L'ANGIOSCANNER THORACIQUE POUR EMBOLIE PULMONAIRE : SES SECRETS ET SES SURPRISES ! - L.BEN FARHAT, L.DRIDI, N.DALI, A.MANAMANI, L.HENDAOUI CHU ...

L’ANGIOSCANNER THORACIQUE
   POUR EMBOLIE PULMONAIRE :
  SES SECRETS ET SES SURPRISES !
L.BEN FARHAT, L.DRIDI, N.DALI, A.MANAMANI, L.HENDAOUI
CHU MONGI SLIM. La MARSA. TUNISIE

INTRODUCTION

 L’embolie pulmonaire (EP) est la 3ème cause de pathologie cardio-
  vasculaire aiguë (après l’infarctus du myocarde et les accidents
  vasculaires cérébraux)

 Principale cause non néoplasique de mortalité des patients atteints
  de cancer.

 Orientation diagnostique clinique (Scores de Wells, de Genève).

 L’angioscanner spiralé multidétecteurs: Examen de première
  intention pour le diagnostic positif et de gravité de l’EP avec une
  sensibilité de 83 à 100% et une spécificité de 89 à 97%

 Il permet, par ailleurs, d’approcher d’éventuels diagnostics
  différentiels. Pour cela, il doit obéir à une technique rigoureuse.

OBJECTIFS

 Maîtriser le protocole d’acquisition
  tomodensitométrique dans les suspicions d’embolie
  pulmonaire (EP) en insistant sur l’importance du délai
  d’injection.

 Connaître les indications imposant un diagnostic
  immédiat.

 Connaître la sémiologie de l’EP et les critères de
  gravité à chercher.

 Reconnaître les images pièges et certains diagnostics
  différentiels surprises.

DÉFINITION

 Migration dans l’arbre artériel pulmonaire d’un embol
  responsable d’une oblitération brutale totale ou partielle du
  tronc de l’artère pulmonaire (AP) ou d’une de ses branches.

 L’embol est le plus souvent fibino-cruorique mais peut être
  aussi graisseux, aérique, mycotique, hydatique…

RAPPEL CLINIQUE
Aucun signe clinique n’est spécifique de l’EP!

 Douleur basithoracique brutale, plus souvent droite

 Sensation de « mort imminente »

 Dyspnée

 Fébricule

 Toux +/- crachats hémoptoïques

Probabilité d’embolie pulmonaire calculée selon le score de Wells

Score de Wells simplifié                Points
Antécédent de TVP ou EP                      + 1.5
Rythme cardiaque >100min                     + 1.5
Chirurgie récente ou immobilisation          + 1.5
Signe de TPV                                  +3
Diagnostic autre moins probable que l’EP      +3
Hémoptysie                                    +1
Cancer                                        +1
             Probabilité clinique          Prévalence
                                            embolie
Faible

ARBRE DÉCISIONNEL

              SRLF 2008

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

1/ECG : S1Q3, onde T négative de V1 à V3, bloc de branche droit

2/ D- dimères, Enzymes cardiaques (troponines et pro-BNP), Gaz
   du sang (Hypoxie-Hypocapnie et alcalose métabolique)

3/ Radiographie standard:

 Normale

 Foyer de condensation périphérique ou atélectasie

 Epanchement pleural

 Quelques autres signes sémiologiques

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

3/ Radiographie standard:

Quelques signes sémiologiques
à connaître:
    La bosse de Hampton
     (Hampton’s Hump) :
   opacité dense, homogène,
   périphérique, à base pleurale et
   à extrémité proximale arrondie
   réalisant un aspect de bosse,
   correspondant à l’infarctus
   parenchymateux
                                      Radiopaedia. Org
                                      Dr Weerakkoddy, Dr Fischer et al

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

3/ Radiographie standard:

Quelques signes sémiologiques à
connaître:

    Signe de Westermark:
     Hyperclarté par olighémie
     régionale (   )
    Signe de Fleishner: dilatation
     du tronc intermédiaire droit
    Signe de Zweifel: ascension
     diaphragmatique par parésie
     fonctionnelle liée à une
     sidération musculaire
                                      Radiopaedia. Org
                                      Dr Weerakkoddy, Dr Bickle et al

RAPPEL CLINIQUE
                                           L’EP GRAVE
Le diagnostic de gravité est d’abord clinique= État de choc à l’admission ou
hypotension persistante (systolique inférieure à 90 mm Hg ou une diminution de la
systolique de plus de 40 mm HG pendant 15 minutes)

Dans les cas de gravité intermédiaire, stables cliniquement, le principal facteur
prédictif d’aggravation est:

  La dysfonction ventriculaire droite aigue mise en évidence cliniquement
   (turgescence des jugulaires, hépatomégalie douloureuse, reflux hépato-
   jugulaire, galop droit de siège xiphoïdien, éclat de B2 au foyer pulmonaire) ou
   radiologiquement
  Elévation des troponines et du proBNP
Les autres facteurs de mauvais pronostic:
  Âge > 70 ans.
  La coexistence d’une insuffisance cardiaque congestive ou d’une BPCO

INDICATION

 L’examen est réalisé en première intention
  (avant les D-Dimères) en cas de forte suspicion
  clinique (Score de Wells ≥ 7)

 L’examen doit être réalisé sans délai :
    en cas d’EP grave chez un patient candidat à
     la thrombolyse
    en cas de contre-indication à l’anticoagulation

TECHNIQUE

Nous suivons le principe « Triple-Rule-Out CT angiography» (TRO CT)
modifié puisque sans synchronisation ECG:

    Temps d’acquisition « non purement artériel pulmonaire »
    Indiqué chez le patient exploré pour « douleur thoracique aigue »
    « Triple-rule out » car, outre le diagnostic d’EP, il permet la détection
     des calcifications coronaires (sans préjuger formellement du
     diagnostic de coronaropathie), l’examen des cavités cardiaques
     gauches et de l’aorte
    Non synchronisé vue l’importance de l’irradiation comparativement au
     faible taux de sténoses coronaires significatives découvertes dans la
     littérature (2%), n chez ces patients souvent tachycardes.
    Plus adapté également à l’étude des pathologies non vasculaires et
     extra-thoraciques

TECHNIQUE

 Scanner 128 coupes Toshiba Aquilion
 Patient en décubitus dorsal, bras au-dessus de la tête (attention
  à la compression veineuse au niveau du défilé thoraco-brachial)
 Collimation 64 x 0.625 mm
 100 à 120 Kv – mA automatique
 Voie d’abord veineuse 20G au pli du coude préalablement
  vérifiée
 Injection de 55 à 70 cc de PDC avec un débit de 4 à 5 ml/s
  suivie d’un lavage par 30 cc de sérum physiologique
 Acquisition crânio-caudale des apex au plan des surrénales
 En apnée après une inspiration profonde

TECHNIQUE

Nous utilisons le protocole « Sure Start »
programmé sur la machine:
    Mise en place de la coupe de
     référence centrée sur le tronc de l’AP,
     en se repérant sur le scout, à
     quelques millimètres sous la carène:
    Le ROI est positionné sur le tronc de
     l’AP.
    Le déclenchement de l’acquisition est
     automatique, à l’atteinte d’une
     densité de 70UH.

TECHNIQUE

 L’acquisition thoracique sans injection de PDC préalable est
  réalisée en cas de suspicion de surcharge pulmonaire ce qui
  contre-indiquerait l’injection de PDC, en coupes de 3 mm
  d’épaisseur

 Une 2ème acquisition à la suite de l’acquisition artérielle est
  lancée en cas de poumons pathologiques connus (surtout
  chez le sujet âgé), si la 1ère est exclusivement artérielle
  pulmonaire ou en cas de doute sur un faux positif

TECHNIQUE

 L’examen est refait immédiatement si ininterprétable (trop
  tardif) étant donné que la quantité de PDC injectée est de
  l’ordre de 50 à 60 cc.

 Le ROI est repositionné sur le tronc de l’AP et reprogrammé
  à 80 UH.

LECTURE

 Dans les 3 plans.
 En élargissant la fenêtre de lecture:
    On mesure la densité (x UH) au niveau du tronc de l’AP
    On règlera la fenêtre à 2 * x et le niveau à x/2

 Lecture à la fois en fenêtre médiatisnale et parenchymateuse
  afin de:
    Ne pas méconnaître certains diagnostics différentiels:
     pneumopathies, cancers broncho-pulmonaires, pneumopathies
     interstitielles, pneumothorax..
    Distinguer les artères (contiguës aux bronches) des veines

LE COMPTE-RENDU

RÔLE DE LA TDM

Le compte-rendu précisera:

       1) le caractère concluant ou non de l’examen

       2) le diagnostic positif d’EP et sa topographie

       3) le diagnostic de gravité

       4) la présence d’une pathologie associée ou d’un
   diagnostic différentiel de douleur thoracique aigue

EVALUATION DE LA QUALITÉ
                                                  DE L’EXAMEN:

L’opacification est optimale si elle est homogène avec une densité au
niveau du tronc de l’AP d’environs 200UH et opacification de l’aorte

L’examen peut être jugé non concluant en cas:

     D’erreurs techniques (temps d’acquisition trop précoce ou trop tardif)
      responsable d’une opacification artérielle insuffisante

     Difficultés liées au patient:
     Temps de circulation très lent chez insuffisant cardiaque
     Patient très dyspnéique  artéfacts respiratoires
     Patient obèse  augmentation du rapport signal/ bruit  gêne à l’analyse des petits
      vaisseaux
     Artéfacts métalliques de durcissement des matériels étrangers: type pace-makers
     Défaut d’opacification de certains territoires dû à une pathologie pulmonaire sous-jacente
     Artéfacts de flux

     Image typique d’infarctus pulmonaire sans thrombus artériel associé

SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE:
                        DIAGNOSTIC POSITIF
Signes directs: visualisation    de l’embol

Défects endoluminaux hypodenses centraux silhouettés par le produit
 de contraste:

 Image en « rail » lorsque l’artère concernée est parallèle au plan de
  coupe (Fig. 1)
 Image en « cible » lorsqu’elle lui est perpendiculaire (Fig. 2)
 Image en « selle » au niveau du tronc de l’AP: « Saddle sign » (Fig. 3
  et 4)
                                                                                Fig.1

                        Fig. 2                              Fig. 3     Fig. 4

SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE:
                 DIAGNOSTIC POSITIF
Signes directs:
visualisation de l’embol

 Obstruction vasculaire
  complète: le thrombus
  occupe la totalité de la
  section vasculaire avec
  augmentation du calibre
  du vaisseau concerné

SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE:
               DIAGNOSTIC POSITIF
Signes indirects
Infarctus pulmonaire de
Laennec / « Wedge shaped
opacity »:
   Condensation
    parenchymateuse triangulaire à
    pointe tronquée, à base
    pleurale, sans contact hilaire,
    dans le territoire vasculaire
    artériel occlus, plus ou moins
    entourée de verre dépoli.
   N’est concluant que si l’on met
    en évidence l’embol

SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE:
                   DIAGNOSTIC POSITIF
Signes indirects                               Fig 1

   Atélectasies linéaires aiguës ou
    séquellaires

   Asymétrie de rehaussement d’artères
    sous-segmentaire de même ordre (Fig. 1)

   Oligohémie du parenchyme: (Fig.
    2)plages en « verre dépoli » touchant un
    ou plusieurs lobules secondaires siège     Fig 2
    d’artères centro-lobulaires dilatées
    alternant avec des zones normales siège
    d’artères centro-lobulaires de diamètre
    réduit (vasoconstriction) et sans
    modifications des images en expiration.

   Epanchement pleural réactionnel (dans
    43% des cas) inflammatoire ou
    hémorragique.

SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE:
           DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE
      25% dans les grosses branches(APD-APG-Br lob)
      45% dans les branches segmentaires
      30% dans les branches sous-segmentaires ( 10% isolée)
      90% au niveau des bases plus souvent à droite
      15% unilatéraux

Fig. 1
                                    Fig. 2                  Fig. 3

EP proximale lobaire bilatérale   EP segmentaire multiple   EP segmentaire unilatérale

SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE:
               DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ
Le score d’obstruction vasculaire de
Qanadli
 L’index d’obstruction de Qanadli est
  défini comme la Σ(n * d) / 40
      n: correspondant à la valeur de
       l’artère la plus proximale (= somme
       de ses segmentaire) où siège de
       l’embol
                                             Arbre artériel pulmonaire: 10 segmentaires
      d: degré d’obstruction à savoir: 1    de chaque côté entrant dans le score de Qanadli

       pour une obstruction partielle et 2   Exple: EP lobaire supérieure droite
       pour une obstruction totale           totale et segmentaire postéro et
                                             latéro-basale gauche partielle=
                                             3 (3 segmentaires du LSD) * 2 (totale)
 Une obstruction vasculaire > 40%           + 1 (segmentaire postérobasale
  correspond dans plus de 90% des cas à      gauche) *1(partielle)
  une dysfonction ventriculaire droite.      + 1 (segmentaire latérobasale
                                             gauche) *1(partielle) = 8/40 = 20%

SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE:
               DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ

La dysfonction ventriculaire droite (DVDte):
Critère de gravité le plus important à préciser, contribuant à
l’indication d’une thérapie agressive (thrombolyse).

L’angioTDM a une sensibilité de 78%, une spécificité de 100%, et une
valeur prédictive positive de 100% dans la détection de la DVDte.

SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE:
                DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ
la dysfonction ventriculaire droite
1) Dilatation des cavités cardiaques droites:
 Les diamètres des ventricules droit et
  gauche sont mesurés en médioventriculaire
  à hauteur de la jonction des cordages avec la
  valve mitrale, dans le plan axial

 Mesure de la distance entre l’endocarde de
  la paroi libre du ventricule et le septum
  interventriculaire, perpendiculairement au long axe du
  ventricule.
 Le ratio diamètre du VD/ diamètre du VG doit être ≤1 en axial,
  ≤0.9 en coupe 4 cavités.
 Un rapport VD/VG >1.5 est le plus important argument radiologique
prédictif de décès précoce dans les 3 mois.

SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE:
                DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ
la dysfonction ventriculaire droite                    Fig 1

2) Le septum paradoxal

Le septum interventriculaire peut avoir 3 positions:

 Normal: convexe vers le VD

 Aplati (Fig. 1)
                                                       Fig 2
 Avec bombement paradoxal: convexe vers le
  VG (Fig. 2)

Ces deux dernières situations traduisent l’élévation
des pressions de remplissage au niveau du VD et
représentent des signes de gravité

SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE:
                        DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ
la dysfonction ventriculaire droite

3) Le reflux cavo-sus hépatique
témoigne de l’insuffisance tricuspide et est
classé selon son importance en 6 grades:
   1: pas de reflux

   2: trace de reflux au niveau de la veine cave inférieure (VCI)

   3: reflux dans la VCI n’atteignant pas les veines hépatiques (VH)

   4: reflux dans la VCI et les VH proximales

   5: reflux dans la VCI et les VH jusqu’à mi-épaisseur du foie

   6: reflux dans la VCI avec opacification des VH en distalité

                                                                       Reflux cavo-sus hépatique grade 5
Les grades 4 à 6 sont considérés comme                                 (jusqu’à mi-épaisseur du foie)
signes de gravité

SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE:
            DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ
la dysfonction cardiaque droite
4) La dilatation des veines caves supérieure (VCS) et
inférieure (VCI): Diamètre>25mm
                                  VCS

                                 VCI

SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE:

La dilatation du tronc de l’AP et
des AP droite et gauche:
 Signe d’HTAP aigue ou chronique sans
  impact sur le diagnostic de gravité

 La mesure du diamètre se fait dans l’axe
  de l’artère

 Les diamètres normaux sont:

    29 mm pour le tronc de l’AP
    27 mm pour l’AP droite
    25 mm pour l’AP gauche                  Mesure dans l’axe de l’AP grâce
                                             à une obliquité réalisée sur le
                                             plan sagittal)

PIÈGES
Artéfacts cinétiques
 Du fait des:
    Mouvements cardiaques gênant
     l’examen des artères lingulaires et du
     LIG
    Artéfacts respiratoires (patients
     intubés, dyspnéïques)                    Hypodensité intravasculaire

 Image hypodense intra-vasculaire
  dûe à un volume partiel avec le
  poumon: « signe de la mouette »
  (« seagull sign ») en fenêtre
  parenchymateuse
 Importance de l’inspiration profonde
  et de l’apnée quand cela est possible
                                              Signe de la mouette

PIÈGES
Artéfacts de flux
 Mélange de sang circulant non
  opacifié et de produit de contraste le
  plus souvent au niveau des bases
  pulmonaires .
       Physiologique par augmentation du
        retour veineux à l’inspiration
       Dû à une augmentation des
        résistances pulmonaires du fait
        d’une pathologie sous-jacente:
        atélectasie, HTAP primitive ou
        secondaire, destruction
        parenchymateuse (BPCO)..
 Aspect de défaut de rehaussement
  vasculaire
 Intérêt d’une deuxième acquisition        Défaut de rehaussement de certains
                                            vaisseaux des bases sur poumons de BPCO

PIÈGES
Artéfacts radiaires

 Équivalent à un artéfact de
  durcissement lié à la
  concentration de PDC dans la
  veine cave supérieure (VCS)

 Réduits en adaptant la
  quantité de produit au débit et
  au délai d’acquisition, par le
                                    Pseudo-hypodensité intra-vasculaire
  lavage au sérum physiologique     du fait de l’artéfact de
  et par l’acquisition caudo-       durcissement du PDC dans la VS
  crâniale.

PIÈGES

Erreur de
lecture:
 Lecture en filtre dur
  pulmonaire: image de
  pseudo-thrombus en
  filtre dur (Fig. 1)
  disparaissant sur le
  filtre mou (Fig. 2)      Fig 1   Fig 2

 Lecture en fenêtre
  non élargie: contraste
  intra vasculaire dense
  masquant les petits
  embols.

PIÈGES

Erreur technique avec retard d’acquisition

 opacification insuffisante des artères pulmonaires : mauvais
  contraste entre l’embol et la lumière artérielle

PIÈGES

Volume partiel avec des ganglions hilaires et interbronchiques, avec
les bifurcations vasculaires ou avec des impactions mucoïdes
   Intérêt des reconstructions multiplanaires

   Formations extra-luminales avec des contours vasculaires conservés

         Aspect « faux positif » d’embol   Bifurcation vasculaire sur la
         endoluminal                       reconstruction oblique

L’EMBOLIE PULMONAIRE CHRONIQUE:
                                                      SÉMIOLOGIE TDM

Il n’est pas toujours aisé de distinguer une embolie aigue dune embolie chronique en
dehors d’un antécédent connu d’embolie pulmonaire:

   Occlusion totale d’une branche artérielle avec diminution du calibre du vaisseau

   Hypodensités intravasculaires ayant un angle de raccordement obtus avec la paroi
    vasculaire: embols excentrés, marginés, parfois siège de calcifications

   Webs: pseudo-membranes endoluminales

   Irrégularités vasculaires ou rétrécissement abrupt du diamètre vasculaire.

   Retentissement parenchymateux: Aspect de perfusion en mosaïque, troubles
    ventilatoires séquellaires

   Retentissement sur les cavités droites:
        Hypertrophie de la paroi du VD > 6mm
        Dilatation de l’OD
   Hypervascularisation systémique bronchique.

L’EMBOLIE PULMONAIRE CHRONIQUE:
                                                                SÉMIOLOGIE TDM
                                                                                 Obstruction
                                                                                 complète d’un
                                                                                 vaisseau qui est
                                                                                 réduit de calibre
                                                                                 comparativement
                                                                                 aux segmentaires
                                                                                 controlatérales

Thrombus marginé au niveau du
tronc intermédiaire droit avec
aspect grêle des vaisseaux d’aval

                                                                                   Aspect de troubles
                                    Retentissement d’une EP chronique sur          ventilatoires séquellaires
Obstruction d’un vaisseau avec      les cavités droites: dilatation de l’OD et     dans le territoire de
recanalisation centrale             épaississement du myocarde du VD               l’obstruction vasculaire

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

Les principaux diagnostics différentiels devant une symptomatologie
thoracique aigue associant douleur thoracique et dyspnée sont:

 Les pathologies cardiaques et coronaropathies:

       Penser à vérifier l’existence de thrombi atriaux ou ventriculaires
       Préciser les calcifications coronaires  élément en faveur du
        syndrome coronarien aigu
 Les urgences aortiques: dissection aortique, anévrysme fissuré..

 Les autres pathologies pulmonaires aigues: pneumopathies,
  épanchements pleuraux..

 Les urgences abdominales: kyste hydatique du foie compliqué…

LES CALCIFICATIONS CORONAIRES

 Il est actuellement recommandé de préciser sur le compte-rendu d’angioscanner
  thoracique l’existence de calcifications coronaires en particulier lors de l’absence
  d’EP, même sur une TDM réalisée sans gating ECG

 L’existence de calcifications a prédit le diagnostic de syndrome coronarien aigu chez
  36% des patients consultant pour douleurs thoraciques et non porteurs d’EP

       Calcifications massives de l’IVA              Calcifications du tronc commun

QUEL DIAGNOSTIC SURPRISE SE
        CACHE DEVANT CETTE
        SUSPICION D'EMBOLIE
               PULMONAIRE?

OBSERVATION 1

Une patiente âgée de 68 ans, aux antécédents d’HTA, consulte pour
douleur thoracique brutale avec radiographie thoracique normale:

OBSERVATION 1

 L’angioscanner pulmonaire a éliminé une
  embolie pulmonaire.

 Le temps mixte a permis la visualisation
  du flap intimal aortique.

 Une deuxième acquisition a permis de
  bien explorer toute l’aorte, montrant un
  flap intimal étendu depuis l’origine du
  TABC jusqu’à la bifurcation iliaque avec
  un vrai et un faux-chenal circulants:

       Dissection stade A de Stanford

OBSERVATION 2

Un patient âgé de 57 ans tabagique, hypertendu, consulte
pour douleur thoracique brutale avec dyspnée:

OBSERVATION 2

   L’angioscanner pulmonaire a éliminé une
    embolie pulmonaire.

   Le temps mixte a visualisé la dilatation
    anévrysmale de l’aorte ainsi que le flap intimal.

   Une deuxième acquisition a montré une
    importante dilatation anévrysmale de l’aorte
    thoracique descendante et abdominale
    comprimant l’OG, compliquée d’une dissection
    intimale atteignant l’origine de la carotide
    gauche, avec un faux chenal partiellement
    thrombosé, circulant lentement.

       Anévrysme de l’aorte thoracique et
abdominale avec dissection stade A de
Stanford

OBSERVATION 3

Patiente âgé de 50 ans, tabagique, sans autres antécédents
particuliers, consulte pour douleur thoracique brutale avec
radiographie thoracique normale:

     Le diagnostic d’EP a été écarté.
     La patiente présente une calcification coronaire du tronc commun  et une
     hypodensité myocardique sous endocardique apicale avec amincissement de la
     paroi apicoseptale du VG.
      Syndrome coronarien aigu

OBSERVATION 4
Patient âgé de 50 ans sans antécédents notables, se plaignant
depuis 3 semaines d’une fièvre prolongée avec sueurs nocturnes,
consulte pour douleur thoracique intense avec dyspnée

OBSERVATION 4

 L’angioscanner pulmonaire a éliminé une
  embolie pulmonaire.

 Il a permis la visualisation de l’épanchement
  péricardique qui est circonférentiel, de
  grande abondance.

 Il s’y associe des micronodules bronchiolaires
  dont la prédominance aux lobes supérieurs
  fait évoquer la tuberculose.

 Une deuxième acquisition plus tardive a mis
  en évidence un discret épaississement
  péricardique régulier et rehaussé par le PDC.

       Péricardite d’origine tuberulceuse

OBSERVATION 5

Une patiente âgée de 70 ans, diabétique et hypertendue
consulte pour douleur thoracique brutale avec dyspnée, ayant
une radiographie thoracique normale:

OBSERVATION 5

 L’angioscanner pulmonaire a permis
  d’éliminer une embolie pulmonaire.
 La présence du PDC au niveau des
  cavités gauches a permis de découvrir
  une formation intra- auriculaire gauche,
  hypodense, arrondie, d’aspect pédiculé,
  appendue à la partie inférieure du
  septum inter-auriculaire.
 Diagnostic différentiel avec le thrombus
  de l’OG qui présente des contours moins
  réguliers et se rehausse après injection
  de Gadolinium à l’IRM.
       Myxome de l’oreillette gauche

OBSERVATION 6

Une patiente âgée de 28 ans, issue d’un milieu rural, sans
antécédents notables consulte pour une douleur thoracique
droite intense avec fièvre.

OBSERVATION 6

 L’angioscanner pulmonaire a éliminé
  une embolie pulmonaire.
 L’examen a mis en évidence une
  formation kystique du dôme
  hépatique, de contours lobulés,
  multiloculée, comportant des
  calcifications pariétales, s’étendant au
  thorax à travers le diaphragme.
        Kyste hydatique du foie
        avec extension thoracique
        trans-diaphragmatique

DIAGNOSTIC RARE

L’Angiosarcome de l’artère pulmonaire

 Age: 40-50 ans. Sex ratio:1

 Tableau d’embolie pulmonaire persistant sous traitement
  anticoagulant

 Formation tissulaire unilatérale, lobulée et rehaussée de
  manière hétérogène par le PDC au sein d’un vaisseau
  dilaté.

 Diagnostic plus simple s’il existe une extension extra-
  luminale

CONCLUSION

 L'angioscanner est l'examen d'imagerie de première
  intention pour confirmer le diagnostic d’’EP et rechercher
  les signes de gravité essentiellement la dysfonction
  ventriculaire droite.

 La technique de réalisation de l’examen doit être
  rigoureuse afin d’éviter les images pièges et ne pas
  méconnaître certains diagnostics différentiels tels que la
  pathologie aortique ou ventriculaire gauche.

BIBLIOGRAPHIE

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      vascular enhancement influences diagnostic outcome in the interpretation of CT pulmonary angiograms (CTPA)."
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4.    Wu, Andrew S., et al. "CT Pulmonary Angiography: Quantification of Pulmonary Embolus as a Predictor of
      Patient Outcome—Initial Experience 1." Radiology 230.3 (2004): 831-835.
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6.    Lim KE, Chan CY, Chu PH, et al. Right ventricular dysfunction secondary to acute massive pulmonary embolism
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      2007;242:889–897
8.    Foster TA, Shapiro MD.The ‘Triple Rule Out’ CT Angiogram for Acute Chest Pain: Should it be Done, and If So,
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      embolism: comparison with angiographic index and echocardiography. AJR Am J Roentgenol. 2001;176:1415-
      1420.

MERCI

QCM1

 Le protocole TDM « Triple-Rule-Out CT »

A/ repose sur un temps purement artériel

B/ permet un diagnostic plus fiable de l’embolie pulmonaire

C/ permet d’optimiser l’examen afin de détecter d’autres
causes de douleur thoracique aigue

D/quand il est réalisé avec synchronisation cardiaque, entraîne
une irradiation plus importante

QCM1

 Le protocole TDM « Triple Rule Out CT »

A/ repose sur un temps purement artériel

B/ permet un diagnostic plus fiable de l’embolie pulmonaire

C/ permet d’optimiser l’examen afin de détecter d’autres
causes de douleur thoracique aigue

D/quand il est réalisé avec synchronisation cardiaque, entraîne
une irradiation plus importante

                                         C-D

QCM2

 En cas de suspicion d’embolie pulmonaire

A/ La radiographie du thorax est toujours normale

B/ L’infarctus parenchymateux de Laennec permet de poser le
diagnostic d’EP même sans visualisation de l’obstruction
vasculaire

C/L’angioscanner montre des signes directs et indirects

D/La TDM permet un diagnostic de gravité

QCM2

 En cas de suspicion d’embolie pulmonaire

A/ La radiographie du thorax est toujours normale

B/ L’infarctus parenchymateux de Laennec permet de poser le
diagnostic d’EP même sans visualisation de l’obstruction
vasculaire

C/L’angioscanner montre des signes directs et indirects

D/La TDM permet un diagnostic de gravité

                                        C-D

QCM3

 En cas de suspicion d’embolie pulmonaire

A/ Deux acquisition TDM successives peuvent être nécessaires
en cas de poumon pathologique sous-jacent

B/ Les artéfacts de flux sont responsables de faux positifs

C/La fenêtre de lecture doit être élargie afin de ne pas
méconnaitre de petits embols

D/L’angio-TDM spiralée multicoupes a une faible sensibilité
pour la détection d’embolies sous-segmentaires

QCM3

 En cas de suspicion d’embolie pulmonaire

A/ Deux acquisition TDM successives peuvent être nécessaires
en cas de poumon pathologique sous-jacent

B/ Les artéfacts de flux sont responsables de faux positifs

C/La fenêtre de lecture doit être élargie afin de ne pas
méconnaitre de petits embols

D/L’angio-TDM spiralée multicoupes a une faible sensibilité
pour la détection d’embolies sous-segmentaires

                                          A-B-C

MOTS-CLÉS

 Embolie pulmonaire

 Angioscanner spiralé

 Diagnostics positif, de gravité et différentiel