LE VITILIGO DESS DE COSMETOLOGIE
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DESS DE COSMETOLOGIE
MONOGRAPHIE
LE VITILIGO
Philippe Plourde
Présentée le 18/11/2016
Composition du Jury
LIONEL RIPOLL Professeur invité Rapporteur
ANDRE PICHETTE Professeur Examinateur
JEAN LEGAULT Professeur Examinateur
2
3
TABLE DES MATIERES
Table des matières ........................................................................................................................................ 3
Table des figures............................................................................................................................................ 5
Liste des tableaux .......................................................................................................................................... 6
Liste des abréviations .................................................................................................................................... 7
Introduction................................................................................................................................................... 7
Chapitre 1 ...................................................................................................................................................... 9
Le vitiligo : qu’est-ce que c’est ? .................................................................................................................... 9
1. Description de la maladie .................................................................................................................. 9
1.1. Généralités ................................................................................................................................ 9
2. Pigmentation de la peau ................................................................................................................... 9
3. Prévalence ....................................................................................................................................... 11
3.1. Échelle mondiale ..................................................................................................................... 11
3.2. Population cible ....................................................................................................................... 11
4. Types de vitiligo observés................................................................................................................ 12
Chapitre 2 .................................................................................................................................................... 13
Pathogénèse de la maladie ......................................................................................................................... 13
1. Introduction ..................................................................................................................................... 13
2. Composante immunologique .......................................................................................................... 13
2.1. Système immunitaire .............................................................................................................. 13
2.2. Cytokines ................................................................................................................................. 14
3. Aspect génétique ............................................................................................................................. 16
3.1. Historique familial ................................................................................................................... 16
3.2. Gènes associés......................................................................................................................... 17
4. Stress oxydatif ................................................................................................................................. 18
Chapitre 3 .................................................................................................................................................... 19
Les impacts sur la qualité de vie .................................................................................................................. 19
1. Photosensibilité ............................................................................................................................... 19
2. Conséquences psychologiques ........................................................................................................ 19
2.1. Généralités .............................................................................................................................. 19
4
2.2. Perception socioculturelle ....................................................................................................... 19
2.3. Perception personnelle ........................................................................................................... 21
Chapitre 4 .................................................................................................................................................... 22
Traitements et solutions disponibles ........................................................................................................... 22
1. Camouflage des lésions ................................................................................................................... 22
1.1. Maquillage ............................................................................................................................... 22
1.2. Auto-bronzants ........................................................................................................................ 22
2. Photothérapie.................................................................................................................................. 23
2.1. Héliothérapie ........................................................................................................................... 23
2.2. PUVAthérapie .......................................................................................................................... 23
2.3. UVBthérapie ............................................................................................................................ 23
3. Chirurgie .......................................................................................................................................... 24
3.1. Micropigmentation.................................................................................................................. 24
3.2. Greffes de peau ....................................................................................................................... 24
3.3. Transplantation de mélanocytes ............................................................................................. 25
4. Dépigmentation totale .................................................................................................................... 26
5. Médicamentation ............................................................................................................................ 27
5.1. Corticostéroïdes ...................................................................................................................... 27
5.2. Inhibiteurs de la calcineurine .................................................................................................. 27
5.3. Analogues de la vitamine D ..................................................................................................... 27
Conclusion ................................................................................................................................................... 29
Bibliographie................................................................................................................................................ 305
TABLE DES FIGURES
Figure 1 : Cas de vitiligo se développant sur les mains. ................................................................................ 9
Figure 2 : Position des mélanocytes et de la mélanine dans l’épiderme. ................................................... 10
Figure 3 : Structure chimique du dihydroxyacetone (DHA). ....................................................................... 22
Figure 4 : Structure chimique du MBEH. ..................................................................................................... 26
Figure 5 : Structure chimique de la vitamine D3.......................................................................................... 28
Figure 6 : Analogues de la vitamine D3. ....................................................................................................... 286
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Comparaison des caractéristiques des mélanosomes entre une peau claire et une peau
foncée. ......................................................................................................................................................... 10
Tableau 2 : Types de vitiligo observés cliniquement selon Nordlund J.J. ................................................... 12
Tableau 3: Gènes soupçonnés d’être impliqués dans la pathogénèse du vitiligo. ..................................... 17
Tableau 4 : Pigments utilisés pour la micropigmentation. ......................................................................... 24
Tableau 5 : Pourcentage de réussite des différentes techniques de greffes avec une repigmentation
supérieure à 75 %. ....................................................................................................................................... 257
LISTE DES ABREVIATIONS
ACTH Enzyme-linked immunosorbent assay
ARNm Adrenocorticotropic hormone
BACH2 Acide ribonucléique messager
BTNL2 BTB Domain And CNC Homolog 2
CASP7 Butyrophilin Like 2
CCR6 Caspase 7
CDH23 C-C Motif Chemokine Receptor 6
CLNK Cadherin Related 23
CXCR5 Cytokine Dependent Hematopoietic Cell Linker
ELISA C-X-C Motif Chemokine Receptor 5
FGFR1OP FGFR1 Oncogene Partner
GZMB Granzyme B
HERC2 HECT And RLD Domain Containing E3 Ubiquitin Protein Ligase 2
HLA Human leukocyte antigen
ICAM-1 Intercellular Adhesion Molecule 1
IFIH1 Interferon Induced With Helicase C Domain 1
Ig Immunoglobuline
IKZF4 IKAROS Family Zinc Finger 4
IL Interleukine
IL2RA Interleukin 2 Receptor Subunit Alpha
MC1R Melanocortin 1 Receptor
MSH-R Melanocyte-stimulating hormone receptor
MSR Methionine sulphoxide reductase
OCA2 OCA2 Melanosomal Transmembrane Protein
PTPN22 Protein Tyrosine Phosphatase, Non-Receptor Type 22
RERE Arginine-Glutamic Acid Dipeptide Repeats
RNASET2 Ribonuclease T2
SH2B3 SH2B Adaptor Protein 3
SLA Src-Like Adaptor
SLC29A3 Solute Carrier Family 29 Member 3
SMOC2 SPARC Related Modular Calcium Binding 2
TICAM1 Toll Like Receptor Adaptor Molecule 1
TOB2 Transducer Of ERBB2, 2
TYR Tyrosinase
TYRP1 Tyrosinase Related Protein 1
UBASH3A Ubiquitin Associated And SH3 Domain Containing A
ZMIZ1 Zinc Finger MIZ-Type Containing 1
α-MSH α-Melanocyte-stimulating hormone8
INTRODUCTION
Tous les jours, l’être humain est confronté à de nombreux facteurs de stress environnementaux
tels que le rayonnement solaire, le climat, la pollution, la cigarette ainsi que les agents bactériologiques,
pour ne nommer que quelques exemples. Face à tous ces opposants, la peau représente la première
ligne de défense biologique de notre organisme. La peau représente le plus gros organe de l’être
humain. En plus de protéger contre les agressions extérieures, elle contribue également à la
thermorégulation de l’organisme grâce au réseau de vaisseaux sanguins situés dans le derme ainsi qu’à
la transpiration. La transpiration, en plus d’aider au contrôle de la température corporelle, a pour rôle de
maintenir l’équilibre hydrostatique de l’eau afin d’éviter les pertes trop importantes en eau ainsi qu’à
l’élimination des déchets comme l’urée. La peau sert également de lieu d’entreposage pour l’eau, la
graisse ainsi que la vitamine D, des constituants essentiels pour le bon maintien des fonctions de la peau.
Finalement, les cellules nerveuses localisés dans le derme agissent comme senseurs pour fournir à
l’organisme des informations sensoriels sur l’environnement comme la chaleur, le froid, la douleur ainsi
que la pression [1].
Cependant, la peau n’est pas invulnérable à toutes ces agressions et peut être la cible de
nombreuses maladies dermatologiques. L’eczéma, le psoriasis, le zona, les mycoses et l’acné en sont
tous des exemples. Certaines sont plus fréquentes que d’autres et peuvent varier de la maladie
passagère bénigne à l’affliction aux symptômes affectant sérieusement la qualité de vie et persistant
pour la vie.
Une de ces maladies à particulièrement captiver mon intérêt pour ces effets, à première vue,
esthétiques, mais pouvant également avoir des répercussions sur la qualité de vie du patient et les
problèmes pouvant survenir dans les autres sphères de sa vie : le vitiligo. Cette condition médicale se
traduit par un « blanchiment » sporadique de la peau. Bien que généralement peu connue de la masse
populaire, le vitiligo est une maladie humaine relativement fréquente dans la population (environ cinq
personnes sur 1000 en sont atteints) [2].
Dans les pages qui suivent, une description complète de la maladie et des connaissances
actuelles issues de la recherche scientifique sera présentée. Il sera question notamment des symptômes
du vitiligo, des mécanismes physiologiques impliqués, de sa répartition sur la population mondiale ainsi
que des causes de son émergence chez le patient. Nous aborderons également le sujet des
conséquences qu’aura cette maladie sur la qualité de vie de la personne affectée d’un point de vue
médical, mais également des impacts sociaux et psychologiques qu’aura le vitiligo. Finalement, les
traitements disponibles et les pistes présentement explorées par la recherche scientifique seront
discutés.9
CHAPITRE 1
LE VITILIGO : QU’EST-CE QUE C’EST ?
1. Description de la maladie
1.1.Généralités
Le vitiligo est une maladie chronique acquise se manifestant principalement par la perte progressive des
mélanocytes contenus dans l’épiderme du patient [3]. Cliniquement parlant, cette maladie se traduit par
une dépigmentation graduelle de la peau (et/ou de la pilosité dans certains cas) du patient de manière
relativement aléatoire. Mis à part cette formation de macules blanches, le vitiligo reste toutefois
asymptomatique, c’est-à-dire qu’il n’a pas d’incidence sur la santé physique du patient et son espérance
de vie reste inchangée. Contrairement à la croyance populaire de certaines communautés, le vitiligo
n’est pas contagieux. La cause exacte de la maladie reste cependant inconnue, bien de nombreuses
avancées scientifiques ont été réalisées pour mieux comprendre son fonctionnement et les causes de
l’apparition des premiers symptômes.
Figure 1 : Cas de vitiligo se développant sur les mains. [4, 5]
2. Pigmentation de la peau
Avant d’en apprendre plus sur la maladie, il est important de comprendre l’importance des mélanocytes
dans la pigmentation de la peau. Les mélanocytes sont des cellules dendritiques retrouvées dans
l’épiderme, dans la région basale, qui ont pour principale fonction de former des mélanosomes. Ces
mélanosomes sont les usines de production de mélanine, le pigment donnant la coloration foncée à la
peau, qui vont rejoindre les kératinocytes des couches supérieures de l’épiderme une fois qu’ils ont
atteint maturité.10
Figure 2 : Position des mélanocytes et de la mélanine dans l’épiderme. [6]
D’un type de peau à un autre, le nombre de mélanocytes contenus dans l’épiderme restera sensiblement
le même. Là où il y a distinction, c’est avec les caractéristiques des mélanosomes au niveau de :
Leur taille
Leur nombre
Leur répartition
Leur vitesse de dégradation
En effet, les caractéristiques des mélanosomes différent grandement en fonction du type de peau de
l’individu. Par exemple, les mélanosomes contenus dans l’épiderme d’une personne ayant la peau claire
(ex. caucasien) seront nettement plus petit que ceux d’une personne dont la peau est plus foncée (ex.
africain).
Tableau 1 : Comparaison des caractéristiques des mélanosomes entre une peau claire et une peau
foncée.
Caractéristique des mélanosomes Peau claire VS Peau foncée
Taille Petits Gros
Quantité Peu nombreux Nombreux
Répartition Disséminés Uniforme
Vitesse de dégradation Rapide Lente11
3. Prévalence
3.1.Échelle mondiale
Le vitiligo représente le trouble pigmentaire de la peau le plus fréquemment observé chez la population
mondiale. En effet, la prévalence du vitiligo a été estimée entre 0,5 % et 2 % à l’échelle mondiale [7]. Ce
pourcentage peut cependant varier en fonction de la région. Un pourcentage de 8,8 % de prévalence a
été rapporté pour la région de Gurajat en Inde [8]. Cependant, leur échantillonnage n’a été effectué
quand dans un seul institut dermatologique en Inde et, par conséquent, le pourcentage rapporté n’est
probablement pas représentatif à l’échelle nationale. C’est le cas en fait de plusieurs études qui ont été
réalisé spécifiquement dans des cliniques et hôpitaux, qui peuvent constituer des lieux de
« rassemblement » pour les personnes atteintes de troubles dermatologiques qui iront logiquement à
ces endroits pour des diagnostics et avoir des solutions pour palier à leur condition. Il est difficile
d’associer un chiffre précis à la prévalence mondiale de cette maladie. Elle peut non seulement varier
d’une région géographique à une autre, mais la méthode d’échantillonnage utilisée pour les études de
population peut également avoir une incidence sur le pourcentage de prévalence rapportée.
3.2.Population cible
Le vitiligo peut affecter n’importe qui et sans distinction en fonction de l’âge, le genre ou de l’origine
ethnique. Il est important de noter que :
Les hommes et les femmes sont affectés à des proportions similaires [9]. Certains articles
rapportent une plus forte prévalence chez les femmes, mais cela peut être expliqué par le fait
l’apparence esthétique personnel est généralement une préoccupation plus importante pour la
femme que pour l’homme. Elles auront plus tendance que leurs homologues masculins à aller
consulter un expert pour des conseils concernant leur condition dermatologique, ce qui peut
affecter les résultats des recensements de patients effectués par ces études [10, 11].
Les personnes de tous les âges possibles, bien que l’âge moyen de l’apparition des premiers
symptômes se trouvent dans les alentours de 20 – 30 ans [11, 12].
95 % des personnes atteintes du vitiligo verront les premiers symptômes apparaître d’ici l’âge de
40 ans [13].
Bien que toutes les origines ethniques puissent être affectées par le vitiligo, il est possible
toutefois que l’origine d’un individu puisse avoir un impact sur la prévalence de la maladie. Il
s’agit cependant d’une théorie qui reste encore à prouver expérimentalement [11].
La majorité des cas de vitiligo recensés jusqu’à présent se sont produits de manière sporadique,
c’est-à-dire de manière aléatoire au sein de la population. Toutefois, il a été rapporté que des
patients ayant des antécédents familiaux de vitiligo ont présentés les premiers signes de la
maladie que l’âge moyen susmentionné [14].12
4. Types de vitiligo observés
La maladie connue en tant que « vitiligo » possède en réalité plusieurs variations de cette condition
médicale. Il existe plusieurs types cliniques du vitiligo, catégorisé principalement en fonction de la
distribution des zones de dépigmentation sur le corps du patient, bien que ce ne soit pas la seule
différence. Le tableau qui suit présente une description relative de chacun de ces types.
Tableau 2 : Types de vitiligo observés cliniquement selon Nordlund J.J. [15]
Catégorie Type Description
Localisé Focal Une ou plusieurs zones de dépigmentations concentrées sur une seule
partie du corps.
Unilatéral La dépigmentation du corps est asymétrique et retrouvée sur une seule
partie du corps (aussi appelée « segmentaire »).
Mucosal Seulement les muqueuses sont affectées.
Généralisé Acrofacial La dépigmentation est concentrée à la fois sur les extrémités du corps et
sur le visage.
Vulgaris Les zones de dépigmentation sont réparties de manière aléatoire sur
l’ensemble du corps.
Mixte Combinaison des types « acrofacial » et « vulgaris ».
Universel Dépigmentation complète (ou presque) du corps.
Les types de vitiligo généralisé et le vitiligo unilatéral sont les formes cliniques les plus fréquentes du
vitiligo. Mis à part la répartition de leurs zones de dépigmentation, ils se distinguent également par la
progression de cette dite dépigmentation. Généralement, la dépigmentation du vitiligo généralisé, une
fois débutée, progresse sur toute la durée de la vie du patient. Le vitiligo unilatéral, quant à lui, se
développe durant une année ou deux pour ensuite rester dans un état stable [16].13
CHAPITRE 2
PATHOGENESE DE LA MALADIE
1. Introduction
Le vitiligo est une maladie très complexe à comprendre et la cause exacte n’est pas encore clairement
définie. Lorsque des gens atteints de la maladie ont été questionnés sur ce qu’ils pensent être la cause
de leur condition [17], diverses réponses ont été émises tels que :
Stress
Blessure physique
Génétique
Mauvais soins médicaux
Alimentation
Agent pathogène
Pollution
Hasard
Il y a toutefois un consensus dans la communauté scientifique que la pathogénèse de la maladie est
multifactorielle, vraisemblablement avec des composantes immunologiques, génétiques et biochimiques
impliquées dans le processus. Le courant de pensée principal suggère que le vitiligo possède les
caractéristiques d’une maladie auto-immune, c’est-à-dire que l’organisme du patient s’attaque lui-même
aux mélanocytes via ses propres défenses immunitaires.
2. Composante immunologique
2.1. Système immunitaire
2.1.1. Lymphocytes T
Composante majeur de notre système immunitaire, les lymphocytes T cytotoxiques ciblent et éliminent
directement les agents pathogènes, soutenus par les lymphocytes T auxiliaires. Il est généralement
admis que les lymphocytes T CD8+ (cellules cytotoxiques) soient impliqués dans la pathogénèse du
vitiligo. Une augmentation du niveau en lymphocytes T CD8+ a été relevée en périphérie des lésions
causées par le vitiligo [18, 19]. Il a été observé que ces dites cellules ciblent spécifiquement les
mélanocytes et les éliminent par cytotoxicité, causant ainsi la dépigmentation de l’épiderme. Tel que
discuté précédemment, les lymphocytes Treg inhibent l’activité des lymphocytes T (dont CD8+) via la
sécrétion de TGF-β et qu’une baisse de leur activité est observée chez les patients atteints de vitiligo [20,
21].14
2.1.2. Lymphocytes B et anticorps
Autre composante majeur du système immunitaire, les lymphocytes B sont responsables de la synthèse
des anticorps. Bon nombre d’études rapportent que chez des patients atteints du vitiligo, il y a souvent
une augmentation significative en anticorps ciblant des antigènes située dans la membrane des
mélanocytes et autres cellules pigmentaires. Ces anticorps, une fois joints à leur antigène cible, induit la
perte de ces cellules, éliminées par la réponse immunitaire de l’organisme. L’une de ces études a mesuré
la quantité en anticorps anti-cellules pigmentaires contenue dans les sérums de patients ayant la
maladie (activée ou non) ainsi que d’individus sains avec un essai ELISA [22]. Leurs résultats rapportent
des niveaux en anticorps IgG et IgM significativement plus élevés chez les patients ayant la forme activée
du vitiligo comparativement aux patients ayant la maladie inactive et leur population contrôle (individus
sains).
2.2. Cytokines
2.2.1. TNF-α
Le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α), aussi appelé cachectine, est l’une des cytokines pro-
inflammatoires les plus connues dans le domaine des voies de signalisation immunologiques,
notamment pour son implication dans la pathogénèse de plusieurs maladies auto-immunes [23]. Il peut
être sécrété par un grand nombre de cellules, dont les suivantes :
Macrophages
Lymphocytes T
Cellules NK (« Natural Killer »)
Cellules dendritiques
Kératinocytes
Monocytes
Neutrophiles
TNF-α est soupçonné par plusieurs groupes de recherches d’être impliqué dans le processus du vitiligo.
Notamment, une équipe de chercheurs rapporte avoir observé des niveaux significativement plus élevés
en TNF-α dans des tissus lésés par la dépigmentation comparativement aux tissus non affectés [24]. Une
autre étude a comparé l’expression en ARNm pour TNF-α dans les tissus lésés de patients atteints de
troubles pigmentaires dont le vitiligo [25]. Leurs résultats indiquent que les niveaux en ARNm pour TNF-α
sont plus élevés chez les personnes affectées que chez leur population saine.
Cependant, d’autres études contredisent cette possible association entre une augmentation en TNF-α et
la perte en fonction des mélanocytes. Par exemple, une étude menée sur le sérum de 50 patients pour
mesurer les niveaux en cytokines ne présentent pas de différence significative entre les patients et le
groupe contrôle [26].
Cette disparité dans les conclusions quant au rôle de TNF-α dans la pathogénèse du vitiligo peut
être expliquée. Le fait est que le vitiligo est une maladie localisée et non systémique, c’est-à-dire15
qu’elle va cibler une partie plus précise de l’organisme (dans le cas présente, la peau) et non
s’attaquer à l’entièreté du corps [27].
Plusieurs hypothèses ont été proposés afin d’expliquer les mécanismes d’actions impliquées par l’activité
de TNF-α. Notamment, il est soupçonné d’agir directement avec les mélanocytes de maintes façons :
En rendant les mélanocytes plus vulnérables à l’activité cytotoxique des cellules du système
immunitaire par induction d’une expression de la molécule d’adhésion ICAM-1. Cette molécule
est une composante importante pour la reconnaissance des cibles du système immunitaire [27].
En inhibant la mélanogénèse par interaction directe avec la TYRP1, glycoprotéine retrouvée
abondamment dans les mélanosomes ayant pour rôle de stabiliser la structure de ces derniers et
l’activité de la tyrosinase [28].
L’inhibition de la mélanogénèse peut également se faire en agissant directement avec MSH-R et
MC1R, deux autres protéines d’importance pour la synthèse de mélanine [27].
2.2.2. BAFF
BAFF (« B-cell activating factor ») est un ligand de la famille des cytokines TNF et un acteur majeur dans
la maturation des lymphocytes B et T [29]. Il active également plusieurs voies de signalisation dont
l’apoptose et NF-κB [30]. L’élévation des niveaux de cette cytokine dans l’organisme est souvent associée
aux symptômes d’une maladie auto-immune [30, 31].
Lin et al proposent, à la vue des preuves présentées dans la littérature disponible, qu’une surexpression
de BAFF pourrait résulter au développement d’une auto-immunité dans la pathogénèse [29]. Ils ont
suggéré plusieurs mécanismes possibles pour BAFF de déclencher des réactions auto-immunes :
Production d’anticorps spécifiques aux mélanocytes via l’activation des lymphocytes B
Stimulation de l’activité des lymphocytes T CD8+ et/ou CD4+ via l’activation des lymphocytes B
activés par BAFF
Activation directe des lymphocytes T
Il a également été suggéré par Lin et al que la surexpression de BAFF pourrait être la conséquence d’une
déficience du facteur de transcription AIRE, qui sert principalement à réguler l’auto-immunité du corps et
prévenir que ce dernier ne s’attaque lui-même avec son propre système immunitaire. En effet, il a été
démontré que le gène codant pour AIRE serait fortement lié au vitiligo [32].
2.2.3. IL-6
L’interleukine 6 (IL-6), comme pour TNF-α, peut induire l’expression d’ICAM-1. Il a été rapporté dans un
article qu’une augmentation des niveaux en IL-6 et IL-8 a été observée chez patients comparativement
au groupe contrôle [33].16
2.2.4. IL-17
Interleukine 17 (IL-17) réfère à une famille de cytokines inflammatoires, allant d’IL-17A à IL-17F. Elles
sont sécrétées par les lymphocytes T helper 17 CD4+ (TH17), parmi plusieurs autres interleukines (IL-1, IL-
6, IL-17A, IL-17F, IL-21 et IL-22) [27]. IL-17 est impliquée dans bon nombre de troubles inflammatoires. Le
psoriasis, l’arthrite rhumatoïde, la sclérose en plaques ainsi que le syndrome primaire de Sjogren en sont
quelques exemples [34]. Concernant le vitiligo, c’est principalement IL-17A qui est perçu comme un
facteur important de la réaction auto-immune envers les mélanocytes. Une augmentation significative
des niveaux en IL-17A dans le sérum de patients atteints de la maladie a été rapportée par plusieurs
études. Notamment, Zhou et al ont mesuré par ELISA les niveaux en IL-17A contenu dans les sérums de
45 patients et ont comparé avec ceux de 45 sujets contrôles. Ils ont observé des niveaux
significativement supérieurs en IL-17A dans le sérum des patients que chez leur groupe contrôle [35]. Ils
ont également noté le même constat avec les cytokines TGF-β et IL-21. Il semblerait également qu’il y
aurait une corrélation positive entre les niveaux d’IL-17A et le temps de développement de la maladie
ainsi que le pourcentage du corps affectée par la dépigmentation [36].
Cherchant à comprendre en quoi cette cytokine influence le processus de dépigmentation, des
chercheurs ont fini par apporter quelques éléments de réponses. Entre autres, Kotobuki et al. ont étudié
l’effet de plusieurs cytokines produits par les cellules Th17 sur l’expression de MITF, un facteur de
transcription impliqué dans la régulation des fonctions biologiques des mélanocytes [37]. Leurs résultats
démontrent une réduction significative de l’expression de MITF et de la production de mélanine avec Il-
17A à une concentration de 10 ng/ml.
2.2.5. TGF-β
Le facteur de croissance transformant beta (TGF-β) est une protéine sécrétée par les lymphocytes T-
régulatrice CD4+(Treg) dont le rôle primaire est d’inhiber la prolifération des lymphocytes T afin de
maintenir l’auto-tolérance de l’organisme. Les lymphocytes Treg sont les antagonistes des lymphocytes
TH17 discutés précédemment. Une baisse de l’expression de TGF-β dans le plasma de patients atteints du
vitiligo a été rapportée ainsi qu’une augmentation pour IL-17, renforçant ainsi l’idée que le vitiligo soit
une maladie d’ordre auto-immune [21].
3. Aspect génétique
3.1. Historique familial
De nombreuses études épidémiologiques ont été réalisées afin de mieux comprendre l’implication de la
génétique dans la prévalence et le développement du vitiligo au sein d’une population. L’idée était, entre
autres, de déterminer l’importance des antécédents familiaux sur l’incidence du vitiligo pour les
descendants. Dans une étude portant sur 160 familles américaines de type caucasienne, près de 20 %
des patients interrogés ont rapporté avoir au moins un membre de 1er degré dans leur famille (ex. père,
mère, frère, sœur ou enfant) ayant été atteint du vitiligo [38]. Bien que cela ne représente pas la
majorité des patients, il s’agit là toutefois d’une portion non négligeable de la population.17
De plus, il a été constaté que les patients ayant des antécédents familiaux avec le vitiligo ont tendance a
développé plus tôt les premiers symptômes de la maladie que les moyennes des gens n’ayant pas un tel
historique familial. Par exemple, une étude clinique a été réalisée par Karelson et al. afin de comparer
l’âge moyen de l’apparition des premiers symptômes entre une population de patients ayant un
historique familial positif et une population de cas sporadiques (c’est-à-dire ayant un historique négatif)
[39]. Leurs résultats ont révélé que les gens ayant un historique familial positif ont effectivement
tendance à voir apparaître les premiers symptômes à un plus jeune âge que pour les cas sporadiques
(âge moyen : 24,8 ans vs 30,0 ans). Ce type de constatation a été rapporté dans d’autres publications
scientifiques [40, 41].
3.2. Gènes associés
La carte génétique des patients atteints du vitiligo a été profondément étudiée afin d’évaluer
l’importance de la génétique sur l’origine de la maladie et la sévérité de ses symptômes. L’hypothèse
voudrait que les patients aient une génétique prédisposant à une plus grande susceptibilité aux maladies
auto-immunes. En effet, près de 20 % des cas recensés de vitiligo sont affectés conjointement avec une
autre pathologie auto-immune comme l’arthrite rhumatoïde ou la thyroïdite auto-immune [42]. De
nombreux gènes ont été associés, dépendamment de l’étude, à la pathogénèse du vitiligo. On note
notamment des gènes impliqués dans les défenses immunitaires, l’expression des mélanocytes ainsi que
des gènes induisant une activité apoptotique ou cytotoxique [43]. Les gènes associés au système
immunitaire soupçonnés d’être associés à la maladie ont des rôles divers tels que :
La distinction entre les cellules saines et les agents pathogènes par les défenses immunitaires
L’activation et la différentiation des lymphocytes
La synthèse de cytokine
La régulation des voies de signalisation intra et intercellulaires
Le tableau suivant présente plusieurs gènes soupçonnés d’être liés à la susceptibilité de développer le
vitiligo, selon les études d’association pangénomique menées jusqu’en 2015 (résumé par Shen et al.
[43]). À noter que cette liste n’est pas exhaustive.
Tableau 3: Gènes soupçonnés d’être impliqués dans la pathogénèse du vitiligo.
Champ d'activité régulé Gènes soupçonnés
HLA*, CD44, CD80, SLA, BACH2, IFIH1, TICAM1,
Système immunitaire PTPN22, UBASH3A, CLNK, IKZF4, IL2RA, BTNL2,
CXCR5, CCR6, SH2B3
ZMIZ1, PMEL, TYR, MC1R, RNASET2, FGFR1OP,OCA2,
Expression des mélanocytes
HERC2
Activation et régulation de l'apoptose et des
RERE, CASP7, GZMB
cellules cytotoxiques18
* « HLA » réfère en réalité à un ensemble de gènes (plutôt qu’un seul) codant pour diverses protéines
d’expression cellulaire permettant la distinction, par le système immunitaire, des cellules saines et des
pathogènes.
D’autres gènes relevés lors des études d’association pangénomique sont soupçonnés de jouer un rôle
dans la susceptibilité de développer le vitiligo, bien que leur rôle exact reste obscur. Les gènes sont
TOB2, SMOC2, KIAA1005, SLC29A3 et CDH23 [43].
4. Stress oxydatif
Une autre composante non négligeable de la pathogène du vitiligo est le stress oxydatif. Le stress
oxydatif correspond à une charge en oxydants (dérivés actifs de l’oxygène ou ROS pour « reactive oxygen
species ») dépassant la capacité naturelle de l’organisme à les neutraliser. En outre, les oxydants sont
capables de causer des dommages à la plupart des biomolécules composant le corps humain tels que les
lipides, les protéines et même l’ADN.
Il a été constaté en effet que les patients atteints de la maladie ont une tendance à présenté un taux plus
élevé en oxydants, dont le peroxyde d’hydrogène (H2O2) et l’ion peroxynitrite (NO3-), dans leurs tissus
épidermiques [44]. Une accumulation de molécules de peroxyde d’hydrogène est fréquemment
observée dans les kératinocytes et les mélanocytes des tissus en périphérie des zones de dépigmentation
des patients [44].
De plus, les patients semblent également présenter une protection antioxydante naturelle réduite, se
traduisant par une diminution de l’activité d’enzymes antioxydantes comme la catalase (enzyme
responsable de la transformation des molécules de H2O2 en eau et oxygène) [44, 45]. Les effets nocifs
des oxydants ont été associés à plusieurs volets de la pathogénèse du vitiligo :
Les ROS peuvent induire une augmentation de la synthèse en cytokines pro-inflammatoires (ex :
IL-6, IL-8), favorisant ainsi la réaction inflammatoire [27, 44, 46].
Le stress oxydatif peut également favoriser le recrutement des lymphocytes dans les sites
attaqués par la maladie, notamment par la synthèse de chimiokines par les kératinocytes [47].
Par exemple, l’expression des lymphocytes T CD8+ peut être augmentée via une augmentation
de l’expression du gène CXCL16 dans les kératinocytes, induite par le stress oxydatif [48].
Les dégâts infligés par les ROS à la structure moléculaire peuvent réduire l’efficacité métabolique
de certaines enzymes impliquées dans la mélanogénèse et la survie des mélanocytes comme
MSR, ACTH et α-MSH [49].
En résumé, le stress oxydatif peut nuire à la survie des mélanocytes en induisant une activité ciblée du
système immunitaire suite à la synthèse accrue en cytokines pro-inflammatoires [46]. On constate
présentement que le vitiligo n’est pas une pathologie se focalisant uniquement sur un aspect (génétique,
immunologique ou biochimique). Au contraire, les résultats des recherches réalisées jusqu’à présent ont
tendance à présenter le vitiligo comme étant une maladie multifactorielle complexe.19
CHAPITRE 3
LES IMPACTS SUR LA QUALITE DE VIE
1. Photosensibilité
Essentiellement, le vitiligo ne comporte aucun risque direct pour la santé du patient tel qu’il le fut
précisé précédemment. Les tâches de dépigmentation apparaissant suite à la perte des mélanocytes ne
sont ni douloureuses, ne déclenchent pas de sensations de démangeaisons et ne sont aucunement
contagieuses.
Cependant, la mélanine est responsable, en grande majorité, de notre protection contre les
rayonnements UV. En effet, la mélanine (particulièrement l’eumélanine) agit en tant que filtre UV en
absorbant l’énergie du rayonnement, réduisant ainsi la quantité de rayons UV traversant l’épiderme et
protégeant ainsi les couches inférieures des dommages pouvant en découler [50]. La perte des
mélanocytes dû au vitiligo apporte également comme conséquence une réduction de la quantité de
mélanine produite et disponible dans l’épiderme. Par causalité, cette diminution des niveaux de
mélanine a donc pour conséquence de réduire la protection anti-UV de l’épiderme et exposant ainsi la
peau dépigmentée à une photosensibilité accrue. Les conséquences d’une telle photosensibilité peuvent
aller d’une tendance accrue à développer des coups de soleil jusqu’au développement de cancer de la
peau. Il a déjà été rapporté que certains patients atteints du vitiligo présentaient une plus grande
sensibilité aux coups de soleils [51].
2. Conséquences psychologiques
2.1.Généralités
Les conséquences de la maladie sur la qualité de vie de du patient ne se limitent pas uniquement à une
augmentation de leur photosensibilité. Une portion des conséquences de cette maladie sur la qualité de
vie des patients, souvent sous-évaluée, est l’impact psychologique qu’elle peut avoir. Cette
dépigmentation sporadique de la peau apporte également son lot de stress psychologique chez la
personne. En effet, on rapporte à maintes reprises les effets de la maladie sur la santé mentale des
patients, poussant même certains vers la dépression. De plus, chez certaines cultures, le vitiligo peut être
également source de stigmatisation et de préjugés sociaux. Lors d’études cliniques sur le vitiligo, une
évaluation de l’impact de la maladie sur la qualité de vie des patients est souvent réalisée. Cette section
mettra en lumière les effets de la maladie sur le volet psychosocial de la qualité de vie du patient.
2.2. Perception socioculturelle
Il a été rapporté à plusieurs reprises que le vitiligo est associé avec une tendance accrue pour les patients
de souffrir de problèmes psychologiques tels que la dépression, l’anxiété et la dysthymie. Cela est
principalement dû au fait que cette maladie est facilement observable chez les patients, étant donné que
les tâches dépigmentées sur leur corps ont tendance à paraitre en comparaison avec la peau normale.20 Cet effet est encore plus intense chez les populations ethniques ayant la peau foncée, leur couleur naturelle provoquant un contraste plus prononcé. Nous vivons présentement dans une société où l’aspect physique est important au point qu’il est presque nécessaire de correspondre à la normalité établie par la société pour pouvoir bien s’y intégrer. La moindre caractéristique de notre corps qui ne correspond pas à cette normalité nous fait sortir du lot, en bien ou en mal dépendamment des standards. La peau ne sert pas uniquement à faire office de barrière protectrice contre les agressions extérieures. Elle représente une grande part de notre image corporelle. Cette dernière a une forte influence sur notre état d’esprit (émotions, pensées, comportement) mais également sur nos relations interpersonnelles [52]. L’image corporelle peut avoir un réel impact sur la qualité de vie d’une personne, au point tel que certaines peuvent en développer une obsession afin de pouvoir correspondre à la « normalité ». Dans le cas du vitiligo, la maladie peut être facilement perçue négativement par le public, par cause de préjudices ou manque d’éducation sur le sujet. Les enfants atteints de la maladie peuvent être victime d’intimidation par les autres enfants dans les milieux scolaires [53]. Les enfants et les adolescents atteints de la maladie sont d’autant plus à risque de développer des complications psychologiques étant donné qu’ils sont encore en plein développement de leur identité sociale [53]. De plus, ces complications peuvent persister à l’âge adulte si aucun soutien psychologique n’est offert à ces personnes [54]. Chez les adultes, leur condition peut être la cause de discrimination lorsqu’il est temps de postuler pour un emploi, particulièrement pour les carrières professionnelles impliquant de travailler avec le public [55]. Le vitiligo peut également avoir un impact négatif sur leur capacité à apprécier les activités sociales et les loisirs [56]. De plus, nombreuses sont les personnes, dont des médecins, qui perçoivent le vitiligo comme étant uniquement un problème d’ordre cosmétique et sans plus, alors qu’il a été démontré clairement qu’elle implique un lourd stress psychologique pour les patients [54]. Chez certaines cultures, les patients sont victimes de stigmatisation et de préjugés. Il est commun pour l’être humain de craindre ce qui est différent de lui. En Inde, la dépigmentation de la peau induite par le vitiligo (appelée « safed daag » ou « kod » en Inde) est considérée par plusieurs communautés, pour cause de croyances superstitieuses ou d’un manque d’éducation, comme étant un signe d’une punition pour les pêchés commis par le patient [57]. Étant une société favorisant les mariages arrangés, cette condition médicale réduit les chances d’un(e) patient(e) à se trouver un(e) partenaire puisque le vitiligo est également associé à une mauvaise santé [58]. Cette maladie était même référée en tant que « Sweta kustha » ou « Lèpre blanche » [59]. Une tendance similaire est observée en Afrique. Des tribus au Nigéria considèrent le vitiligo comme étant une punition divine ou une malédiction pour la personne qui aurait incité la colère des Dieux en commettant une offense grave envers eux ou un péché [60]. Il y a même un mythe voulant que le vitiligo est le fruit d’un mauvais sort jeté par un individu mal intentionné [60]. Dans les régions plus reculés de l’Afrique, les patients atteints du vitiligo son littéralement exclus de la société, une stigmatisation prenant ses racines dans les croyances surnaturelles et la crainte que la maladie puisse infecter le reste de la communauté [61].
21
2.3.Perception personnelle
En conséquence à la stigmatisation infligée par la société et l’introspection du patient concernant sa
condition médicale, les patients sont confrontés régulièrement à des sources de stress psychologiques
pouvant aller de la perte de confiance en soi jusqu’à la dépression. Du point de vue du patient, les
lésions issues de troubles dermatologiques comme le vitiligo peuvent représenter une perte de contrôle
sur l’apparence de leur corps ainsi qu’à un sentiment d’infériorité et de défiguration [59, 62]. Le
caractère imprévisible de la maladie ainsi que l’utilisation régulière de traitements palliatifs
(puisqu’aucun traitement permanent n’existe jusqu’à ce jour) représente un sérieux fardeau pour les
patients [62].
Firooz et al. ont réalisé une étude clinique dans une clinique dermatologique privée à Tehran, en Iran,
sur 80 patients atteint du vitiligo dont la maladie a commencé son développement depuis au moins 12
ans [17]. Leur étude portait sur la perception personnelle des patients sur leur condition (impact sur leur
qualité de vie, cause de la maladie, les chances de réussite des traitements, etc). La majorité des
personnes interrogées ont rapporté que leur maladie a grandement affecté la manière dont ils se
percevaient (57,5 %). Une partie non négligeable des répondants ont affirmé que le vitiligo a eu un
impact sur la manière dont les autres les voyaient (43,8 %). 20 % des répondants ont même avoué que
leur maladie a eu un sérieux impact sur leur situation économique et financière. Toutefois, certaines
personnes préfèrent accepter leur condition et s’accoutument à leur état. Selon la même étude que celle
décrite précédemment, 45 % des patients ont répondu que leur vitiligo devenait progressivement plus
facile à vivre avec et à s’y adapter [17].
Malgré les conséquences négatives que le vitiligo peut avoir sur la vie des personnes affectées, certaines
d’entre elles ont décidé de s’afficher ouvertement en faisant fie de l’opinion que pouvait avoir le public
et de leurs préjugés. On peut prendre par exemple le cas de Chantelle Brown-Young (surnommée Winnie
Harlow). Cette jeune canadienne s’est lancé dans une carrière de mannequin à l’âge de 19 ans en 2014
lors de l’émission « America’s Next Top Model », clamant que « la beauté n’a pas de visage » [63]. Cette
citation de sa part, citée lors d’une vidéo publiée en 2011 sur le site Youtube (intitulée « Vitiligo : A Skin
Condition not a Life Changer), représente bien la personnalité et le message qu’elle veut véhiculer au
public.
« Nous n’avons rien de différent. C’est juste de la peau. Des gens ont la peau noire, d’autres ont la
peau blanche, moi j’ai les deux. » (Winnie Harlow, 2011)Vous pouvez aussi lire
