Dr. L Zilberstein - CAPDouleur
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Anesthésie & Analgésie
du SDTE
Dr. L Zilberstein
Chef du service d’ Anesthésiologie, Algologie et Réanimation du Centre Hospitalier
Vétérinaire ADVETIA
Maitre de conférence en anesthésiologie et réanimation , Ecole Nationale Vétérinaire
d’Alfort
zilberstein@advetia.fr
Le choc ? • Le choc est un déséquilibre entre l’apport d’oxygène et sa consommation.
Pathophysiologie
• Débit cardiaque
NON pas seulement la
pression artérielle
– FC x VES (Éjection cardiaque)
– Pré-charge
– Post-charge (SVR)
– Contractilité cardiaque
– Rythme cardiaque
Pathophysiologie • Contenu en oxygène – Hémoglobine – Saturation en oxygène – Oxygène dissous
Pathophysiologie
• Distribution d’oxygène au tissus périphériques.
1. Débit cardiaque
2. Contenu d’oxygène dans le sang artériel
Classification
• L’approche plus récente prend en considération les
répercussions hémodynamiques et non l’étiologie.
• Choc Hypovolémique
Muir 1990
– Choc Cardiogénique
– Choc Vagogénique (distributif)
– Choc Obstructif
Billy Bouvier Bernois, male C, 5 ans, 68 kg Polypnée, tachycardie à 159bpm TRC
Focalisons la situation • La torsion/dilatation d’estomac
Les espèces • Principalement les races canines « géantes » – Mais pas que… • Etiologie – Plutôt « nocturne » – 2-4 hr après les dernier repas – « rapide »…
Un example
Quels sont les points critiques ?
• Tympanisme
– Perte de retour veineux
• Perte de précharge
– Perte de débit cardiaque « sectorisé »
• Choc
• Altérations du rythme cardiaque
– toxines
• Insuffisance respiratoire
– compressionQuoi faire ?
1. First : décompression gastrique
1. Vidange gastrique
2. Ponction sur le flanc
2. Traiter l’état de choc : fluidotherapie
3. Oxygénation
1. Augmenter le V/Q
4. Intervention
1. Anesthésie
2. Analgésie
5. Monitoring
1. ECG (lidocaïne iv)
6. Soins postopératoiresLA fluidothérapie 1. Remplissage vasculaire, héroïque et rapide 1. Rétablir la pré-charge 2. Support oncotique* 3. Corriger les déséquilibres du pH sanguin
Solutés • NaCl 09% • Ringer Lactate • NaCL hypertonique • NaCl + Glucose • Glucose 5% • Red Bull
Peut-être …
Rythme • En bolus de 2-4 ml/kg
pour faire encore plus
80-90 ml/kg/hr….pendant vite
15-30 minutesComment j’évalue ?
• Remplissage vasculaire
• Réactivité cardiaque
• Pertes
• Etat de tolérance vasculaire
– (CVP…)
• Rapport du Diamètre de la V. cave vs aorte ?
• Pulsoxymetrie
• CO2
– Etc…Comment je l’endorme? • Soutenir la fonction cardiaque • Maximiser l’analgésie • Soutenir l’oxygénation d’organe
Et donc ?
• Induction : Kétamine (ou zoletil®) + midazolam
– Ou, Propofol/kétamine/zoletil (Kétofol; Zolefol)
– L’Alfaxan ? Pourquoi pas….
• Intubation OBLIGATOIRE !!!!
– Relais volatile : Isoflurane
• Analgésie
– FLK
• Fentanyl, Kétamine , lidocaïne
– Méthadone (min 0,4-0,5 mg/kg)Ketofol, Zolefol • 1ml kétamine + 9 ml Propofol • 1 ml Zoletil® + 9 ml Propofol • 0,1-0,2 ml/kg IV lente
L’analgésie • Neutraliser la nociception – Opioïdes • Analgésie + motilité viscérale – Lidocaïne • Inhiber la sensibilisation – Kétamine (anti NMDA)
FLK ou MLK
FLK (Très conseillé) MLK (peut conseillé)
• Fentanyl (50 µg/ml) • Morphine (10mg/ml)
– 0.6 mg/500ml= 12 ml/500ml – 60mg/500ml (NaCl) = 6ml/500ml
• Lidocaïne (20mg/ml) • Lidocaïne (20mg/ml)
– 500mg/500ml (NaCl) = 25ml/500ml – 500mg/500ml (NaCl) = 25ml/500ml
• Kétamine (100mg/ml)
• Kétamine (100mg/ml) – 60mg/500ml (NaCl) = 0.6ml/500ml MLK (Possible)
– 60mg/500ml (NaCl) = 0.6ml/500ml Méthadone (10mg/ml)
60mg/500ml (NaCl) =
6ml/500ml
Lidocaïne (20mg/ml)
1ml/kg/hr 500mg/500ml (NaCl) =
25ml/500ml
Kétamine (100mg/ml)
60mg/500ml (NaCl) =
0.6ml/500mlErreurs majeures
• Solutions
– Prendre le temps nécessaire
– Soutenir le cardiocirculatoire
– Analgésie
• Réanimation post-opératoire
• Ne pas intuber le patient
• Endormir un animal en choc
• Utiliser des Alpha2-agoniste à doses
anesthésiques
• Injecter du propofol rapidementMonitorage et
particularités
• Monitorage indispensable
– ECG
– CO2
– SaO2
• Pression invasive…et PVC
– RespirateurDiscussion : Inotropes / Vasopresseur Action sur des récepteurs du système nerveux orthosympathique • alpha : sur l’endothélium vasculaire • beta 1 : au niveau de myocarde • beta 2 : sur l’endothélium vasculaire et les parois bronchiques • récepteurs dopaminergiques D : situés dans les vaisseaux rénaux et digestifs
Discussion • Utilisation des molécules adaptées LAQUELLE ?
Indications : CMD, bas débit
cardiaque, hypotension
Dobutamine réfractaire à la fluidothérapie
• Agoniste beta 1, très faible beta 2
• Action : inotrope + , augmentation de la contractilité myocardique et donc du débit cardiaque,
augmentation de la consommation cardiaque en oxygène
• Posologie : Chien : 1-5 µg/kg/min (max 20) - Chat: 1-5 µg /kg/min (max 15) puis titrationIndications : hypotension
persistante malgré une
fluidothérapie adéquate, état
de choc
Noradrénaline
Agoniste alpha préférentiel, beta 1 modéré et sans effet beta 2
• Actions : Vasoconstriction périphérique principalement, effet cardiaque modéré (inotrope +),
Dilatation des artères coronaires
• Posologie : 0.05-0.1 µg/kg/min Avec titrage jusqu’à effet (max 1-2 µg/kg/min)Indications :
Dopamine : hypotension,
défaillance cardiaque,
état de choc
Agoniste D, alpha et beta 1 ; précurseur endogène de la noradrénaline
Actions en fonction de la posologie
• A faible dose 0.5-2 µg/kg/min : vasodilatation des vaisseaux au niveau rénal, intestinal, cérébral et
myocardique (par stimulation des récepteurs dopaminergiques)
• A dose modérée 2-10 µg/kg/min : stimule les récepteurs beta provoquant une augmentation de la fréquence
cardiaque, une augmentation de la contractilité et de la perfusion des organes
• A forte dose > 10 µg/kg/min: vasoconstriction sévère par stimulation des récepteurs alphaFluidothérapie Dose
Cristalloïdes isotoniques Chien jusqu’à 60-90 mL/kg
Chat jusqu’à 40-60 mL/kg
Cristalloïdes hypertoniques 10 mL/kg
Colloïdes : Voluven Chien 5-20 mL/kg
Chat 5-10 mL/kgSIRS MODS MERCI
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