Le patient séropositif toxicomane: pour que la relation reste thérapeutique Marie-Eve Goyer, MD, M.Sc - pnmvh
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Le patient séropositif
toxicomane:
pour que la relation reste
thérapeutique…
Marie-Eve Goyer, MD, M.Sc.
UHRESS CHUM
CRAN
DSP Montréal
Objectifs • Savoir identifier, chez certains patients toxicomanes, la présence de caractéristiques et de problématiques qui complexifient la prise en charge • Identifier les éléments du cadre thérapeutique qui facilitent la prise en charge de ces patients en clinique externe et lors d’une hospitalisation • Connaître les principaux outils disponibles pour faciliter le suivi des patients toxicomanes
Conflits d’intérêts • J’ai été conférencière pour les compagnies: – Merck – AbbVie – ViiV
Plan • Épidémiologie opioïdes • Les prémisses au cadre thérapeutique: – Toxicomanie et maladie chronique – Toxicomanie et patients difficiles – Opioïdes et douleur chronique • Cadre thérapeutique – En clinique externe – À l’hospitalisation • Les outils – Gestion de la prescription d’opioïdes médicamenteux – Programme Alerte – Tests urinaires – L’équipe – Méthadone et buprénorphine
Principales drogues injectées
Tendances (31 décembre 2010)
Cocaïne ou crack inj. Héroïne inj.
Opioïdes médicamenteux inj. Oxycodone/Oxycontin inj.
Dilaudid inj. Crack/freebase non inj.
100
Proportion des participants (%)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Années
2004-2010
6 derniers mois Surveillance des maladies infectieuses chez les Utilisateurs de Drogues par
Dernier questionnaire complété Injection. INSPQ 2012.
http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/1569_SurvMalInfectUDI_Epidemi
oVIH1995-2010_EpidemioVHC2003-2010.pdf
Opioïdes médicamenteux
6
Épidémiologie
• 10 mai 2013: Appel à la vigilance
– Saisie du SPVM:
• desmethyl fentanyl
• Oxycodone
• Speed, ecstasy, sels de bain (dérivé synthétique de la
cathinone), etc.
• 13 juin 2013: Appel à la vigilance
– Surdoses liées à la consommation de fentanyl en
poudre
• Estimation de la population UDI:
– 12 000 (1996)
– 4000 (2009-2010)
http://www.dsp.santemontreal.qc.ca/fileadmin/documents/1_Espace_du_directeur/0_Voix_du_direc
teur/Appels_vigilance/2013/A-v-SurdoseFentanyl_13062013.pdf
http://www.dsp.santemontreal.qc.ca/fileadmin/documents/1_Espace_du_directeur/0_Voix_du_direc
teur/Appels_vigilance/2013/A-v-Drogues_10052013.pdf
http://publications.santemontreal.qc.ca/uploads/tx_asssmpublications/978-2-89673-275.3.pdf
Définir la toxicomanie
• Substance use disorder
– A cluster of cognitive, behavioral, and
physiological symptoms indicating that the
individual continues using the substance
despite significant substance-related
problems
DSM-5, substance-related and addictive disorders
Concept de maladie chronique
• Alternance de récidives et de rémissions
• Influence
– Génétique, biologique
– Environnement
• Observance idem qu’en db2, HTA, etc.
• Peut être fatale si elle n’est pas traitée
• Vie normale grâce à une prise en charge
adéquate
McLellan, Lewis, O’Brien et Kleber. (2000). JAMA, 284 (1) : 1689-1695.(Certains) patients toxicomanes =
patients difficiles
• Intensité du contre-transfert
– Trouble de personnalité concomitant
– Violence
• Utilisation des services atypique
– Compliance
– Recherche de drogues
– Départ précoce
– Plusieurs prescripteurs et traitements parallèles
– Interface avec la douleur chronique
Roberts, L.W., Dyer, A.R., Focus, fall 2003, vol. I, No.4.
http://psychiatryonline.org/data/Journals/FOCUS/2597/453.pdfToxico vs douleur chronique
• Définition de douleur chronique (International
Association for the study of Pain)
– Lorsqu’elle persiste au-delà de temps
habituel de guérison d’une maladie,
lorsqu’elle accompagne une maladie
dégénérative ou inflammatoire, ou qu’elle
persiste plus de 3 mois
• L’œuf ou la poule…
• Algie et usage chronique de narcotiquesCas de Chantale
• Femme de 45 ans
• Transfert d’une collègue en congé de maternité
• Vue tout les 2-3 mois
• VIH:
– CD4: 150
– CV: < 40
• ATCD:
– CMP: VG 35%
– Multiples hospitalisations pour cholécystites
– EP per-hospitalisation
– MPOC
– Tabac+, pot +
• Médication:
– Truvada + darunavir/rito die
– Dilaudid 4 mg po qid prn
• prescrits chaque 2-3 mois par votre collègue
• # 60 co à la fois
– Statex 5 mg 1 co bid regulier
• prescrits par le chirurgien
– Ativan 1 mg, 1-2 co hs prescrits en SRV
– Seroquel et lyrica prescrits en SRV à dose X Source image:http://prod.attention-a-la-
peinture.com/upload/produit/photo/peinture-femme-
chinoise-en-soie-blanche-tableaux-jean-jacques-rio-galerie-
art-deco-auray-attention-a-la-peinture-.jpgChantale
• Problématiques:
– Ne se présente à aucun de ses suivis médicaux, sauf
le votre…
– Manque souvent ses RDV ou arrive en catastrophe à
la dernière minute, en pleurs…
• multiples enjeux psycho-sociaux
– Perd ses ordonnances, demande des
renouvellement précoces
– Appelle infirmière ++
• Temps important passé en gestion des narcotiques
• Vient souvent le lendemain de son RDVChantale • Quelles sont les problématiques qui vous frappent? • Que pensez-vous de cette patiente… • Que souhaitez-vous proposer comme cadre à cette patiente?
Chantale
• Contrat clair sur gestion des opioïdes:
– Transfert en longue action
– Sevrage progressif
– Pas de renouvellement précoce
– Servie q 7 jours
• Ordonnance se termine la veille du RDV
– (à signer au dossier prn)
• Décision en équipe:
– si la pte ne se présente pas
• Conséquences annoncées à l’avance
• Discussion sur AlerteDouleur chronique et opioïdes: l’essentiel. Lignes directrices du CMQ. Mai 2009.
Douleur chronique et opioïdes: l’essentiel. Lignes directrices du CMQ. Mai 2009.
Douleur chronique et opioïdes: l’essentiel. Lignes directrices du CMQ. Mai 2009.
Douleur chronique et opioïdes: l’essentiel. Lignes directrices du CMQ. Mai 2009.
Programme Alerte
• Falsification d’ordonnances, fausses
ordonnances, vol de carnet d’ordonnances
• Abus de médicaments
– enquête
• Engagement volontaire du patient
– Avis de fin de contrôle
• Prescripteur unique
• Pharmacie choisie
• Alerte aux pharmacies de la région
Téléphone : 514-284-9515, poste 304
Courriel : alerte@opq.org
http://www.opq.org/fr-CA/grand-public/protection-du-public/programme-
alerte/
Télécopieur : 514-284-5760Chantale revient • Elle se plaint de douleurs diffuses qui ont toujours été présentes mais qui étaient beaucoup mieux soulagées avec les doses antérieures… • Une autre de vos patiente vous informe que Chantal vend ses narcotiques…
Tests urinaires
• Quelle utilité leur voyez vous?
• CMQ:
– Établir un dialogue
– Motiver et soutenir le changement de comportement
– Surveiller la fidélité au traitement
– Appuyer la décision de faire passer le patient à un autre
niveau de soins
• Limite des tests
– Fentanyl
– Oxycodone
– Opioïdes synthétiques
– buprénorphinehttp://www.cmq.org/fr/Public/Profil/Commun/AProposOrdre/Publications/~/media/75D08BE5562E45199E184536F9371876. ashx?sc_lang=fr-CA
Opioïdes et douleur chronique
• Quand en débuter?
– Évaluation initiale de la douleur
• Évaluation du risque de dépendance
– «une histoire personnelle ou des ATCD de dépendance
aux opioïdes, à l’alcool ou à d’autres substances
constituent le meilleur facteur de prédiction du risque
d’abus et de dépendance aux opioïdes»
• Quoi faire avec des opioïdes déjà
prescrits?
– Indices de dépendance
D.L.Gourlay et M. Manno, «douleur chronique non cancéreuse: deuxième partie: prise en charge des cas difficiles», Fondation pour l’éducation médicale continue, vol.
11, n.11, août 2003.Douleur chronique et opioïdes: l’essentiel. Lignes directrices du CMQ. Mai 2009.
Résumé:
Cadre clinique externe
• Si usage chronique:
– Donner des longues durées
– Prescrire à la semaine, q 3 jours, die
– Ne pas devancer
– Gérer les NSPP
• Mettre carte sur table:
– nommer notre inconfort (et nos limites légales!!)
– Ce que vous pouvez et ne pouvez pas faire
– Clarifier les attentes
• Attention
– Benzos
• Ayez en tête une possible diversion
– Vente
– Injection ivRésumé:
Cadre clinique externe
• Contrat thérapeutique
• Programme Alerte
• Tests urinaires
• Négocier?
• Certificat d’invalidité
• Position basse
• Médication et lien thérapeutique
• ÉQUIPE TRAITANTECas de Paul
• Vous êtes demandé pour hospitaliser Paul pour une endocardite et
une ténosynovite qui vient d’être débridée
• Paul est en sevrage ++
– Irritable et irritant
– Veut quitter pour aller consommer
• En externe:
– Dit qu’il avait une ordonnance d’Hydromorph contin 36 mg bid (qu’il
s’injecte)
– Consomme aussi:
• Dilaudid: 4/7, 1-2 co de 4 mg iv die
• Cocaïne: 7/7, 4 X ¼ iv die
• VIH suivi régulièrement
– CD4: 550
– CV < 40 depuis 3 ans
Source image:
http://www.edimage.ca/interactif/index.cfm?voir=bootstrap
/image-galleryÀ part ses ARV… Que prescrivez-vous?
• Vous appeler la pharmacie – Dose usuelle – Dernière prise – Médecin traitant • Vous represcrivez ses opioïdes usuels • Vous ajoutez des entre-doses – De quelle façon?
À l’étage
• SARM +
• Professionnels au dossier:
– Hospit en médecine interne: externe, résident 1 et 5, patron
– Cardio: résident et patron
– Plastie: résident et patron
– Infirmière de plaie
– Infirmière auxilliaire
– Infirmière clinicienne
– Physio
• Demande des entre-doses de dilaudid +++
– Sollicite de le personnel
• Fume dans sa chambre
• Aiguilles retrouvées dans le litCas de Paul • Quelles sont les problématiques qui vous frappent? • Que pensez-vous de ce patient… • Que souhaitez-vous proposer comme cadre à ce patient?
Cadre à l’hospitalisation
• Vérifier l’indication des opioïdes
– Aigue vs chronique
– Gestion du sevrage
• Appeler la pharmacie en externe
• Objectiver la prise
• Privilégier po
• Régulier au lieu de prn
• 1 interlocuteur
• Choisir ses batailles (aller fumer)
• Être clair
• Attention à l’ordonnance de départ
– Annoncer nos intentions à l’avanceQuand penser à la méthadone…
et à la buprénorphine?
• Tout patient dépendant aux opioïdes
– DSM-5: 12 mois
• Impaired control
• Social impairment
• Risky use of substance
• Pharmacological criteria
– Tolérance
– sevrage
• L’hospitalisation prolongéeRoberts L. & Dyer A., Caring for the « difficult » patients, FOCUS, 2003, vol. 1, no. 4
Bibliographie
• Appel à la vigilance: surdoses liées à la consommation de Fentanyl, 13 juin 2013.
http://www.dsp.santemontreal.qc.ca/fileadmin/documents/1_Espace_du_directeur/0_Voix_du_di
recteur/Appels_vigilance/2013/A-v-SurdoseFentanyl_13062013.pdf
• Appel à la vigilance: drogues et médicaments contrefaits,10 mai 2013.
http://www.dsp.santemontreal.qc.ca/fileadmin/documents/1_Espace_du_directeur/0_Voix_du_di
recteur/Appels_vigilance/2013/A-v-Drogues_10052013.pdf
• Surveillance des maladies infectieuses chez les Utilisateurs de Drogues par Injection. INSPQ 2012.
http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/1569_SurvMalInfectUDI_EpidemioVIH1995-
2010_EpidemioVHC2003-2010.pdf
• Estimation de la taille et caractérisation de la population utilisatrice de drogues par injection à
Montréal. http://publications.santemontreal.qc.ca/uploads/tx_asssmpublications/978-2-89673-
275.3.pdf
• Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). American psychiatric association.
Substance-related and addictive disorders
• Roberts, L.W., Dyer, A.R., Focus, fall 2003, vol. I,
No.4.http://psychiatryonline.org/data/Journals/FOCUS/2597/453.pdf
• Douleur chronique et opioïdes: l’essentiel. Lignes directrices du CMQ. Mai 2009.
http://www.cmq.org/fr/Public/Profil/Commun/AProposOrdre/Publications/~/media/75D08BE5562
E45199E184536F9371876.ashx?sc_lang=fr-CA
• Programme Alerte. http://www.opq.org/fr-CA/grand-public/protection-du-public/programme-
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