ED3 : Diagnostic bactériologique des infections ORL (streptocoques), endocardites et hémocultures - UE9 Agents infectieux - Hôte 27/03/19 : ...
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UE9 Agents infectieux – Hôte 27/03/19 : 14h00-16h00 Ronéotypeur : BELKACEM Yassine Ronéoficheur : BENJELLOUN Kenza ED3 : Diagnostic bactériologique des infections ORL (streptocoques), endocardites et hémocultures Ronéo 10 ED3 UE9 1 sur 12
SOMMAIRE
I/ Infections Oto-rhino-laryngologiques (ORL) et streptocoques
A) Composition de la flore oro-pharyngée
1. Streptocoques
2. Sérogroupes de Lancefield : structure des streptocoques
B) Épidémiologie des infections ORL
1. Otite moyenne aiguë
2. Angine
C) Famille des Streptococcaceae (Streptococcus, Enterococcus)
1. Caractères microbiologiques
2. Facteurs de virulence du streptocoque β-hémolytique du groupe A
3. Maladies post-streptococciques
II/ Bactériémies et endocardites
A) Bactériémie et sepsis
1. Définitions
2. Origine des infections bactériémiques
B) Hémocultures : réalisation et interprétation
1. Prélèvement
2. Analyse
3. Interprétation
C) Épidémiologie des endocardites
1. Endocardite bactérienne
2. Physiopathologie
3. Épidémiologie bactérienne des endocardites
4. Diagnostic microbiologique d'une endocardite
Ronéo 10 ED3 UE9 2 sur 12
I/ Infections Oto-rhino-laryngologiques (ORL) et streptocoques
A) Composition de la flore oro-pharyngée
Germes principaux - Streptococcus (Streptococcaceae) : Cocci Gram + en chaînette ou diplocoques
- Neisseria et Moraxella : Cocci Gram – (peut être commensal Neisseiria meningitidis pour
le méningocoque et Neisseiria gonorrhoea pour le gonocoque).
Autres germes - Staphylococcus (Micrococcaceae) (Cocci Gram + en amas)
- Corynebacterium (retrouvé au niveau de la flore cutanée également, Bacille Gram +)
- Haemophilus (Pasteurellaceae) (et autres Bacilles Gram - du groupe HACCEK)
- Actinomyces (anaérobies) (retrouvé au niveau de la plaque dentaire)
- Fusobactérium (anaérobies) (retrouvé au niveau de la plaque dentaire)
Espèces pathogènes - Pneumocoque
occasionnelles - Méningocoque
(portage sain - Staphylococcus aureus
transitoire) - Streptocoques-β-hémolytiques
1. Streptocoques
Les Streptocoques sont des bactéries Cocci Gram + en chaînettes ou diplocoques (en grec, streptocoques
signifie «collier») que l'on retrouve au niveau de la flore oropharyngée mais également digestive. Ces bactéries ne
poussent bien que sur du sang (gélose enrichie au sang).
On différencie les streptocoques α-hémolytiques des streptocoques β-hémolytiques :
– α-hémolytiques : ils sont pour la plupart commensaux (S. mitis, S. oralis), le pneumocoque
(S.pneumoniae) est une bactérie responsable de pneumonie, d'otite ainsi que de méningite (deuxième cause
de méningite après le méningocoque), il possède une capsule et est sensible à l'Optochine (l'Optochine
permet alors de différencier les pneumocoques des autres streptocoques).
– β-hémolytiques : on a une hémolyse totale des globules rouges, on les classe en différents groupe selon le
sérogroupage Lancefield (de A à V en fonction de leur composante antigénique).
2. Sérogroupes de Lancefield : structure des streptocoques
Les streptocoques possèdent une capsule, des pili (protéine M), une membrane plasmique, une
couche de peptidoglycane épaisse (Gram +) ainsi que des polyosides C. Ce sont des antigènes polysaccharidiques
qui définissent les sérorogroupes de Lancefield (de A à V) : on parle de Streptocoque du groupe A (SGA),
Streptocoque du groupe B (SGB), etc...
Retenir que le SGA donne des Angines, et que le SGB donne des infections néonatales, et donc chez le Bébé, par
une transmission lors de l'accouchement.
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B) Épidémiologie des infections ORL
1. Otite moyenne aiguë
Cas clinique : Laslo, âgé de 2 ans, est amené chez le pédiatre et présente une fièvre et des pleurs inconsolables. Le
pédiatre pratique un examen otoscopique et retrouve un tympan droit bombé avec une collection purulente rétro
tympanique : il s'agit ici d'un cas d'Otite Moyenne Aiguë (OMA) purulente.
Les OMA commencent par une infection virale qui provoque une inflammation de l'oreille moyenne par
une aspiration de germes de la flore oro-pharyngée vers cette dernière et donc une surinfection avec des bactéries
virulentes dans 2/3 des cas.
Germes en cause Fréquence Caractéristiques
Haemophilus influenza 40,00% Bacille Gram - (ou coccobacille)
10 à 30 % produisent des pénicillinases
Streptococcus pneumoniae 30,00% Cocci Gram + (diplocoque ou courtes en chaînettes)
(=pneumocoque) Jamais de production de pénicillinase par les streptocoques
Moraxella (Branhamella) 7,00% Cocci Gram -
catarrhalis 90 % produisent des pénicillinases
Plus rarement on peut trouver en cause des Streptocoques du groupe A (SGA), le Staphylococcus aureus...
Suite cas clinique : Le pédiatre traite Laslo par l'association d'amoxicilline et d'acide clavulanique (Augmentin).
Deux jours après la fin du traitement, l'enfant est toujours fébrile et est envoyé chez un médecin ORL qui pratique
alors une paracentèse (il s'agit d'une incision du tympan après nettoyage du conduit auditif et prélèvement du pus,
réalisée après échec de l'antibiothérapie probabiliste).
➔ Décrivez la démarche d'analyse bactériologique de ce pus.
J1 : Après avoir prélevé le pus, on ensemence la bactérie sur des milieux riches :
-Gélose au sang, incubation à 35°C en anaérobiose pour la recherche de streptocoques.
-Gélose au sang hémolysé («gélose chocolat») avec des vitamines et une atmosphère enrichie à 5%
de CO₂ pour la recherche d'haemophilus.
Ensuite, on fera un frottis avec une coloration de Gram pour faire l'examen direct au microscope.
J2 : Si la culture pousse uniquement sur gélose chocolat uniquement avec présence de Bacille Gram –
(coccobacille) et exigeant de l'hémine (X) et du NAD (V) : on conclura à la présence d'Haemophilus
influenzae. On fera alors un antibiogramme pour rechercher une production de penicillinase.
Si la culture pousse sur les deux milieux précédemment cités avec une présence d'hémolyse-α, Cocci
Gram+ et sensibilité à l'Optochine, on conclura à la présence de Streptococcus pneumoniae et on fera
un antibiogramme et +/- une mesure des CMI aux β-lactamines.
Ronéo 10 ED3 UE9 4 sur 12
Pour le pneumocoque, on mesure la CMI (Concentration Minimale Inhibitrice) par la méthode E-test.
On dépose sur une culture bactérienne une
bandelette possédant un gradient croissant
d'antibiotique. La CMI correspond à la valeur entre
l'ellipse d'inhibition et la bandelette.
Pour le pneumocoque, on va rechercher les CMI de
certaines β-lactamines telles que la pénicilline G,
l'amoxicilline, et le céfotaxime (C3G)
Ici, la CMI de la pénicilline G est de 0,5 mg/L. Le
pneumocoque est sensible si la CMI < 0,1 mg/L. La
bactérie de notre patient a une sensibilité diminuée à
cause d'une mutation sur la cible : protéine liant la
pénicilline (PLP), on va donc augmenter les doses.
Concernant le traitement des otites moyennes aiguës :
• Si les germes en cause sont H.influenza, M. catarrhalis et qu'ils possèdent une pénicillinase, on associera
l'amoxicilline et l'acide clavulanique ou bien on donnera une céphalosporine orale.
• Si le germe en cause est S.pneumoniae, la modification des PLP fait que l'on va devoir augmenter les doses
d'amoxicilline.
• Le traitement recommandé de première intention dans les OMA en 2014 est l'amoxicilline à forte dose (car
on a un faible taux d'H.inflenzae producteur de pénicillinase).
En France, on a une diminution de la sensibilité de S.pneumoniae à la pénicilline, cependant depuis la mise
en place de plans antibiotiques dans les années 2000 et des vaccins anti-pneumococciques PCV7 et PCV13, on
observe une inversion de la courbe : la sensibilité a tendance à augmenter.
En Europe (2000), on peut voir qu'en France et en Espagne, 60% des S.pnemoniae ont une sensibilité
diminuée à la pénicilline. Cela s'explique en partie par la consommation française d'antibiotiques qui était
largement supérieure aux autres pays d'Europe en 2002 (utilisation notamment d'antibiotiques pour traiter des
infections virales, en effet 50% des antibiotiques étaient consommés pour des rhinopharyngites, qui sont toujours
virales).
2. Angine
Cas clinique : Laslo, âgé de 6ans, est amené chez le médecin généraliste pour fièvre et dysphagie. A l'examen de la
gorge, le médecin retrouve une angine érythémato-pultacée. Il se demande alors s'il faut donner un antibiotique ou
non.
Etiologies des angines Caractéristiques
Angine érythémateuse (+fréquente) / • Enfant : 1/3 streptocoque du groupe A (SGC, SGG possible),
Erythémato-pultacée 2/3 virus respiratoire (Entérovirus, Rhinovirus, Adénovirus).
(aussi appelée «angine rouge») • Adulte : 10% streptocoque, 90% virus
Ulcérations très douloureuses : anaérobies et spirochètes
Angine ulcéreuse de Vincent Examen (direct) au Gram retrouve une association fuso-spirillaire :
Fusobacterium (anaérobie) Treponema (spirochète)
Autrefois, causée par la diphtérie (mais depuis on a une vaccination
Angine à fausses membranes contre Corynebacterium diphteriae).
Maintenant, causée par la mononucléose infectieuse (virus Epstein-
Barr = EBV)
Angine vésiculeuse Causée par des virus : herpes ou entérovirus
Pour notre patient on va faire un test de diagnostic rapide (TDR) du streptocoque du groupe A (SGA).
Ronéo 10 ED3 UE9 5 sur 12Devant une angine érythémateuse ou érythémato-pultacée, il est recommandé de pratiquer un TDR chez tous les
enfants à partir de 3 ans. Les scores cliniques n'ont aucune valeur chez l'enfant.
Pour faire un TDR (Se>90%, Sp≥95%), on introduit dans un tube des réactifs qui vont permettre d'exposer
le polyoside C du streptocoque du groupe A. On introduit notre écouvillon dans ce tube puis une bandelette test, on
aura alors une migration des antigènes de l'échantillon. On retrouve une fenêtre de contrôle ainsi que la fenêtre du
test si le test est positif, montrant ainsi que l'angine est à streptocoque du groupe A (SGA).
Suite du cas clinique : Le TDR est positif, le médecin veut alors prescrire de l'amoxicilline (traitement de
première intention recommandé) mais la maman de Laslo signale que son enfant était devenu «tout rouge» la
dernière fois qu'il en a reçu. Que va faire le médecin ?
On suspecte ici une allergie aux β-lactamines. Le médecin peut alors proposer un macrolide (médicament
administré par voie orale). Le SGA est toujours sensible aux β-lactamines (contrairement au pneumocoque) mais
il peut être résistant aux macrolides. Le médecin envoie alors un deuxième écouvillon au laboratoire pour culture
et antibiogramme. Que va faire le laboratoire sur cet écouvillon ?
• Angine érythémateuse : l'examen direct sera non contributif (logique puisque le TDR est déjà positif, on
sait qu'il s'agit d'un SGA). On fait une culture bactérienne sur gélose au sang à 35°C, on observe la
présence de colonies β-hémolytiques, Cocci Gram +, sérogroupage de Lancefield (agglutinats avec anti-
polyosides C de groupe A) et antibiogramme.
• Angine de Vincent : on fait un examen direct du frottis (coloration Gram), à la recherche d'une association
fuso-spirillaire. On n'obtient pas de culture.
Ronéo 10 ED3 UE9 6 sur 12C) Famille des Streptococcaceae (Streptococcus, Enterococcus)
1. Caractères microbiologiques
Ce sont des Cocci Gram + en chaînettes ou diplocoques.
• Concernant les Streptococcus :
- Retrouvés au niveau de la flore oropharyngée et digestive
- Ne pousse bien que sur gélose au sang
- Sensible à la pénicilline et aux céphalosporines
- Hémolyse α :
➔ Streptocoque α-hémolytiques commensaux (S.mitis, S.oralis)
➔ Pneumocoque (S.pneumoniae) : capsule, optochine sensible, donne des pneumonie,
méningite, otite...
- Hémolyse β : Sérogroupage de Lancefield (A à V)
➔ SGA (S. pyogenes) : angine, scarlatine, infection cutanées, fièvre puerpérale, GNA, RAA
➔ SGB (S. agalactiae) : infections néonatales, infections urinaires (flore vaginale, digestive)
➔ SGC et G (S.dysgalactiae) : angine
➔ SGD (S. bovis) non-H : endocardite
• Concernant les Enterocococcus (même aspect à la coloration de Gram)
- Retrouvés au niveau de la flore digestive
- Pousse sur tous les milieux et donc aussi sur un milieu hyper-salé
- Sensible à la pénicilline et résistant aux céphalosporines
- Donne des infections urinaires, endocardite...
- Sérogroupage de Lancefield : D
2. Facteurs de virulence du streptocoque β-hémolytiques du groupe A (Streptococcus pyogenes)
Cas clinique : Laslo part jardiner avec sa cousine Rose et son grand père Gaston. Sa grand-mère oublie le
traitement. Deux jours plus tard, Rose présente une éruption cutanée généralisée et Gaston un placard
inflammatoire du bras gauche, là où il s’était blessé avec un rosier. Il est emmené par le SAMU aux urgences car
son état général se dégrade rapidement. Quelles pathologies présentent Rose et Gaston ? Quelles en sont les
causes ?
Le pouvoir pathogène du SGA est dû à des :
• Antigènes externes : Capsule et protéine M (jouent un rôle anti-phagocytose)
• Substances élaborées :
➔ des enzymes : hyaluronidase (qui détruit le tissus conjonctif), streptokinase (qui dégrade la
fibrine), streptodornase (qui est une DNase)
➔ Toxines : Streptolysine O hémolysine (β-hémolyse)
Ronéo 10 ED3 UE9 7 sur 12On va avoir une invasion et une nécrose des tissus mous, ainsi qu'une bactériémie à cause de ce pouvoir
pathogène. Le SGA est surnommé «bactérie mangeuse de chair» et provoque une dermo-hypodermite (+/- nécrose:
fasciite nécrosante).
Des exotoxines provoquent parfois l'éruption cutanée de la scarlatine (pathologie bénigne/ angine
streptococcique), image à gauche de la page d'avant, et/ou choc toxinique (infection sévère).
3. Maladies post-streptococciques
Cas clinique : Trois semaines plus tard, Rose consulte en néphrologie pour une hématurie et Laslo se plaint de de
douleurs articulaires des genoux et des coudes. Quelles sont les pathologies que présentent Rose et Laslo, leurs
causes et le risque pour Laslo ?
La protéine M entraîne des réactions immunologiques croisées (anticorps auto-immuns) 1 à 3 semaines
après l'infection à SGA : Rhumatisme Articulaire Aiguë (RAA), première cause de valvulopathie cardiaque dans
les pays en voie de développement, quasi disparu en France métropolitaine, avec un risque de lésion de l'endocarde
(valves cardiaques) et Glomérulonéphrite Aiguë (GNA).
On peut effectuer un diagnostic sérologique avec les anticorps antistreptokinase (ASK), antistreptodornase
(ASD) et antistreptolysine O (ASLO) (c'est donc pour un diagnostic rétrospectif).
Le traitement antibiotique des angines à SGA a pour but principal la prévention du RAA. Il n'y a pas de
risque de RAA avec les autres streptocoques.
II/ Bactériémies et endocardites
A) Bactériémie et sepsis
1. Définitions
Bactériémie Passage transitoire de bactéries viables dans le sang. A l'état normal, il n'y a pas de
bactéries dans le sang circulant, on dit qu'il est stérile. Cependant, on observe des
bactériémies physiologiques (sans conséquences cliniques) par exemple en période post-
prandiale ou lors du brossage de dents.
Sepsis : Signes généraux inflammatoires (fièvre +/- frissons) liés à un foyer infectieux
Les états septiques pouvant entraîner une bactériémie.
(réaction de Risque de métastases septiques (foyers infectieux secondaires).
l’organisme à Sepsis sévère : Sepsis + défaillance organe et/ou hypotension.
l'infection)
Choc septique : Hypotension sévère résistante au traitement.
Rôle des endotoxines et/ou de l'endotoxine des Bacilles Gram – (lipide A du LPS).
Septicémie = Bactériémie avec signe de sepsis.
2. Origine des infections bactériémiques
• A partir d'un foyer infectieux : on recherche la porte d'entrée de la bactérie concernée :
➔ Urinaire : pyélonéphrite, prostatite à E.coli
➔ Cutanée : Staphylococcus aureus, SGA
➔ Pulmonaire : pneumocoque
➔ Digestive : entérocoques, entérobactéries
➔ Matériel infecté : cathéter, sonde, prothèse
• Origine lymphatique(translocation digestive) : Salmonella (fièvre typhoïde), Brucella (fièvre de Malte),
Listeria...
• Origine circulatoire : endocardite.
Ronéo 10 ED3 UE9 8 sur 12B) Hémocultures : réalisation et interprétation
Cas clinique : Gaston, 70 ans, est hospitalisé en réanimation. Il présente un sepsis (fièvre et frissons) avec choc
(hypotension et perte de connaissance), il existe une infection purulente et nécrosante des tissus mous au niveau de
sa blessure. Un prélèvement de pus est réalisé ainsi que 6 flacons d'hémoculture. Décrivez la réalisation des
hémocultures.
1. Prélèvement
L'hémoculture permet la recherche de bactéries dans le sang. On va prélever deux à trois séries de 2
flacons d'hémoculture (aérobie et anaérobie) remplis de bouillon de culture directement ensemencés par l'infirmière
avec 8 à 10 mL de sang par flacon (pour les enfants on aura 2 mL par flacon).
Pour effectuer cet examen, on désinfecte au niveau du pli du coude et également le bouchon du flacon. On
possède un flacon avec O₂ pour les germes aérobies et un flacon sans O₂ pour les germes anaérobies (Attention, on
utilisera des flacons spéciaux pour les mycobactéries).
Il existe un risque de contamination lors du prélèvement par la flore cutanée : staphylocoques à coagulase
négative, corynebactéries... Le professeur dit qu'un flacon sur deux reçus par le laboratoire est contaminé par cette
flore.
2. Analyse
L'examen direct du sang juste après le prélèvement est inutile car la plupart des bactériémies ont moins de
10 bactéries par mL de sang.
On effectue donc des cultures, les flacons sont mis en incubation à 37°C dans un automate qui détecte une
multiplication bactérienne par l'augmentation de CO₂ dans le flacon.
Si le flacon est détecté positif : on effectue un examen au GRAM du bouillon, on prévient que l'examen est
positif, on identifie le ou les germes et on réalisera un antibiogramme.
3. Interprétation
Suite cas clinique : Un flacon aérobie est détecté positif, la culture révèle un streptocoque du groupe A
(Streptococcus pyogenes). Un flacon anaérobie est également détecté positif, la culture révèle un staphylocoque à
coagulase négative (Staphylococcus epidermidis). Comment interpréter ces deux résultats ?
On peut retrouver des bactéries pathogènes, la contamination du flacon d'hémoculture est alors peu
probable. On va rechercher le foyer infectieux, se poser la question de faire un geste chirurgical ou non, de
prescrire des antibiotiques et à quelle posologie (par exemple, administration de doses élevées pour traiter une
méningite).
Origine Bactérie Infection associée possible
Alimentaire Brucella / Salmonella Atteinte ostéo-articulaire
Méningocoque Méningite, purpura fulminas
Oropharyngée Pneumocoque / Haemophilus inflenza Méningite, pneumonie, inf. ORL
ou Cutanée Pasteurella (sphère ORL des animaux) Abcès cutané (morsure)
Staphylococcus aureus / SGA Inf. cutanée, ostéo-articulaire, pleuropulmonaire
Flore digestive Entérobactéries/ Entérocoques Inf. urinaire, voies biliaires, péritonite
Listeria monocytogenes Méningite selon âge/statut immunitaire
SGB Méningite néonatale, infection ostéo-articulaire
Ronéo 10 ED3 UE9 9 sur 12On peut retrouver également des bactéries peu pathogènes, la contamination du flacon d'hémoculture est
alors plus probable.
Origine Bactéries
Staphylocoques à coagulase négative,
Flore cutanée corynebactéries, Propionibacterium qui
provoque une infection des glandes
sébacées chez l'adolescent : acné
Flore oro-pharyngée Streptocoques α-hémolytiques
Environnement Bacillus
On doit toujours interpréter selon le terrain et le nombre d'hémocultures positives. S'il y a un doute, on
répète les hémocultures ++ :
• Patient immunocompétent, sans facteur de risque : contamination probable
• Grand immunodéprimé, porteur de cathéter/sonde, grand brûlé... : vigilance ! On répétera les
hémocultures et on prélèvera les foyers potentiels (sang au cathéter en même temps que le sang
périphérique, urine sur sonde, flore cutanée/digestive...).
• Lésions pré-existantes de l'endocarde (observées à l'échographie cardiaque) : possible greffe de
bactéries des flores oropharyngée et cutanée pouvant avoir comme conséquence des endocardites.
Il faut alors répéter les hémocultures.
C) Épidémiologie des endocardites
Cas clinique : Laslo, âgé de 30 ans, suivi pour une insuffisance mitrale liée à un RAA, est hospitalisé pour une
fièvre avec majoration d'un essoufflement. L'échographie montre une végétation sur la valve mitrale. Que doit-on
redouter ? Quels examens microbiologiques doit-on réaliser ? Que doit-on dire au laboratoire ?
1. Endocardite bactérienne
Il s'agit d'une infection bactérienne de l'endocarde survenant :
- généralement sur des lésions valvulaires préexistantes : valvulopathies du cœur gauche (congénitale, RAA,
athérome...) ;
- sur prothèse valvulaire (15%) précoce (inoculation per-opératoire) ou tardive ;
- sur cœur apparemment sain (30 à 40 % des cas), mode de révélation d'une valvulopathie infra-clinique.
2. Physiopathologie
On a au départ une lésion valvulaire avec un dépôt
fibrinoplaquettaire. Il existe différentes portes
d'entrée qui vont entraîner une bactériémie
transitoire comme les soins dentaires (flore
oropharyngée), les blessures et piqûres (flore
cutanée) ainsi que les tumeurs et lésions entériques
(flore digestive).
Cette bactériémie transitoire va alors coloniser le
dépôt fibrinoplaquettaire et donner des végétations
infectées.
Ronéo 10 ED3 UE9 10 sur 123. Épidémiologie bactérienne des endocardites (ne pas retenir les pourcentages)
• Staphylocoques (≈50%) : on les retrouve au niveau de la flore cutanée. On distingue les Staphylococcus
aureus (30-40%) des Staphylocoques à coagulase négative (10-15%).
• HACCEK (1-5%) : comprend Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Capnocytophaga,
Eikenella, Kingella. Ce sont des Bacilles Gram négatifs de culture lente et difficile que l'on retrouve au
niveau de la flore oropharyngée. Ne pas retenir le nom des différentes bactéries à part Haemophilus.
• Streptocoques (30%)
➔ Streptocoques-α-hémolytiques (15-20%) retrouvés au niveau de la flore oro-pharyngée (rarement le
pneumocoque) ;
➔ Streptocoques-β-hémolytiques (5%) retrouvés au niveau de la flore oro-pharyngée ;
➔ Streptococcus bovis/gallolyticus (SGD) (10-15%): flore digestive ;
• Entérocoques (10%)
• Autres (entérobactéries, levures, germes non cultivables).
4. Diagnostic microbiologique d'une endocardite
On réalise des hémocultures ++ (que l'on répète si la première série est négative). La bactérie doit être
retrouvée dans plusieurs hémocultures pour éliminer une contamination. Il faut signaler au laboratoire la
suspicion d'endocardite, la durée d'incubation sera alors allongée (germes à croissance lente : groupe HACCEK,
Brucella, Streptocoques déficients, levures).
Pour les germes non cultivables, on effectue un sérodiagnostic (Chlamydiae, Coxiella burnetii , Bartonella
qui donne la maladie des griffes du chat, Mycoplasma) si les hémocultures sont négatives.
Enfin, on peut effectuer une culture et PCR sur une valve cardiaque qui a été réséquée.
CONCLUSION :
Ronéo 10 ED3 UE9 11 sur 12Ronéo 10 ED3 UE9 12 sur 12
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