Cholestérol et statine, une controverse infondée - J-C DAUBRESSE, CHU Marie Curie - Medisquare
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Cholestérol et statine, une
controverse infondée
J-C DAUBRESSE,
CHU Marie Curie
Uffe Ravnokov
2015 :quelques aphorismes
du Prof. Even (Inserm Paris )
• « Le cholestérol n’est pas une graisse »
• « Le cholestérol ne bouche pas les artères »
• « Il n’y pas de rapport entre le taux de cholestérol
• et les maladies CV sauf au-dessus de 500mg/dl »
• « Les patients atteints d’hypercholestérolémie familiale ne font pas
d’athérome mais une maladie qui touche uniquement les orifices des
coronaires »
• « Il n’y a pas de mauvais cholestérol , c’est une farce inventée par
l’industrie pharmaceutique »
• « Toutes les études sont faussées par les firmes et tous les experts
sont corrompus »
• « Les cardiologues ne connaissent rien en biochimie, d’ailleurs ils ne
lisent pas »
• « Les statines sont très dangereuses: elles provoquent l’épidémie de
diabète actuelle »
• …
Statin-related news stories and early discontinuation of statin, antihypertensive medication, and
use of insulin among statin users.
Sune Fallgaard Nielsen, and Børge Grønne Nordestgaard
Eur Heart J 2016;37:908-916
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author
2015. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.Early statin discontinuation vs. continued use and cumulative incidence of myocardial infarction
(top panel) and death from cardiovascular disease (bottom panel).
Sune Fallgaard Nielsen, and Børge Grønne Nordestgaard
Eur Heart J 2016;37:908-916
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author
2015. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.Arguments scientifiques pour justifier l’usage des
statines
• Il y a une relation quasi linéaire entre le taux de CT et la
mortalité CV
• En se déposant dans l’espace sous-endothélial, le LDL-C
déclenche le processus athéromateux
• Les statines bloquent partiellement l’enzyme clé dans la
synthèse de CT( HMG-CoA réductase)
• Les statines réduisent le taux de CT, les événements CV
et parfois la mortalité CV et totaleSerum Cholesterol and CHD in
361,662 US Men : MRFIT
18
6-Year CHD Death Rate
16
14
per 1000 Men
12
10
8
6
4
2
0
140 160 180 200 220 240 260 280 300
Serum Cholesterol (mg/dL)
Martin, 1986REDUCTION IN CHD EVENTS (%) Major Intervention Trials
0
10
ALLHAT
LRC
20
LIPID CARE
HPS
AFCAPS POSCH
30
WOS 4S
ASCOT
40
50
0
40 80
REDUCTION IN PLASMA CHOLESTEROLInterpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy
Prof Rory Collins, FRS, Christina Reith, FRCP (Glasg.), Jonathan Emberson, PhD, Prof Jane Armitage, FRCP, Prof Colin Baigent, FRCP, Lisa Blackwell,
BSc, Prof Roger Blumenthal, MD, Prof John Danesh, FMedSci, Prof George Davey Smith, DSc, Prof David DeMets, PhD, Prof Stephen Evans, MSc, Prof
Malcolm Law, FRCP, Prof Stephen MacMahon, FMedSci, Seth Martin, MD, Prof Bruce Neal, PhD, Prof Neil Poulter, FMedSci, David Preiss, PhD, Prof
Paul Ridker, MD, Prof Ian Roberts, PhD, Prof Anthony Rodgers, MBChB, Prof Peter Sandercock, DM, Prof Kenneth Schulz, PhD, Prof Peter Sever, FRCP,
Prof John Simes, MD, Prof Liam Smeeth, FRCGP, Prof Nicholas Wald, FRS, Prof Salim Yusuf, DPhil, Prof Richard Peto, FRS
The Lancet
DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31357-5
Copyright © 2016 Elsevier Ltd Terms and ConditionsFigure 6 The Lancet DOI: (10.1016/S0140-6736(16)31357-5) Copyright © 2016 Elsevier Ltd Terms and Conditions
Figure 5 The Lancet DOI: (10.1016/S0140-6736(16)31357-5) Copyright © 2016 Elsevier Ltd Terms and Conditions
Figure 4 The Lancet DOI: (10.1016/S0140-6736(16)31357-5) Copyright © 2016 Elsevier Ltd Terms and Conditions
Cholestérol total LDL-cholestérol Triglycér. Hypercholest. > 190 mg/dl > 115 mg/dl < 150 mg/dl isolée Hyperlipidé. > 190 mg/dl > 115 mg/dl > 150 mg/dl mixte Hypertrigly. < 190 mg/dl < 115 mg/dl > 150 mg/dl isolée
Quand traiter l’hypercholestérolémie ? • On ne traite pas « un chiffre » mais un patient dont on a apprécié le risque CV • Tous ceux qui sont en prévention secondaire ( ne pas oublier l’artérite périphérique) • En prévention primaire, ceux dont le risque est =/> à 5% sur les tables belges SCORE • Tous les diabétiques de type 2 et les types 1 de plus de 40 ans avec micro-albuminurie
Percent of U.S. Adults Who Would Be Eligible for Statin Therapy for Primary Prevention, According
to Set of Guidelines and Age Group.
Pencina MJ et al. N Engl J Med 2014;370:1422-1431The 2013 cholesterol guidelines controversy
L. Unruth et al. Health policy 2016
• Les nouveaux guidelines augmentent considérablement le
nombre de patients à traiter
• Le niveau d’ »evidence based » n’est pas très robuste
• Le monde pharmaceutique est impliqué depuis les essais
cliniques, l’analyse des résultats et les méta analyses
• Les guidelines doivent réduire l’impact du monde
pharmaceutique et éviter la surmédicalisationComment traiter? • Modifier l’hygiène de vie: perdre du poids, arrêt du tabac, activité physique, alimentation saine et équilibrée (?) • Améliorer tous les FR • Au plan lipidique, commencer avec le CT: statine, doubler la dose, changer vers une plus puissante, associations diverses…
Réduction du LDL-C par des modifications
alimentaires
Comp.aliment. Changement Réduct. Approx.
Graisses saturéesComment traiter? • Modifier l’hygiène de vie: perdre du poids, arrêt du tabac, activité physique, alimentation saine et équilibrée (?) • Améliorer tous les FR • Au plan lipidique, commencer avec le CT: statine, doubler la dose, changer vers une plus puissante, associations diverses…
Comment traiter? • Modifier l’hygiène de vie: perdre du poids, arrêt du tabac, activité physique, alimentation saine et équilibrée (?) • Améliorer tous les FR • Au plan lipidique, commencer avec le CT: statine, doubler la dose, changer vers une plus puissante, associations diverses…
Doubling a Statin Dose Yields Only
a 6% Incremental Drop in LDL-C
Statin Rule of 6
Reduction of LDL-C, %
6% drop
6% drop
6% drop
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Statin, mg
34
Adapted from Knopp RH. N Engl J Med. 1999;341:498–511; Stein EA. Am J Cardiol. 2002;89(suppl):50C–57C.Mode d’action des différents
hypocholestérolémiants
Plaque
Bile acid
Bile acids CE formation
sequestrants Synthesis
X
X Unstirred
Free cholesterol Remnants
DIET water Statins
layer
Cholesterol
BLOOD
Border
Brush
ENTEROCYTE
Sterols/
X X FC biosynthesis
Cholesteryl
stanols FC Ester (CE) CE
Micelles ACAT
X Chylomicrons
Cholesterol Absorption Inhibitors (e.g., ezetimibe)Résumé de la marche à suivre • Hygiène de vie et alimentation saine et acceptée • Commencer avec une statine ‘bon marché’ • Augmenter les doses • Passer à une statine plus puissante et plus chère • Agir au niveau intestinal pour réduire l’absorption du cholestérol et des sels biliaires • Associer la statine à des stérols, stanols, séquestrants biliaires et Ezétrol
Et les effets secondaires , docteur?
Figure 7 The Lancet DOI: (10.1016/S0140-6736(16)31357-5) Copyright © 2016 Elsevier Ltd Terms and Conditions
Importance de cet effet diabétogène Il est réel, prouvé dans les études Prosper (avec Prava +7%) et Jupiter (avec Rosuva +25%) C’est le cas avec d’autres médicaments toujours utilisés comme les diurétiques, bétabloquants … Le rapport Bénéfice/risque est positif : On observera 1 nouveau diabétique en traitant 255 patients pendant 4 ans MAIS en leur épargnant 9 incidents CV majeurs
La place des nutraceutiques dans
l’hypercholestérolémie
• Elle existe pour les guidelines européens mais pas
pour les américains
• Il faut les réserver en priorité aux intolérants aux
statines
• Peut-être, mais c’est discutable, aux patients
hypercholestérolémiques qui ne sont pas
candidats à une statine selon les critères SCOREGuidelines européennes pour la prévention des maladies cardiovasculaires dans la pratique médicale (version 2012)
Guidelines européens
Composition des nutracétiques
hypocholestérolémiants
Taux de Monacoline K (mg)
ARMOLIPID et plus : 3
ARTERIN, plus et oméga: 10
Coenzyme Q10 (mg) :
CHOLESFYTOL et plus: 10
ARTECHOL :12
• ARMOLIPID et plus: 2
ARTERIN forte : 20 • ARTERIN plus : 50
• ARTERIN oméga: 100
En plus:
CHOLESFYTOL : hydroxytyrosol (5-10)
ARMOLIPID : Polycosanol (10), acide
folique (0,2) et astaxanthine (0,5)
ARMOLIPID plus: idem + Berberine (500)Figure 3. Kaplan-Meier analysis of time to primary and secondary endpoints in the elderly
hypertensive patients.
Li J et al. J Clin Pharmacol 2009;49:947-956
Copyright © by American College of Clinical Pharmacology, Inc.Les hypercholestérolémies
familialesDiagnosis of HeFH can be made clinically: Dutch
Lipid Clinic Network (DLCN) score
>8 points:
definitive
6-8 points:
probably
3-5: possible
0-2: unlikely
SABE.ALI.16.02.0079
1. Pijlman QH et al. Atherosclerosis 2010; 209(1):189-194Familial Hypercholesterolemia is significantly
underdiagnosed in Belgium
SABE.ALI.16.02.0079
1. Nordestgaard BG et al. Eur Heart J. 2013.Familial hypercholesterolemia can be caused by mutations in 4
known genes
LDL particle
ApoB
acts as ligand, binding
Circulation LDL particle to receptor
Liver cell
LDL receptor
on hepatocyte,binds to ApoB on LDL
particle, inducing endocytosis of LDL
LDLRAP1(ARH)
17–33% of FH patients Mediates internalization via
harbour mutations in PCSK9 enzyme clarithrin coated pits
unknown genes degrades LDL receptors
ApoB, apolipoprotein B; FH, familial hypercholesterolemia; GoF, gain of function; LDL, low-density lipoprotein; LDLRAP1, low-density
lipoprotein receptor adapter protein 1; PCSK9, proprotein convertase subtilisin/kexin type 9.
De Castro-Oros I, et al. Appl Clin Genet 2010;3:53–64.Anticorps à notre disposition • EVOLOCUMAB = REPATHA développé par Amgen • ALIROCUMAB = PRALUENT développé par Régénéron et Sanofi • Tous les deux à disposition dans des protocoles très stricts • PRALUENT remboursé récemment • Coûts aux USA +/- 14.000dollars annuels…
Low-Density Lipoprotein (LDL) Cholesterol Levels. Sabatine MS et al. N Engl J Med 2015;372:1500-1509
Conclusions • Les hypercholestérolémies familiales sont plus fréquentes qu’on ne le pense • Il faut les rechercher en se basant sur les critères de la Dutch lipid clinic • Il faut traiter tôt et intensivement • L’accès aux analyses génétiques doit être facilité • Les études de morbi mortalité sont attendues pour justifier le surcoût du traitement
Conclusion finale • La réduction des maladies cardiovasculaires demande la prise en charge de TOUS les facteurs de risque, cholestérol y compris • Trop de personnes prennent des statines sans raison valable • Trop de patients par contre n’en reçoivent pas alors qu’ils le devraient ou sont sous traités • Les médias ont un rôle important à jouer
Merci pour votre attention
Vous pouvez aussi lire
