,
tandis que les produits des actes et consultations externes, qui n’en représentaient que 6 % en
2012, en représentent 8 % en 2016.
Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur en fonctions précise que
« l’évolution à la hausse des prises en charge externes correspond à l’évolution des modes de
prise en charge des patients qui s’orientent désormais davantage vers l’ambulatoire au sens
large (hospitalisation de jour et soins externes) ».
De même, alors qu’en 2012 les produits de l’hospitalisation non pris en charge par
l’assurance-maladie représentaient 42 % des autres produits de l’activité hospitalière (titre 2),
ils n’en représentaient plus que 37 % en 2016. Les produits des actes et consultations externes
non pris en charge par l’assurance-maladie représentaient 35 % des produits de titre 2 en 2012
et 42 % de ces mêmes produits en 2016.
En réponse, l’ordonnateur en fonctions indique que « les baisses de recettes de ticket
modérateur correspondent à l’augmentation de la prise en charge des patients chroniques pris
en charge à 100% par l’Assurance Maladie et mécaniquement à la baisse des prises en charge
des soins par les mutuelles. La baisse en proportion des recettes de ticket modérateur est donc
due à un effet volume (la part des patients éligibles au paiement du ticket modérateur a tendance
à régresser par rapport aux patients non éligibles au ticket modérateur). Cette baisse est
confirmée au niveau national en analysant la consommation de soins et de biens médicaux
(CSBM). La CSBM est évaluée à 194,6 milliards d’euros en 2015 en France, dont 76,8 % est
financée par l’Assurance Maladie, 13,3 % par les organismes complémentaires et 8,4 % par les
ménages. La part prise en charge par l’Assurance Maladie a tendance à augmenter et les parts
prises en charge par les complémentaires et les ménages ont tendance à baisser (Données :
http://drees.social-santé.gouv.fr/MG/pdf/cns2016.pdf, page 15) ».
Le faible dynamisme des recettes d’hospitalisation traduit le « virage ambulatoire » pris
par l’établissement. Suivant en cela les orientations données au niveau national par la direction
générale de l’offre de soins du ministère de la santé, le nombre de séjours effectués en
hospitalisation conventionnelle (hébergement du patient à l’hôpital) diminue, tandis que le
nombre de séjours en ambulatoire et le nombre de séances (absence d’hébergement du patient)
augmentent. Entre 2012 et 2015, le nombre de séjours en hospitalisation complète (supérieur à
un jour), est resté quasiment stable, proche de 21 000. Leur nombre augmente un peu (2 %) en
médecine mais une diminution s’observe en chirurgie (- 10 %) et en obstétrique (- 9 %).
Parallèlement, le nombre de séjours en ambulatoire (inférieurs à un jour) a augmenté en
chirurgie (+ 25 %) et en obstétrique (+ 2 %), mais il a diminué en médecine (- 10 %). Le
nombre de séances (chimiothérapie, hémodialyse, et autres) a augmenté de 13 % sur la période.
9RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
La diminution du nombre de séjours en hospitalisation conventionnelle, insuffisamment
compensée par une augmentation de l’activité ambulatoire, explique donc la stagnation des
produits issus de l’activité de l’établissement, qui aurait dû, parallèlement au développement de
l’activité ambulatoire, diminuer ses coûts de fonctionnement.
En réponse aux observations provisoires, l’ancien ordonnateur indique que la question
de la diminution des coûts de fonctionnement a bien été une des préoccupations majeures de la
gestion des années considérées. Ainsi, dès 2014, la maternité a fait l’objet d’une refonte
capacitaire visant à adapter les moyens mobilisés à l’activité effectivement réalisée.
Néanmoins, sur le strict plan des charges d’exploitation, ces mesures d’économie ont été en
partie compensées par un certain nombre de paris sur les développements d’activité, avec des
succès divers.
2.2.1.1.2 Les charges
Alors que les produits ont augmenté de 47 M€ entre 2012 et 2016, les charges ont cru
de 51,2 M€. Cette forte hausse s’explique par celle des charges de titre 4, qui ont doublé entre
2015 et 2016, en raison du paiement cette année-là d’une indemnité de remboursement anticipé
d’un emprunt structuré (23,7 M€). Retraitées de cette dépense exceptionnelle, les charges ont
augmenté de 27,5 M€ entre 2012 et 2016.
Évolution des charges du budget principal
Évolution
(En M€) 2012 2013 2014 2015 2016
2012-2016
Titre 1 - Charges de personnel 100,5 105,4 108,6 111,6 113,3 12,8 13 %
Titre 2 - Charges à caractère médical 28,3 29,8 32,9 35,1 37,8 9,5 33 %
Titre 3 - Charges à caractère hôtelier et général 17,7 18,2 17,7 19,2 19,1 1,4 8 %
Titre 4 - Charges d’amortissement, de provisions
21,4 19,2 22,9 25,7 49 27,6 129 %
et dépréciation, financières et exceptionnelles
dont indemnité de remboursement anticipé (IRA) 23,7
Titre 4 hors IRA 21,4 19,2 22,9 25,7 25,3 3,9 18 %
Total des charges 168 172,6 182,1 191,6 219,2 51,2 30 %
Total des charges hors IRA 168 172,6 182,1 191,6 195,5 27,5 16 %
Source : comptes financiers de l’établissement (chiffres 2016 provisoires).
Pour que la situation financière de l’établissement soit équilibrée, la conversion d’une
activité centrée sur l’hospitalisation vers une activité centrée sur l’ambulatoire et les
consultations externes doit se traduire par une diminution des dépenses : dépenses de personnel
(conséquence d’une organisation plus efficiente, et de la diminution des besoins hôteliers) et
dépenses des titres 2 et 3 (politique d’achat repensée pour limiter les coûts, baisse de certaines
dépenses comme les dépenses d’hôtellerie…). Or, au cas d’espèce, toutes les charges ont
augmenté : les charges de personnel (+ 12,8 M€, soit + 13 %), les charges à caractère médical
(+ 9,5 M€, soit + 33 %), et les charges à caractère hôtelier et général (+ 1,4 M€, soit + 8 %).
10CENTRE HOSPITALIER D’ARRAS
2.2.1.1.2.1 Les charges de personnel
Les charges de personnel non médical ont augmenté de 10 % entre 2012 et 2016, celles
de personnel médical de 20 %.
Évolution des dépenses de personnel
Évolution
(En M€) 2012 2013 2014 2015 2016 2012-2016
en M€ en %
Personnel extérieur à l’établissement 0,5 0,3 0,5 0,9 0,4 0,0 - 10 %
Personnel non médical 50,7 52,7 53,8 55,4 55,7 5,0 10 %
Personnel médical 15,3 16,4 16,5 17,2 18,4 3,1 20 %
Impôts, taxes, et charges 34,1 36,0 37,8 38,1 38,9 4,8 14 %
Total 100,5 105,4 108,6 111,6 113,3 12,8 13 %
Source : comptes financiers de l’établissement (chiffres 2016 provisoires).
Les charges de personnel non médical sont passées de 50,7 M€ à 55,7 M€, notamment
suite à l’augmentation des charges de personnel titulaire et stagiaire (+ 3,6 M€) et de personnel
en CDD3 (+ 1,7 M€), celles de personnel en CDI4 ayant diminué de 0,3 M€, et celles des autres
charges de personnel non médical de 0,1 M€.
Cette croissance s’explique principalement par le recrutement de nouveaux personnels.
Le personnel non médical a ainsi augmenté de 7 % entre 2012 et 2016, soit + 119 équivalents
temps plein rémunérés. L’établissement justifie cette hausse par la création de nouveaux
services, qui ont permis de soutenir l’activité, l’ancien ordonnateur, en réponse aux
observations provisoires, faisant également valoir des mises à disposition de personnel aux
centres hospitaliers du Ternois et de Bapaume. Pour autant, ces nouveaux recrutements n’ont
pas été compensés par une diminution corrélative de personnel dans des services dont les
capacités d’accueil auraient diminué pour s’adapter à la baisse de l’activité. Cependant,
l’augmentation des charges de personnel non médical semble ralentir : de 4 % entre 2012 et
2013, elle n’est plus que d’1 % entre 2015 et 2016.
Évolution des dépenses de personnel non médical
(En équivalent temps plein Évolution
2012 2013 2014 2015 2016
rémunéré – ETPR) 2012-2016
Personnel administratif 212 215 211 228 219 3%
Personnels des services de soins 1 062 1 073 1 072 1 070 1 111 5%
Personnels éducatifs et sociaux 33 40 42 47 45 36 %
Personnels médico-techniques 70 70 72 75 76 9%
Personnels techniques et ouvriers 239 233 237 247 243 2%
CDD et autres 171 172 219 206 213 25 %
Total personnel non médical 1 787 1 801 1 853 1 873 1 906 7%
Source : comptes financiers de l’établissement (chiffres 2016 provisoires).
3
CDD : contrats à durée déterminée.
4
CDI : contrats à durée indéterminée.
11RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
Dans le même temps, les charges de personnel médical ont augmenté de 20 %, soit
+ 3,1 M€. Le montant consacré à la rémunération des praticiens hospitaliers à temps plein et à
temps partiel a augmenté de 15 %, celui des autres personnels médicaux de 89 %, et celui des
praticiens contractuels non renouvelables de droit de 30 %.
Cette augmentation s’explique également par la hausse des recrutements opérés par
l’hôpital. Exprimé en équivalent temps plein rémunéré, le personnel médical est passé de 250
à 279 agents entre 2012 et 2015. Le centre hospitalier emploie, en 2015, 6 praticiens hospitaliers
à temps plein et temps partiel de plus, ayant réussi à recruter sur certaines spécialités. Le nombre
de praticiens contractuels renouvelables de droit a diminué de 12, alors que le nombre de ceux
non renouvelables de droit a augmenté de 38.
Comme le précise l’ordonnateur en fonctions dans sa réponse aux observations
provisoires, et par comparaison avec les établissements de même catégorie sur la période, le
poids de la dépense de personnel médical et non médical en médecine-chirurgie-obstétrique est
supérieur à la médiane et à la moyenne de ces établissements, le centre hospitalier d’Arras se
situant dans le dernier quartile. Pour les personnels de soins de suite et de réadaptation, ce poids
est supérieur à la médiane et équivalent à la moyenne des établissements, le situant ainsi dans
le 2ème quartile. Pour la psychiatrie, l’hôpital se situe dans 1er quartile, avec un poids inférieur
à la médiane et à la moyenne des établissements.
Évolution du personnel médical
Évolution
(En équivalent temps plein rémunéré) 2012 2013 2014 2015 2016
2012-2015
Praticiens hospitaliers temps plein et temps partiel 101 106 102 107 ND 6%
Praticiens contractuels renouvelables de droit 39 45 23 27 ND - 29 %
Praticiens contractuels non renouvelables de droit 28 28 41 66 ND 134 %
Internes 50 58 50 66 ND 31 %
Étudiants 32 31 31 5 ND - 86 %
Total personnel médical 250 268 247 270 ND 8%
Source : comptes financiers de l’établissement (chiffres 2016 non disponibles – ND).
Enfin, entre 2012 et 2016, le poste des charges et impôts a augmenté de 4,8 M€
(+ 14 %). Cette évolution s’explique par l’entrée en vigueur de nouvelles dispositions
législatives (hausse des cotisations sociales notamment) et les recrutements opérés.
2.2.1.1.2.2 Les charges à caractère médical et les charges à caractère hôtelier et général
Tout comme les dépenses de personnel, les dépenses de titre 2 (charges à caractère
médical) et de titre 3 (charges à caractère hôtelier et général) ont augmenté sur la période. Les
dépenses de titre 2 ont ainsi progressé de 9,5 M€ (+ 34 %), hausse notamment liée à celle des
produits pharmaceutiques et des produits à usages médicaux, qui ont crû de 6,3 M€ entre 2012
et 2016. Cette hausse est en partie compensée par une augmentation de 3,2 M€ des rétrocessions
de médicaments et d’1,9 M€ des produits provenant des remboursements des médicaments
coûteux (molécules onéreuses). Retraitées des rétrocessions et des remboursements, les
dépenses de titre 2 ont crû de 15,5 % sur la période, soit + 4,4 M€. Malgré la baisse de l’activité
en hospitalisation conventionnelle, les dépenses médicales de l’établissement n’ont donc pas
diminué.
12CENTRE HOSPITALIER D’ARRAS
En revanche, la hausse des charges de titre 3 a été limitée sur la période. Elles ont même
légèrement diminué entre 2015 et 2016 (- 0,1 M€). Cette diminution s’explique par celle des
achats de produits et fournitures à caractère hôtelier et général, passés de 6,1 M€ en 2012 à
5,4 M€ en 2016, conséquence de la baisse d’activité liée à l’hospitalisation conventionnelle
mais aussi d’efforts de rationalisation des achats. Par contre, les services extérieurs à caractère
hôtelier et général ont augmenté, expliquant l’essentiel de l’évolution des charges de titre 3 sur
la période. Pour l’établissement, cette croissance provient de la prise en charge de prestations
(comme la blanchisserie) pour le compte d’autres établissements, qui leur sont ensuite
refacturées. Il n’en reste pas moins que pour ajuster ses dépenses à la nouvelle configuration de
son activité, l’établissement doit continuer ses efforts pour diminuer ses charges à caractère
hôtelier et général.
2.2.1.1.3 La marge brute et le résultat
Les dépenses n’ont certes pas diminué sur la période mais la marge brute dégagée par
l’établissement reste satisfaisante. Le taux de marge brute, qui mesure la marge dégagée par
l’exploitation courante pour financer les charges financières et les charges d’amortissements et
de provisions, c’est-à-dire pour financer les investissements, a diminué depuis 2012 mais reste
satisfaisant, proche de 9 % en 2016.
Évolution de la marge brute
Évolution
2012 2013 2014 2015 2016
2012-2014
Marge brute (en M€) 17,6 15,3 19,0 16,7 16,0 -9%
Taux de marge brute 11,1 % 9,4 % 11,0 % 9,5 % 8,9 % - 20 %
Source : comptes financiers de l’établissement (chiffres 2016 provisoires).
La diminution de la marge brute corrélée à l’augmentation des charges de titre 4
explique la dégradation du résultat du budget principal, qui passe de 0,5 M€ en 2012 à - 4,7 M€
en 2016.
Évolution du résultat du budget principal
Évolution
(En M€) 2012 2013 2014 2015 2016
2012-2016
Total des produits 167,5 171,7 182,6 189,6 214,5 47,1 28 %
Total des charges 168,0 172,6 182,1 191,6 219,2 51,3 31 %
Résultat comptable - 0,5 - 0,9 0,5 - 2,0 - 4,7 - 4,2 -
Source : comptes financiers de l’établissement (chiffres 2016 provisoires).
13RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
2.2.1.1.4 La capacité d’autofinancement
La dégradation du résultat du budget principal explique celle du budget global (toutes
activités confondues), et celle importante de la capacité d’autofinancement brute, de 14 M€ en
2012 à 6,4 M€ en 2016. Le taux de capacité d’autofinancement5 baisse, en conséquence, de
7,4 % en 2012 à 2,7 % en 2016.
Évolution de la capacité d’autofinancement brute
Évolution
(En M€) 2012 2013 2014 2015 2016
2012-2016
Capacité d’autofinancement (CAF) 14,0 10,9 15,5 10,0 6,4 - 7,6 - 54 %
Taux de CAF (CAF brute / Total
7,4 % 5,7 % 7,6 % 5,2 % 2,7 % - -
des produits)
Source : comptes financiers de l’établissement (chiffres 2016 provisoires).
Le financement des investissements
2.2.1.2.1 Les emplois
Entre 2012 et 2016, les dépenses d’investissement cumulées sont de 94 M€ (hors
écritures de régularisation comptable de l’année 20146). Elles ont majoritairement financé les
dépenses d’équipement (40 %) et le remboursement des dettes financières (31 %), les autres
emplois d’investissement (29 %) recouvrant principalement les annulations de titres sur
exercices clos.
Évolution des dépenses d’investissement
Total
(En M€) 2012 2013 2014 2015 2016
2012-2016
Remboursement des dettes financières 5,3 5,8 5,8 5,9 6,1 28,8
Dépenses d’équipement 5,2 10,3 47,5 8,5 5,8 77,3
dont écritures de régularisation comptable
39,4
d’investissements réalisés antérieurement à 2010
Investissement réel 2014 8,1
Autres emplois 1,0 11,3 0,0 0,2 14,8 27,3
Total des emplois d’investissement 11,5 27,4 53,3 14,5 26,7 133,4
Hors écritures de régularisation 13,9 94
Source : comptes financiers de l’établissement (chiffres 2016 provisoires).
5
Capacité d’autofinancement brute rapportée au total des produits.
6
Dans le cadre de la préparation de la certification des comptes du centre hospitalier d’Arras, des écritures de
régularisation comptable ont été effectuées en 2014, en dépenses et en recettes d’investissement, pour prendre
en compte la réintégration à l’actif du bilan du centre hospitalier d’Arras d’opérations de construction
d’établissements pour personnes âgées réalisées sous la forme de bail emphytéotique hospitalier (Dainville,
Pierre Bolle et Pierre Brunet). Le compte financier 2014 enregistre ces régularisations comptables (opérations
d’ordre) qui ne traduisent ni le niveau d’investissement réel ni le montant réel de l’emprunt comptabilisé
(contrepartie), pour l’année 2014. La chambre a, en conséquence, opéré un retraitement du compte financier
2014 pour conduire son analyse de l’évolution des dépenses et des recettes réelles d’investissement sur la
totalité de la période sous revue.
14CENTRE HOSPITALIER D’ARRAS
Entre 2012 et 2016, les dépenses d’équipement sont en moyenne de 8 M€ par an. 23 %
de ces dépenses ont été consacrés à la réalisation d’opérations de construction, 34 % à l’achat
d’installations techniques, de matériel et d’outillage et 6 % aux immobilisations incorporelles
(achats de logiciels notamment).
Évolution des dépenses d’équipement
Moyenne
(En M€) 2012 2013 2014 2015 2016
2012-2015
Immobilisations incorporelles 0,3 0,8 0,4 0,5 ND 0,5
Construction sur sol propre 0,2 4,8 1.3 0,9 ND 1,8
Installations techniques, matériel et outillage industriel 2,1 2,2 4,3 2,2 ND 2,7
Autres immobilisations corporelles 2,6 2,5 2,1 4,8 ND 3,0
Total des dépenses d’équipement 5,2 10,3 8.1 8,5 5,8 8
Source : comptes financiers de l’établissement (chiffres 2016 non disponibles – ND).
Ces dépenses d’équipement sont peu élevées, conséquence de la rénovation complète
du centre hospitalier à la fin des années 2000. L’analyse des trois principaux indicateurs
concernant l’investissement en témoigne :
Évolution des indicateurs d’investissement
Moyenne
(En M€) 2012 2013 2014 2015 2016
2012-2015
Taux d’investissement 3% 5% 4% 4% ND 4%
Taux de vétusté des équipements 80 % 82 % 80 % 82 % ND 81 %
Taux de vétusté des bâtiments 27 % 25 % 24 % 27 % ND 26 %
Source : comptes financiers de l’établissement (chiffres 2016 non disponibles – ND).
Le taux d’investissement mesure la dynamique d’investissement de l’établissement ; il
rapporte le flux d’investissement de l’année au total des produits de l’hôpital. Il n’est que de
4 % en moyenne sur la période.
Le taux de vétusté des bâtiments, qui rapporte les amortissements cumulés des bâtiments
à leur valeur brute, détermine la part moyenne des bâtiments déjà amortis ; il mesure donc la
vétusté moyenne du patrimoine immobilier. Comme le centre hospitalier a été entièrement
reconstruit en 2007, il n’est que de 26 % en moyenne sur la période, soit un ratio très favorable.
En revanche, le taux de vétusté des équipements, calculé selon le même principe, et qui
permet de mesurer leur besoin de renouvellement, est de 81 % en moyenne sur la période, ce
qui fait figurer l’établissement7 parmi ceux dont les équipements sont les plus vétustes8.
7
Comparaison établie par Hospidiag pour les années 2011 à 2015.
8
Ces indicateurs doivent cependant être considérés avec précaution, la comparaison entre établissements
dépendant de l’hétérogénéité des pratiques en termes de durée d’amortissement et de mise au rebut.
15RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
La rénovation récente des bâtiments du centre hospitalier lui permet de diminuer ses
dépenses sur le bâti. Pour autant, le taux de vétusté élevé des équipements l’oblige à être vigilant
quant au financement à dégager pour les maintenir à niveau.
2.2.1.2.2 Les ressources
Entre 2012 et 2016, les recettes cumulées d’investissement (hors écritures de
régularisation comptable d’un montant de 38,5 M€) se sont élevées à 109,7 M€. Ces recettes
sont principalement composées de la capacité d’autofinancement brute (52 %), des dotations et
subventions (20 %) et enfin des emprunts (28 %).
Évolution des ressources d’investissement
Total
En M€ 2012 2013 2014 2015 2016
2012-2016
Capacité d’autofinancement (CAF) brute 14 10,9 15,5 10 6,4 56,8
Emprunts 1 2,3 7,7 0 19,6 30,6
Ecritures de régularisation comptable,
contreparties des dépenses d’investissement
35,8
réalisés antérieurement à 2010, imputées au
compte 16752
Dotations et subventions 0,4 11,6 4,7 0,6 0,3 17,5
Autres ressources 0 4,8 0 0 0 4,8
Total des ressources d’investissement 15,4 29,6 27,9 10,6 26,3 109,7
Total des ressources d’investissement
en incluant les écritures de régularisation 63,7 145,5
comptable
Source : comptes financiers de l’établissement (chiffres 2016 provisoires).
2.2.1.2.2.1 Un endettement accru qui pèse sur les finances de l’établissement
La diminution de la capacité d’autofinancement, la volonté de rénover certains
bâtiments ainsi que la renégociation d’emprunts structurés expliquent la croissance de
l’endettement du centre hospitalier. Déjà élevé en début de période, l’encours de la dette a
augmenté de 29 % entre 2012 et 2016, passant de 146,3 M€ à 188,1 M€ (soit + 41,8 M€). Cette
évolution s’explique principalement par les écritures comptables d’emprunt de régularisation
(compte 16752) déjà évoquées.
Ainsi, les indicateurs relatifs à l’endettement se sont tous dégradés. La durée apparente
de la dette (encours de la dette/capacité d’autofinancement) a augmenté de 13 ans, pour
atteindre 23 ans en 2016, conséquence à la fois de l’augmentation de l’encours de la dette mais
aussi de la diminution de la capacité d’autofinancement. Le seuil maximal recommandé est de
10 ans. De même, le taux d’indépendance financière, qui rapporte l’encours de la dette aux
16CENTRE HOSPITALIER D’ARRAS
capitaux permanents9, s’accroît sur la période, passant de 70 % à 94 %, alors qu’il ne devrait
pas dépasser 50 %. Enfin, l’encours de la dette rapporté au total des produits atteint 78 % en
2016, pour un seuil maximal recommandé de 30 %.
Évolution des indicateurs relatifs à l’endettement
Ratios
En M€ 2012 2013 2014 2015 2016
d’alerte
Durée apparente de la dette 10 13 12 17 23 10
Taux d’indépendance financière 70 % 69 % 71 % 77 % 94 % 50 %
Encours de la dette/total des produits 77 % 73 % 70 % 81 % 78 % 30 %
Source : comptes financiers de l’établissement (chiffres 2016 provisoires).
Les seuils sus-évoqués ont été définis par le décret n° 2011-1872 du
14 décembre 201110, qui oblige les établissements dont la dette est particulièrement dégradée11
à solliciter l’accord de l’agence régionale de santé lors de la contraction d’un nouvel emprunt.
En raison de son endettement important, l’établissement ne peut désormais recourir à
l’emprunt qu’après autorisation préalable de l’agence régionale de santé.
Le centre hospitalier d’Arras fait partie12 des 20 % des établissements de la région
possédant la durée apparente de la dette et le ratio d’indépendance financière les plus élevés.
Le poids de la dette pèse sur les finances de l’établissement. Entre 2012 et 2016, les
charges financières sont ainsi passées de 4,1 M€ à 6,7 M€, soit une hausse de 63 %.
2.2.1.2.2.2 Un endettement composé en grande partie d’emprunts structurés
De plus, la dette est constituée en grande partie d’emprunts dits structurés. En 2016, les
emprunts à risque élevé (classés 1D, 2D, 3E par la charte Gissler13) ou hors charte (6F)
représentaient toujours 38 % de l’encours, contre 60 % en 2012.
Or, les intérêts versés pour les emprunts les plus risqués, identifiés ci-dessus, expliquent
78 % de l’augmentation des charges d’intérêt entre 2013 et 2015. Les charges d’intérêt liées à
l’emprunt Refi Change 2012 sont ainsi passées de 0,5 M€ en 2013 à 1,2 M€ en 2015, à la suite
de son basculement en phase structurée en août 2014. Par ailleurs, trois emprunts sont entrés en
phase structurée en 2016.
9
Il permet de mesurer la capacité d’emprunt de l’établissement (plus ce ratio est élevé, plus l’établissement est
dépendant financièrement des banques).
10
Décret relatif aux limites et réserves du recours à l’emprunt par les établissements publics de santé.
11
Établissements dont le ratio d’indépendance financière excède 50 %, dont la durée apparente de la dette excède
10 ans, et dont l’encours de la dette, rapporté au total des produits toutes activités confondues, est supérieur à
30 %.
12
Comparaison établie par Hospidiag pour les années 2011 à 2015.
13
La charte de bonne conduite entre les établissements bancaires et les collectivités locales (et leurs
établissements publics) dite « charte Gissler » impose à ses signataires pour les produits autorisés (nouveaux
prêts et opérations d’échange de taux ainsi que leur renégociation) l’utilisation d’une grille de lecture des
risques. Cette charte permet aux collectivités territoriales ainsi qu’aux établissements publics de comparer les
offres en appréhendant, selon les indices sous-jacents (classés de 1 à 5) et la nature des structures (entre A et
E), le plus ou moins grand degré de complexité et de risque encouru des produits concernés.
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