Gestion des effets secondaires des traitements anti-cancéreux : ce que doit savoir tout hépato gastro entérologue
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POST’U (2022)
Gestion des effets secondaires
des traitements anti-cancéreux :
ce que doit savoir tout hépato
gastro entérologue
Jérôme DESRAME
55 avenue Jean-Mermoz - 69008 LYON
jerome.desrame@orange.fr
pour le traitement adjuvant du cancer
Introduction du pancréas réséqué), les patients qui
n’ont pas pu recevoir l’ensemble des
cycles prévus ont une survie globale
Avec plus de 157 400 décès en 2019, significativement inférieure à cinq
le cancer en France est la première ans [27,4 % vs. 41.9 % HR 0.64 (0.49-
cause de mortalité chez l’homme et 0.84), p= 0.002] (3).
la deuxième chez la femme. En 2018, Les principales complications diges-
plus de 382 000 nouveaux cas de tives de la chimiothérapie sont :
cancer ont été diagnostiqués en
- Nausées et vomissements (N/V) ;
France. L’activité de cancérologie
représente près d’un quart de l’ac- - Mucite ;
tivité hospitalière globale (près de - Diarrhée et colites post-chimiothé-
10 % des hospitalisations ambula- rapie ;
OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES toires et près de 14 % des hospitali-
- Constipation.
sations complètes). Par ailleurs, les
— Savoir identifier les situations d’ur- cancers digestifs sont des tumeurs Par ailleurs, les CT ont des complica-
gence fréquentes, notamment les cancers tions hématologiques (anémie, neutro-
— Savoir prévenir et gérer les compli- du côlon et du pancréas (respective- pénie, thrombopénie) et hépatiques
cations hématologiques ment 43 000 et 14 000 nouveaux cas que tout hépato-gastro-entérologue
en 2018) (1). Enfin, les complications pourra être amené à prendre en charge.
— Savoir prévenir et gérer les compli-
digestives liées à la chimiothérapie La gestion de ces complications repose
cations digestives
(CT) – qui reste un des traitements sur une démarche clinique et théra-
— Savoir gérer les perturbations des de base du cancer – font partie des peutique classique avec cependant
tests biologiques hépatiques toxicités les plus fréquentes pour de quelques particularités :
nombreuses drogues. Ces quelques - On dispose d’échelles standardisées
ATELIERS
LIEN D’INTÉRÊTS données permettent de comprendre permettant l’évaluation de leur
que tout hépato-gastro-entérologue, sévérité (4). Ces échelles sont sur-
Aucun qu’il soit ou non oncologue digestif, tout utiles dans le cadre des essais
sera souvent impliqué dans la prise cliniques, mais leur utilisation en
MOTS-CLÉS en charge des effets secondaires pratique quotidienne apporte une
des traitements anticancéreux, et aide précieuse pour l’appréciation
Toxicités chimio-induites ; nausées- qu’il est important de bien connaître de la gravité de ces toxicités.
vomissements ; diarrhée ; colite post- les éléments qui permettront une
chimiothérapie ; neutropénie ; neutro- gestion adaptée de ceux-ci. En effet, - La prévention et le traitement de
pénie fébrile comme cela a été bien démontré pour ces complications doivent s’ap-
la neutropénie fébrile, ces complica- puyer sur les recommandations
tions ont un impact pronostique sur des sociétés savantes (AFSOS,
ABRÉVIATIONS ESMO, MASCC, ASCO) qui sont
le cancer, en entraînant des retards
CT : chimiothérapie de cure, une diminution de la dose consultables sur leurs sites internet
DI : dose intensité d’intensité (DI) de la CT, voire son respectifs.
N/V : nausées et vomissements arrêt (2). (Dans l’étude prodige 24 - Avant toute décision thérapeu-
VSN : valeur seuil normale (FOLFIRINOX versus gemcitabine tique, il est important de s’in-
365former du pronostic de la maladie (setrons) et de la neurokinine 1 (apre- zine (Largactil) au PSE ne figure
sous-jacente : la CT est-elle admi- pitant, rolapitant, netupitant) et les dans aucun référentiel ; ce médi-
nistrée dans le cadre d’un trai- antagonistes de la dopamine (meto- cament doit être administré avec
tement néo-adjuvant, adjuvant, clopramide). précaution, en raison de ses effets
métastatique à visée curative ou sédatifs potentiels. L’olanzapine
Quelle doit être la prise en charge d’un
palliative du cancer ? La consulta- a montré son efficacité à la poso-
patient présentant des N/V retardés
tion de la dernière fiche de réunion logie de 10 mg/J dans la prévention
non contrôlés ?
de concertation pluridisciplinaire des N/V des CT hautement éméti-
apporte souvent des informations - Évaluer la gravité et le retentisse- santes (7) et semble être un médi-
importantes au praticien amené à ment clinique et biologique : dès cament prometteur, à la posologie
prendre en charge un patient qu’il lors que les N/V ne permettent plus de 5 mg/J, dans la prévention des
ne connaît pas dans le cadre de des apports par voie orale satis- N/V chroniques, avec une bonne
l’urgence. faisants et qu’ils s’accompagnent tolérance (8). Son utilisation a
d’une déshydratation clinique, de été introduite dans les dernières
- Enfin, le niveau d’intensité de la troubles hydroélectrolytiques et/ recommandations de l’ASCO. En cas
prise en charge doit être conforme ou d’une insuffisance rénale, une d’introduction récente d’un traite-
aux éventuelles directives antici- hospitalisation doit être envisagée. ment morphinique, une rotation
pées du patient. morphinique doit être envisagée si
- Éliminer une cause autre que la
Le but de cet article est d’apporter des un traitement symptomatique ne
CT : métastases cérébrales, hyper-
éléments pratiques de prise en charge permet pas de contrôler rapide-
calcémie, hyponatrémie, syndrome
pour les N/V, la diarrhée, les colites ment la symptomatologie (6).
occlusif, stase gastrique favorisée
post-chimiothérapie et la neutropénie par une ascite ou une hépatomé- - Adapter le traitement prophylac-
fébrile. galie, introduction récente d’un tique au cycle suivant : si l’obser-
traitement morphinique (il s’agit vance de la prophylaxie primaire
Nausées et vomissements (5-6)
d’une cause fréquente, qui doit proposée initialement a été bonne,
On distingue les N/V anticipés, aigus, toujours être recherchée). il est recommandé de renforcer
survenant le jour de la CT, et ceux qui cette dernière par la prescription
-
S’informer de la prophylaxie
sont retardés, survenant au décours d’une classe thérapeutique non
primaire prescrite et de l’adhérence
de la CT. Une prophylaxie primaire est utilisée précédemment.
au traitement.
recommandée, adaptée en fonction du
Diarrhée et colite post-chimiothé-
risque émétisant du protocole de CT - Mettre en œuvre un traitement
rapie (9,10,11) :
utilisé, le risque étant déterminé en adapté : pour les N/V chimio-in-
fonction de la drogue la plus éméti- duits, le niveau de preuve des La diarrhée est une des complications
sante du protocole (Hautement éméti- recommandations dans cette les plus fréquentes de la CT, notam-
sante : protocole à base de cisplatine. situation est faible. On peut cepen- ment avec les drogues (5 Fu, capeci-
Modérément émétisante : protocole dant retenir l’élément suivant : si tabine, irinotecan, taxanes, thérapies
à base d’oxaliplatine, irinotecan. les corticoïdes ont été utilisés en ciblées, inhibiteurs de tyrosine kinase)
Faiblement émétisante : gemcita- prophylaxie primaire, ils sont en et les protocoles (FOLFIRINOX,
bine, 5 Fluorouracile, capecitabine, général peu efficaces. Un traite- FOLFIRI-aflibercept, Gemcitabine-
taxanes, regorafenib en monothé- ment par anti-D2 type metoclo- Nab-paclitaxel, FLOT) utilisés en
rapie. Très faiblement émétisante : pramide 10 mg IV, 1 à 3 fois par cancérologie digestive. Avec ces proto-
sorafenib) (tableau 1) (5). Les classes jour (dose maximale : 0.5 mg/ coles, les patients présentent une
médicamenteuses utilisées, seules ou kg/J) peut être introduit, de même diarrhée dans 30 à 40 % des cas, de
en association, sont les corticoïdes, qu’une benzodiazépine. À noter grade 3/ 4 dans 10 à 20 % des cas. Le
les antagonistes des récepteurs 5HT3 que l’utilisation de la chlorproma- plus souvent, la diarrhée est unique-
Tableau 1 : Prophylaxie primaire en fonction du risque émétisant du protocole de chimiothérapie
Traitement J1 Traitement jours suivants
Risque émétisant élevé sans Cisplatine - Aprepitant 125 ou Rolapitant 180 - Aprepitant 80 J2, J3 si Aprepitant à J1
- Setron - Corticoïde* J2 à J4
- Corticoïde*
Risque émétisant élevé avec Cisplatine - NEPA** - Corticoïde J2 à J4
- Corticoïde
Risque émétisant modéré - Aprepitant 125 ou Rolapitant 180 - Aprepitant 80 J2, J3 si Aprepitant à J1
- Setron
- Corticoïde*
Risque émétisant faible - Au choix : Metoclopramide ou Setron
ou Corticoïde***
*J1 Methylprednisolone 60 mg ; J2 à J4 Methylprednisolone 40 mg ou prednisone/prednisolone 50 mg
**NEPA : Netupitant 300-Palonosetron 0.5, en prise unique à J1
*** Methylprednisolone 20 à 40 mg ou prednisone/prednisolone 25 à 50 mg
366Tableau 2 : Grades de toxicité de la diarrhée chimio-induite
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Nombre de selles < 4/J 5 à 6/J > 7/J ou incontinence Collapsus hémodynamique
supplémentaires/
normale
Tableau 3 : Évaluation de la gravité de la diarrhée
- Atcd récent d’hospitalisation, d’antibiothérapie
- Nombre de selles/J
- Signes cliniques associés : déshydratation, douleurs abdominales, nausées, vomissements, fièvre…
- Signes biologiques associés : troubles ioniques, insuffisance rénale fonctionnelle, syndrome inflammatoire, neutropénie
Diarrhée grave : Diarrhée grade 3/ 4 ou Diarrhée grade 1/ 2 avec au moins 1 signe clinique ou biologique associé
ment secondaire à une toxicité de la fonction du terrain et de la gravité du 22 % dans une série récente (13). Ces
CT, mais les formes s’intégrant dans tableau clinique, d’emblée ou en l’ab- patients doivent être pris en charge
un tableau de colite post-chimiothé- sence d’amélioration rapide, discuter en milieu de soins intensifs.
rapie ne doivent pas être méconnues. une antibiothérapie empirique par
- La colite « médicamenteuse » : on
La prise en charge initiale vise donc à ciprofloxacine – metronidazole et un
peut regrouper dans cette catégorie
évaluer la gravité du tableau clinique traitement par octreotide SC 150 à
des tableaux de colite de mécanismes
et à rechercher des éléments évoca- 200 µg x 2 à 3/J ou IVSE 25 à 50 µg/h.
très variés, survenant en outre dans
teurs d’une colite post-chimiothérapie
Les colites post-chimiothérapie (11) un contexte de traitement par bio-
(tableaux 2 et 3).
peuvent être en rapport avec une thérapie ou inhibiteurs de tyrosine
La diarrhée de grade 1/ 2 sans signe colite à C. Difficile, une colite neutro- kinase. Plusieurs cas de colite ulcérée
de gravité relève d’une prise en charge pénique, ou une colite « médicamen- d’allure ischémique ont été rapportés
ambulatoire : teuse », notamment chez les patients avec des drogues anti-angiogé-
traités par biothérapies ou inhibiteurs niques, notamment le bevacizumab,
• Hydratation abondante, fractionne- cette classe médicamenteuse étant
de tyrosine kinase.
ment des repas en privilégiant les par ailleurs associée à un risque de
féculents et en limitant les apports - La colite à C. Difficile : La CT en elle- perforation digestive. De même, des
en fibres et en lactose même est un facteur de risque de l’in- cas de colite lymphocytaire ont été
• Lopéramide : 2 gélules à la première fection à C. Difficile, avec un spectre rapportés chez des patients traités
selle liquide puis 1 gélule à chaque d’expression clinique allant de la par FOLFIRI-aflibercept (14), avec
selle liquide ; maximum 8/J. Arrêt simple diarrhée post-chimiothérapie l'association mesalazine et budeso-
en l’absence de selles liquides résistante au traitement symptoma- nide, qui a permis la poursuite de la
depuis plus de 12 heures tique à la colite grave (colite fulmi- chimiothérapie. Ces éléments sou-
nante, mégacôlon toxique) menaçant lignent l’importance de savoir évoquer
• Diosmectite : 1 à 2 sachets, trois le pronostic vital (12). Le traitement une étiologie médicamenteuse spéci-
fois par jour de référence est la vancomycine par fique devant des tableaux de diarrhée
voie orale, 125 mg x 4/J, éventuelle- réfractaire chez des patients traités
• Si diarrhée non contrôlée : raceca-
ment associée au metronidazole IV, par chimiothérapie.
dotril : 1 gélule trois fois par jour
500 mg x 4/J dans les formes graves,
avec mise en place de mesures d’iso- Neutropénie fébrile (15,16)
•
R éévaluation quotidienne : en
l’absence d’amélioration en 48 à lement du patient. La neutropénie fébrile est définie
72 h, hospitalisation et octreotide par une fièvre > 38,5°C pendant plus
ATELIERS
(hors AMM) SC 150 à 200 µg x 2 à - La colite neutropénique (typhlite) :
d’1 heure, ou 1 fièvre > 38°C pen-
3/J ou IVSE 25 à 50 µg/h après elle complique le plus souvent les CT
dant plus d’1 heure associée à au
coproculture avec recherche de aplasiantes des hémopathies malignes
moins un pic fébrile > 38,5°C, avec un
C. difficile mais s’observe également au cours
taux de polynucléaires neutrophiles
des CT des tumeurs solides, notam-
< 500/mm3 (neutropénie grade 4) ou
La diarrhée grave nécessite une prise ment à base de taxanes. Le diagnostic
< 1 000/mm3 avec une chute prévisible
en charge en hospitalisation pour repose sur la survenue, dans un
< 500/mm3 dans les 48 h (tableau 4).
réhydratation, réalisation d’un bilan contexte de neutropénie fébrile, d’un
Une hypothermie dans un contexte de
comprenant une coproculture avec tableau douloureux abdominal avec en
neutropénie est également à prendre
recherche de C. Difficile, des hémocul- imagerie un aspect d’épaississement
en compte. C’est une complication fré-
tures en cas de fièvre, et une imagerie des parois coliques, touchant le plus
quente (1 % des patients traités par
s’il existe des douleurs abdominales souvent le côlon droit, associé à une
CT) et grave (10 % de mortalité).
et/ou des rectorragies associées. En distension de la lumière colique et
l’absence d’argument en faveur d’une éventuellement du grêle d’amont, la Après une évaluation soigneuse
colite post-chimiothérapie : réhydrata- présence d’une pneumatose pariétale (tableau 5), une antibiothérapie
tion IV et prise en charge identique à étant un signe de gravité. Le pronostic doit être débutée en urgence, dans
la diarrhée grade 1/ 2. Cependant, en reste sévère, avec une mortalité de l’heure qui suit l’admission du patient.
367Tableau 4 : Grade des neutropénies (PNN/mm3)
1 2 3 4
VSN* – 1500/mm3 1500 – 1000/mm3 1000 – 500/mm3 < 500/mm3
VSN* : valeur seuil normale
Tableau 5 : Évaluation d’un patient présentant une neutropénie fébrile
Bilan clinique :
- recherche des critères de gravité * : (hypotension, hypothermie, oligoanurie, choc, baisse de la saturation en O2…)
- recherche de signes cliniques infectieux
- examen clinique complet (pouls, tension artérielle, Indice de Karnofsky…)
Radio pulmonaire : en cas de signes d’orientation
Bilan biologique :
- NFP
- ionogramme sanguin, créatinine sérique
- Recherche d’anticorps irréguliers si Hb 500, hémocultures négatives
À noter que les GCSF ne sont pas longée (> 10 jours). Le score MASCC et résidant à proximité d’une struc-
recommandés en première intention (tableau 6) est une aide pour guider le ture de soins : prise en charge
(ce qui est également le cas pour la choix de l’antibiothérapie et la possi- ambulatoire (tableau 7) ;
neutropénie isolée), mais ils peuvent bilité d’un traitement en ambulatoire :
- Patient à bas risque ne pouvant
être discutés en cas de sepsis sévère - Patient à bas risque (score MASCC être pris en charge en ambulatoire
ou d’un risque de neutropénie pro- ≥ 21), entouré à domicile, joignable (tableau 7) : hospitalisation ;
368-
Patient à haut risque (score que la prise en charge d’un patient 4. CRITERES DE TOXICITE. NCI-CTC Version
MASCC < 21) : hospitalisation. doit rester personnalisée, avec pour 4.0. Traduction française. www.ffcd.
fr/DOC/PROFESSIONNEL/TOXICITES/
Antibiothérapie IV couvrant objectif premier l’optimisation de la NCICTC_4.pdf
Pseudomonas aeruginosa, en tolérance des traitements. Ainsi, le
monothérapie en l’absence de point NEPA peut être utilisé dans le trai- 5. Jovenin N, et al. Nausées-vomissements
induits par les traitements anti-cancéreux
d’appel infectieux particulier et tement du cholangiocarcinome avec (NVITAC) : quelle prise en charge en
conforme au protocole de la struc- l’association gemcitabine-cisplatine 2018 ? Mise à jour du référentiel AFSOS.
ture hospitalière : cefepime 2 gr IV (GemCis) (toxicité grade 3/ 4 : nausées Bull Cancer 2019;106:497-509
x 3 /J, à adapter sur la clairance 4 %, vomissements 5.1 %) (17), alors 6.
Walsh D, et al. 2016 Updated MASCC/
de la créatinine ou piperacilline/ qu’à l’inverse on ne peut l’utiliser avec ESMO consensus recommendations:
tazobactam 4 gr/500 mg x 3 /J, à l’association capecitabine-oxaliplatine Management of nausea and vomiting
adapter sur la clairance de la créa- (XELOX) (18) en traitement adjuvant in advanced cancer. Support Care
Cancer. 2017;25:333-40.
tinine. Le critère d’arrêt de l’anti- du cancer colique (pas de rembourse-
biothérapie est le même que pour ment). Pourtant, le XELOX a un profil 7. Navari RM, et al. Olanzapine for the
les patients à bas risque mais un de toxicité identique en phase III au Prevention of Chemotherapy-Induced
Nausea and Vomiting. N Engl J Med
avis de l’infectiologue référent est GemCis (N/V respectivement 66 et 2016;375:134-42.
souhaitable. 43 % tous grades ; respectivement
5 et 6 % grade 3/ 4) et en pratique 8. Navari RM, et al. Olanzapine for the
Une prophylaxie primaire est recom- Treatment of Advanced Cancer–Related
clinique, ce protocole pose plus sou- Chronic Nausea and/or Vomiting. A
mandée pour les CT avec un risque
vent des problèmes de tolérance Randomized Pilot Trial. JAMA Oncol
> 20 % de neutropénie ou entre
digestive que le GemCis, avec parfois 2020;6:1-5.
10 et 20 % chez les sujets à risque
des N/V majeurs, compromettant la 9. Dischl-Antonioni I, et al. Diarr hées
de neutropénie (âge > 65 ans, sexe
faisabilité du traitement, notamment provoquées par les traitements systé-
féminin, comorbidités associées : miques anticancéreux. Rev Med Suisse
chez les patients à risque. Il en va de
maladie avancée, dénutrition, insuf- 2016;12:1462-7
même pour la prophylaxie primaire de
fisance rénale ou hépatique, maladie
la neutropénie par GCSF (cf. supra : 10. B o s s i P, e t a l . E S M O G u i d e l i n e s
cardiovasculaire, diabète, anémie) Committee. Diarrhoea in adult cancer
neutropénie fébrile) en cancérologie
avec Lenograstim 34 MUI en injec- patients: ESMO Clinical Practice Guide-
digestive.
tion sous-cutanée (SC) ou Filgrastim lines. Ann Oncol. 2018 ; 29 Suppl 4:iv126-
SC ( poids < 60 kg : 30 MUI ; poids iv142
> 90 kg : 48 MUI ; 605
Les cinq points forts
● Les complications des chimiothérapies ont un impact pronostique
et leur prise en charge est un enjeu majeur.
● Les nausées-vomissements et la diarrhée font partie des toxicités
les plus fréquentes des chimiothérapies.
● La prévention des nausées-vomissements chimio-induits est
conditionnée par le potentiel émétisant des chimiothérapies et
repose sur l’utilisation de corticoïdes, d’antagonistes des récep-
teurs 5HT3 (setrons), de la neurokinine 1 et d’antagoniste de la
dopamine.
● Le traitement de première ligne de la diarrhée chimio-induite
repose sur le lopéramide. En cas de forme réfractaire ou grave,
une hospitalisation est nécessaire pour éliminer une cause
associée, (notamment une infection à C. Difficile), assurer une
hydratation et adapter le traitement.
● La prise en charge de la neutropénie fébrile est une urgence dont
le traitement repose sur une antibiothérapie adaptée à la gravité
du tableau clinique, à débuter dans les plus brefs délais.
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