De la pléthore ala nri - Société Vaudoise de Médecine
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De la pléthore
ala nri
REVUE DE LA
2
MARS
SOCIÉTÉ VAUDOISE DE MÉDECINE 2004
Nouvelle énergie
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citai
Antidépresseur
14 Lactab®
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No eau!
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C: Les Lactab’ Citalopram- Mepha’ contiennent 20mo de Cilaloprsmum ut Citsloprarni hydrobroniiduni, I: Maladies de nature dépressive dépressions endogènes et non endogènes). PosologIe: Adultes: 2Omg à mas. Gomg par jour à IntentaI
les de 2 semaines. L’effet antidépresseur s’installe généralement après 2—4 semaines, Pas recommandé chez t’entant n, chez l’adolescent. Remarques spéciales sur le dosage pour tes patients ègés. en css d’insuffisance rénale et hépatique, o.
Conipendians Suisse des Médicaments, CI: Hypersansibititê à l’égard du cltsloprsm ou d’un autre constituant. Administration simultanée d’nhibiteura de ta MAO maul sélégilins). Précautions: Chez les patients à riaque suicidaire et chez les
maniaco-dépressifs. Prudence chez les patients ègéa et ceua en insuffisance hépatique es rénale. Surveiller la tolérance au glucose et à ‘insuline, et col adapter le traitement antidiabélique. Symptômes après l’arrêt: veriige, pareathénies, tre
rnor, anxiété, nausée, Interruption progressive recommandée sur I à 2 semaines. Prudence si anamnèse de crises épileptiques, Cifets Indésirables: Transpiration, troubles du système nerveun périphérique et central. Insomnies. Troubles 01.
Asthénie. Troubles cardiaques et arb~hmies. Difficultés éjaculatoires, impuissance. Troubles menstruels. Troubles mictionsels. In(cracti~a~ Inhibiteurs de la MAO à l’exception de la sélégiline, Antidépresseurs tricycliques, ~écurseurs de la
sérotonine, inhibiteurs du recaptage de la sérotonine, Sumairipsan, métoprolol. filhium. A hautes doses: cimétidine. Liane: B Pour les inlormationa complètes, consulter le Compendium Suisae des Médicaments,
Vous trouverez d’autres informauons sur Cisalopram-Mepeta à ‘adresse de notre Service Littérature: medizinschwetz@mepha.ch
Mepha Pharna SA. CH’4147 AesctUBL, 161.0617054343, Pas 0517054385. www,lnepha.oh
CMV 2/2004-Editorial
Editorial Sommaire
Tu ne seras pas médecin,
Editorial
mon fils
1. Tu ne recevras pas de bourse pour tes études de méde
cine Dossier
2. Tu seras parmi les recalés des deuxpremierspropédeu- De la pléthore à la pénurie:
tiques très «sélectqs» étudiants
3. Tu te lasseras de tes six ans et demi d’études et de ta Pléthore ou pénurie...
précaritéfinancière du rêve à la réalité
4. Tu ne toléreras pas les conditions de travail des méde- On fait comme les autres.
cins assistants; leurs quatre-vingts heures par semaine; De la pléthore à la
la fatigue irréductible penurie... consequences
de la clause du besoin
5. Tu ne supporteras pas la crainte permanente De la plethore a la penurie
de l’erreur dans le diagnostic ou dans le traitement Waiment? Pourquoi?
6 Tu ne parviendras pas à maintenir tes connaissances
et à suivre l’évolution de ta spécialité; par manque de
temps
7. Tu craindras de t’installer en pratique privée, ou tu ne Courrier
pourras pas t’installer
& Tes notes d’honoraires ne seront pas remboursées
parce que tu ne correspondras pas aux critères
9. Tu n’auras rien compris à Tarmed Calendrier
10. Tu sais que tu n’auras pas le temps de consolider ton mediCal vaudois
deuxième pilier pour tes vieuxjours et que tu devras
travailler plus longtemps encore.
Alors; dès lors; tu ne seras pas médecin, mon fils.
De la pléthore à la pénurie...
D~ Jean-Pierre Randin
Médecine interne FMH
Prochaines parutions
N° 3/2004
C QURR1ER 1Jé~~c4tionnel:
2 avril 2004)
IJEJMEDECIN
VI.~J:QJrxJi
À O ~ (délai rédactionnel:
7 juillet 2004
28 mai 2004)
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Me revoilà
moi-même
Dans la dépression et les troubles anxieux
Prévention efficace des rechutes12
Amélioration des fonctions cognitives34 ~s ZOIj~!fI1t
EmploibénéfiquechezlepatientCV56 effet persistant
Information médicale abrégée — Zoloft® (sertraline).
Indications: traitement ambulatoire de la dépression légère à modérée, prévention des rechutes ou de rapparition de nouveaux épisodes; traitement et prévention des rechutes de troubles
obsessionnels-compulsifs; traitement des troubles obsessionnels-compulsifs de l’enfant à partir de 6 ans, du trouble panique avec ou sans agoraphobie, de l’état chronique de
stress posttraumatique (PTSD) et de la phobie sociale (trouble d’anxiété sociale). Posologie: dose quotidienne habituelle: 50 mg (200 mg au max.). Patients
atteints de trouble panique, PTSD ou phobie sociale et enfants de 6 à 12 ans: 25 mg pendant la premiére semaine, Patients âgés: posologie I
normale, Insuffisance rénale: utiliser avec prudence. Insuffisance hépatique: demi-doses, Contre-indications: hypersensibilité connue
à la sertraline; prise concomitante d’inhibiteurs de la MAO ou de pimozide; épilepsie instable et dystonction hépatique importante;
Zololte en concentré oral (alcool à 18% vol) est contre-indiqué lors de l’utilisation de disultirame. Précautions: grossesse, allaitement. __— prise
de médicaments sérotoninergiques. Effets indésirables: nausées, diarrhée, éjaculation retardée, somnolence, insomnie. Interactions’ _— lors d’administration
simultanée de warfarine. contrôler avec soin te temps de prothrombine au début ou à la tin d’un traitement parla sertraline, L’admini — •‘~tration concomitante de lithium et de
sertraline peut accroître l’incidence des effets secondaires associés à tas-HT, Conditionnement: emballages de 10/30/100 comprimés sécables à 50 mg, flacon de 60 ml de concentré oral
(20 mg/mt) à diluer, admis parles caisses-maladie. Liste B. Pour plus de détails, consulter le Compendium Suisse des Médicaments, dont le supplémentum 4 de 2003, LPD 1 OFEBO3
1. Doogan DP et al. Sertratine in the Prevention ot depression. Br J Psychialry 1992; 160: 217-222 2. Koran LM et al. Etticacy ot Sertratine in the tong-lerm lreatment 0f obsessive-compulsive disorder,
Am J Psychiatry 2002; 159:88-9S 3. Bondareff W et al. Comparison ot Serlratine and Norlriptyline in Ihe Treatment ol Major Depressive Disorder in Late Lite, Am
O Schàrenrrioosstr, 99 61:SS9-S68 5. Gtassman A et al. Sertraline Treatment ol Major Depression in Patients wiff~ Acute Ml or instable Angina. JMIA 2002: 288: 701-7096. Rasmussen
8052
Pfizer Zuricli
AG JA Psychiatry
et al. A doubte-btind, Ptacebo-Controlted
2000; 157:729-7364. StudyPAofetSertratine
NevAiouse in the Prevention
al. A Double-btind ot Depression
comparison of Serlratinein and
Stroke Patients.in Psychosomatics
Etuoxetine depressed elderly2003; 44: 216-221
patients. J Clin Psychiatjy 2000;
CMV 2/2004-Dossier
Dossier
De la pléthore à la pénurie:
ce qu’en pensent les étudiants
En tant qu’étudiant en médecine, seignent quasi rien et réservent les 5° année à Lausanne.) En conclusion,
nous ne rentrons en contact avec le tâches ingrates aux stagiaires. Ils ne ce témoignage vient certainement ap
milieu hospitalier que bien tard clans s’étonneront donc pas de ne pas re puyer les différentes plaintes de nos
notre formation. De notre côté, il est cevoir beaucoup de candidatures die assistants qui souhaitent, entre autres,
toutefois aisé de constater, au détour futurs assistants. des horaires plus raisonnables, com
des deux premières années, la nette Ainsi, les hôpitaux devraient soi patibles avec une vie sociale en de
diminution du nombre d’étudiants. gner l’accueil qui est fait aux stagiaires hors de leur lieu de travail. Ces pro
Ainsi, nous nous interrogeons sur cet de cinquième année et veiller à la qua pos recueillis permettent, dès lors, à
important taux d’échec. Y aurait—il ef lité de la formation dispensée. C’est en chacun de s’interroger sur le devenir
fectivement trop d’assistants dans nos effet la meilleure carte de visite qu’ils de la formation médicale.
hôpitaux comme le sous-entendent peuvent offrir pour attirer les futurs as- Montserrat Fraga
parfois certains? sistants, le bouche-à oreille faisant le Présidente de lAssociation des
Cette explication est, en tout cas reste (Alexandre Dumusc, étudiant en étudiants en médecine de Lausanne
parmi nous, vite réfutée lorsque les
premiers échos nous viennent de nos
camarades stagiaires de cinquième an
née. Ceux-ci ont en effet l’opportunité
de se faire une idée pius précise des
conditions dIe travail de leurs aînés.
La cinquième année est l’année de
stages tant attendue où nous sortons
enfin clesauclitoires pour nous
confronter avec la réalité de la vie hos
pitalière. Impatients d’atteindre cette
nouvelle étape dans notre formation,
nous découvrons le monde de l’hôpi
tal avec curiosité en côtoyant la plu
part du temps les assistants et les chefs
de clinique qui nous servent de guides.
Cependant, bien vite nous nous
projetons sur les assistants (eh oui,
clans deux ans on sera à leur place!)
et la joie fait place à l’appréhension.
Pendant nos différents stages, nous
nous rendons compte de l’énorme dis
parité entre les différents hôpitaux et
services quant à la qualité de la for
mation postgracle, de l’ambiance et de
la charge de travail. Et ces critères dIe
viennent de plus en plus importants
alors que nous savons que nous pas
serons la plus grande partie de notre
vie professionnelle à l’hôpital et que
l’idée de pouvoir ouvrir un cabinet un
jour s’éloigne à grande vitesse.
Nous sommes aussi conscients qu’à
notre entrée dans la vie active, il y aura
plus de places de formation que d’as
sistants. Et c’est souvent après avoir
fait un stage dans un service et s’y être
plu que l’on postule pour une place
de formation. Certains services l’ont
parfaitement compris et font le maxi
mum pour apprendre le plus possible
aux stagiaires alors que d’autres n’en-
CMV 2/2004-Dossier
Pléthore ou pénurie...
du rêve à la réalité
toujours une lettre à dicter, un rapport ne change pas les décisions, la clause
à retrouver, un colloque à 12h15 où se du besoin est adoptée. Et moi (le suivre
précipiter... le troupeau... un poste de médecine à
Pas le temps pour mes patients, l’étage: visites, informatique esclava
pour ma formation, pour un peu de giste, secrétariat, soupirs... les rayons
ressourcement hors de l’hôpital... c’est de soleil je ne les vois plus, les rêves
déjà le moment de changer de service, me semblent trop lointains, moi-même
de canton.Je retrouve ce que je venais je me suis perdue...
de quitter, outre le stress d’adaptation En été 2003, je démissionne (le mon
du début, les heures de paperasse, et, poste. je me sens flouée, les condi
ce qui me touche surtout, mes col tions (le travail pas toujours optimales,
lègues épuisés, jurant qu’ils ne recom l’ambiance morose, les hâtons dans les
menceraient jamais ce métier... Je ne roues... En plus je pensais pouvoir
Je l’ausculte attentivement, veux pas me laisser contaminer, je faire avec.., mais le i-as-le-bol est trop
pense aux rayons de soleil apportés grand.
pendant un long moment... par les patients, lors de ces moments Je veux me reposer, régler des vieux
Rien d’anormal. Puis, avec le où on réussit à créer un espace vaste comptes avec moi-même, et surtout
marteau, je tape pour les ré entre nous avec une écoute, sans ju trouver tin nouveau métier hors mé
flexes: c’est en ordre. Illui faut gement. En ces rares instants, j’ai le sen decine. Rapidement, l’enthousiasme
donc un pansement pour la timent d’aider celui en face (le moi... du changement s’amenuise: aucun tea
mais le bip recommence à sonner, la room ne veut (le médecin comme ser
patte, avec une bande de tulle, liste des choses à faire à s’allonger... yeuse, les annonces d’emploi propo
et quelques médicaments. Pour reprendre courage, je me sent (le la vente au porte-à-porte... Je
J’appose ma signature en bas plais à rêver et à me réjouir avec cer teste gardienne de manteaux, promo
de l’ordonnance tendue par la tains amis (le notre futur cabinet (le trice de produits (le maquillage et
groupe multidisciplinaire. Il y aura un même hôtesse au Salon (le l’auto.
secrétaire médicale, ma soeur. physio, un psy, et même un acupunc Et persiste toujours ce désir inté
teur. La salle d’attente sera remplie de rieur d’aider les malades a se retrou
j’ai 6 ans, une mallette de médecin plantes vertes et un samovar distri ver, à guérir tin peu... Ou sinon dans
et (les nounOur5 à soigner. Quand je buera du thé chaud en tout temps. le domaine medical...?
serai grande je serai docteur, pour sou Prochaine désillusion, en été 2002, je viens de trouver tin poste a 50°
lager ceux qui ont mal... j’entends parler de politique médicale: à la Policlinique medicale universi
Passent les années, les études on veut interdire l’ouverture de noti taire! J’espère pouvoir aider, eccuter,
longues entreprises avec un leitmotiv: veaux cabinets. Assistante à Fribourg, soulager tout en respectant les attentes
avancer au plus vite, accéder à ce mé je me mobilise avec les autres pour la (le mes patients et mes besoins. Et j’at
tier tant rêvé: médecin! Ça y est, pas grève, la (listribution (le feuillets ex tends avec impatience 20W, (late a la
de temps à perdre, un premier poste plicatifs devant les grands magasins quelle le droit de pratique pourra a
et une nouvelle vie commence pour tenter de sensibiliser les gens à nouveau être demandé...
quelques semaines après la fin des notre mécontentement: je ne veux pas Les rêves me semblent à nouveau
examens finaux. croupir en hôpital... et mes collègues plus réels...
Mais la première désillusion appa en fin (le formation qui n’attendent que Adrienne Koliy,
raît: je n’ai pas assez de temps! Il y a de s’installer? Quelle naïveté! La grève médecin assistante
R.C PONT Assu~NcEs S.À R.L.
(ASMAC MEDISERVICE en Romandie) VA BEAUCOUP PLUS LOIN QUE
GÉRER VOTRE PORTEFEUILLE D’ASSURANCES ET VOUS
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CMV 2/2004-Dossier
«On fait comme les autres»
pides et perfectionnés que nous
En ce debut de XXE siecle, on est oblige de constater que le sys sommes en mesure de fournir per
tème de santé suisse est en pleine instabilité. Cette évolution a mettent de limiter considérablement
débuté il y a environ une vingtaine d’années, d’abord de façon les durées d’incapacité de travail. A
l’avenir, si les délais de traitement aug
lente et insidieuse, pour finalement s’accélérer très nettement mentent, les durées d’incapacité de tra
ces dernières années. Elle vise à restreindre à la fois le nombre vail vont en faire autant, et on pourra
de centres de soins, en attaquant simultanément les «petits» donc augmenter les cotisations des
hôpitaux et les cliniques privées, et en essayant de réduire le assurances perte de gain comme on
nombre de médecins installés (clause du besoin).., comme s’il continue à augmenter celles des assu
rances maladie.
suffisait de limiter l’accès aux soins pour que l’état de santé de Au milieu de tout ce fatras, il est
la population s’ameliore spontanément et que la Sante publique bien difficile de s’y retrouver, et à la
puisse faire des economies. question posée à nos dirigeants «pour
quoi?», il n’y a qu’une réponse: «On fait
comme les autres.~ C’est dommag& Si
II est certainement vrai q ie les dé reaucratique en rapport avec les les différents systèmes de soins en
penses en matiere de sante augmen projets qui voient le jour dans les Suisse sont bien sûr susceptibles d’être
tent constamment. Ce a est dû a de départements de la sante, au cletri améliorés et gagnent à une certaine
multiples facteurs: ment de leur mission veritab e. unification, on assiste aujourd’hui à
Tout d’abord, comme dans l’en — Clause du besoin, visant a limiter une démotivation des médecins mais
semble des pays riches, la durée de au minimum l’installation de jeunes aussi de tout le personnel soignant.
vie moyenne augmente, ce qui en médecins. Cette situation n’est évidemment pas
traîne bien sûr un vieillissement de On oublie malheureusement que faite pour créer l’enthousiasme de fu
la population. Ce vieillissement ap ces mesures vont trop souvent entraî turs médecins. Déjà aujourd’hui, cer
porte avec lui des coûts liés à la fois ner des conséquences désastreuses taines spécialités sont sous-dotées
aux maladies plus fréquentes clans pour la santé et que le résultat est gé puisqu’il existe des délais d’attente de
cette tranche d’âge, et aux mesures néralement très loin des économies at plusieurs mois parfois avant d’obtenir
sociales qui s’imposent. tendues. La limitation de l’accès aux un rendez-vous. Des régions périphé
Les progrès importants clans la soins va forcément engendrer une cli riques ont également du mal à faire ve
technicite médicale ont également minution des soins pour toute une par nir des medecins. Si la tendance ac
un coût important, mais représen tie de la population qui ne se déplace tuelle persiste, on risque de finir par
tent par ailleurs tin atout consiclé— pas encore si facilement. Les mesures dégoûter les acteurs réels de la santé
rable pour la santé. A l’heure ac— dIe prévention et de diagnostic précoce que sont les médecins et l’ensemble
tuelle, la Suisse dispose d’une in vont également s’en ressentir. Dans des soignants. Il semble donc urgent
frastructure médicale qui permet cette situation, on peut prévoir qu’un de trouver des solutions pour limiter
encore d’offrir à la population des certain nombre de maladies seront dia la pénurie et non lutter contre une hy
soins de qualité dans des délais sa gnostiquées plus tardivement, ce qui pothétique pléthore.
tisfaisants, niais pour combien de entraînera paradoxalement une aug D”~” Nadine Grivelli
temps? mentation des coûts de la santé. Chintigie~i FMH
— Il faut également mentionner l’ex D’autre part, les personnes ne pou
plosion du nombre des postes dans vant plus être soignées sur place doi
toutes les administrations de la vent être transportées ailleurs, souvent
santé afin de gérer les multiples en ambulance, ce qui a évidemment
projets visant à modifier le fonc aussi un coût important.
tionnement de l’ensemble des Par ailleurs, l’engorgement prévi La SVM,
structures existantes, parfois en les sible dans les centres de soins restants
améliorant, mais pas toujours~ va entraîner des délais comme c’est le
On essaye malheureusement de cas dans tous les pays que nous cher 175 ans
contrebalancer cette augmentation
des coûts par des mesures qui ne sont
chons à imiter, délais qui vont toucher
non seulement des patients présentant qu’elle vous
pas toujours efficaces mais entraînent
une baisse certaine des prestations of
des affections pénibles et doulou
reuses (hernies, arthrose~..), mais ce
défend!
fertes à la population, €e qui a du mal qui est encore plus dramatique, des
à se justifier dans un pays où on n’a patients présentant des affections
pas peur de dilapider des sommes graves (tumeurs, dialyse,...). Rappe
considérables pour des choses beau lons que dans bien des pays environ
coup plus futiles. nants, ces délais sont très importants
— Fermeture de certains centres de pour les patients qui ne sont pas au
soins, diminution des prestations bénéfice d’une assurance privée, pou Réservez déjà
offertes dans d’autres. vant atteindre plusieurs mois pour une le 7 octobre 2004...
— Diminution de postes au sein des intervention pour tumeur et dépasser
équipes soignantes qu’on sur un an pour une prothèse.
charge par ailleurs de travail bu On oublie aussi que les soins ra-
CMV 2/2004-Dossier
De la pléthore à la pénurie.., ou des
conséquences de la clause du besoin
treprendre des études de médecine
Uinstauration de la «clause du besoin» a probablement été alors que les débouchés profession
conçue au niveau fédéral comme une réponse à la crise du sys nels s’assombrissent?
tème suisse de santé. Toutefois, cette clause du besoin a en fait La situation existante dans d’autres
été le détonateur d’une crise profonde, en suscitant un énorme pays européens avait pourtant de quoi
faire réfléchir. La Grande-Bretagne, la
sentiment de révolte du corps médical. Uapplication de cette Hollande, l’Allemagne et la France
mesure a entraîné une perte d’autonomie professionnelle, une nous ont précédés clans ce problème
réduction des perspectives d’avenir pour les jeunes médecins et de pénurie. L’Allemagne va rapatrier
l’indignation de tous les enseignants des facultés de médecine. une bonne partie de ses jeunes assis
Comme on pouvait s’y attendre, les effets ((secondaires» de la tants qui venaient se former durant les
premières années en Suisse. En France,
clause du besoin sont aujourd’hui multiples. l’hôpital est en crise. La lecture de l’écli—
tonal du Monde du 28 novembre 2003
et surtout de l’article de l’ancien direc
Le corps médical a, en partie, Car, n’en déplaise à la clause du be teur des hôpitaux au Ministère de la
perdu confiance clans les structures cli soin, la pénurie médicale est déjà pré santé, Jean de Kervascloué, est ins
rigeantes de la santé clans notre pays. sente. Même clans tin hôpital univer tructive. Monsieur de Kervascloué s’est
n sentiment d’exclusion a renforcé la sitaire, il devient difficile de recruter retrouvé hospitalisé à la suite d’un ac—
cohesion des médecins quant à leurs assistants et chefs de clinique pour ré ciclent et ce qu’il a vu se résume en une
revendications. La section vaudoise de pondre à l’ensemble des demandes. phrase: »L’hôpital se fossilise...» Ces ar
l’ASMAC, l’Association des médecins Inutile de dire que les autres hôpitaux ticles soulignent le fait que l’hôpital
assistants et des chefs de clinique, a sont d’autant plus exposés à des pro français est au bord de la rupture, de
immediatement réagi en demandant blèmes de recrutement. On est loin des par la vétusté des infrastructures et la
une application plus rapide et com perspectives des années 90 où l’on pénurie dramatique de personnel soi
plete de la Loi sur le travail. Cette prévoyait une pléthore médicale qui gnant. L’introduction des 35 heures en
negociation a été d’autant plus intran allait faire exploser le système suisse 2001 a par ailleurs été jugée bien trop
sigeante que la clause du besoin de santé. brutale par les partenaires de santé.
empêchait toute perspective d’épa En 1976, 1350 étudiants étaient ins Une très mauvaise anticipation se paye
nouissement des médecins en for crits en Faculté de médecine en Suisse. actuellement par un découragement
mation. A s’en tenir à une évaluation Ils étaient 1592 en 2002. Soit une aug général en France, avec des urgences
superficielle, la nouvelle convention mentation de 20%. A Lausanne, on s’at qui explosent et des services de mé
collective vaudoise qui est sortie dccc tend à une augmentation de 3,5% des decine vicies par manque de person
bras de fer pourrait paraître comme un inscriptions aux études de médecine nel soignant. Un chaos que nous ai
acquis extraordinaire et positif pour pour l’année académique 2003-2004 merions éviter en Suisse.
nos jeunes collègues. Certes, elle sup par rapport à 2002. Cette augmenta Que faire à ce stade, si ce n’est de
prime des injustices et harmonise cer tion est bien trop modeste par rapport constater que de nombreuses déci
taines clifferences notoires dans les aux besoins. Un décalage évident sions ont été prises sans en évaluer les
heures die travail en milieu hospitalier existe entre l’offre et la demande. La conséquences à moyen et long terme?
sans réelle compensation sur le plan Conférence des recteurs suisses re L’instauration de la clause du besoin a
financier, ou parfois meme au niveau commande d’ailleurs d’augmenter le été non seulement trop brutale mais
de la formation. Mais le climat très nombre des étudiants pour répondre surtout elle n’était pas fondée. Les né
tendu des negociations â egalement à la pénurie déjà existante, alois que gociations et l’application de la loi sur
conduit a de nombreux clerapages. Au les universités ont déjà des limitations le travail en réponse à la mise en place
bout du compte, les chefs de service d’accès déjà instaurées (les facultés de de la clause du besoin furent égale
des hôpitaux se doivent d’appliquer médecine de Bàle, Berne, Fribourg et ment trop rapides et trop brutales, Il
un nouveau règlement sans disposer Zurich utilisent une sélection pré-uni sera difficile d’en assumer les consé
des ressources financières correspon versitaire). A relever que les places dis quences financières. De la pléthore
dantes. ponibles sur les différents sites pour médicale évoquée clans les années 90,
Les décisions politiques ont des im garantir une formation de qualité sont nous sommes actuellement en état de
plications sur le terrain encore mal me déjà dépassées. Ainsi, le manque de pénurie de médecins et... de moyens
surées. D’une part, la clause du besoin places et la limitation de l’accès aux financiers. Il s’agit de nous concerter
enlève aux jeunes médecins la possi études ne permettent pas de combler pour établir des priorités, motiver nos
bilité de s’installer en cabinet privé. la pénurie actuelle, jeunes étudiants à s’engager dans des
D’autre part, le milieu hospitalier doit Dans l’état actuel des finances pu études médicales et leur offrir des pers
engager de nombreux médecins as bliques, il est cependant difficile d’es pectives nouvelles, miser sur la qua
sistants pour répondre aux nouvelles pérer une augmentation des places lité de la formation, investir sur la re
dispositions de la loi sur le travail. disponibles et du nombre des ensei lève et être imaginatifs pour créer des
Cette perspective est cependant limi gnants pour former suffisamment postes hospitaliers attractifs.
tée par les moyens financiers et par d’étudiants en médecine. Par ailleurs, Professeur Gérard Waeber
une pénurie médicale naissante. comment motiver les gymnasiens â en kle,nbre du Comité SVM
CMV 2/2004-Dossier
De la pléthore à la pénurie
Vraiment? Pourquoi?
Le nombre de médecins en forma installés.., et leur absence met parfois specialités. A elle seule, la méde
tion a été jugé excessif, on a parlé de en danger tout le système sanitaire cine interne a généré une douzaine
pléthore; il n’a guère changé depuis d’une région. Il y a aussi un gradient de sous-spécialités’ qui ont toutes
dix ans... et on parle de pénurie. Que géographique dans la fréquence de profité de ce pool pléthorique de
se passe-t-il? ces appels qui va des rives du Léman nouveaux étudiants. Elles se sont
Vu de »l’outil de production», c’est- aux crêtes des Alpes ou du Jura. donc reparti le gâteau et on peut
à-dire la Faculté de médecine, cette si Alors, pourquoi irait-on vers une pé imaginer que dans certaines de ces
tuation n’est pas facile à comprendre. nurie? Risquons quelques explications: specialites, il n’y a pas pléthore ou
Il faut bien le dire, il n’y a guère La période que nous venons de qu il y a même pénurie.
d’études, de statistiques, de chiffres vivre depuis les années 70 restera - Corollaires dç ces développe
qui donnent la clé du problème. Que clans l’histoire (le la médecine ments, les endroits de formation
veut dire -trop de médecins»? Quels comme celle de l’explosion des post-graduée ont absorbé assez fa
sont les critères pour dire qu’il n’y a,
par exemple, ‘pas assez de psychiatres
et de spécialistes ORL» (‘Le Temps’, Evolution du nombre d’étudiants
21.2.04...): on peut douter qu’on ait un de la Faculté de médecine: 1090191 — 1909190 1078
jour un standard (national? cantonal?
régional?) qui permette de parler de (Semestre d’hiver,
trop ou de trop peu... doctorants non compris)
10130
Le C’MVme demande ces quelques
lignes et je n’ai guère d’autres moyens Sources: Catalogue, pus Lista des étwiants
pour essayer de comprendre que ce Annuaire statistique de la Suisse
900 867
que j’ai vécu et ce que je vois clans le
monde pré-gradué et post-gradué. C’est 100%
Belle Epoque (1905):
local, personnel.., et peut-être inexact! La Faculté de médecine de Lausanne 800
Dans l’immédiat après-guerre, 40 à compte 415 d’étrangers, 2(3 aIe femmes
50 nouveaux médecins sortent chaque et représente la 1(2 des étudiants
année de la Faculté de médecine de de l’Université de Lausanne, 700
Ltusanne. Cette ‘production’ explose le 114 des étudiants en médecine de Suisse
entre les années 60 et 90, comme le
montre le graphique annexé. Elle cul 600
mine avec près de 180 finalistes en rlB9O-lOOO:,~ 1906-1947: + 0% ai 1947- + 85%
1993; depuis, ce nombre a diminué et + 644% 193945
s’est stabilise autour de 120 nouveaux 500 469
diplomes par année, c’est-à-dire tou
jours trois fois plus que les volées des
annees 60. Ces chiffres et la courbe fi 400 1914-18 402
gurant sur le graphique annexé expli (46,4%)
quent pourquoi on a parlé de pléthore. femmes
Mais alors, pourquoi parle-t-on main 300
tenant de pénurie? Les médecins issus
des volées pléthoriques partent-ils
déjà à la retraite? Ce n’est pas le cas si 200
USA et
on pense que les jeunes médecins en
passe de s’installer maintenant, c’est-
à-dire environ dix ans après leur exa 100
63 Femmes
126 Moyen-Orient ~ 105 %)
etrangers (12,1
men final, sont issus des volées cl’étu
(liants les plus pléthoriques.Je connais russes
mal les chiffres qui permettent de par
o
Evolution en % des étudiants de l’Université de Lausanne et des
ler de pénurie, mais j’entends par étudiants en médecine de Suisse
contre chaque mois l’~pel de méde 50% 46,7%
cins qui demandent soit à la PMU, soit
au Département de médecine du 1968: l’EPU~
CHUV, une aide pour remettre leur ca
binet à des successeurs qu’ils ne trou 25% 4,1 % UNIL devient EPFL
vent pas facilement. Bien sûr, il y a un 17.1%
biais puisque ces appels viennent des 15,3%
médecins de premier recours, généra e - éd Suissp
listes ou internistes généraux, mais 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1989
cette catégorie représente tout de
même près de la moitié des médecins Extmit du dépliant sur le centenaire de la Faculté de médecine de Lausanne: 1890-1990
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H Hospices
cantonaux
médecine de L2usanne vous annoncent la
Cérémonie de remise des diplômes fédéraux de médecine
aux finalistes de la volée 2003
Jeudi 18 mars 2004 à 17 heures a l’Auditoire César-Roux du CHUV
Cette manifestation est publique et ouverte à tous0W 2/2004-Dossier
—9
cilement cette augmentation de ‘Fi d’avoir vu le danger et souhaitons que devoir de compassion pour l’homme
nalistes’, grâce au développement leur mouvement fasse tache d’huile. qui souffre, entrer dans la pénurie...
économique des -trente glo Il serait triste de voir un métier, qui Car c’est de l’homme qu’il s’agit.
rieuses’, qui se sont terminées ré associe la réflexion et les connais Prof Alain Pécond, directeur de la
cemment. Cela veut dire que le ‘sas sances techniques de haut niveau au Policlinique médicale u n ivenita i,e
entre les études et l’installation a
subi une extraordinaire expansion
ces dernières années, au détriment
du pool total de médecins instal Certificats médicaux
—
lés.
La féminisation du métier (plus de
A propos des demandes par téléphone
60% des étudiants sont des étu Les demandes de certificats médicaux rétroactifs émanant d’élèves des gym
diantes) a déjà commencé à bou
leverser le paysage, notamment nases vaudois sont devenues de plus en plus fréquentes. La pratique fait que
celui de la médecine de premier ces certificats sont souvent demandés par téléphone au moment où les élèves
recours. Certaines femmes arrêtent ont déjà repris les cours. Etant guéris et occupés à rattraper leur retard, ces
de travailler mais surtout, beau jeunes souhaitent en général éviter une consultation.
coup d’entre elles cherchent une Or, en établissant des certificats, le médecin engage sa responsabilité et met
activité à temps partiel; elles ne se en jeu la crédibilité du corps médical. Il y a donc lieu de respecter, dans ces
ront probablement pas candidates cas aussi, les principes de déontologie et de la loi qui règlent les certificats.
pour reprendre la place des géné Il s’agit principalement des suivants:
ralistes solitaires, notamment clans — Le médecin ne peut attester que ce qu’il a constaté personnellement. Il
les endroits plus centrés. Si cette faut donc impérativement faire l’anamnèse et le status du requérant. On
tendance se généralise, on peut ne se contentera d’un entretien téléphonique personnel avec le patient
comprendre que le fait de rempla qu’à titre exceptionnel et on vérifiera ces observations par d’autres sources,
cer un médecin par deux per ce qui peut se révéler plus astreignant qu’une consultation.
sonnes va effectivement contribuer
— Un certificat ne peut être rétroactif que dans des limites strictes, en prin
a resorber plus rapidement la plé cipe trois jours. Une durée plus longue est admissible dans les affections
thore des médecins en fornution... dont l’évaluation est objectivement déductible, par exemple une fracture
Enfin, notons qu’une autre raison, en consolidation. Si un certificat est établi sur la base d’un document ex
qui elle aussi influencera plus spé
terne (rapport opératoire ou lettre de sortie), il faut le mentionner,
cifiquement la médecine de pre
mier recours, est un changement — Le certificat doit être daté du jour où il est édité. Il ne faut pas accepter
de mentalité des jeunes généra de reculer une date, même du lundi au vendredi précédent, car cela consti
tions, observé à la fin du vingtième tuera un faux qui peut être poursuivi pénalement.
siecle dans de nombreux pays: Nous sommes conscients que cette rigueur pourrait mettre en difficulté cer
beaucoup de jeunes envisagent tains élèves surpris par une exigence •a posteriori’ de leur école. Aussi, la
différemment les priorités fonda SVM interpellera la Direction de l’instruction publique en vue d’améliorer la
mentales de la vie et notamment situation, soit en suscitant une consultation en temps utile, soit en renonçant
l’équilibre entre l’engagement à exiger un certificat systématiquement.
professionnel et l’épanouissement A noter encore que ces principes sont les mêmes que ceux qui sont appli
personnel, familial. cables lors de l’établissement d’un certificat d’arrêt de travail maladie ou ac
La spécialisation de la médecine, la cident.
féminisation de la profession, les chan D’ Chai-les-A. Favrod-Coune~ président de la SVM
gements de mentalité dans les géné LV Daniel Russ~ président de la Commission de déontologie
rations plus jeunes sont des données
fortes, elles ne changeront pas. Alors,
quelle marge de manoeuvre? Il n’y a
bien sûr pas de solution simple... mais
au moins, évitons les auto-goals... Jeudi de la Vaudoise
L’interdiction de s’installer»? C’est
peut être la grêle après la vendange. 29 avril 2004
Dura lex, sed lex... Essayons au moins Auditoire César-Roux, CHU~ Lausanne
de l’appliquer avec discernement: la
situation n’est pas la même dans les
cantons de Zurich, de Genève ou de Pédagogie médicale, analyse d’incidents
Vaud? Cette loi devrait mourir en 2005:
laissons-la mourir, et ne la réanimons Organisateur: M. Raphaél Bonvin
pas avec des manoeuvres plus ou Modérateur: Dr Stéphane David
moins héroïques, qui pourraient être
pires que le mal. 9h-10h Séance plénière: Renforcer ses stratégies dapprentissage’
Li diminution inquiétante des gé MM. Jacques Lanares et Raphaél Bonvin (unité de pédagogie
néralistes, les menaces sur la méde medicale)
cine de premier recours devraient in 10h Pause
quiéter les services publics puisqu’il 10h30-12h Séminaires interactifs:
s’agit d’une médecine indispensable à Exercices pratiques:,1’expérience quotidienne comme source
la qualité du tissu sanitaire dans le d’apprentissage.
pays. Commençons par réunir les
forces entre internistes et généralistes: Ce cours est soutenu par la firme MSD.
les Vaudois l’ont fait. Bravo à l’AMOVCMV 2/2004-Courrier
10—
pétent et surtout qu’il établit un dia—
logue et a un feeling adéquat à son
égard. Il ne doit y avoir aucun moyen
Courrier de pression extérieure. Le dialogue et
les confidences entre un patient et son
médecin doivent rester intacts et purs.
Il est tout à fait inadmissible que le pa
tient ne puisse pas choisir son mécle
La médecine suisse est en danger cm. Nous pouvons bien choisir notre
gai-agiste de même que d’autres en
Plusieurs articles parus dans la tastrophique. On nous dit de faire treprises ou d’autres magasins. Pour
presse, dont une étude récente pro moins cher mais on ne nous dit pas quoi ne pourrions-nous pas choisir
posée par L ‘Hebc.lodu 15janvier, m’ont comment. L’Etat doit nous donner des notre médecin?
interpellé. La médecine suisse et sur consignes et des orientations claires. Mesdames, Messieurs, parlez avec
tout la qualité de la médecine suisse Faut-il arrêter les soins à partir de 70 votre médecin traitant, avec votre
est effectivement en danger. ans? Faut-il réserver les dernières nou spécialiste. Demandez-lui des rensei
Un quart des médecins, qu’ils veautés médicales uniquement à ceux gnements sur le système de santé hel
soient généralistes ou spécialistes, est qui ont de l’argent? Non! Je suis tota vétique. Vous verrez que nous avons
en effet épuisé. Selon plusieurs études, lement opposé à une médecine à deux encore, mais peut-être pas pour tres
un burn-out est imminent dans 20% vitesses. Bientôt les politiciens vont es longtemps, une médecine de très haut
des cas. Le stress le plus intense n’est sayer de faire voter, avec l’aide des niveau et de très bonne qualité mais
pas d’ordre médical ou scientifique, caisses maladie, la fin de l’obligation surtout une médecine pour tous. Nous
mais d’ordre administratif ou politique. de contracter «la liberté au patient de
— n’avons pas encore de listes d’attente
Heureusement, la satisfaction profes choisir son médecin» —, il s’agit donc pour une intervention chirurgicale
sionnelle est toujours maintenue et le d’une manipulation tout à fait claire pour des investigations ou l’accès aux
contact avec les patients est excellent. pour museler le médecin et la qualité spécialistes. S’il vous plaît, ne détrui
Jusqu’à quand? de la médecine suisse. Il est surpre sez pas notre médecine.
Nos jeunes médecins assistants nant de constater que beaucoup Fatigués, débordés, pointés du
dans les hôpitaux sont également d’hommes politiques font également doigt, critiqués, combien de temps en
touchés fortement. Il s’agit de la seule partie des conseils d’administration core les médecins suisses pourront-ils
profession qui, après une formation des caisses maladie. Curieux, non? Si assurer la qualité des soins?
complète de très bonne qualité, n’a pas un malade choisit un médecin, cest D” Marina Marini, président du
le droit d’ouvrir son cabinet indépen qu’il lui convient, clu’il le trouve coin groupement Vevey La Tour-de-Peur
dant, clans l’idée complètement illu
soire et stupide de nos politiciens d’en
rayer les coûts de la santé. Il faut savoir
que depuis juillet 2002, et ce pour trois
A propos du nouveau règlement
ans, aucun nouveau cabinet médical pour les médecins assistants
ne pourra ouvrir ses poiles. Les
hommes politiques sont-ils vraiment J’ai lu avec beaucoup d’intérêt l’ar d’un éclairage naturel par exemple? Si
conscients du malaise qui s’installe et ticle du président du comité de l’AS je peux concevoir que ces conditions
de la pénurie qui s’annonce? (...) MAV, le docteur Oskar Matzinger, con sont absolument nécessaires dans le
Que veut réellement notre société? cernant la nouvelle convention vau cas de métiers pénibles avec dles tâches
Une médecine à deux vitesses? Veut- dloise qui réglemente les conditions de qui donnent peu ou aucune satisfac
elle mettre la priorité sur certaines ca travail des médecins assistants et chefs tion, j’ai un peu de mal à faire le même
tégories ou sur l’âge de la population? de clinique. Je pense que cet article raisonnement pour la profession mé
La médecine suisse a toujours été mérite quelques commentaires de la dicale.
considérée comme excellente et de part d’un représentant des «anciennes Par ailleurs, il ne faut pas oublier
très bon niveau. De nombreuses per générations-, même si je ne me sens que le médecin assistant est défini
sonnes étrangères viennent volontiers pas du tout «ancien à un peu plus de comme un médecin en formation. S’il
se faire soigner dans nos cliniques. En vingt ans de la fin de mes études... est vrai que la plupart de nos hôpitaux
outre, un grand nombre de citoyens En lisant l’article du docteur Mat ne pourraient pas tourner sans leur tra
suisses vivant à l’étranger gardent tou zinger, on ressent une satisfaction évi vail, il est aussi vrai que nos médecins
jours les assurances maladie ici. dente pour l’obtention de conditions assistants sont soumis à des prises de
Je ne comprends vraiment pas le de travail qui respectent des horaires responsabilités et de décisions assez
but de détruire une telle médecine. On calculés de façon très précise (et je di limitées et ils bénéficient toujours d’un
rend les médecins responsables de rais aussi un peu rigide) ainsi que des encadrement et d’une formation. Pour
l’explosion des coûts de la santé. Il périodes de congés et de compensa les mêmes fonctions, leurs collègues
n’en est rien. Il s’agit d’un problème tion pour ne pas parler des conditions européens ou américains ont des
complexe qui ne touche pas que la de piquet (avec limitations ou non de conditions de travail bien plus pé
Suisse. En Angleterre, en Italie ou en la gestion des loisirs...). Même satis nibles et bien moins rémunérées...
France, la’’~sécurité sociale’ est cléfici faction en ce qui concerne les mesures Mais on pourrait discuter de tout
taire. Pourquoi les Suisses doivent-ils de protection sociales où l’on peut être cela des heures et des jours entiers; je
faire les mêmes erreurs? Pourquoi ne d’accord avec certaines (vacances, voudrais par contre m’arrêter sur trois
tiennent-ils pas compte de l’expé congés, rémunération maladie, congé aspects qui me semblent d’importance
rience des pays avoisinants? Aux Etats d’allaitement, etc.) mais pour d’autres capitale pour l’avenir de notre méde
Unis, pays pourtant à la pointe de la on se pose des questions: que signifie cine et de nos patients.
recherche médicale, 30 de la popu la prise en compte des responsabilités En premier lieu la formation. Si les
lation na pas d’assurance maladie et familiales des médecins assistants de exigences de formation sont parfaite
le système de sante est d ailleurs ca la part des hôpitaux, ou la nécessité ment définies dans la convention (for-CMV 2/2004-Courrier
11
mation post-graduée théorique, con ritablement sa prise en charge. Je crains n’offre plus les mêmes perspectives que
grès, cours des médecins cadres), le par contre des problèmes de solution nous avons peut-être eues nous-même,
problème de la réalisation pratique de de continuité de soins, de transmission il ne faut pas oublier que l’attractivité
cette formation n’est pas du tout pour ne pas parler du malaise psycho et la beauté de cette profession sont
abordé: quand et où pourrait-on or logique du patient qui risque de ne plus constituées par la curiosité diagnos
ganiser de la formation théorique savoir qui est vraiment responsable tique, par la satisfaction qu’amène le
quand chaque jour la moitié des as pour sa personne et à qui il peut offrir bon choix thérapeutique et par la
sistants est en récupération de garde, sa confiance, ce qui constitue l’élément confiance totale que nous octroient nos
conge, vacances? En fait, et nous le réa essentiel dans la relation patien mede malades. Cette confiance, il faut la res
lisons avec nos assistants aujourd’hui, cm, aussi pour l’assistant en formation. pecter par la recherche continue du
cela est pratiquement impossible! Enfin, le troisième aspect qui me meilleur traitement, pour soulager leurs
Un autre aspect inquiétant est ce semble fondamental est celui de ne pas souffrances et pour les guérir dans la
lui de la formation pratique dans les oublier ce qu’est le métier merveilleux limite du possible. Tout cela nécessite
disciplines chirurgicales. Avec une po de médecin. Il ne s’agit pas, cher Doc un certain don de soi qu’il est difficile
pulation suisse d’environ 7 millions teur Matzinger, de se livrer à une lutte à mon avis de soumettre systématique
d’habitants, le case-load est de toute de générations, et le fait d’avoir obtenu ment à une loi sur le travail... Dans mon
façon à peine suffisant pour une for de meilleures conditions (le travail est ancien temps, on appelait cela une vo
mation adéquate. La réduction des sûrement un élément positif. Même si cation! Mais les temps changent, et pro
temps de présence et de garde (mo vous souhaitez redéfinir la profession bablement pas en mieux.
ments essentiels pour avoir l’occasion médicale, même si effectivement le sta D” Raphaêl Rosso
d’opérer) rend de plus en pius difficile tut de médecin assistant aujourd’hui Chii-uçgien FMJ-] Morges
ou même impossible la réalisation du
nombre d’opérations fixé par les dif
férentes spécialités pour que la for
mation soit reconnue. Il faut aussi ob
Publireportage
server que les exigences en termes de GNT Gespower New Technologies SA,
catalogues opératoires ont subi (le pro
fondes modifications. En chirurgie par
partenaire licencié de Triamun
en Suisse romande
~triamun
exemple, à côté d’une formation (le
base qui permet d’obtenir le titi-e (le GNT SA, à Chêne-Bourg pres de Genève, est dès maintenant partenaire licencié
chirurgien (qui déjà n’est pas facile à de Triamun SA, l3aar, pour la distribution de ses produits. Spécialisée depuis plus
obtenir...), il y a aujourd’hui, en adé de dix ans dans les solutions informatiques pour laboratoires et cabinets
quation avec les normes européennes, médicaux, GNT diffusera desormais en Suisse romande la solution logicielle
des titres de formation approfondie en triamun practice, en plus de ses propres produits.
chirurgie générale, viscérale, vascu triamun practice, solution logicielie d’avenir pour la gestion
laire, thoracique. Pour l’obtention (le des cabinets médicaux
ces titres, les exigences opératoires GNT SA et Triamun SA ont scellé leur association le 1.1.2004 en signant tin contrat
sont extrêmement poussees et au- de distribution en Suisse romande. Dès maintenant, la société GNT SA, qui opère
i-aient déjà éte tres difficiles a remplir avec succès depuis dix ans dans le secteur médical, offrira aussi à ses clients de
avec l’ancien systeme de travail. Suisse romande les produits et services de Triamun SA. GNT SA assurera égale
E puis que devient dans tout cela ment la représentation officielle du tout nouveau produit DIRECTLINK, qui com
la recherche clinique qui peut aussi bine les services de la Caisse des médecins et la solution logicielle de Triamun
constituer tin aspect de la formation? SA en fonction des besoins individuels. ‘Pour nous, cette association avec le pre
Si déjà par le passe elle etait parfois mier fournisseur de logiciels médicaux en Suisse romande est une étape idéale
réalisée dans des conditions illegales» en vue d’offrir le meilleur service possible aux médecins francophones’, a dé
(soir, week end, nuits), elle sera au claré Marc St~hli, PDG de Triamun SA. GNT offre l’ensemble des prestations:
jourd’hui simplement abolie! distribution, installation, formation et suivi technique..
On se trouve donc devant tine si GNT SA s’est décidée au vu des avantages indéniables offerts par la toute nou
tuation absolument paradoxale où les velle solution logicielle assistée par navigateur et compatible avec TarMed. En
conti’aintes et les exigences (le forma Suisse alémanique, plus de 100 cabinets médicaux ont pu s’équiper en 2003 avec
tion augmentent (le façon importante ce logiciel (triamun practice), recompensé à l’occasion du CeBit 2003.
d’un cote, et de l’autre la possibilité d’y Un partenariat pour des solutions d’avenir
repondre de la part des assistants en En novembre 2003, DIRECTLINK a vu le jour. Fruit d’une étroite collaboration
formation se réduit dramatiquement. entre Triamun et la Caisse des medecins, il permet d’élargir la palette de pro—
Certains assistants remarquent ce phé duits mis à la disposition des medecins pour optimiser la gestion de leur cabi
nomene d’ailleurs avec frayeur et de net médical.
mandent déjà que ce dispositif ne soit La collaboration entre GNT, le groupe Triamun et la Caisse des médecins crée
pas appliqué, ce qui sera malheureu les conditions requises pour offrir des solutions d’avenir en vue d’une gestion
sement impossible, aussi pour (les efficace des cabinets médicaux et de la sous-traitance complète des tâches
questions de responsal~ilité civile. administratives: depuis la simple saisie des prestations selon TarMed jusqu’à la
Je trouve que cet aspect de la for sécurisation et l’actualisation des données, en passant par la facturation, l’envoi
mation devrait être reconsidéré rapi des factures et des rappels et l’encaissement.
dement, ou dans les années à venir
notis n’aurons plus (le médecins for Caisse des médecins, Bernard Kaczmarek, route de Jussy 29, 1226 Thônex,
més pour soigner nos patients et peut- tél. 022 869 45 50, www.caisse-des-medecins.ch
être nous-même...! GNTSA, Pierre Droz, 39, rue Peillonnex, 1225 Chêne-Bourg,
L’autre aspect qu’il me tient à coeur tél. 022 869 19 99, www.gnt.ch 4’
d’évoquer est celui du patient. Je doute Triamun SA, Marc Stiihli, Ruessenstrasse 12, 6340 Baar,
fortement que la multiplication des ac té!. 041 768 30 70, www.triamun.ch
teurs autour de son chevet améliore véVous pouvez aussi lire
