LA GAZETTE DU JEUNE GÉRIATRE #20 ÉPIDÉMIES EN EHPAD ! - Association des Jeunes Gériatres - Association des Jeunes Gériatres
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LA GAZETTE
DU JEUNE GÉRIATRE
#20 AVRIL 2019 - NUMÉRO GRATUIT
ÉPIDÉMIES EN EHPAD !
Association des Jeunes Gériatres
www.assojeunesgeriatres.fr
LA GAZETTE
DU JEUNE GÉRIATRE ÉDITORIAL
#20 ASSOCIATION DES JEUNES GÉRIATRES
www.assojeunesgeriatres.fr
Chères lectrices, chers lecteurs,
SOMMAIRE Enfin l’édition numéro 20 ! Nous nous excusons de vous avoir fait attendre.
Le thème de ce numéro concernera les infections contagieuses, et plus
3 ÉDITORIAL particulièrement l’infection à Clostridium difficile… ou plutôt, comme il
COMPOSITION DU BUREAU conviendrait dorénavant de l’appeler, à Clostridioides difficile. Vous pourrez
2018 - 2019 4 ARTICLE THÉMATIQUE ainsi lire un récapitulatif clair, synthétique (et malgré tout complet) sur
Infection à Clostridioides difficile du sujet âgé cette prise en charge.
PRESIDENT
Dr Matthieu PICCOLI (Paris) 10 FOCUS GÉRIATRIQUE En continuité de cela, le focus gériatrique mettra en lumière la gestion des
VICE PRESIDENT Comment gérer les épidémies en EHPAD ? épidémies en EHPAD, avec la difficulté de mettre en place des mesures
Dr Nathalie JOMARD (Lyon) de prévention, parfois lourdes, dans un environnement non médicalisé
14 FICHE PRATIQUE qui reste et doit rester avant tout un lieu de vie.
PRESIDENTS D’HONNEUR
Dr Guillaume DUCHER Rédaction d’un protocole de recherche clinique (1/3)
(Clermont-Ferrand),
Nous lançons un dossier de fiches pratiques pour vous aider à rédiger
Dr Guillaume DESCHASSE 18 FICHE DU MÉDICAMENT un protocole de recherche clinique, qui se déroulera en 3 actes sur trois
(Amiens), numéros de la Gazette.
Le point de vue du pharmacologue et le point de vue
Dr Cédric Annweiler (Angers),
Dr Sophie Moulias (Paris) du gériatre : la Digoxine
La nouvelle rubrique « Biblio » critiquera un article du JAMA de 2017
SECRETAIRE 22 JEANNE CALMENT ÉTAIT-ELLE UNE concernant le délai de prise en charge chirurgicale de la fracture du
Dr Fanny DURIG (Lille) col du fémur. Cela vous donnera un échantillon des autres articles de
FAUSSAIRE ?
TRESORIER « biblio » déjà disponibles sur le site de l’AJG, accessibles aux adhérents.
Dr Guillaume DUCHER 24 BIBLIOGRAPHIE : FRACTURE DE
(Clermont-Ferrand) Enfin, vous retrouverez vos rubriques habituelles : l’Actu AJG avec la
L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR
rencontre de Benjamin Videlier, président de la nouvelle Association
PORTE PAROLE Association between wait time and 30-day mortality
Dr Arnaud CAUPENNE (Poitiers) NAtionale des Internes de Gériatrie (ANAIG), le Case report et la Fiche du
in adults undergoing hip fracture surgery
médicament que nous sommes heureux de poursuivre grâce à l’équipe
REDACTRICE EN CHEF
DE LA GAZETTE 27 ACTUALITÉS AJG de Strasbourg.
Dr Sophie SAMSO (Angoulême)
En bons gériatres, nous ne pouvions pas ne pas évoquer l’affaire Jeanne
RESPONSABLE SCIENTIFIQUE 30 CASE REPORT Calment, doyenne (ou pas ?) de l’humanité. Un article de Guillaume
Dr Cyprien ARLAUD (Nice) &
Hallucinations et syndrome confusionnel liés à un Ducher vous permettra d’y voir plus clair !
Dr Guillaume DUVAL (Angers),
Alexandre BOUSSUGE (Strasbourg) traitement par metronidazole
Ce numéro vous réserve une petite surprise, rendez-vous en page 27.
RESPONSABLE EVENEMENTIEL 32 ANNONCES DE RECRUTEMENT
Victoire LEROY (Tours), Nous vous souhaitons une très bonne lecture !!
Cécilia COFAIS (La Réunion)
Gériatriquement vôtre,
N° ISSN : 2264-8607 Sophie SAMSO et Alexandre BOUSSUGE
ÉDITEUR ET RÉGIE PUBLICITAIRE Rédacteurs en chef
Réseau Pro Santé – M. Kamel TABTAB, Directeur
6, avenue de Choisy | 75013 Paris.
Tél. : 01 53 09 90 05 - E-mail : contact@reseauprosante.fr
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Imprimé à 1300 exemplaires. Fabrication et impression en UE. Toute
reproduction, même partielle, est soumise à l’autorisation de l’éditeur
et de la régie publicitaire. Les annonceurs sont seuls responsables du
contenu de leur annonce.
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ARTICLE THÉMATIQUE
ARTICLE THÉMATIQUE
Figure 1. Nombre de décès
par an liées à une ICd en
France métropolitaine2
INFECTION À
CLOSTRIDIOIDES DIFFICILE
DU SUJET ÂGÉ
Donnée Cépidc ; mention du diagnostic CIM10 A04. 7, cause initiale
En 2014, des recommandations Européennes2 ont été publiées plaçant ainsi le critère « âge > 65 ans »
comme facteur de risque de sévérité et de récidive de la maladie.
Tableau 1. Facteurs de risque d’ICd sévère selon les recommandations Européennes3
Âge ≥ 65 ans
Les infections à Clostridioides difficile (nouvelle dénomination du Clostridium difficile) (ICd)
Hyperleucocytose > 15 000/mm3
représentent la première cause de diarrhées nosocomiales dans la population générale et plus
Hypoalbuminémie < 30 g/l
particulièrement chez le sujet âgé. Elle est extrêmement fréquente avec des chiffres l’estimant
à environ un cas tous les 436 admissions hospitalières. Élévation de la créatininémie > 50 % de la valeur de base
De plus cette pathologie présente un pronostic sévère chez le sujet âgé. En effet, dans Comorbidités sévères
cette population, son taux de mortalité varie dans la littérature de 5 à 40 %1. Néanmoins, le
pronostic est surtout dépendant du taux de récidive, estimé lui entre 15 à 25 % dans les suites Tableau 2. Facteurs de risque de récidive d’ICd selon les recommandations Européennes3
d’une première contamination.
Âge > 65 ans
Poursuite du traitement antibiotique après diagnostic de l’ICd
Généralités concernant la bactérie Comorbidités sévères
Clostridioides difficile (Cd) est un bacille gram positif, anaérobie décrit la première fois en 1935 par Hale et Prise d’inhibiteur de la pompe à proton au long cours
O’Toole ayant des propriétés de sporulation lui permettant de survivre plusieurs semaines dans l’environne- Gravité initiale de la maladie
ment. La bactérie est ingérée par voie oro-fécale puis se transforme en forme végétative active dans le colon
à l’occasion d’une perturbation de la flore digestive (antibiothérapie principalement). Manifestations cliniques
Certaines souches ont la particularité de produire des toxines pathogènes de cinq types différents dont les Le tableau clinique est celui d’une colite pseudomembraneuse avec des manifestations cliniques hétéro-
toxines A (entérotoxine) et B (cytotoxine) sont les plus connues et les plus virulentes. Ces toxines sont les gènes notamment chez le sujet âgé. La présence d’une diarrhée aiguë caractérisée par des selles de type
principales responsables du pouvoir pathogène de Cd. Elles ont pour cible le colonocyte qu’elles affectent 5-7 de la classification de Bristol est le principal symptôme présent dans 95 % des cas. Celle-ci est très
par plusieurs mécanismes (apoptose, lésion de la bordure en brosse, etc.) aboutissant au tableau de colite souvent sévère et fréquemment observée dans les suites de la prise d’un traitement antibiotique (avec des
pseudomembraneuse. délais parfois longs pouvant aller jusqu'à 2 mois). Des douleurs abdominales sont également fréquentes.
L’hyperthermie n’est présente que dans 20 % des cas. La plupart du temps, le diagnostic ne nécessite pas
Gravité de la maladie chez le sujet âgé de réalisation d’explorations digestives. Celles-ci sont réalisées uniquement en cas de formes graves afin
d’évaluer l’étendue des lésions.
Les patients âgés sont particulièrement touchés en termes de fréquence et sévérité par cette infection.
Sur le plan biologique, les principales anomalies sont la présence d’une hypoalbuminémie < 30 g/l, d’une
En effet, la littérature explique cela par certaines modifications physiologiques comme la baisse de motilité
hyperleucocytose supérieure à 15 000/mm3 ainsi que d’une insuffisance rénale aiguë et d’une hypokaliémie.
digestive ou l’immunodépression associées à une exposition importante aux médicaments (notamment in-
hibiteurs de la pompe à protons et antibiotiques) et aux soins de manière générale. Exceptionnellement des tableaux de choc toxigènique peuvent être observés. Ils se caractérisent par des
signes généraux sévères, une fièvre élevée, tachycardie, douleurs abdominales intenses parfois état de choc.
Ces patients sont plus à risque de récidive (entre 15 et 25 % après une première infection) et concentrent la Une coloscopie peut être alors réalisée avec prudence en l’absence de signes de perforation.
très grande majorité des décès (entre 5 et 40 % selon la littérature) imputables à l’ICd.
Les recommandation Européennes permettent de lister les critères de sévérité de la maladie et ainsi d’adap-
ter la conduite à tenir thérapeutique. Ces critères sont listés dans le tableau 3.
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ARTICLE THÉMATIQUE ARTICLE THÉMATIQUE
Tableau 3. Critères de sévérité des ICd selon les recommandations Européennes3 (a)
Signes cliniques
Hyperthermie > 38,5°C
Frissons
Instabilité hémodynamique avec signes de choc
Décompensation respiratoire avec nécessité d’oxygénothérapie
Signes cliniques de péritonite
Signes cliniques d’iléus colique
Rectorragie sans autre étiologie
Critères biologiques
Hyperleucocytose > 15 000/mm3
Hyperleucocytose à PNN > 20 %
Elévation de la créatininémie > 50 % de la valeur de base
Hyperlactatémie ≥ 5 mmol/l
Hypoalbuminémie < 30 g/l
Explorations digestives
Signes macro et microscopiques de colite pseudomembraneuse
Critères radiologiques
Distension colique > 6 cm
Ascite sans autre étiologie
Épaississement de la paroi colique
Diagnostic bactériologique
Le diagnostic positif de l’infection est bactériologique. Il repose sur l’isolement de la bactérie à partir de la
(b)
culture réalisée sur un prélèvement de selles diarrhéiques et de la détection des toxines.
Il est très important de noter que la culture ET la détection de la toxine sont nécessaires pour affirmer le
diagnostic.
Plusieurs tests peuvent être utilisés pour déterminer la présence de la bactérie et déterminer si la souche
bactérienne produit ou non des toxines. Certains tests sont très spécifiques et très sensibles mais leur réa-
lisation peut prendre plusieurs jours. D’autres tests sont rapides (quelques heures) mais peuvent parfois être
moins sensibles ou spécifiques. C’est la raison pour laquelle différents tests sont associés.
Parmi les plus fréquents nous pouvons citer :
> Le test glutamate dehydrogenase (GDH) permet de détecter une enzyme produite en grande quantité
par Cd. Elle détecte donc la présence de la bactérie. Ce test peut donc être utilisé comme test de
première intention pour éliminer une infection. En cas de positivité, il faut utiliser un test de confirmation
capable de détecter les toxines.
> La recherche des A et B par technique immuno-enzymatique (IEA). C'est la technique la plus souvent
mise en œuvre, qui permet de rendre des résultats en une heure dans les cas les plus urgents. Ces tests
manquent de sensibilité et ne doivent pas être utilisés seuls.
> Un test PCR (polymerase chain reaction ou NAAT Nucleic-Acid Amplication Test) peut être utilisé pour
détecter la présence de toxines dans un échantillon de selles. Ce test est sensible mais n'est pas
disponible dans tous les laboratoires.
> La mise en culture des selles afin d'obtenir la bactérie en culture puis de rechercher la production de
toxines par la bactérie est la technique de référence. Cette technique nécessite 2 à 3 jours pour obtenir
un résultat.
Après traitement, il n’est pas nécessaire de refaire des prélèvements pour contrôler la disparition de la bactérie.
Des recommandations publiées en 20164 ont permis la mise en place de deux algorithmes de décision
(a) et (b) permettant une adaptation aux habitudes des laboratoires. Figure 2. Algorithmes de détection bactériologique d’une ICd selon les recommandations Européennes4
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ARTICLE THÉMATIQUE
Prise en charge thérapeutique
Celle-ci repose sur trois axes principaux :
L’isolement du patient et la mise en place de règles d’hygiène strictes.
La réhydratation et la rééquilibration hydroélectrolytique.
L’instauration d’une antibiothérapie visant le Cd pour une durée de 10 jours. Il est également primor-
dial d’arrêter le traitement antibiotique en cause autant que possible ; celui-ci majorant le risque de
récidive.
Figure 3. Algorithme de décision thérapeutique devant une ICd selon les recommandations Européennes3
Pour rappel, trois traitements antibiotiques sont aujourd’hui utilisés dans le traitement de l’infection :
Le Métronidazole, à la posologie de 500 mg en trois prises quotidiennes.
La Vancomycine, à la posologie de 125 mg en quatre prises journalières. A noter que les ampoules
doivent être prises PER OS pour une action locale dans le tube digestif.
La Fidaxomicine, molécule bactéricide récente et première représentante de la classe des macrocy-
cliques. Elle a un spectre étroit permettant de cibler Cd et est prescrite à la posologie de 200 mg en
deux prises par jour.
Les recommandations Européennes de 20142 ont établi un algorithme d’utilisation de ces traitements.
Cet algorithme prend principalement en compte les critères de sévérité et les risques de récidive. Nous
avons vu précédemment que, selon ces mêmes recommandations, le sujet âgé est considéré comme étant
à fort risque.
Dans ce contexte, le traitement par Vancomycine est celui qui devra être privilégié en première intention
dans cette population. Les auteurs recommandent l’utilisation de la Fidaxomicine en seconde intention et
placent le traitement par Métronidazole en troisième position. Ce traitement est déconseillé chez cette
population fragile et son utilisation est plutôt recommandée dans les cas où la prise PO est impossible et le
traitement par voie IV indispensable.
La récidive est une réapparition des selles diarrhéiques entre 48h et 3 semaines après la résolution des
symptômes initiaux. Elle est fréquente notamment chez le sujet âgé (de l’ordre de 15-25 %) et nécessite la
remise en place des mesures thérapeutiques comme lors de la prise en charge initiale. On parle de multiples
récidives lorsqu’il y a plus d’une rechute (donc dès la 3e ICd).
Devant la fréquence et la gravité de la maladie, de nombreux essais thérapeutiques ont été menés ces der-
nières années. Parmi ceux-ci nous pouvons retenir l’émergence de la transplantation de matières fécales
dont les résultats sont extrêmement encourageant mais dont la mise en place technique complexe réserve
pour l’instant ce traitement à une solution de dernière intention lorsque plusieurs lignes thérapeutiques ont
été essayées.
Arnaud CAUPENNE
Pour l'Association des Jeunes Gériatres
Références
1. Abou Chakra CN, Pepin J, Sirard S, et al. Risk Factors for Recurrence, Complications and Mortality in Clos-
tridium difficile Infection: A Systematic Review. PLoS ONE 2014;9:e98400.
2. HAS. Modification de la nomenclature des actes de biologie médicale pour les actes de diagnos-
tic biologique des infections à Clostridium difficile. [Internet]. 2016 [cité 5 avr 2019]. Disponible sur :
https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-07/argumentaire_clostridium.pdf
3. Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: Update
of the Treatment Guidance Document for Clostridium difficile Infection. Clin Microbiol Infect 2014;20:1-26.
4. Crobach MJT, Planche T, Eckert C, Barbut F et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases: Update of the diagnostic guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol
Infect 2016;22:S63-S81.
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FOCUS GÉRIATRIQUE
FOCUS GÉRIATRIQUE
Précautions « contact » : se Pour les déplacements à l’hô- Pour les patients dits « dé-
prescrivent par un médecin pital ou pour se rendre à ses ments déambulants », l’iso-
également en complément des examens complémentaires, le lement doit être maintenu
précautions « standard ». transport et le service rece- dans la mesure du possible,
COMMENT GÉRER Leur objectif est de prévenir la
transmission de micro-orga-
veur doivent être informés en
amont.
en insistant sur l’hygiène des
mains.
LES ÉPIDÉMIES EN nismes par contact, soit avec le La levée de l’isolement
Pour les chambres doubles,
patient soit avec son environ- « contact » sera appliquée
il conviendra de limiter les
nement contaminé. selon le protocole en vigueur
EHPAD ?
contacts entre les deux rési- de l’établissement, en général
Le résident est isolé dans sa dents et notamment concer- après 48h sans selles liquides
chambre et ne peut notam- nant les toilettes ou les en cas de transmission oro-
ment pas participer aux acti- chaises-percées. Il existe aussi fécale ou 48h après le traite-
vités de groupe (repas en salle des consignes et protocoles ment médicamenteux dans le
à manger, animations, PASA, etc.). précis de ménage des chambres. cadre de la gale.
Cet article n’a pas vocation à remplacer les différentes procédures et recommandations existantes dans
les établissements, mais il permet de faire le point sur quelques notions importantes de santé publique
en EHPAD. Précautions « contact » =
Précautions standard
Précautions + Chambre seule,
Il existe plusieurs grades de pré- respiratoire qui nécessite des salle à manger, animations, + Signalisation (chambre, dossier),
cautions : précautions particulières). Elles PASA, etc.). Il peut se rendre à + Tablier ou surblouse à usage unique (pour tous les soins en contact direct avec le patient),
s’ajoutent aux précautions ses examens complémentaires + Port de gant,
Précautions « standard », mises
« standard ». muni d’un masque. + Hygiène des mains (SHA ou eau et savon pour Clostridioides difficile en sortant de la chambre).
en place en permanence.
Elles permettent d’assurer une La toux, par les microgout- Pour les chambres doubles,
protection des résidents et du telettes contaminées qu’elle il conviendra de limiter les
contacts entre les deux ré- Les équipements seront éliminés dans la filière DASRI (déchets de soins à risque infectieux ou double em-
personnel soignant vis-à-vis propage et qui seront inha-
lées par d’autres sujets, est le sidents. Le soignant gardera ballage plastique).
du risque infectieux. Elles
s’appliquent lors d’un contact vecteur de transmission des le masque à l’intérieur de la
chambre, car il risque de devenir
avec le sang, les liquides biolo- agents d’infection respiratoire
le vecteur de l'agent patho-
Epidémies : signaler, informer
giques, la peau lésée ou les mu- aiguë (sauf dans le cas de la
queuses, ou tout contact avec légionellose, qui ne se trans- gène entre les deux résidents ! Toute situation épidémique avérée ou • A l’équipe opérationnelle d’hy-
un produit d’origine humaine. met pas directement entre Pour les patients déambulants à potentiel épidémique doit être giène rattachée à l’établisse-
Elles comprennent l’hygiène humains). et qui ne restent pas dans leur signalée. En pratique, les épidémies ment de santé + ARS pour les
des mains (lavage simple au chambre de par des troubles d'infections respiratoires aiguës IRA si EHPAD rattaché à un
Elles consistent au port du
savon doux et friction à la solu- de la compréhension, le port (IRA, grippe), de gastro-entérites, les établissement de santé.
masque de soin chirurgical à
tion hydro-alcoolique), l’équipe- du masque est conseillé dans
usage unique et aux pro- infections à Clostridioides difficile et
ment de protection individuelle la mesure du possible. Il est Les visiteurs doivent être informés,
tections oculaires s’il y a des la gale sont à déclarer.
(gants, tenue professionnelle, important de prescrire tout à l’aide de panneaux d’affichage,
projections. La chambre doit
protection oculaire, masque), de même l’isolement qui Qui : Le médecin coordonnateur, le afin de limiter les visites, éviter les
bénéficier d’un bionettoyage
gestion de l’environnement et
avec produit détergent-dé- sera seulement « technique » référent hygiène, le cadre de santé visites avec des enfants, et conseil- Les modalités de
du matériel souillé. (et non « géographique ») et ou l’IDE coordinatrice. ler l’hygiène des mains ou le port
sinfectant, en insistant sur
concernera les précautions du masque.
signalement pour
Précautions « gouttelettes », les poignées de porte, bar- A qui :
des soignants et les mesures les infections à
à prescrire par un médecin en rières de lit, sonnettes et ca- Signalement interne selon la Les résidents aussi doivent être
spécifiques de ménage.
cas de suspicion ou de dia- binets de toilette. procédure en vigueur.
gnostic d’infection respira- Le résident est isolé dans sa La levée de l’isolement « gout-
informés de l’isolement en chambre (ou Clostridioides
Signalement externe si critères regroupement de patients atteints),
toire transmissible (quelle que chambre et ne peut notam- telettes » sera appliquée se-
de signalement remplis (au moins de la limitation des déplacements difficile et la gale
soit la nature du micro- ment pas participer aux ac- lon le protocole en vigueur de
5 cas de GEA ou d’IRA dans un ou de l’arrêt temporaire des activi-
organisme, hors tuberculose tivités de groupe (repas en l’établissement. seront détaillées
délai de 4 jours) : tés en collectivités. Une éducation
Précautions « gouttelettes » = • A l’Agence Régionale de Santé à l’hygiène des mains pourra être aux pages suivantes.
Précautions standard (ARS) si EHPAD non rattaché à mise en place.
+ Chambre seule, un établissement de santé.
+ Signalisation (chambre, dossier),
+ Masque chirurgical (pour le soignant ou le visiteur dès l’entrée dans la chambre, pour le résident
quand il sort).
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FOCUS GÉRIATRIQUE FOCUS GÉRIATRIQUE
Infections respiratoires aiguës et grippe Gale
Les infections respiratoires aiguës Après le diagnostic, les mesures Les critères de gravité suivants La gale est une infection cutanée Tous les cas sont à signaler, isolés
regroupent les bronchites et les de précautions type "gouttelettes" doivent engendrer un signalement très contagieuse. ou groupés.
pneumonies. Elles sont la pre- seront mises en place. spécifique : Le parasite responsable est Les précautions "contact" avec
mière cause d’hospitalisation et Sarcoptes scabiei hominis. La port de gants et surblouse à
Le diagnostic microbiologique est > 3 décès ou plus attribuables à
de mortalité d’origine infectieuse contamination est inter humaine, manches longues seront mises en
souhaitable, notamment si l’infection l’épisode infectieux en moins
en EHPAD. Les pneumopathies c’est-à-dire par contact cutané place. Il s’y associe une gestion du
est grave ou d’évolution défavo- de 8 jours ;
d’inhalation ne sont pas concernées. direct d’un sujet parasité à un linge spécifique, qui sera conservé
rable. Ce diagnostic microbiolo-
> Ou 5 nouveaux cas en 1 jour ; autre sujet ou par l’intermédiaire dans un sac hermétique. Le linge
En prévention, la vaccination gique pourra être fait par test de concerné est celui porté depuis
de linge, literie ou vêtement
des résidents contre la grippe diagnostic rapide (TRD) avec un > Ou l’absence de diminution des
contaminés. La vie en collectivité les 8 jours précédant la constata-
et Streptococcus pneumoniae a écouvillonnage profond endona- nouveaux cas dans la semaine
favorise sa dissémination. tion de l’infestation jusqu’au jour
pour objectif de réduire les décès sal (grippe), ou un échantillon uri- suivant les mesures de contrôle. de la levée de l’isolement. Le per-
Les facteurs de risque de trans-
et les formes graves. La vaccina- naire à la recherche de Legionella sonnel en charge du linge portera
mission sont les contacts rappro-
tion du personnel soignant reste pneumophila et de Streptococcus un masque et les pièces devront
chés et la cohabitation d’un grand
aussi primordiale. pneumoniae. être aérées. L’environnement, le
nombre de personnes dans un
mobilier, le matériel et la literie
espace restreint. Pour les soi-
seront traités par un produit aca-
Gastro-entérites et infection à Clostridioides difficile gnants ce sont surtout les soins
ricide. En cas de gale norvégienne
de nursing qui induisent la trans-
De multiples micro-organismes L’examen parasitologique des Afin de réduire le risque d’exten- profuse, ou dans un contexte
mission.
peuvent être en cause, le plus sou- selles n’est pas réalisé en EHPAD sion, il est conseillé : épidémique, le traitement de l’en-
vent viraux (norovirus). La trans- sauf situation particulière. Des précautions "contact" sont à vironnement sera spécifique.
> Un bon usage des antibio- mettre en œuvre dès que le 1er cas
mission est oro-fécale. La conta-
Le cas particulier de la TIAC tiques ; apparaît. En cas d’épidémie, l’éta-
mination peut se faire par contact
(toxi-infection alimentaire col- blissement doit s’organiser pour Sophie SAMSO
direct (transmission de personne > Des mesures d’hygiène rigou-
lective) : mettre en œuvre rapidement ces Pour l’Association des
à personne) ou par contact indi- reuses ;
Elle est définie par au moins 2 cas mesures. Jeunes Gériatres
rect avec des objets souillés par d’une symptomatologie similaire > Des précautions « contact » ;
les selles ou les vomissements de dont on peut rapporter la cause à > Une utilisation de matériel à
malades. Les délais d’incubation une même origine alimentaire.
usage unique ou matériel dédié
et de contagiosité sont différents
La déclaration est obligatoire à au patient atteint (stéthoscope, Bibliographie
selon le pathogène en cause.
l’ARS, pour tous les EHPAD, qu’il thermomètre, bassin…) ; • Haut Conseil de la Santé Publique « Conduite à tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires ai-
La prévention passe par le respect soit ou non rattaché à un établis-
> Un bionettoyage en 3 temps, gues dans les collectivités de personnes âgées » 2012.
des bonnes pratiques des précau- sement de santé.
avec utilisation d’un produit www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20120703_infecrespicollagees.pdf
tions "standard".
La contamination se fait par l’in- désinfectant-détergent par so-
Après le diagnostic, les mesures gestion d’un aliment ou d’un li- • Haut Conseil de la Santé publique « Recommandations relatives aux conduites à tenir devant des gas-
lution d’hypochlorite de sodium
de précautions type "contact" se- quide souillé par un germe et/ou tro-entérites en EHPAD » Commission spécialisée maladies transmissibles 2010.
à 0.5 % de chlore actif (eau de
ront mises en place. Des précau- sa toxine. Javel !). www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20100129_gastro.pdf
tions "gouttelettes" pourront être Des procédures d’investigations Sont à signaler les infections à • Circulaire DGOS septembre 2006 relative aux recommandations de la maitrise de la diffusion des infec-
associées si le malade présente complémentaires sont dispo- Clostridioides difficile sévères né- tions à Clostridium difficile dans les EPAHD et USLD.
des vomissements avec risque nibles sur le site de l’ARS et de cessitant une hospitalisation ou https://solidarites-sante.gouv.fr
de projections et de dispersion. l’Institut de Veille Sanitaire (InVS). les cas groupés (au moins 2) en 4
Noter que des précautions en- • Conduite à tenir devant un phénomène infectieux, signaler l’épidémie, gérer l’épidémie ARS Picardie.
Le cas particulier de l’infection à semaines dans le même secteur.
vironnementales seront prises, www.hauts-de-france.ars.sante.fr/sites/default/files/2017-03/2017-03_Classeur%20Ehpad%20ex-Picardie.pdf
Clostridioides difficile :
concernant le bionettoyage et le Il faut garder à l’esprit que l’EHPAD
Le diagnostic est microbiologique • Gestion des épidémies en EHPAD, ARS Auvergne Rhône Alpes.
circuit du linge contaminé. est un lieu de vie, et les mesures
avec la mise en évidence directe www.auvergne-rhone-alpes.ars.sante.fr/gestion-des-epidemies-en-ehpad-0
de toxines dans les selles ou iso- préconisées devront être adap-
Les examens microbiologiques
lement d’une souche toxinogène. tées au degré de médicalisation • Recommandations concernant la gestion de la gale dans les établissements de soins et médico-sociaux
(examen direct, coproculture,
de la structure et aux moyens du groupe de travail CCLIN Sud-Ouest :
recherche de toxines A et B de La contamination se fait par voie
disponibles pour leur mise en place. http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/cclin_arlin/cclinSudOuest/2004_gale_CCLIN.pdf
Clostridioides difficile) peuvent oro-fécale, par transmission de
être réalisés en fonction de personne à personne par manu-
l’orientation diagnostique clinique portage ou à partir de l’environne-
et de la gravité du tableau. ment contaminé.
12 LA GAZETTE DU JEUNE GÉRIATRE #20 www.assojeunesgeriatres.fr 13
FICHE PRATIQUE
FICHE PRATIQUE
RÉDACTION D’UN
PROTOCOLE DE
RECHERCHE CLINIQUE
1/3
Cette année, la Gazette du Jeune Gériatre vous propose dans sa fiche pratique une présentation
des différentes étapes de la réalisation d’un protocole de recherche clinique chez l’homme, de
la conception à la publication.
Celle-ci se déroulera en 3 actes :
Tous d’abord nous répondrons à la question Pourquoi ? Il est vrai que ce travail parait
fastidieux et peu valorisable ; nous tenterons de démontrer le contraire.
Ensuite, dans le numéro suivant, nous nous intéresserons au Comment ? Nous vous
donnerons un plan type à suivre ainsi des petits « trucs et astuces ».
Enfin, dans le numéro de décembre 2019, nous vous présenterons Comment le publier ?
La promotion des bonnes pratiques en recherche clinique en gériatrie est un point central de notre associa-
tion et nous avions à cœur de mettre en avant celle-ci.
Pourquoi rédiger un protocole de recherche clinique ?
Répondre à la question posée analyse en sous-groupe et ainsi Dernièrement le décret d’appli-
L’objectif principal d’un protocole laisser l’étude avec un goût (amer) cation de la loi Jardé publié en
est de répondre de manière adap- d’inachevé. Ne parlons même pas novembre 2016 a eu pour consé-
tée à la question de recherche de l’absence de calcul du nombre quence (entre autres) de renforcer
posée. Cela parait évident… mais de sujets nécessaires… les responsabilités du promoteur,
ce n’est pas si facile en réalité. d’accroître les rôles du Comité de
On peut vite s’enfermer dans une La recherche bibliographique (ce Protection des Personnes (CPP) et « C’est surtout depuis le Code de Nuremberg de 1947 qui a fait suite aux expérimentations humaines lors de la
idée et s’éloigner de la question qui a déjà été fait) de simplifier les démarches liées deuxième guerre mondiale que les chercheurs ont été contraints (d’un point de vue légal) à prouver le caractère
posée initialement. Le travail de recherche bibliogra- à la Loi Informatique et Liberté. licite/utile de leurs expérimentations.
phique est une étape préalable
Le but du protocole est donc de Dorénavant, certaines démarches On ne peut pas faire n’importe quoi ! Il est inconcevable de faire prendre des risques inconsidérés à nos sujets,
primordiale !
détailler les différentes étapes auprès de la Commission Nationale de perdre du temps et de l’argent à réaliser des expérimentations qui ne permettront pas de conclure. Il est suf-
et process par lesquels passe- Ce serait dommage (pour ne pas de l'Informatique et des Libertés fisamment difficile de financer la recherche pour ne pas « gaspiller ».
ront les chercheurs pour tenter dire autre chose… ) de démarrer (CNIL) peuvent s’effectuer en dé-
de répondre à la question de une étude, alors que le même clarant être en conformité par C’est pour toutes ces raisons que les mesures se durcissent régulièrement. »
recherche : du recrutement des travail avait été réalisé plus tôt et rapport à des « Méthodologies de
patients et du recueil des don- s’était révélé négatif. Référence » (abrégées MR-001, Afin de déposer votre demande Jardé, certaines démarches ont En ce qui concerne la « Recherche
nées jusqu’à l’analyse statistique, -002, -003, -004, ...). Pour cela,
Ainsi, avant de débuter une étude, il auprès du CPP, vous pourrez vous été simplifiées. Des engagements N’Impliquant pas la Personne Hu-
en passant par les différentes il faut respecter un cahier des
est de bon ton de vérifier si la pro- connecter sur le système d’infor- de conformité par rapport à des maine » (études rétrospectives ou
obligations légales. charges spécifique à chaque MR.
blématique n’a pas déjà été explo- mation des recherches impliquant « Méthodologie de Référence » analyses de données issues de
Il n’y a rien de plus découra- rée ou si elle n’est pas en cours Cette loi a été modifiée dernière- la personne humaine (https://cn- peuvent être pris par les établis- collections biologiques consti-
geant, après avoir fait toute une d’exploration. ment, en mai 2017. riph.sante.gouv.fr/) qui a pour but sements. En général, ce sont bien tuées), il n’y a pas à demander
recherche bibliographique, avoir (https://www.clinicaltrials.gov/). de simplifier la gestion des dos-
Voici un schéma récapitulatif issu les établissements qui recueillent l’avis du CPP mais celui du Comité
inclus des sujets et recueilli siers de recherches impliquant la
du site internet de l’INSERM sur les données et vous puisez dans
leurs données, que de se rendre Les obligations légales d'Expertise pour les Recherches,
les démarches à réaliser dans le personne humaine. ces bases de données pour faire
compte au moment de l’analyse Ces considérations méthodologiques les Etudes et les Evaluations dans
cadre d’une « Recherche Impli- vos études. Il faut vous rapprocher
que la manière dont les données ne sont pas si éloignées d’autres La demande d’autorisation auprès le domaine de la Santé (CEREES).
quant la Personne Humaine ».
ont été collectées ne permet pas aspects tout aussi importants : de la CNIL est toujours nécessaire du responsable de recherche cli-
Une déclaration/autorisation auprès
de les analyser correctement. Ou l’éthique et le financement (cf. en cas de gestion de données à nique de votre établissement pour
encore, ne pas avoir anticipé une encart page suivante). de la CNIL est toujours nécessaire.
caractère personnel (…autrement savoir si vous êtes en conformité
dit : tout le temps). Depuis la loi ou non.
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FICHE PRATIQUE FICHE PRATIQUE
En ce qui concerne les délais pour les autorisations : Renseignez-vous auprès de vos Enfin, pour vous aider dans vos
chefs de service, des Groupe- démarches nous allons mettre
L’Agence Nationale de Sécurité Pour l’avis du CEREES, la de- Ces regards pouvant être ceux de
ments Interrégionaux de Re- au point un guide interactif, qui
du Médicament et des pro- mande est à déposer initiale- non-experts ; c’est d’ailleurs sou-
cherche clinique et d'Innovation sera bientôt disponible à partir
duits de santé (ANSM) a un ment à l’Institut National des vent eux qui ont les analyses les
ou des Départements de For- de votre espace adhérent AJG.
maximum de 60 jours pour Données de Santé (INDS) qui plus pertinentes.
mation Médicale Permanente de
répondre à votre demande la lui transmettra. Le CEREES
Ces échanges pourraient s’orga- votre CHU de secteur pour vous
à partir du moment où votre se réunit tous les mois et à
niser en réunions régulières, où former ou vous entourer suffi-
dossier est complet. L’ab- 1 mois pour donner son avis. Alexandre BOUSSUGE
chaque participant commenterait samment. Pour l’Association des Jeunes Gériatres
sence de réponse de l’ANSM Une absence de réponse vaut
le travail des autres. Les étudiants
dans ce délai vaut avis favo- pour avis favorable. Le dossier
(en 2e et 3e cycles des études
rable (sauf si vous utilisez un fait alors le chemin inverse
médicales) ont tout à fait leur
dispositif médical incorporant du CEREES vers l’INDS, qui le
place dans ce genre de réunion.
des produits d’origine humaine transmettra à la CNIL après
C’est une très bonne école pour
ou animale ou composé d’orga- vous en avoir informé.
les plus jeunes : cela permettrait
nisme génétiquement modifié). Bibliographie
La CNIL répond en 2 jours dans d’illustrer l’intérêt de la lecture
le cadre d’une déclaration de critique d’article enseignée en 2e • Décret n° 2016-1537 du Code de Santé publique du 16 novembre 2016 d’application de la loi n° 2012-300
conformité en « méthodolo- cycle et (pourquoi pas) de créer du 5 mars 2012 relative aux recherches impliquant la personne humaine (dite loi Jardé), telle que modi-
gie de référence ». Pour une des vocations ! fiée par l’ordonnance n° 2016-800 du 16 juin 2016) a été publié le 17 novembre 2016 au Journal Officiel.
demande d’autorisation (hors
du cadre d’une MR), un dos- Un travail non valorisable… vrai- • Site de l’INSERM
sier complet (dont l’avis favo- ment ? (https://www.inserm.fr/professionnels-recherche/recherche-sur-personnes/soumission-projets-impliquant-personne-humaine).
rable du CPP ou du CEREES) Un dernier point positif à rédiger
un protocole de recherche est de • Site de l’Institut Nationale des Données de Santé, pour effectuer des demandes auprès du CEREES
est un prérequis obligatoire.
(https://www.indsante.fr/fr).
Attention, elle a 4 mois pour le publier. En fait, en mettant au
donner son avis et l’absence point une seule étude vous pou- • Site de la CNIL
de réponse vaut pour avis vez potentiellement la valoriser (https://www.cnil.fr/fr/quelles-formalites-pour-les-traitements-de-donnees-de-sante-caractere-personnel).
défavorable. par deux articles !! (Le protocole
ET les résultats de votre étude). • Site de l’Agence Régional de Santé Ile-de-France
(https://www.iledefrance.ars.sante.fr/comites-de-protection-des-personnes-cpp).
Le CPP a un délai réglemen- Et là encore, on rejoint un aspect
taire de 45 jours pour donner éthique. Il est assez dérangeant • Site du Ministère des Solidarités et de la Santé
son avis. Attention, l’absence de savoir que plusieurs équipes (https://bit.ly/2US9HFY).
de réponse du CPP dans ce ont travaillé exactement sur le • Recommandations de bonnes pratiques Equator Network
délai vaut avis défavorable. même sujet, avec la même mé- (https://bit.ly/2L4Qmgg).
Les décisions se prenant uni- thodologie, sans échanger et sans
quement en séances plé- connaître les résultats des expé-
nières, il vaut mieux contacter rimentations antérieures. Et que
son secrétariat au préalable ces résultats restent toujours
pour vous assurer que votre inconnus du reste de la commu-
demande pourra être traitée à nauté scientifique ; et donc que
temps. d’autres équipes risquent d’effec-
Afin de savoir dans quelle si-
tuation vous vous trouvez (dé- tuer les mêmes études alors que
claration de conformité à une le résultat est négatif.
MR ou si vous devez effectuer Nous clôturons ce premier acte
une demande d’autorisation), en attirant votre attention sur la
vous pouvez vous rendre sur complexité de cette tâche. Même
le site de la CNIL. si la formation continue lors des
Ces obligations légales sont à res- réunions qui ont été évoquées
pecter obligatoirement si vous es- plus haut peut être très bénéfique,
pérez publier vos travaux. il existe des formations de plusieurs
jours sur la rédaction des protocoles
Un intérêt pédagogique de recherche clinique. Des métho-
Un protocole de recherche est dologistes en font leur métier ; il
l’occasion pour un chercheur de s’agit d’une tâche complexe.
confronter ses idées et sa mé-
thodologie à d’autres regards.
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FICHE DU MÉDICAMENT
FICHE DU MÉDICAMENT
Le point de vue du gériatre
Les digitaliques, dont seule la Les contre-indications de la digoxine En 1997, l’étude DIG (Digitalis In-
digoxine est commercialisée à ce sont représentées par : vestigation Group), un essai rando-
jour en France, appartiennent à la Les blocs auriculo-ventricu- misé en double aveugle, a montré
famille des tonicardiaques. laires du 2ème et du 3ème degré chez 988 sujets présentant une
non appareillés. insuffisance cardiaque à dysfonc-
Par ses propriétés pharmacolo-
LE POINT DE VUE DU PHARMACOLOGUE giques, la digoxine possède quatre
actions essentielles et uniques :
L’hyperexcitabilité ventricu-
laire (notamment extrasys-
tion systolique en rythme sinusal
(au terme de 37 mois de suivi) une
toles). diminution des hospitalisations
ET LE POINT DE VUE DU GÉRIATRE : Inotrope positive (augmente la
force de contraction), Les tachycardies atriales (flutter,
tachysystolie) et fibrillation auri-
dans le groupe digoxine sans di-
minution de la mortalité totale (1).
LA DIGOXINE
Bathmotrope positive (aug-
culaire associées à un syndrome Dans la cohorte rétrospective
mente l’excitabilité myocar-
de Wolff-Parkinson-White. TREAT-AF, incluant 122 465 patients
dique),
Les tachycardies et fibrilla- avec un suivi de 353 168 per-
Dronotrope négative (ralentis- tions ventriculaires. sonne-années présentant une FA
sement de la conduction), non valvulaire récemment dia-
Une hypokaliémie non corrigée.
Le point de vue du pharmacologue Chronotrope négative (ralen-
L’association aux sels de cal- gnostiquée (âge moyen de 72,1 ans),
tissement de la fréquence 28 679 patients (23,4 %) prenaient
La première description d'une Ce transporteur peut être inhibé composés. En effet, le blocage de cium IV.
cardiaque). de la digoxine. La prise de digoxine
utilisation clinique de la digitale par de nombreuses molécules la Na+/K+ ATPase exerce une in-
Les principaux évènements indé- était associée à une augmentation
(Digitalis purpurea) est attribuée courantes comme le vérapamil, hibition fonctionnelle de l'échan- Sur le plan pharmacocinétique la
sirables de la digoxine sont : de la mortalité, indépendamment
à William Withering (1741-1799), l'amiodarone, l'érythromycine, la geur Na+/Ca++ avec pour consé- digoxine est essentiellement éli-
un médecin britannique, en 1785. minée par voie rénale (environ Une hyperexcitabilité ventricu- de l’âge, du sexe, de la fonction
fluoxétine, la sertraline, la clari- quence une augmentation de la
laire. rénale ou de la présence d’une
Cette plante produit des sucres thromycine ou la spironolactone, concentration de calcium libre 90 % sous forme non transformée
complexes aux propriétés inotropes intracellulaire. active), avec donc une forte dé- Des troubles digestifs à type insuffisance cardiaque (2).
associations à risque d'intoxica-
positives d'où leur nom générique tion digitalique. pendance rénale, qui peut exposer de nausées, vomissements Dans une revue systématique, avec
Le paradoxe apparent des digita- et diarrhées qui sont les pre-
d'hétérosides cardiotoniques. On à des surdosages chez la personne méta-analyse incluant 501 681
Par voie orale, l'équilibre est ob- liques est qu'ils sont aussi chro- miers symptômes fréquents
en trouve dans d'autres plantes âgée. Les situations à risque ha- sujets (dont 111 278 sous digoxine)
tenu lentement et la première di- notropes et dromotropes néga- et précoces de la toxicité di-
comme les Strophantus, la scille, bituelles sont les insuffisances présentant une FA issus de 9 essais
goxinémie est inutile avant le 6ème tifs du fait d'une activation vagale gitalique.
le muguet et le laurier rose. Ac- rénales aiguës, notamment sur randomisés et de 10 cohortes, il
jour de traitement. Sur le plan d'origine centrale provenant d'une Des troubles de la vision en
tuellement seule la digoxine sub- insuffisance rénale chronique, or- en ressort 3 résultats principaux :
pharmacodynamique, il fallut at- sensibilisation du baroréflexe. Au particulier chez le sujet âgé
siste sur le marché français. Sa ganique (nécrose tubulaire après i) La digoxine utilisée dans la FA
tendre 1965 pour que le danois total, la pharmacodynamie de la devant faire suspecter un sur-
structure chimique hydrosoluble station prolongée au sol, globe augmente la mortalité totale de
Jens Christian Skou (1918-2018) digoxine fait de ce composé un dosage (dyschromatopsie au
explique les principales propriétés vésical) ou fonctionnelle (déshy- 27 %. ii) La mortalité cardiovascu-
montre que les digitaliques car- médicament très original, capable jaune notamment).
pharmacocinétiques de la molé- dratation, infection urinaire, épidé- laire est de 21 %. Enfin, iii) en l’ab-
diotoniques bloquent une pompe à la fois d'augmenter la force de Des troubles neurologiques
cule : une absorption intestinale mie de gastroentérite, canicule …). sence d’insuffisance cardiaque la
myocardique, la Na+/K+ ATPase. contraction du myocarde tout en et psychiatriques à type de
moyenne (70-80 %), un faible taux Les personnes âgées atteintes de mortalité est augmentée de ma-
Il aura le prix Nobel de chimie favorisant le remplissage diasto- convulsion, délire et halluci-
de fixation aux protéines plasma- troubles cognitifs sont également nière plus importante (47 %) qu’en
en 1997 avec Paul Boyer et John lique en raison de la bradycardie. nations en particulier chez
tiques (20 %) ainsi qu'une élimina- particulièrement exposées (hydra- présence d’une insuffisance car-
tion préférentielle par voie rénale Ernest Walker pour la découverte De plus, l'effet dromotrope né- tation insuffisante). le sujet très âgé, devant faire
diaque (3).
sous forme non métabolisée (90 %). de cette première pompe trans- gatif est exploité pour ralentir la suspecter un surdosage.
porteuse d'ions. Rappelons que l’hypokaliémie Des modifications ECG avec un Une autre méta-analyse incluant
fréquence cardiaque dans la fi-
Pour cette dernière, l'ultrafiltra- augmente la toxicité de la di- 408 660 sujets en FA issus
brillation atriale en créant un bloc aspect en cupule du segment ST
tion est limitée par un poids mo- Cette action s'exerce directement goxine. Celle-ci devra être recher-
auriculo-ventriculaire fonctionnel. traduisent une imprégnation di- d’études de cohorte objective la
léculaire élevé (780g/mole) qui sur les cardiomyocytes où elle est chée systématiquement avant même tendance, à savoir une aug-
gitalique et non un surdosage.
explique le temps de demi-vie responsable de l'effet inotrope Sa pharmacocinétique est dange- l’instauration d'un traitement par mentation de la mortalité totale
d'élimination long (36h) et la né- positif mais aussi d'une déstabili- reuse et on veillera tout particu- Quelle est la place de la digoxine
la digoxine. sous digoxine qui est plus mar-
cessité d'un transporteur d'efflux, sation électrophysiologique, l'effet lièrement à contrôler la fonction aujourd'hui ?
La digoxine est indiquée dans quée chez les sujets qui n’ont pas
la P-glycoprotéine (P-gp), pour bathmotrope positif, à l'origine rénale et les associations médi- Indépendamment de ces proprié-
l’insuffisance cardiaque (à dys- d’insuffisance cardiaque (4). Une
assurer sa sécrétion tubulaire. du risque arythmogène de ces camenteuses passant par la P-gp. tés pharmacologiques, rendant le
fonction systolique) et dans les augmentation de la mortalité sous
maniement parfois délicat de la
Pr. Laurent MONASSIER troubles du rythme supraventri- digoxine chez la personne âgée digoxine, notamment chez les pa-
PU-PH de Pharmacologie à la faculté de médecine de Strasbourg culaire : ralentissement ou réduc- (marge thérapeutique étroite, dé- tients en FA, est observée dans
Pour l'Association des Jeunes Gériatres tion de la fréquence cardiaque en pendance rénale), de nombreuses d’autres méta-analyses (5-7) mais
cas de fibrillation atriale (FA) ou de études ont montré que la prise de également dans une analyse ré-
Références
Withering W dans : An account of the foxglove and some of its medical uses with practical remarks on dropsy flutter auriculaire. digoxine était potentiellement as- trospective de l’étude ROCKET AF
and other diseases. London: GGJ and J Robinson; 1785. sociée à une morbi-mortalité non (rivaroxaban versus warfarine dans
négligeable. la FA) (8).
Ziff OJ & Kotecha D. Digoxin: the good and the bad. Trends in Cardiovascular Medicine. 2016; 26:585-595.
18 LA GAZETTE DU JEUNE GÉRIATRE #20 www.assojeunesgeriatres.fr 19Vous pouvez aussi lire
