Etat de choc et remplacement liquidien - Mar3n Pham Dinh Urgence CSSS Ga3neau

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Etat de choc et remplacement liquidien - Mar3n Pham Dinh Urgence CSSS Ga3neau

Etat	
  de	
  choc	
  	
  
et	
  remplacement	
  liquidien	
  
        Mar3n	
  Pham	
  Dinh	
  
      Urgence	
  CSSS	
  Ga3neau

“An	
  ounce	
  of	
  preven3on	
  is	
  worth	
  a	
  
           pound	
  of	
  cure.”	
  	
  
            -‐Benjamin	
  Franklin

Discussion	
  
  Cas	
  #1

• Histoire:	
  85	
  ans.	
  	
  Diarrhees,	
  vomissements,	
  
  douleurs	
  abdominales	
  x	
  2J.	
  Aucune	
  ﬁevre.	
  pas	
  
  de	
  rectorragies	
  ou	
  melena.	
  Aucune	
  autre	
  
  plainte.	
  	
  Que	
  faites	
  vous?	
  	
  
• Examen:	
  Diminu3on	
  etat	
  general.	
  
  Temperature	
  rectale	
  36,2.	
  Cou-‐coeur-‐poumon	
  
  normal.	
  Abdomen	
  souple,	
  aucune	
  douleur	
  
  localisée.	
  Pas	
  de	
  ballonnement	
  ou	
  defense.	
  	
  
  Quel	
  labo	
  vous	
  demandez?	
  
• Labo	
  (1:00	
  am):	
  Gb	
  10.	
  Hb	
  142.	
  Urine	
  -‐.	
  Rx	
  
  abdomen	
  normal.	
  Electrolytes-‐crea3nine-‐bilan	
  
  hepa3que	
  normal.	
  Gaz	
  veineux	
  normal.	
  
  Lactate	
  3,5.

• Evolu8on:	
  	
  9h25	
  Transférée	
  en	
  réanima3on	
  pour	
  
  hypothermie	
  à	
  29.	
  	
  
• Examen:	
  Mauvais	
  état	
  général.	
  SV	
  normaux	
  sauf	
  
  temperature.	
  Aucune	
  histoire	
  possible.	
  Douleur	
  
  abdminale	
  et	
  défense	
  diﬀuse.	
  Cou-‐Coeur-‐
  Poumon	
  normal.	
  	
  Que	
  faites	
  vous?	
  
• Prise	
  en	
  charge	
  :	
  Bilan	
  extensif.	
  Hydrata3on	
  
  agressive.	
  An3biotherapie	
  large	
  spectre.	
  	
  
• Laboratoire:	
  	
  Gb	
  15.	
  Hb	
  129.	
  	
  Lactate	
  16.	
  pH	
  6,99.	
  
  HCO3	
  12.	
  	
  INR	
  2,0.	
  Crea3nine	
  –	
  electrolytes	
  –	
  
  tropo	
  –	
  Enzymes	
  hepa3ques	
  normaux.	
  	
  
• CT	
  thorax-‐abdominal	
  :	
  perfora3on	
  intes3nale,	
  
  liquide	
  libre.	
  Probable	
  ischemie	
  mesenterique

• Evolu8on:	
  Hypotension	
  vers	
  midi	
  –	
  amines	
  
  débutés.	
  Famille	
  rencontré	
  debut	
  PM.	
  Aucune	
  
  réanima3on.	
  	
  
• Chirurgie	
  =	
  trop	
  instable	
  pour	
  chirurgie	
  qui	
  
  serait	
  probablement	
  fu3le	
  vu	
  son	
  état.	
  	
  	
  
• Fin	
  PM	
  –	
  Deteriora3on.	
  Tous	
  traitements	
  
  cessés	
  (solute,	
  atb,	
  amines).	
  Deces	
  en	
  soirée.

Points	
  à	
  retenir	
  
• Ischémie	
  mésentérique	
  =	
  “silent	
  but	
  deadly”	
  
• Hypothermie	
  chez	
  personne	
  âgée	
  =	
  sepsis	
  
  jusqu’à	
  preuve	
  du	
  contraire	
  
• Lactates	
  anormaux	
  doivent	
  toujours	
  êtres	
  
  controlés	
  
• Pa3ent	
  malade	
  =	
  bilan	
  extensif,	
  traitement	
  
  aggressif.

Classiﬁca3on	
  
•   Hypovolémique	
  	
  
•   Cardiogenique	
  
•   Distribu3f	
  
•   Obstruc3f	
  
•   Divers:	
   	
  Endocrinien	
  
    	
   	
   	
   	
  Intoxica3on

Choc	
  hypovolémique	
  

• Comment	
  le	
  reconnaitre?	
  
    – Hemorragique	
  -‐	
  trauma3que	
  	
  
    – Non	
  hemorragique	
  

• Comment	
  le	
  traiter?	
  
    –   Traiter	
  la	
  cause	
  	
  
    –   Chirurgie	
  si	
  indiqué	
  
    –   Crystalloides	
  –	
  Produits	
  sanguin	
  
    –   Concept	
  d’hypotension	
  permissive	
  
         • Co-‐morbidités	
  
         • Trauma	
  cranien	
  
         • Saignement	
  controlable	
  ou	
  non

Choc	
  hypovolémique

Choc	
  cardiogenique	
  
• Comment	
  le	
  reconnaitre?	
  
    – Signes	
  et	
  symptomes	
  
    – Causes	
  
         • Rythme	
  :	
  lent	
  ou	
  rapide	
  
         • Pompe:	
  SCA,	
  IC,	
  valve	
  
• Comment	
  le	
  traiter	
  
    –   Traiter	
  la	
  cause	
  
    –   Controler	
  le	
  rythme	
  –	
  Cardioversion	
  /	
  deﬁbrilla3on	
  
    –   Supporter	
  la	
  pompe	
  –	
  amines	
  
    –   Faciliter	
  la	
  ven3la3on	
  (diurese,	
  bi-‐pap	
  –	
  intuba3on)

Choc	
  distribu3f	
  -‐	
  Sep3que	
  
• Comment	
  le	
  reconnaitre?	
  
       • Symptomes	
  variable	
  selon	
  foyer	
  
       • Aoen3on	
  aux	
  présenta3ons	
  atypiques	
  chez	
  clientèle	
  à	
  
         risque	
  avec	
  co-‐morbidité	
  
                » Age,	
  immunosupression,	
  cirrhose,	
  dyalisé,	
  onco,	
  etc...	
  

• Comment	
  le	
  traiter?	
  
   – An3biotherapie	
  ciblée	
  
   – Reanima3on	
  liquidienne	
  agressive	
  
   – Amines	
  
   – Monitoring	
  intensif

Sepsis	
  –	
  Early	
  goal	
  directed	
  therapy	
  
• Early	
  –	
  traitement	
  précoce	
  
• Goal	
  directed	
  –	
  traitement	
  agressif	
  et	
  ciblé	
  

• Indica3on:	
  choc	
  sep3que	
  avec	
  hypotension	
  ou	
  
  lactate	
  >4	
  mmol/L	
  
• Bolus	
  salin	
  minimal	
  20ml/kg	
  (1-‐2L)	
  
• Amines	
  MAP	
  >65	
  /	
  CVP	
  >	
  8	
  /	
  ScvO2	
  >70%

Choc	
  distribu3f	
  -‐	
  Anaphylac3que	
  
• Comment	
  le	
  reconnaitre?	
  
   – Ur3caire,	
  angioedeme,	
  etc...	
  
   – Hypotension	
  /	
  syncope	
  inexpliquée	
  chez	
  un	
  jeune	
  qui	
  
     joue	
  dehors	
  	
  
• Comment	
  le	
  traiter?	
  
   –      Epinephrine	
  IM	
  /	
  IV	
  
   –      Benadryl	
  	
  
   –      Solumedrol	
  
   –      Zantac	
  
   –      Reanima3on	
  liquidienne	
  
   –      Amines

Choc	
  distribu3f	
  -‐	
  Neurogenique	
  
• Comment	
  le	
  reconnaitre?	
  
   – Contexte	
  trauma3que	
  
   – Si	
  trauma3sme	
  cranien	
  associé,	
  pas	
  toujours	
  
     évident	
  car	
  histoire	
  et	
  examen	
  limité.	
  
• Comment	
  le	
  traiter?	
  
   – Exclure	
  autres	
  causes	
  de	
  choc	
  	
  
   – Reanima3on	
  liquidienne	
  
   – Amines	
  
   – Transfert	
  Sacre-‐Coeur

Choc	
  obstruc3f	
  -‐	
  Tamponnade	
  
• Comment	
  le	
  reconnaitre?	
  
               • Reconnaitre	
  les	
  facteurs	
  de	
  risques	
  
                            »   Trauma	
  
                            »   Cancer	
  
                            »   Insuﬃsance	
  renale	
  	
  
                            »   Pericardite	
  
               • Echographie	
  au	
  departement	
  d’urgence	
  
               • ECG	
  :	
  Faibles	
  voltages	
  –	
  electrical	
  alternans	
  
               	
  
• Comment	
  le	
  traiter?	
  
               • Reanima3on	
  liquidienne	
  –	
  amines	
  
               • Ponc3on	
  pericardique	
  /	
  chirurgie

Tamponnade	
  -‐	
  Electrical	
  alternans

Choc	
  obstruc3f	
  –	
  Pneumothorax	
  	
  
• Comment	
  le	
  reconnaitre?	
  
       • Trauma3que	
  /	
  Atrauma3que	
  
       • Radiographie	
  vs	
  echo	
  vs	
  CT	
  
       	
  
• Comment	
  le	
  traiter?	
  
       • Decompression	
  aiguille	
  suivi	
  de	
  drain	
  thoracique

Choc	
  obstruc3f	
  –	
  Pneumothorax

Choc	
  obstruc3f	
  –	
  Embolie	
  pulmonaire	
  
• Comment	
  le	
  reconnaitre?	
  
       • Reconnaitre	
  les	
  facteurs	
  de	
  risques	
  
       • Dyspnée	
  et/ou	
  douleur	
  thoracique	
  

• Comment	
  le	
  traiter?	
  
       • An3coagula3on	
  
       • Reanima3on	
  liquidienne	
  –	
  amines	
  
       • Thrombolyse

Choc	
  endocrinien	
  -‐	
  Surrenales	
  
• Comment	
  le	
  reconnaitre?	
  
       • Choc	
  réfractaire	
  chez	
  pa3ent	
  cor3co-‐dependant	
  

• Comment	
  le	
  traiter?	
  
       • Solucortef	
  125	
  mg	
  iv	
  

• Comment	
  le	
  prévenir	
  
       • Dose	
  stress	
  cor3costéroides

Situa3ons	
  par3culières	
  
• Etat	
  de	
  choc	
  et	
  intoxica3ons	
  
          • Centre	
  an3-‐poison	
  
          • An3dotes	
  speciﬁques	
  (Bicarbonates,	
  calcium,	
  glucagon,	
  insuline-‐
            glucose,	
  intralipides)	
  
• Etat	
  de	
  choc	
  et	
  trauma3smes	
  
          • Echographie	
  au	
  departement	
  d’urgence	
  
          • CT	
  scan	
  tete-‐cervical-‐thorax-‐abdomen	
  
          • Dxd:	
  Saignement	
  thorax-‐abdomen-‐externe,	
  pneumothorax,	
  
               tamponnade,	
  neurogenique,	
  causes	
  atrauma3ques.	
  
          • Traiter	
  cause	
  
          • Solute	
  –	
  sang	
  –	
  Nouveauté:	
  Tranexamic	
  acid	
  (Cyklokapron)	
  
          	
  
• Etat	
  de	
  choc	
  chez	
  le	
  pa3ent	
  an3coagulé	
  
          • Coumadin	
  =	
  Vitamine	
  K	
  10	
  mg	
  iv	
  –	
  Octaplex	
  
          • Pradax	
  =	
  ...

Comment	
  s’y	
  retrouver?	
  
•   Ques3onnaire	
  
•   Examen	
  physique	
  
•   Echographie	
  ciblee	
  
•   Radiologie	
  	
  
•   Laboratoires	
  

Approche	
  systema3que!

Discussion	
  
  Cas	
  #2

Cas	
  #2	
  
• Histoire:	
  	
  Homme	
  74	
  ans	
  avec	
  démence,	
  mcas,	
  
  PAR,	
  cholecys3te	
  .	
  Deteriora3on	
  etat	
  general	
  /	
  
  conscience	
  et	
  vomissement.	
  Somnolent.	
  Pouls	
  
  115.	
  TA	
  105/78.	
  Temp	
  37,4	
  B.	
  SAA	
  96%	
  	
  
  Glucometre	
  normal.	
  	
  Que	
  faites-‐vous?	
  
• Examen	
  physique	
  completement	
  normal	
  sauf	
  
  deteriora3on	
  etat	
  general/somnolence.	
  Que	
  
  faites-‐vous?Quels	
  laboratoires	
  demandez	
  vous?	
  
  Quels	
  traitements	
  démarrez-‐vous?

Cas	
  #2	
  
• Inves8ga8on:	
  Bilan	
  hepa3que	
  perturbé.	
  
  Lactates	
  élevés.	
  CT	
  Tete-‐thorax-‐abdomen	
  =	
  air	
  
  dans	
  les	
  voies	
  biliaires.	
  	
  
• Traitement:	
  hydrata3on	
  agressive.	
  
  An3biotherapie	
  intraveineuse.	
  Cor3coides	
  en	
  
  dose	
  de	
  stress.	
  	
  Recherche	
  agressive	
  d’une	
  
  origine	
  poten3ellement	
  chirurgicale.	
  	
  Amines	
  
  apres	
  echec	
  d’une	
  bonne	
  hydrata3on.

Points	
  à	
  retenir	
  
• Cause	
  choc	
  peut	
  être	
  mul3factorielle	
  
        • Hypovolémique	
  –	
  vomissements	
  répétés	
  
        • Sep3que	
  –	
  cholangite	
  
        • Surrenalienne	
  -‐	
  cor3codépendance	
  
• Aoen3on	
  aux	
  pa3ents	
  sous	
  prednisone	
  
• Aoen3on	
  aux	
  pa3ents	
  âgés	
  –	
  Temperature	
  
  rectale	
  
• Inves3ga3on	
  agressive,	
  systéma3que	
  et	
  
  complète	
  chez	
  les	
  pa3ents	
  très	
  malade.	
  	
  
• Sonde	
  urinaire	
  comme	
  ou3l	
  de	
  surveillance

Cas	
  #3	
  
Jeune	
  homme	
  17	
  ans.	
  	
  Collision	
  auto	
  contre	
  
homme	
  70	
  km/h.	
  	
  Fractures	
  ouvertes	
  3bias	
  x	
  2,	
  
humerus	
  G	
  et	
  radius	
  Dr.	
  Trauma	
  cranien	
  et	
  plaie	
  
tete.	
  	
  	
  Pouls	
  120.	
  TA	
  95/48.	
  Sat	
  93%.	
  GCS	
  15.	
  	
  
	
  
Decrivez	
  votre	
  prise	
  en	
  charge.

Points	
  à	
  retenir	
  
• Etre	
  systema3que	
  
• Echographie	
  ciblé	
  fait	
  par3	
  de	
  l’examen	
  
  physique	
  
• CT	
  tête-‐cou-‐thorax-‐abdomen-‐pelvien	
  chez	
  le	
  
  polytrauma3sé	
  
• Radiographie	
  simples	
  prennent	
  du	
  temps...	
  
• Ne	
  pas	
  se	
  laisser	
  impressionner	
  par	
  les	
  plaies

Mot	
  de	
  la	
  ﬁn...	
  
•   Le	
  plus	
  important,	
  une	
  approche	
  systéma3que	
  
•   ABCD,	
  examen	
  primaire,	
  examen	
  secondaire	
  
•   L’histoire,	
  l’histoire,	
  l’histoire,	
  soyez	
  curieux	
  
•   U3lisa3on	
  agressive	
  des	
  examens	
  
    radiologiques	
  chez	
  les	
  pa3ents	
  cri3ques	
  vs	
  
    u3lisa3on	
  ra3onnelle	
  des	
  mêmes	
  examens	
  
    chez	
  les	
  pa3ents	
  bien	
  portant.