Cours n 6 - Sémiologie de la douleur abdominale - weebly l3 2017-2018
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
CCO : Sémio Urgences
Dr CHAUVIN Anthony
Le 06/12/17 de 13h30 à 15h30
Ronéotypeurs : Christelle COLIN et Gabriel IFERGAN
Cours n°6 – Sémiologie de la douleur
abdominale
Le professeur a précisé que si ce cours tombe à l'examen, ce sera sous forme de cas clinique typique
comme ceux présentés dans cette ronéo. Vous pouvez le contacter directement par mail :
anthony.chauvin@aphp.fr
Ronéo n°11 – CCO Sémio Urgences Cours n°6 1/10
SOMMAIRE
I. Introduction
II. Que faire devant une douleur abdominale aux urgences ?
1. Evaluation de la gravité
2. Interrogatoire
3. Examen clinique
III. Cas clinique
Ronéo n°11 – CCO Sémio Urgences Cours n°6 2/10I. Introduction
La douleur abdominale est un motif très fréquent aux Urgences.
Elle constitue un challenge diagnostique car :
✔ Elle concerne de nombreux organes, une multitude de pathologies
✔ Elle peut être de gravité variable
✔ Elle doit être diagnostiquée dans un laps de temps donné (qui doit être le plus court possible)
✔ Chaque malade est différent
En terme de sémiologie pure, il faut abosulement s'axer sur l'interrogatoire (80% du diagnostic), faire
un examen clinique précis et des hypothèses diagnostiques permettant de guider les différentes
démarches.
Objectif du praticien : accueillir et soulager, evaluer et examiner, décider d'une orientation, explorer et
enfin traiter.
Remarque :Les différents points du cours ont été abordés à travers deux cas cliniques, qui sont
détaillés à la fin de la ronéo. Les points théoriques sont repris en première partie.
II. Que faire devant une douleur abdominale aux urgences ?
1. Evaluation de la gravité
L’évaluation de la gravité passe par la prise des constantes :
✔ Conscience : Score de GLASGOW (Yeux, Verbale, Moteur), Agitation et Confusion
✔ Pouls : Attention au piège / !\ la prise de béta-bloquants peut faire baisser la fréquence
cardiaque (objectif thérapeutique : 55bpm), et une fréquence cardiaque normale peut dans ce
cas être trompeuse.
✔ Tension artérielle
✔ Température : Attention au piège / !\ toujours demander au patient s’il a pris du
paracétamol avant son arrivée aux Urgences (température normale de manière transitoire
alors qu’il y a fièvre).
✔ Douleur : A évaluer sur une échelle (EVA)
✔ Constantes métaboliques : Bandelette urinaire et glycémie capillaire
✔ ECG
2. Interrogatoire
2.1. Contexte de l’interrogatoire
Le prof n’a pas détaillé l’ensemble des diapos sur ce point, mais a insisté sur la nécessité de mener
l’interrogatoire dans des circonstances adéquates : lieu approprié, présentation du médecin +++.
→ de mauvaises conditions mènent à un mauvais interrogatoire et peuvent constituer un véritable frein
à la prise en charge.
Ronéo n°11 – CCO Sémio Urgences Cours n°6 3/102.2. Antécédents
- Personnels :
✔ Médicaux, chirurgicaux et obstétricaux : Ordre chronologique (+ âge au moment de la
survenue)et traitements mis en œuvre (ex : cancer)
✔ Transfusion
✔ Habitus : Tabagisme (en PA), Alcool (verres/jour ou gramme/semaine) sachant que 1
verre=10 grammes (PAS DE JUGEMENT !) et Toxicologie (type, mode d’injection)
✔ Profession : Recherche de risque d’exposition
✔ Voyage récent
✔ Contage
- Familiaux, traitements (doses, modifications récentes), medecin traitant (peut apporter quelques
éléments).
2.3. Autres éléments à obtenir lors de l’interrogatoire
- Nom et coordonnées du médecin traitant
- Motifs de consultation : précis avec les dates
2.4. Description des symptômes
/!\ Tous les symptômes doivent répondre aux questions :
QUAND ? Préciser : date et heure de début / permanente ou intermittente/ facteurs
influençant positivement ou négativement la douleur
OU ? Préciser : quadrant / irradiations
(cf tableau ci-dessous récapitulant les pathologies probables en fonction de la
localisation de la douleur abdominale : PAR COEUR !!, non jdec, ou pas..)
COMMENT ? Facteurs déclenchants (repas, traumatisme, prise de médicaments…)
COMBIEN ? /!\ toujours utiliser des échelles (EVA) et répéter la mesure
Ronéo n°11 – CCO Sémio Urgences Cours n°6 4/103. Examen clinique
IMPORTANT : RITUEL D’EXAMEN ABDOMINAL
✔ Malade en décubitus dorsal
✔ Tête légèrement surélevée (+ genoux relevés => pour détendre muscles abdominaux)
✔ Bras le long du corps
✔ Sur un plan dur
✔ Médecin à droite du patient
✔ Mains réchauffées
!!! Ne jamais commencer par la zone douloureuse
3.1. Inspection
Aspect global
Couleur Pâleur, ictère…
Forme ✔ Abdomen rétracté : masse (Figure 1)
✔ Abdomen distendu globalement (météorisme, Figure 2)
✔ Abdomen distendu localement
Rechercher ✔ Cicatrices
✔ Erythème
✔ Hématomes (problèmes d’hémostase)
✔ Pétéchies, purpura
✔ Vergeture
✔ circulation veineuse collatérale : signe d'hypertension portale
✔ angiomes stellaires
✔ hernie ombilicale visible
Mobilité = savoir « comment respire l’abdomen ? »
✔ Respiration symétrique, ample indolore
✔ Si anormal : battements (masse pulsatile ), douloureux : signe
d'irritation, mouvements péristaltiques
Figure 1 : Abdomen rétracté Figure 2 : Abdomen distendu globalement
3.2. Palpation
Elle doit se faire à distance de la douleur, et en 2 temps : superficielle, puis profonde.
Ronéo n°11 – CCO Sémio Urgences Cours n°6 5/10En pratique : à 2 mains, et quadrant par quadrant.
La palpation concerne :
Téguments La peau de l’abdomen doit se pincer sans plis (si la peau est flasque, c’est
un signe de déshydratation). En cas d’œdème, recherche le signe du godet.
Paroi abdominale Défense Contracture
Contraction involontaire de la paroi, Il s’agit d’une rigidité pariétale,
qui s ’ o ppo s e à l a pa l pa t i on réflexe et Invincible. Elle peut être :
profonde. Elle est partiellement soit diffuse (→ péritonite), soit
vaincue par la palpation douce, et localisée (→ 1 viscère inflammé)
aggravée par la palpation brusque
Palpation profonde On doit identifier :
✔ Le bord antérieur du foie (et en cas d’hépatomégalie, mesurer le
débord en travers de doigt)
✔ Le caecum en fosse iliaque droite
✔ Le colon gauche en flanc gauche
Orifices herniaires Ils doivent être palpés débout, puis allongé. Une hernie est pulsatile à la
toux sauf si elle est étranglée.
3.3. Percussion
La percussion se fait avec doigts de la main droite et 2 doigts de la main gauche, dans tous les cadres.
Si on a une masse, on précise sa topographie, taille, forme, contour, consistence (molle, rénitente,
dure), sensibilité et mobilité.
Orientation des signes de la percussion :
Normale Anormale
Matité car gaz intestinaux ✔ Matité hypogastrique → globe vésical, utérus
hypertrophié
✔ Matité déclive ou mobile → ascite
✔ Matité localisée → masse
✔ Tympanisme pré-hépatique → pneumopéritoine
✔ Tympanisme diffus ou local → occlusion
3.4. Auscultation
L’auscultation de l’abdomen est normale lorsqu’on perçoit les bruits hydro-aériques (BHA) à raison
de 1 toutes les 5 secondes environ.
Ronéo n°11 – CCO Sémio Urgences Cours n°6 6/10On peut trouver 2 situations anormales :
BHA intenses Silence auscultatoire
Ils sont signes de : Peut signifier :
✔ Lutte intestinale ✔ Un iléus paralytique
✔ Hyperactivité ✔ Une occlusion
✔ Une ischémie mésentérique
Remarque importante : le prof a précisé que, lors d’une occlusion, il est possible de percevoir des
BHA. Dans un contexte de lutte intestinale, il va y avoir une hyperactivité inititale et au fur et à
mesure de la distension, on perd le péristaltisme digestif (perte de BHA).
3.5. Toucher pelvien et examen de la marge anale
Le prof s’est peu étendu sur ce sujet, mais a insisté sur l’importance d’un examen proctologique
minutieux (à la recherche de tumeur, fissure et hémorroïdes).
- Marge anale :
✔ Position : Génu-pectoral ou décubitus latéral
✔ Examen : Déplisser l’intégralité de la marge anale et rechercher une tumeur, fissure,
hémorroïdes (interne ou externes)
- Toucher rectal :
Le toucher rectal fait également partie intégrante de l’examen clinique.
✔ Monodigital, explication au patient
✔ Examen : Prostate (régulière, sillon médian), doigtier après retrait: présence de sang, selles,
glaires
Ronéo n°11 – CCO Sémio Urgences Cours n°6 7/104. Cas cliniques
4.1. Cas clinique n°1
Exposé du cas : Mme B – 74 ans, arrive aux urgences pour vomissements
Quels sont les éléments sur lesquels vous allez axer l’interrogatoire :
Concernant les symptômes :
✔ Mode de survenue des vomissements, présence de sang, aspects des vomissements
✔ Ces vomissements étaient-ils liés ou non à la prise alimentaire ?
✔ A quelle fréquence sont-ils intervenus ? (nombre de fois ? intervalles entre chaque épisode ?)
✔ Existe-t-il des douleurs ? des douleurs projetées ?
Concernant les antécédents :
✔ Concernant l’abdomen : chirurgies (risques de brides) ?
✔ Traitements en cours
✔ ATCD gynéco
Evaluation de la gravité : prise des constantes → PA, Température, FC, Saturation, FR (cf patients
insuffisants hépatiques avec ascite abdo : diaphragme distendu → volume pulmonaire réduit →
augmentation de la FR) et Glycémie (dextro).
Poursuite de l’exposé du cas :
ATCD : appendicite
Constantes : T° = 38,5° / TA = 125/75mmHg/ FC = 120bpm / FR = 18/ min / Dextro normal
Les vomissements sont odorants et noirs. Pas de selle depuis 3 jours
Quelle hypothèse diagnostique formulez-vous ?
Réponse : Occlusion (sur bride ?)
Arguments en faveur de cette hypothèse :
✔ Tachycardie (car douleur, + vomissements → hypovolémie donc DEC)
✔ Fièvre : car si occlusion → accumulation → étirement des membranes digestives →
ischémie des membranes → nécrose → péritonite
Poursuite de l’exposé du cas : On perçoit une hypermatité à la percussion, et l’abdomen est distendu.
Ces éléments confirment-ils l’hypothèse diagnostique formulée ?
L’hypothèse de l’occlusion est confirmée par ces 2 points.
Ronéo n°11 – CCO Sémio Urgences Cours n°6 8/10Quelle prise en charge proposez-vous ?
✔ Soulager la douleur : en fonction du degré de la douleur
✔ Pose d’une sonde naso-gastrique : éliminer les gazs et limiter les vomissements en vidant
l'estomac
✔ Scan abdomino-pelvien : sans et avec injection (car la souffrance abdominale peut entrainer
ischémie)
✔ Bilan sanguin (a priori pré-op) : NFS, Iono (créat à obtenir rapidement pour injection du scan),
Bilan hémostase, Groupe rhésus
4.2. Cas clinique n°2
Exposé du cas :Femme de 18 ans, arrive aux urgences avec des lombalgies
Quels sont les éléments sur lesquels vous allez axer l’interrogatoire ?
✔ Depuis quand ?
✔ Est-ce déjà arrivé ?
✔ Irradiations ?
✔ Quel type de douleur ?
✔ Signes associés : Vomissements ? diarrhées ? Constipation ? Brûlures urinaires ?
✔ ATCD : rapports protégés ?
✔ Traitements
✔ Traumatisme ?
Poursuite de l’exposé du cas :
La patiente présente une douleur du flanc droit, cotée à 8/10, ainsi qu’une sensibilité sus-pubienne.
Elle a des diarrhées depuis 48h. Elle n’a pas d’antécédents particuliers, ni de traitement. Pas de
traumatisme récent (= cause la plus fréquente d’infarctus rénal)
Constantes : FR normale/ FC = 130bpm/ dextro normal/ T° = 39°C/ PA normale
Evaluation de la gravité :
On constate que :
✔ La patiente est consciente
✔ elle a mal, de la fièvre
✔ mais elle est stable hémodynamiquement
→ pas de signe de gravité
Ronéo n°11 – CCO Sémio Urgences Cours n°6 9/10Quelle hypothèse diagnostique formulez-vous ?
Sa douleur est située en Flanc Droit, donc on évoque (cf Tableau des quadrants) :
✔ appendicite
✔ pyélonéphrite infectieuse
✔ cause gynéco
Comment conduisez-vous l’examen clinique pour tester ces hypothèses ?
✔ ébranlement lombaire => orienterait vers pyélonéphrite
✔ Défense / contracture en FID/ douleur de rebond (création d’une « vibration » en appuyant sur
FIG → douleur créée par le péritoine douloureux) => appendicite
✔ Pour évaluer risque de GEU => absence de règles, pertes….
Quelle hypothèse diagnostique vous semble la plus probable ici ?
On a une douleur à l’ébranlement lombaire, et une sensibilité en sus-pubienne, donc : pyélonéphrite
infectieuse.
Examens complémentaires :
✔ Echographie rénale (elle suffit ici, et le scan n’apporterait pas plus d’information pour poser le
diagnostic)
✔ Bilan sanguin :
o Créat : pour qualifier l’Insuffisance Rénale Aiguë (si pyélonéphrite : IRA
fonctionnelle)
o Reste du ionogramme
o NFS
o ECBU : infection ?
Prise en charge :
✔ Traiter la douleur
✔ Antibiothérapie : Céphalosporines de 3ème génération (C3G)
✔ Puis sortie car diagnostic certain avec biologie rassurante et traitement adapté
Ronéo n°11 – CCO Sémio Urgences Cours n°6 10/10Vous pouvez aussi lire
