L'ACCIDENT CORONAIRE POURQUOI ET QUE FAIRE ? - Fédération Française de Cardiologie
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L'ACCIDENT
CORONAIRE
POURQUOI ET QUE FAIRE ?
La Fédération Française de Cardiologie finance :
la prévention, la recherche, la réadaptation et les gestes qui sauvent
grâce à la générosité de ses donateurs.
1ère association de lutte
contre les maladies cardio-vasculaires
L’ACCIDENT CORONAIRE :
POURQUOI ET QUE FAIRE ?
Vous êtes hospitalisé pour un accident cardiaque ?
On vient de vous annoncer que vous avez fait ou que
vous avez failli faire un infarctus du myocarde, ou
UN ACTEUR INCONTOURNABLE DE LA SANTÉ EN FRANCE que vous avez de l’angine de poitrine… L’annonce
de ce diagnostic a pu vous inquiéter. Vous vous
posez de nombreuses questions concernant
Présente partout en France, la Fédération Française de Cardiologie (FFC) notamment le risque qu’implique cette maladie et
lutte depuis plus de 50 ans contre les maladies cardio-vasculaires.
ce que sera votre avenir.
Cette brochure a pour but de vous expliquer ce
qui vient de vous arriver, comment vous allez être
Elle regroupe :
soigné, comment se passera votre convalescence,
- 300 cardiologues bénévoles,
dans quelles conditions vous reprendrez votre
- 26 associations régionales rassemblant plus de 240 clubs Cœur et Santé,
- 1 600 bénévoles, activité.
- 17 salariés au siège de l'association, L’annonce de votre maladie cardiaque et l’émotion
- 15 000 cardiaques bénéficiaires de la réadaptation dite de phase III. qu’elle vous a causée doivent être pour vous
l’occasion d’un changement de votre mode de
vie, pour éviter les erreurs que vous avez pu faire
LES MISSIONS DE LA FFC : par le passé. Loin d’être une tragédie, cet incident
peut être une chance de vous reprendre en main
pour préserver votre avenir.
1. Informer pour prévenir Dans cette brochure, vous trouverez les éléments
2. Financer la recherche essentiels qui vous permettront de participer de
3. Aider les cardiaques à se réadapter façon active aux soins qui vous sont donnés, avec
4. Inciter à se former aux gestes qui sauvent l’aide de vos médecins et de vos infirmières. Il
n’est malheureusement pas possible en quelques
pages d’envisager tous les problèmes, tous les
Association reconnue d'utilité publique, la FFC mène ses actions cas particuliers...
sans subvention de l'État. Ses moyens financiers proviennent Aussi, n’hésitez pas à leur poser toutes les
exclusivement de la générosité du public (dons, legs, donations, questions qui vous préoccupent et auxquelles
vous n’auriez pas trouvé de réponse. Vous pouvez
assurance-vie…) et des entreprises partenaires (mécénat, dons).
aussi nous contacter au n° 01 44 90 83 83, un
cardiologue est à votre écoute, il peut répondre à
Pr Claude Le Feuvre
vos questions. et Dr Hervé Gallois
VOUS AUSSI DEVENEZ UN ACTEUR DE LA SANTÉ EN FAISANT N’oubliez pas, désormais votre avenir est princi- Cardiologues
palement entre vos mains.
UN DON À LA FÉDÉRATION FRANÇAISE DE CARDIOLOGIE.
3
ÉDITORIAL 3
LES CHIFFRES
L’ANGINE DE POITRINE ET L’INFARCTUS DU MYOCARDE
5
7
LES CHIFFRES
Pour comprendre un peu d’anatomie 7 En France chaque année environ 100 000
Comment l’infarctus s’est-il produit ? 8 personnes sont atteintes d’infarctus du myocarde. Délais
Seul un quart des patients avec infarctus du
d’intervention :
LES CONSÉQUENCES 10
myocarde bénéficie du parcours de soins optimal : Dans les situations où
Cette rupture d’équilibre est transitoire 10
appel immédiat du 15 (SAMU) devant une douleur les patients sont admis
La rupture d’équilibre est prolongée 11 directement dans un
Qu’est-ce qui déclenche cet infarctus ? 11 intense dans la poitrine d’une durée de plus de
centre de cardiologie
Les circonstances déclenchant un infarctus du myocarde 13 20 minutes, reperfusion myocardique en extrême interventionnel (CI)
Liées au stress 13 urgence (délai inférieur à 90 minutes) sur place (par les délais d’intervention
Liées à des comportements alimentaires et aux drogues 13 thrombolyse) et/ou après transfert en cardiologie médians sont : début
Liées à l’environnement et le climat 14 interventionnelle (par angioplastie coronaire). Les des douleurs/premier
Les circonstances déclenchant un infarctus les plus fréquentes sont : 14 résultats de l’observatoire français « Stent for life » appel : 33 minutes,
Que va-t-il arriver ? 14 premier appel/1ère
réalisé en 2010, révèlent un appel des secours intervention médicale :
VOS RÉACTIONS 16 trop tardif, un taux d’appel du 15 que dans un 20 minutes,
cas sur deux, un taux de thrombolyse de 22 %, 1ère intervention
VOS EXAMENS À L’HÔPITAL 17 médicale/admission
d’angioplastie coronaire de 64 % et l’absence de
LA REVASCULARISATION MYOCARDIQUE 18 reperfusion dans 14 % des cas. en CI : 54 minutes
Les indications de la revascularisation 19 et admission en CI/
Angioplastie ou chirurgie ? 19 Les deux premières heures sont déterminantes angioplastie coronaire :
Quand revasculariser ? 20 pour mettre en œuvre les traitements qui 43 min. Dans les
situations où les
L’ANGIOPLASTIE CORONAIRE TRANSLUMINALE 21 conditionnent la vie. Quand le traitement est
patients passent par
Le principe de l’angioplastie 21 administré lors de la première heure qui suit un centre intermédiaire
Les stents 22 l’infarctus, la mortalité est réduite de 50 %, et de puis transfert dans
Le déroulement pratique de l’angioplastie coronaire 22 30 % seulement si la reperfusion est faite dans les un centre de cardiologie
LE PONTAGE AORTO-CORONAIRE 24 deux heures. interventionnel (CI)
les délais d’intervention
La technique chirurgicale 24
Parmi les patients pris en charge, la mortalité médians sont : début
Le choix des greffons 24 des douleurs/1ère
par infarctus du myocarde est à 1 mois de 6 à
Mammaire ou saphène ? 26 intervention médicale :
La programmation 27
7 % (mortalité féminine à 30 jours deux fois plus
204 minutes, transfert
L’entrée à l’hôpital 28 élevée que celle des hommes) et atteint entre 11
en CI : 163 minutes
Le séjour à l’hôpital 29 et 14 % à 1 an. et admission en CI/
Le temps de la réadaptation 29 angioplastie coronaire :
En 10 ans, cette mortalité a été réduite de moitié
64 min.
APRÈS L’HÔPITAL 30 grâce à une amélioration globale de la prise en
Les séquelles 30 charge réalisée en trois étapes :
La convalescence et la réadaptation 30
1. de la douleur à la reperfusion
LEXIQUE 33 2. de la reperfusion à la sortie de l’hôpital
3. le suivi post-infarctus après la sortie de l’hôpital
4 5
Vingt millions de personnes en France sont à
risque de maladies cardio-vasculaires. En 2008,
celles-ci représentaient la seconde cause de
L’ANGINE DE POITRINE ET
mortalité en France (28 % de l’ensemble des
décès), et la première chez les femmes (30 %)
L’INFARCTUS DU MYOCARDE
et chez les plus de 65 ans (31 %). La maladie Le cœur est un puissant muscle creux
coronaire (26 % des décès cardio-vasculaires) composé de deux pompes fonctionnant
en parallèle : le cœur droit et le cœur
a entraîné à elle seule plus de 100 décès par gauche.
jour (dont 40 % de femmes) soit 4 décès par
heure. Tous les quarts d'heure en moyenne, une
personne meurt d’un infarctus ! POUR COMPRENDRE
En 2006, 221 373 personnes soit plus de 600 par
UN PEU D’ANATOMIE
n Le cœur droit reçoit le sang veineux de l’organisme
jour, ont été hospitalisées au moins une fois pour
et l’éjecte dans la circulation pulmonaire, où grâce
une cardiopathie ischémique. L’hospitalisation
aux échanges gazeux, le sang s’enrichit en oxygène,
pour syndrome coronaire aigu a représenté plus
s’appauvrit en gaz carbonique et se transforme en Anatomie du cœur
de 50 % de ces hospitalisations et l’infarctus du
sang artériel. 10
myocarde 25 %. 320 000 séjours hospitaliers soit 1
près de 900 par jour, ont été motivés par une n Le cœur gauche, plus volumineux, reçoit le sang
maladie coronaire. artériel et l’éjecte dans l’aorte sous une forte pression
2
(pression artérielle) permettant d’irriguer l’ensemble
Après l’infarctus et après 6 semaines de
du corps. 3
réadaptation cardiaque en centre spécialisé, 95 % OD
des patients pris en charge ont repris une activité Le muscle cardiaque (myocarde) se contracte 8
4
OG
professionnelle et 92 % ont amélioré leur qualité (systole) 50 à 80 fois par minute au repos ce qui 7
5
de vie. Les patients qui ont suivi un programme représente 100 000 battements par jour et plus 6
d’éducation thérapeutique ont à 4 ans, 2 fois fréquemment encore à l’effort ou lors d’un stress. 9
VG
moins d’accidents cardiaques et 2 fois moins L’énergie nécessaire à la contraction de chacune VD
d’hospitalisations. des fibres musculaires et de l’ensemble du
myocarde est apportée avant tout par l’oxygène
Six mois après l’hospitalisation pour un premier
délivré par les artères coronaires*. Le système
infarctus, 4 patients sur 10 ne suivent pas les 1 - Artère pulmonaire droite
artériel coronaire est à même de couvrir les 2 - Aorte
recommandations de la Haute Autorité de Santé 3 - Artère pulmonaire gauche
besoins en oxygène du myocarde et de s’adapter 4 - Veines pulmonaires
en matière de traitement médicamenteux dit
aux besoins supplémentaires qui naissent à 5 - Valve aortique
« BASI » associant bêtabloquant (B) prescrit dans 6 - Valve mitrale
l’occasion de réactions de stress ou d’efforts. Les 7 - Valve tricuspide
70 % des cas, antiagrégants plaquettaires (A) 8 - Valve pulmonaire
artères coronaires, qui vascularisent le myocarde,
prescrits dans 80 % des cas, statine (S) prescrit 9 - Veine cave inférieure
constituent un réseau très riche en nombreuses 10 - Veine cave supérieure
dans 80 % des cas et inhibiteur de l’enzyme de
ramifications qui naissent des trois principales
conversion (I) prescrit dans 50 % des cas. CŒUR DROIT CŒUR GAUCHE
branches : coronaire droite, interventriculaire OD - oreillette droite OG - oreillette gauche
VD - ventricule droit VG - ventricule gauche
antérieure, circonflexe.
6 7
La rupture de la plaque peut survenir avant que celle- MIEUX COMPRENDRE
Le cœur normal L’insuffisance coronaire se manifeste lorsque les
ci soit très importante.
apports en oxygène du myocarde sont inférieurs à Formation et rupture d’une
Aorte
ses besoins (il y a rupture d’équilibre) : Entre la phase 2 et la phase 3, le délai peut varier de plaque d’athérosclérose
Aorte quelques semaines à 30 ans ! La rupture de la plaque dans une artère (vue en
pulmonaire n la réduction transitoire de la circulation coupe) et formation d’un
n’entraîne pas toujours l’occlusion de l’artère et un caillot sanguin.
artérielle coronaire dans une région du cœur (on
infarctus, mais parfois seulement des crises d’angine
parle d’ischémie*) peut alors être responsable
de poitrine plus fréquentes et plus longues.
Tronc d’une douleur thoracique : l’angine de poitrine ;
coronaire 1
gauche n Si la plaque est très importante, elle réduit la Artère normale
n si l’interruption de la circulation artérielle intima-média
Artère lumière* de l’artère de telle façon que le débit devient
circonflexe coronaire est totale et durable, le territoire
insuffisant pour les besoins du myocarde qui en
concerné est détruit : c’est l’infarctus du
dépend. Selon la sévérité du rétrécissement, le patient
myocarde* (nécrose myocardique).
éprouve une douleur appelée angine de poitrine : si le
Artère
rétrécissement est très sévère, la douleur survient
Artère
coronaire
inter-ventriculaire
antérieure COMMENT L’INFARCTUS au moindre effort voire spontanément. Quand il est 2 Formation
droite S’EST-IL PRODUIT ? peu serré, il reste silencieux mais peut entraîner des d’une plaque
Bien que votre crise cardiaque soit apparue d’athérosclérose
modifications de l’électrocardiogramme d’effort. dans la média :
brutalement, elle est en fait causée par une maladie pas de symptôme
ou angine de poitrine
évoluant depuis longtemps : l’athérosclérose, n La plaque peut rompre l’intima, couche interne selon le calibre de
L'infarctus du myocarde c’est-à-dire le dépôt de graisses dans la paroi des de l’artère qui la sépare du sang circulant dans la la lumière
artères coronaires, qui constituent des plaques lumière. Cette rupture déclenche instantanément 3 Rupture
d’athérome et rétrécissent progressivement la un afflux de plaquettes sanguines et un caillot de l’intima par
lumière artérielle*. se forme. S’il obstrue la totalité de la lumière de augmentation
ou fragmentation
l’artère, le territoire du myocarde sous-jacent de la plaque.
La constitution de ces plaques d’athérome est
commence à se détruire, c’est l’infarctus.
lente et peut s’étaler sur des dizaines d’années,
au cours desquelles la maladie coronaire va rester n La rupture survient souvent bien avant que la
silencieuse. plaque ait rétréci notablement la lumière de l’artère. 4 Accumulation
et agrégation
C’est ce qui explique que plus de la moitié des infarctus des plaquettes,
À cela vient s’ajouter la possibilité de formation apparition d’un
survient sans avertissement ou après seulement 2 ou
de caillot sanguin ou de spasme (contraction spasme plus ou
3 crises douloureuses dans les jours précédents. moins important.
transitoire de l’artère réduisant son calibre) qui
explique le déclenchement brutal et apparemment n La rupture de plaque ne provoque pas toujours une
Les portions d’artère coronaire inopiné de l’événement. obstruction complète de la lumière de l’artère, mais 5
où la circulation est interrompue Formation d’un
sont figurées en bleu. Les points * Voir lexique page 33 très souvent les plaquettes du sang qui s’agglutinent caillot : occlusion
représentent le territoire musculaire à l’endroit où l’intima s’est rompue, fabriquent des de l’artère avec
endommagé. apparition d’un
substances qui provoquent un spasme de l’artère. infarctus si l’artère
est la seule qui
Ce spasme provoque des crises d’angine de poitrine irrigue le myocarde
spontanées sévères souvent appelées « Angor sous-jacent.
spastique ». Elles sont observées presque toujours
chez les fumeurs.
8 9
LES CONSÉQUENCES
Deux situations
Cela constitue une aggravation de l’angine de
assez différentes
peuvent en découler. poitrine qui devient « instable », on parle de
syndrome coronaire aigu, et fait craindre la survenue
d’un infarctus du myocarde.
CETTE RUPTURE D’ÉQUILIBRE
EST TRANSITOIRE Cette aggravation peut être la conséquence
Elle entraîne l’angine de poitrine*, qu’il faut bien d’une progression des lésions coronaires, d’une
connaître. Le plus souvent cette rupture d’équilibre thrombose* ou de spasmes* coronaires. Elle
survient lors d’efforts ou d’équivalents d’efforts, tels nécessite un traitement rapide en milieu hospitalier,
que le stress, les émotions fortes, des repas lourds, sous peine d’aboutir à un infarctus du myocarde.
l’exposition à la pollution, au froid, au vent ou le fait
Cette période évolutive de la maladie, appelée
de se coucher…
« syndrome coronaire aigu ou syndrome de En cas de douleur persistante qui se
diffuse et s'intensifie, appeler le 15.
Chacune de ces situations (voire circonstances menace d’infarctus », se diagnostique par
déclenchant un infarctus du myocarde) demande l’aggravation des symptômes*, l’apparition
un surcroît de travail au cœur, cela majore sa transitoire ou prolongée d’anomalies à
consommation d’oxygène et comme l’apport en est l’électrocardiogramme, et l’absence de libération
limité par le rétrécissement des artères coronaires, du contenu des cellules myocardiques (enzymes*
le cœur souffre temporairement. cardiaques), dont l’apparition à un taux élevé dans
le sang traduirait l’infarctus du myocarde.
L’angine de poitrine se manifeste par une douleur
à type de serrement, d’oppression voire de brûlure,
d’intensité variable, siégeant dans la poitrine,
LA RUPTURE D’ÉQUILIBRE
derrière le sternum, irradiant parfois vers le bas,
EST PROLONGÉE
Cette situation peut survenir inopinément, ou être
la mâchoire inférieure, le cou et les mains. Elle
précédée par l’aggravation définie précédemment
continue jusqu’à ce que le déséquilibre entre la
en particulier à la suite de circonstances connues
demande et les apports en oxygène soit corrigé.
pour pouvoir déclencher un infarctus.
Cette correction survient rapidement lorsque
l’activité ou son équivalent cesse, ou lorsque le sujet L’absence ou l’insuffisance prolongée d’apport
prend un médicament spécifique : la trinitrine ou un de sang riche en oxygène à un niveau du muscle
de ses dérivés qui la fait rapidement disparaître (en cardiaque entraîne ce qu’on appelle un syndrome
moins d’une minute). L’angine de poitrine réapparaît coronaire aigu qui est une urgence thérapeutique.
Au moindre doute, si les circonstances déclenchantes se reproduisent. Sans thérapeutique adaptée, c’est la destruction
appelez votre médecin.
définitive des cellules d’une zone limitée du cœur,
Les caractères de l’angine de poitrine peuvent
ce qui constitue l’infarctus du myocarde.
se modifier. Les douleurs peuvent devenir plus
fréquentes, plus longues, pour des efforts plus Qu’est-ce qui déclenche cet infarctus ?
faibles, ou spontanées, non déclenchées par l’effort, Dans la majorité des cas, il s’agit de la
voire moins sensibles à la trinitrine. conséquence de l’athérosclérose* coronaire,
* Voir lexique page 33 qui réduit progressivement le diamètre d’une ou
plusieurs artères.
10 11
Quand le point critique est atteint, le sang n’arrive En effet, un diagnostic et un traitement précoce
LE NUMÉRO D’URGENCE C’est dire l’importance
DU SAMU : LE 15 plus au niveau du muscle, ce qui provoque de l’infarctus sont fondamentaux, permettant de la rapidité de prise en
La prise en charge d’un l’apparition brutale du syndrome coronaire aigu au mieux de limiter la zone de nécrose charge de cette urgence
patient victime d’un puis de l’infarctus du myocarde. myocardique, et de prévenir les complications. Le cardiaque, par appel du
syndrome coronaire SAMU (15) qui va prendre
traitement consiste à revasculariser en urgence la décision entre ces deux
aigu ou d’un infarctus La cause déclenchante immédiate est la
du myocarde est une l’artère coupable. Parmi ces traitements, les types de revascularisation
constitution d’une thrombose ou l’apparition d’un myocardique d’urgence en
urgence absolue. Elle thrombolytiques, administrés précocement
requiert le bon déroulement spasme au niveau le plus rétréci d’une coronaire. fonction du délai écoulé
(idéalement dans les deux premières heures entre la douleur et l’arrivée
d’une chaîne de soins Dans quelques cas, l’infarctus survient sans qu’il
dans laquelle intervient
suivant le début de la douleur), par voie veineuse, de l’équipe du SAMU et la
y ait d’athérosclérose coronaire marquée. Là disponibilité ou pas d’une
systématiquement le SAMU, peuvent dissoudre le caillot responsable de votre
encore, il est déclenché par une thrombose ou un salle de coronarographie.
susceptible de procéder infarctus, et ainsi limiter voire même parfois
à tout moment à une spasme coronaire. Cela peut arriver notamment
enrayer cet infarctus. Un autre traitement en
défibrillation cardiaque et chez des sujets jeunes. Le rôle du tabac dans ces
de décider de l’instauration urgence est l’angioplastie coronaire par ballonnet
cas est quasi constant.
d’un traitement qui n’est possible que suivant la disponibilité
thrombolytique ou du En cas de douleur dans la poitrine immédiate d’un centre de coronarographie ouvert
transfert immédiat en salle
de cathétérisme pour la brutale, intense et persistante d’une 24h sur 24.
réalisation d’une dilatation durée de plus de 20 minutes, appelez
coronaire en urgence Les circonstances déclenchant
le 15.
(on parle d’angioplastie un infarctus du myocarde
par ballonnet) Quel que soit le mécanisme de l’infarctus, le Les circonstances qui déclenchent un infarctus
L’association étroite
diagnostic repose sur plusieurs éléments : du myocarde dépendent de l’individu et de ses
et constante avec une
Unité de Soins Intensifs comportements, on parle de risque individuel et
n la douleur, en général plus intense, plus diffuse
Cardiologiques, notamment de l’exposition à certains facteurs en population,
lorsqu’elle est couplée à un que dans l’angine de poitrine, ne cédant pas au
on parle de risque attribuable en population.
centre de coronarographie* repos, ni après prise de trinitrine, et prolongée de
(angioplastie d’urgence), durée de plus de 20 minutes ; Ainsi trois groupes de circonstances
représente la base de la
prise en charge moderne du peuvent être décrits :
n elle s’accompagne souvent d’essoufflement,
syndrome coronaire aigu et
de l’infarctus du myocarde. de malaises, de troubles digestifs, de fatigue Liées au stress :
Le SAMU répond 24h/24 intense, de sueurs... Ces signes sont le signe exercice physique violent,
pour activer ces deux d’un syndrome coronaire aigu et font suspecter colère, émotions négatives et positives,
structures et leur associer
la survenue d’un infarctus du myocarde. Vous activité sexuelle,
d’autres partenaires comme
les médecins libéraux, devez alors arrêter toute activité et appeler ou tremblements de terre, coupe du monde
les sapeurs pompiers, faire appeler par un témoin le 15 (SAMU) qui de football, guerres, actes de terrorisme…
les ambulanciers et d’autres commencera votre traitement à domicile et
services d’hospitalisation. Liées à des comportements alimentaires
Tout appel pour douleur procédera à votre hospitalisation en urgence.
et aux drogues :
thoracique (dans la poitrine) * Voir lexique page 33
impose une réponse tabac, hyper-alcoolisation,
médicale organisée afin de café, repas lourds,
sauver à la fois une vie et le cocaïne, cannabis…
myocarde.
12 13
« En pratique, Liées à l’environnement et le climat : Pendant la cicatrisation de l’infarctus, autour de
pour un coronarien, exposition au trafic la partie de l’artère coronaire occluse ou très
il est fortement (présence sur la route ou dans les transports), rétrécie, va se développer une circulation
déconseillé pollution de l’air (augmentation des particules collatérale. Les branches des artères non
de se livrer à fines PM10), intéressées par l’occlusion vont se développer et
des activités
stressantes telles <
température extérieure ( - 5° et 30°)> prendre en charge la partie du muscle cardiaque
qu’un exercice qui était irriguée par l’artère qui vient de se
Les circonstances déclenchant un infarctus
physique violent, boucher.
les plus fréquentes sont :
après un repas
copieux, en plein Ainsi malgré l’infarctus, les réserves du myocarde
sur le plan du risque individuel :
trafic dans une ville sain ou lésé mais revascularisé, permettent le plus
1.cocaïne,
polluée » souvent au cœur de faire face aux exigences de
2. repas lourds,
Référence: Public health l’organisme. Au repos, c’est la règle, l’organisme
3. cannabis,
importance of triggers of tout entier n’a besoin que de 5 litres de sang
myocardial infarction : 4. émotions négatives,
a comparative risk à la minute qui sont facilement débités par le
assessment. 5. exercice violent
Lancet 2011;377:732-40.
cœur même récemment infarci. Le problème est
sur le plan du risque attribuable en population : plus délicat à l’effort, le débit cardiaque pouvant
1. exposition au trafic, augmenter à 15 litres à la minute chez un sujet au
2. exercice violent, cœur sain mais totalement sédentaire et jusqu’à
3. hyper-alcoolisation, 42 litres à la minute chez un grand coureur de
4. pollution de l’air, 1 500 mètres. Le cœur récemment infarci ne peut
5. café évidemment faire face à un tel accroissement du
débit cardiaque.
Que va-t-il arriver ?
Si cet infarctus du myocarde est constitué, le Heureusement, dans la vie courante, le cœur
muscle cardiaque va cicatriser en remplaçant la est utilisé à moins de 40 % de ses possibilités
zone détruite par une plaque de fibrose ou tissu maximales. Il reste donc une marge importante, une
cicatriciel, très dure et solide. Cette cicatrisation réserve entre les 5 litres par minute indispensables
va prendre en général un mois. Elle laisse dans au repos et les possibilités d’augmentation du débit
la majorité des cas une portion du cœur non cardiaque à l’effort, dans la vie de tous les jours.
contractile, c’est-à-dire totalement immobile. Seuls les infarctus très étendus ou récidivants
peuvent diminuer le débit cardiaque au point de
Parfois cette cicatrice est bombée, boursouflée,
provoquer des symptômes tels qu’essoufflement
réalisant ce que l’on appelle un anévrisme
au moindre effort ou au repos.
cardiaque. Cette poche non contractile gêne
le fonctionnement du cœur attenant, et peut
entraîner des troubles du rythme cardiaque
(extrasystole). Mais dans les cas d’infarctus
peu étendu, seule une zone limitée du cœur est
atteinte et celui-ci continue son travail de pompe
presque normalement.
14 15
VOS RÉACTIONS VOS EXAMENS À L’HÔPITAL
Il peut s’agir : L’équipe médicale, tout
en vous surveillant, aura
Durant les premiers jours Il peut s’agir d’anxiété, bien compréhensible car vous n de la surveillance électrique du cœur (par besoin pour faire le point
suivant l’infarctus, vous avez ne connaissez pas votre avenir et vous vous posez de électrocardiogramme et par scope en Unité de de la situation, d’examens
été hospitalisé dans une nombreuses questions sur l’évolution immédiate de Soins Intensifs de Cardiologie) et de prises de complémentaires destinés
unité de soins intensifs puis votre état ; ceux qui ont une activité s’interrogent sur sang pour évaluer votre coagulation, rechercher à mieux connaître votre cas.
transféré dans une chambre
du service de cardiologie. les conséquences professionnelles entraînées par l’existence d’un diabète, d’une dyslipidémie (trop
La survenue de cet accident leur accident. À cela peut s’ajouter un certain degré de mauvais cholestérol et/ou pas assez de bon
cardiaque, le stress de de dépression. cholestérol), d’une insuffisance rénale…
l’hôpital, ont certainement
entraîné chez vous des Il peut s’agir d’une négation de la maladie, remettant n d’une échocardiographie pour apprécier la taille
sensations intenses, parfois en cause le diagnostic, la thérapeutique, et entraînant de votre cœur et le retentissement de l’infarctus
difficiles à supporter. une agressivité vis-à-vis du personnel hospitalier et sur la contraction de celui-ci, sa fonction de
de votre entourage. pompe, on parle de fraction d’éjection systolique
du ventricule gauche.
Il peut s’agir d’une sensation d’invalidité survenue
à l’annonce du diagnostic, faisant craindre toute n d’une scintigraphie myocardique destinée à
activité physique. apprécier la force de contraction de votre cœur.
Ces sentiments réactionnels sont normaux et n d’un enregistrement Holter (électrocardiogramme
régressent habituellement en quelques semaines. de 24 heures), à la recherche de troubles du rythme
Sachez que la majorité des patients qui sortent de (comme des extrasystoles) que vous pouvez
l’hôpital reprennent une vie complètement normale. ressentir ou de signes d’ischémie myocardique
Plus de 80 % des patients atteints alors qu’ils étaient persistante indolore ;
encore en activité, retournent à leur travail précédent.
Avant de sortir de l’hôpital, il est possible qu’on Enregistrement Hotler*
Il est important que vous discutiez avec l’équipe vous demandera de faire une épreuve d’effort*
médicale de tout ce qui peut vous inquiéter. Il en est précoce, si votre cas le permet, éventuellement
de même pour votre famille qui peut partager votre couplée à une scintigraphie myocardique destinée
anxiété et qui souhaite une explication. à dépister des signes en faveur d’autres atteintes
L'équipe médicale est à votre Il est essentiel qu’elle n’entretienne pas votre coronaires, on parle d’ischémie myocardique, ou
écoute : posez-lui toutes les
questions qui vous inquiètent. inquiétude car elle a un rôle capital dans votre retour des troubles du rythme. Si vous vous
futur à la vie active. posez des
Dans la majorité des cas, il vous sera proposé questions
Lorsque vous serez levé pour la première fois, une coronarographie pour préciser au mieux concernant
l’utilité ou le
vous aurez probablement une sensation de fatigue, l’état de l’ensemble de vos artères coronaires. Si déroulement de
de jambes « en coton » bien explicable après un cet examen est demandé, il sera fait en fonction ces examens, n’hésitez pas
alitement de quelques jours. Cette sensation est de votre état, soit très rapidement pour préciser à en parler à vos médecins.
normale et va disparaître rapidement. la ou les artère(s) coronaire(s) coupable(s), soit à Demandez notre brochure
« Examens en cardiologie ».
distance.
16 17
LA REVASCULARISATION LES INDICATIONS DE
LA REVASCULARISATION
MYOCARDIQUE
La revascularisation
Elle est destinée aux malades qui ont des
rétrécissements des coronaires (on parle de
sténoses) responsables d’une souffrance importante
du muscle cardiaque du muscle du cœur et techniquement accessibles à
(myocarde) définit Ces gestes de revascularisation myocardique, qu’ils
l’une ou l’autre des méthodes de revascularisation.
l’ensemble des gestes soient ceux de la chirurgie cardiaque par le pontage
L’importance du territoire myocardique en souffrance
thérapeutiques qui, ou ceux de la cardiologie dite interventionnelle
en rétablissant un flux est d’abord évaluée par la sévérité des plaintes du
par l’angioplastie ont depuis trente-cinq ans
satisfaisant dans les malade et précisée par les résultats des examens
profondément révolutionnés le pronostic des
artères nourricières du cardiologiques : l’électrocardiogramme, l’épreuve
maladies cardiaques d’origine athéroscléreuse.
cœur, les coronaires, d’effort, la scintigraphie et l’échocardiographie.
visent à restaurer l’apport Ils ont grandement contribué à améliorer la durée
en oxygène du muscle et la qualité de la vie des malades souffrant d’une L’évaluation du ou des rétrécissement(s) repose
cardiaque. athérosclérose coronaire dont les conséquences sur la coronarographie, examen clé de la
cliniques sont l’angine de poitrine, l’infarctus du décision thérapeutique, qui permet de juger des
myocarde, l’insuffisance cardiaque et la mort subite. possibilités d’applications des techniques de
revascularisation. La coronarographie est réalisée
Leur efficacité est largement démontrée : en France
par un cardiologue « interventionnel ».
chaque année, 100000 à 150000 malades bénéficient
d’une revascularisation myocardique.
Il faut savoir que les interventions dites de
ANGIOPLASTIE OU CHIRURGIE ?
Schématiquement, l’angioplastie est retenue
revascularisation myocardique que sont angioplastie
comme la première option chez les patients
et pontage sont réalisées par des spécialistes
ne présentant qu’un seul rétrécissement
différents. L’angioplastie coronaire plus ou moins
menaçant une coronaire importante. Elle est
associée à la pose d’endoprothèses (les stents) est
préférentiellement retenue aux âges extrêmes
réalisée par un cardiologue dit « interventionnel »,
de la vie : chez le senior, car la méthode est
médecin spécialiste du cœur et des vaisseaux,
moins agressive, et chez le jeune, dont les lésions
expert qui effectue le geste d’angioplastie après la
peuvent évoluer, en raison du caractère plus
réalisation systématique d’une coronarographie qui
facilement répétitif du geste.
permet la visualisation anatomique des coronaires
à traiter. Cette intervention est invasive (par la La chirurgie sera privilégiée chez les patients
ponction d’une artère), elle est réalisée dans un présentant des rétrécissements sur plusieurs
bloc opératoire et elle ne nécessite pas d’anesthésie artères coronaires. En fait, la méthode de
générale. Le pontage aorto-coronarien est réalisé par choix est celle qui, patient par patient, assure
un chirurgien « cardiaque », chirurgien spécialiste la revascularisation la plus complète et la plus
de la chirurgie du cœur et de ses vaisseaux. Cette durable.
intervention est invasive (ouverture du thorax),
réalisée dans un bloc opératoire et elle nécessite
une anesthésie générale.
18 19Comme ces deux techniques de revascularisation
myocardique sont réalisées par des spécialistes L’ANGIOPLASTIE CORONAIRE
TRANSLUMINALE
différents. Pour chaque cas où les indications
respectives sont difficiles, un staff médico-
chirurgical avec chirurgien cardiaque et
cardiologue interventionnel, permet de discuter LE PRINCIPE DE L’ANGIOPLASTIE
et définir la technique permettant la meilleure Il consiste à amener au niveau du rétrécissement
approche thérapeutique en analysant les bénéfices de l’artère coronaire, par l’intérieur de l’artère,
et les risques pour chaque situation. un ballonnet gonflable qui, une fois gonflé,
« écrase » la plaque d’athérome. Cette intervention Dilatation d’une artère
Grâce notamment à ces gestes de revascularisation,
n’est pas possible dans tous les cas, certains
l’espérance de vie des coronariens est
rétrécissements ne pouvant être dilatés, du fait
considérablement améliorée. Compte tenu de
de leur emplacement, de leur nombre, de leur
l’évolutivité potentielle de l’athérosclérose, il est Ballonnet gonflé
ancienneté.
tout à fait possible que certains d’entre eux fassent
l’objet de plusieurs procédures associant dans le En pratique, comme au cours d’une coronarographie,
temps, angioplastie et chirurgie, et... vice versa. en salle de cathétérisme et sous contrôle
radiologique, des sondes sont introduites par une
Après dilatation
QUAND REVASCULARISER ? artère au pli de l’aine (artère fémorale) ou par le
Une revascularisation programmée et préparée poignet (artère radiale) sous anesthésie locale. Une
est préférable à une revascularisation hâtive sonde de coronarographie permet tout d’abord de
et improvisée. Ainsi dans la majorité des cas, le contrôler l’image du rétrécissement de l’artère
geste, quel qu’il soit, est pratiqué auprès d’un coronaire avant la dilatation. Dans un deuxième Paroi artérielle
patient parfaitement évalué, médicalement temps, une sonde à ballonnet est introduite et Sonde
préparé et correctement informé. amenée jusqu’au contact du rétrécissement. Ballonnet
Guide
Seul l’infarctus du myocarde aigu impose une
À l’intérieur de la sonde à ballonnet, un petit
revascularisation en urgence qui ne peut être
guide est poussé à travers le rétrécissement et le
réalisée que par des médicaments (on parle de
ballonnet est glissé le long du guide à son niveau
thrombolyse) ou par une angioplastie en raison
puis il est gonflé. Deux à trois gonflements sont, en
de la rapidité de mise en œuvre et d’exécution de
général, nécessaires pour obtenir une diminution
celle-ci mais aussi en raison du fait, qu’à la phase
du degré de rétrécissement.
aigüe d’un infarctus du myocarde, le pontage
est grevé d’une mortalité pre-opératoire trop L’angioplastie coronaire est maintenant une
importante. Ici, les minutes sont comptées pour technique bien rodée, utilisée depuis 1977, donnant
sauver le muscle du cœur brutalement privé de flux un taux de succès primaire de plus de 90 %.
sanguin par l’obstruction complète de la coronaire
Au cours de la dilatation proprement dite, il peut
nourricière. Il faut sans retard revasculariser le
survenir, dans un nombre de cas très faible, un
myocarde en recanalisant l’artère obstruée.
incident nécessitant une intervention chirurgicale
de pontage aorto-coronaire.
20 21Un stent couvert
LES STENTS Dans les 24 heures qui suivent, il vous est demandé
Le principal progrès de ces dernières années réside de rester alité (allongé), au repos strict. Votre
dans le développement d’endoprothèses ou stents. sortie du service est en règle générale prévue un
Ces endoprothèses sont constituées d’un treillis ou deux jours après l’angioplastie. Afin d’évaluer
métallique plaqué sur la paroi artérielle grâce au les résultats de celle-ci, des épreuves d’effort
ballonnet et maintenant l’ouverture du vaisseau seront prescrites. Pendant cette période, votre
comme un tuteur. Le stent qui ne peut être positionné traitement pourra éventuellement être allégé,
Angioplastie et stent que dans des grosses artères de 2,25 mm ou plus, mais probablement pas supprimé.
permet d’une part de recoller des artères disséquées
Les suites sont beaucoup plus simples et plus
Ballonnet au stade aigu et d’autre part de diminuer le taux de
dégonflé rapides qu’après un pontage aorto-coronaire. Vous
resténose c’est-à-dire de nouveau rétrécissement de
devez comme toujours vous surveiller vous-même
Sonde
l’artère malgré la présence du stent.
et signaler si des douleurs identiques à celles que
La recherche est très active dans le domaine de la vous aviez avant l’intervention réapparaissaient.
cardiologie interventionnelle et en particulier dans Votre reprise d’activité professionnelle se fera très
le domaine des stents. On dispose actuellement rapidement.
de deux types de stents, des stents « nus »,
Ballonnet non enrobés de médicaments, et des stents
dégonflé
dit actifs, enrobés de médicaments inhibant la
prolifération cellulaire au contact des barreaux
métalliques du stent et donc réduisant les risques
de resténose. L’avenir se tourne vers les stents
« biodégradables » qui auront la propriété de
disparaître progressivement.
Votre avenir
LE DÉROULEMENT PRATIQUE En cas de mise en place d’un stent, des médicaments comprenant
DE L’ANGIOPLASTIE CORONAIRE l’association d’aspirine et du clopidogrel (traitement anti-
Vous entrerez 24 à 48 heures avant l’intervention,
plaquettaire) sont indispensables pendant plusieurs mois,
sans avoir modifié votre traitement, afin de
voire d’avantage s’il s’agit d’un stent actif, pour empêcher
pratiquer certains examens indispensables.
que le stent ne se bouche (on parle de thrombose du stent).
Vous serez bien sûr à jeun. Le temps total de
Il convient de noter que des récidives angineuses sont possibles
l’intervention (entre le moment où vous entrez
dans les 6 mois qui suivent votre angioplastie, on craint alors une
dans la salle de cathétérisme et le moment où
resténose du stent, d’où la nécessité de surveiller les symptômes
Stent vous remontez dans votre chambre) est de l’ordre
et faire des épreuves d’effort ; une coronarographie de contrôle
de 2 heures. Les modalités sont assez proches
pourra éventuellement vous être prescrite. Par ailleurs,
de celles d’une coronarographie habituelle. Il est
la correction des facteurs de risque est très importante
possible que vous perceviez le gonflement du
pour préserver votre avenir et éviter les récidives.
ballonnet sous forme d’une petite gêne thoracique.
Il est très utile que vous la signaliez.
22 23LE PONTAGE sanguin à la fois de circuler aisément et de remplir
durablement son rôle de « fleuve » nourricier,
AORTO-CORONAIRE
sans altérer la paroi dudit conduit, sans provoquer
une nouvelle sténose qui aboutirait aux mêmes
effets à l’origine de l’intervention.
Cette technique chirurgicale, consiste à « court-circuiter », à contourner l’obstacle, C’est en fait le problème du greffon qui s’est posé
la zone de rétrécissement artérielle qu’on appelle sténose, en effectuant un « pont »
entre l’aorte et l’artère coronaire au-delà du rétrécissement, à l’aide d’un greffon : dès le démarrage de la technique du pontage, vers
un vaisseau, veine ou artère, issu du patient lui-même. La pratique extensive 1975. Après avoir testé des conduits en textile,
de l’angioplastie coronaire qui est réalisée par un cardiologue interventionnel ceux-ci ont été rapidement abandonnés à cause
(qui est un médecin et pas un chirurgien) a considérablement modifié les indications du risque élevé de thrombose, du fait de leur
de la revascularisation chirurgicale par pontage : patients bien plus âgés, plus de mauvaise biocompatibilité.
femmes, maladie coronaire plus sévère, plus de tritronculaires (atteinte des trois
artères coronaires), altérations plus importantes de la fonction pompe du ventricule Le premier greffon viable utilisé, et qui l’est
gauche, plus de comorbidités telles que le diabète ou l’insuffisance rénale toujours, fut un vaisseau prélevé chez l’opéré
et en fin patients qui ont eu des angioplasties itératives inefficaces renvoyés in fine
lui-même : la veine saphène interne (du grec
vers le chirurgien.
saphênê, apparent), une veine qui ramène le sang
du pied vers la circulation centrale sur la veine
LA TECHNIQUE CHIRURGICALE fémorale. Cette veine remonte du dos du pied à la
La technique chirurgicale du pontage consiste donc face interne de la cuisse. Elle est bien connue car
à rétablir un flux sanguin normal en contournant en cas de chirurgie des varices, c’est elle qui est
le rétrécissement (sténose) par une déviation, enlevée. Si elle est toujours en place, elle peut être
comme un « pont » passant au-dessus de la prélevée au niveau de la jambe ou de la cuisse puis
sténose, et reliant l’aorte ou l’une de ses branches utilisée comme greffon constituant le pont entre
à l’artère coronaire, au-delà de la sténose. Il l’aorte et l’artère coronaire. On l’utilise d’ailleurs
s’agit d’un geste courant, qui représente l’activité plus volontiers dans son segment jambier car le
principale des équipes de chirurgie cardiaque. diamètre (trois à quatre millimètres), bien que
supérieur à celui des artères coronaires, est
Comme le plus souvent plusieurs troncs
quand même plus adapté.
coronaires sont atteints, il peut être nécessaire
de procéder à plusieurs pontages au cours de Second type de greffon utilisé : l’artère mammaire
la même opération : doubles pontages, triples interne. Cette branche de l’artère sous-clavière,
pontages, quadruples voire quintuples pontages qui est elle-même une branche de l’aorte,
sont le lot quotidien des chirurgiens cardiaques. chemine derrière le sternum, descend sur la face
interne du thorax, sur les côtes et finit sa course
LE CHOIX DES GREFFONS dans le diaphragme. Son rôle est d’irriguer les
La mise en place du pont enjambant le espaces intercostaux, les muscles intercostaux
rétrécissement coronaire nécessite l’utilisation et le sternum. L’artère mammaire interne est
d’un « conduit » de petit calibre (deux à trois un greffon de choix : elle peut être aisément
millimètres, c’est-à-dire celui d’une artère disséquée et sectionnée pour être branchée sur
coronaire), adapté, perméable, permettant au flux une artère coronaire, sans dommage pour les
24 25organes qu’elle irrigue normalement puisqu’elle artère secondaire, ou une artère coronaire droite
sera suppléée par les artères intercostales et avec sténose intermédiaire. En effet à distance,
l’artère épigastrique (pour irriguer le sternum). l’artère mammaire possède un excellent taux de
perméabilité :
MAMMAIRE OU SAPHÈNE ? L’artère mammaire interne gauche sur l’artère
Plusieurs publications ont montré qu’un
interventriculaire antérieure a un taux de
des avantages de l’artère mammaire est sa
perméabilité à 10 ans de 95 %.
Pontage perméabilité à long terme, supérieure à celle de
la veine saphène. Le « Gold standard », sorte de L’artère mammaire sur une autre artère coronaire
norme de qualité dont on ne doit pas s’écarter, a un taux de perméabilité à 10 ans de 85 à 90 %.
indique par exemple que l’artère interventriculaire
antérieure (IVA), la plus grosse artère du cœur, LA PROGRAMMATION
doit obligatoirement être pontée par l’artère Le pontage aorto-coronaire n’est jamais indiqué
mammaire interne gauche. Les autres artères en première intention en urgence, par exemple
peuvent être pontées par la veine saphène. C’est lorsqu’un infarctus est en cours de constitution.
ce qui se pratique habituellement. L’indication d’une revascularisation par pontage
se fait en règle à distance d’un événement aigu.
Certaines équipes cependant font le choix
Elle est posée lors d’un staff médico-chirurgical où
de privilégier l’utilisation des deux artères
cardiologues et chirurgien cardiaque vont discuter
mammaires, pour leur durabilité, sauf quand
ensemble au cas par cas de la meilleure technique
l’une d’elles n’est pas utilisable, car de mauvaise
de revascularisation en pesant soigneusement les
qualité, ce qui est exceptionnel. Ainsi, l’artère
bénéfices et les risques attendus pour le patient.
mammaire droite peut constituer un « pont »
suffisamment long pour rejoindre la face
En effet la prise en compte du risque vital et du
postérieure du cœur : c’est ce qu’on appelle la
risque de complications, mis en balance avec le
technique en Y, qui consiste à sectionner l’artère
bénéfice escompté par la revascularisation par
mammaire droite à sa naissance sur l’artère
rapport à l’abstention, est un élément décisif de la
sous-clavière droite et à la coudre sur le côté de
décision opératoire.
l’artère mammaire gauche de façon à constituer
un Y. D’autres types de pontages sont également
En règle dès que l’indication d’un pontage
possibles, utilisant tantôt ou simultanément les
est posée, une date de programmation de
mammaires et la saphène, en cas de nécessité de
l’intervention est prévue en laissant plusieurs
multiples pontages.
semaines au patient pour être stabilisé par le
Aujourd’hui les équipes chirurgicales utilisent traitement médical. Ce qui laisse aussi du temps
l’artère mammaire interne gauche dans 100 % pour procéder à plusieurs vérifications et prises
des cas. L’artère mammaire interne droite est en charge en matière de soins, si nécessaire.
utilisée, selon les équipes, dans 50 à 95 % des Les grandes fonctions vitales, telles que les
cas. La veine saphène interne est de moins en capacités respiratoires et rénales, sont vérifiées
moins utilisée, seulement pour revasculariser une et, si besoin, stabilisées, améliorées. De même
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