Les Urgences Dermatologiques - Dre Audrey Dupéré CIUSSS Saguenay Lac St-Jean Hôpital de Chicoutimi - asmiq

Les Urgences
      Dermatologiques
Dre Audrey Dupéré
CIUSSS Saguenay Lac St-Jean
Hôpital de Chicoutimi

Objectifs
Au terme de cette conférence, le participant sera en mesure de :

1.   Reconnaître les manifestations cliniques des principales
     urgences dermatologiques retrouvées en médecine interne.
     (SJS/TEN, réactions médicamenteuses sévères).

2.   Prescrire les investigations paracliniques, pratiquer une
     biopsie cutanée lorsque nécessaire et recommander le suivi
     clinique nécessaire requis en aigu pour chaque conditions.

3.   Déterminer les indications où une thérapie spécifique est
     nécessaire en plus des mesures de support.

Questions interactives
1- La FDA recommande actuellement de
génotyper tous les patients d’origine
asiatique pour HLA-B*1502 avant
d’administrer lequel des médicaments
suivants?

A.   Allopurinol
B.   Carbamazépine
C.   Nevirapine
D.   Abacavir
E.   Minocycline

Questions interactives
2- Éruption cutanée sévère avec symptômes
systémiques apparue 48 heures après
l’introduction d’un antibiotique… Selon le délai
d’apparition, laquelle des réactions suivantes est
la plus probable?

A. Urticaire-Anaphylaxie
B. DRESS/DIHS (Syndrome d’hypersensibilité
   induite par un médicament)
C. AGEP (pustulose exanthémateuse aigüe
   généralisée)
D. Stevens-Johnson/TEN

Déterminer la cause de l’éruption
médicamenteuse
 Approche basée sur:

  ① Caractéristiques cliniques

  ② Chronologie

  ③ Recherche de la littérature

1- Caractéristiques cliniques
Type de lésions cutanées
 Papules ortiées
 Macules-papules          Localisation initiale des
 Purpura                  lésions et progression
 Vésicules-bulles
 Pustules
 Lésions en cible ou      Vérification de toutes les
  pseudocible              muqueuses
 Desquamation
 Érosions

   Érythrodermie…

Éléments importants
   Fièvre

   Pustules

   Œdème du visage

   Adénopathies

   Atteinte des muqueuses

2- Chronologie
Exposition aux médicaments
ligne du temps: Début, arrêt et dosage de chaque Rx,
début des signes et symptômes…

Type de réaction         Délai d’apparition

Urticaire-Anaphylaxie    Minutes, heures
Exanthème                7-14 jours
maculopapuleux
DIHS/DRESS               2 à 6 semaines
AGEP                     ≤ 4 jours
Érythème pigmenté fixe   1 à 4 jours
SJS - TEN                7-21 jours

3- Recherche dans la littérature
   Analyse de la littérature:
    ◦ http://www.drugeruptiondata.com/

Toxidermies sévères
 Pustulose exanthémateuse aigüe
  généralisée (AGEP)
 Syndrome hypersensibilité
  médicamenteuse induite par un
  médicament (DIHS/DRESS)
 Stevens-Johnson/TEN
 Éruption fixe médicamenteuse bulleuse
  généralisée
 Anaphylaxie
 Nécrose induite par les anticoagulants

Quand faire des biopsies cutanées?
La plupart du temps !!
   Toujours (ou presque) si atteinte sévère:
    ◦ Pustulose exanthémateuse aigüe généralisée
      (AGEP)
    ◦ Syndrome hypersensibilité médicamenteuse induite
      par un médicament (DIHS/DRESS)
    ◦ Stevens-Johnson/TEN
    ◦ Éruption fixe médicamenteuse bulleuse généralisée

   +/- exanthèmes maculopapuleux

   Autres éruptions: ex. bulleuses, lichénoïdes,
    lupus, psoriasiforme…

Pustules…

Diagnostic: AGEP
(pustulose
exanthémateuse
aigüe généralisée)

Pustulose exanthémateuse aigüe
généralisée (AGEP)
 Fièvre
 Larges plaques érythémateuses
  oedémateuses parsemées de petites
  pustules stériles
 Parfois, atteinte des muqueuses
 Leucocytose (neutrophilie) fréquente
 Éosinophilie légère
 Insuffisance rénale transitoire
 Hypocalcémie

Pustulose exanthémateuse aigüe
généralisée (AGEP)
   Médicaments impliqués:
    ◦ Antibiotiques:
         beta-lactames
         macrolides
    ◦   Bloqueurs canaux calciques
    ◦   antimalariques
    ◦   carbamazépine
    ◦   acétaminophène
    ◦   Autres: doxycycline, metronidazole, INH, vancomycine,
        terbinafine…

   Traitement:
    ◦ Cesser le médicament!
    ◦ Corticostéroïdes topiques (ex: betaderm 0,1 % ou
      diprosone crème, 30 gm BID pancorporel…)

Pustulose exanthémateuse aigüe
généralisée (AGEP)
   Patch tests cutanés: jusqu’à 80 % de
    positivité

Exanthème maculopapuleux (morbilliforme), desquamation
et accentuation périfolliculaire
Œdème du visage
peut y avoir pustules, bulles, érythrodermie ou lésions
purpuriques

                                             Med Clin N Am 2010 (94): 681-89
Diagnostic: Drug-induced hypersensitivity syndrome (DIHS ou DRESS)

DIHS/DRESS
Critères diagnostiques:

 Fièvre > 38,5oC
 Adénopathies (≥ 2 sites, >1cm)
 Lymphocytose atypique
 Éosinophilie
 Atteinte cutanée (>50% surface corporelle,
  biopsie, caractéristiques…)
 Résolution > 15 jours
 Atteinte organes internes
    ◦ Foie, reins, poumons, cœur, pancréas, thyroïde…
   Réactivation HHV-6 ou -7

DIHS/DRESS
   Bilan doit inclure:
    ◦   Biopsie cutanée
    ◦   FSC, CRP
    ◦   Hépatique
    ◦   Urée, créatinine
    ◦   TSH (répéter après quelques mois)
    ◦   +/- écho cardiaque (répéter après quelques
        mois)

DIHS/DRESS
   Médicaments impliqués:
    ◦ anticonvulsivants
         phénytoïne, carbamazépine (association HLA-A*3101), phénobarbital
         lamotrigine
    ◦   sulfonamides
    ◦   dapsone
    ◦   minocycline
    ◦   allopurinol
    ◦   abacavir et autres…

   Traitement:
    ◦ Cesser le médicament!
    ◦ Corticostéroïdes systémiques (réponse de l’atteinte cutanée,
      pulmonaire, rénale), durée variable
    ◦ Corticostéroïdes topiques…

Cas clinique
Femme 54 ans
Lyrica débuté il y a 12 jours
Pseudocibles, Nikolsky+

                                Diagnostic: Stevens-Johnson

Érythème polymorphe, SJS et TEN
             Continuum ??
   Érythème                SJS – TEN
    polymorphe
    ◦ Entité distincte       ◦ Variantes de sévérité
                               d’une même
    ◦ Forme mineure et         pathologie
      forme majeure

    ◦ Le plus souvent        ◦ Le plus souvent
      associé à HSV            associé à des
                               médicaments

Fig 20.1 Phenotypic variety in lesions of erythema multiforme.
Source: Bolognia J, Jorizzo JL, Schaffer JV. Dermatology 3rd edition

SJS – TEN
Épidémiologie et facteurs de risque
   Incidence:
    ◦ SJS: 1 à 6 cas/million
    ◦ TEN: 0,4 à 1 cas/million

   1,5 F : 1 H

   Facteurs de risque:
    ◦ Acétylateurs lents
    ◦ Immunodépression
    ◦ Administration simultanée de radiothérapie et
      d’anticonvulsivants
    ◦ HLA-B*1502: Asie, Inde, exposés à la carbamazépine
    ◦ HLA-B*5801: Chine (han), exposés à allopurinol
    ◦ HLA-A*3101: Europe, exposés à la carbamazépine

Médicaments associés
   TEN: 80-95% des cas

   SJS: 50% des cas ?

   Rares causes rapportées:
    ◦ vaccins
    ◦ infections

Protocole d’évaluation
« 5Ds by Dr N. Shear »
1       Diagnosis

2       Drug exposure

3       Differential diagnosis

4       Determine probabilities of causality

5       Determine severity
    Dodiuk-Gad RP, Chung WH, Valeyrie-Allonore L, Shear NH. Stevens-Johnson Syndrome and
    Toxic Epidermal Necrolysis: An Update. Am J Clin Dermatol (2015) 16:475-493

1- Diagnostic
 Histoire et examen physique, cutané
  complet (muqueuses, ongles)
 Biopsie cutanée: pathologie et IFD
 Bilan sanguin: FSC, urée, créatinine,
  électrolytes, glucose, hépatique, gaz
  artériel…
 Consultation gynécologie, ORL,
  ophtalmologie

Manifestations cliniques
   Fièvre, inconfort oculaire et pharyngé
    (2-4 jours avant les manifestations
    cutanées)

   Macules et taches érythémateuses à
    purpuriques coalescentes, départ
    tronculaire, douloureuses

   Détachement/nécrose épidermique:
    Nikolsky +, teinte grisâtre

Fig 20.8 Mucosal involvement in Stevens-Johnson syndrome
Source: Bolognia J, Jorizzo JL, Schaffer JV. Dermatology 3rd edition

Manifestations systémiques
 Atteinte épithélium endobronchique
  dans 40% des cas
 Atteinte gastro-intestinale plus rare
 Atteinte rénale fréquente: IR, nécrose
  tubulaire aigüe, hématurie
 Anémie
 Élévation des enzymes hépatiques
 Neutropénie (très rare)

Différence entre SJS et TEN

                        Source: Bolognia J, Jorizzo
                        JL, Schaffer JV.
                        Dermatology 3rd edition

2- Exposition aux médicaments
ligne du temps: Début, arrêt et dosage de chaque Rx,
début des signes et symptômes…

3- Diagnostic différentiel
 SSSS
 Éruption fixe médicamenteuse bulleuse
  généralisée
 Réactions bulleuses phototoxiques
 AGEP
 DRESS
 Érythème polymorphe
 Pemphigus paraneoplasique
 GVH aigüe
 Lupus érythémateux – TEN-like

4- Déterminer le degré de
probabilité et causalité
   Phase de latence

   Population
    ◦ (ethnie, enfant vs adulte)

   Analyse de la littérature:
    ◦ http://www.drugeruptiondata.com/

   ALDEN (Algorithm of Drug Causality for
    Epidermal Necrolysis)

   +/- Tests laboratoire HLA

Source: Bolognia J, Jorizzo JL, Schaffer JV. Dermatology 3rd edition

5- Déterminer la sévérité
SCORTEN

                        Meilleure validité
                        si fait au jour #3 de
                        l’hospitalisation

                            Source: Bolognia J,
                            Jorizzo JL, Schaffer JV.
                            Dermatology 3rd edition

Morbidité - Mortalité
 Sepsis
 Défaillance multi-organique
 Pneumonite

   Arrêt rapide du médicament impliqué:
    Diminue le risque de mortalité de 30%

Approche thérapeutique
   Aucun guide de pratique international

① Cesser le médicament imputable
② Transfert dans une unité appropriée
  (unité des grands brûlés)
③ Traitement de support

Traitement médical (adulte)
 IVIG n’apporte aucun bénéfice sur la
  survie référence 1-3
 Cyclosporine 3 mg/kg X 7-10 jours,
  sevrage sur un mois référence 4-6
 Corticostéroïdes systémiques:
  dexamethasone 1,5 mg/kg I/V pour 3
  jours consécutifs référence 7-8
 Inhibiteurs TNF-α: etanercept 50 mg s/c
  (une dose) référence 9-10

Traitement médical (adulte)
Références
①   Bachot N, Revuz J, Roujeau JC. Intravenous immunoglobulin treatment for
    Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a prospective
    noncomparative study showing no benefit on mortality or progression. Arch
    Dermatol. 2003;139(1)33-6.
②   Faye O, Roujeau JC. Treatment of epidermal necrolysis with high-dose
    intravenous immunoglobulins : clinical experience to date. Drugs.
    2005;65(15):2085-90.
③   Lee HY, Lim YL, Thirumoorthy T et al. The role of intravenous immunoglobulin in
    toxic epidermal necrolysis: a retrospective analysis of 64 patients managed in a
    specialized centre. Br J Dermatol. 2013;169(6):1304-9.
④   Valeyrie-Allanore L, Wolkenstein P, Brochard L et al. Open trial of ciclosporin
    treatment for Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Br J
    Dermatol. 2010;163(4):847-53.
⑤   Arevalo JM, Lorente JA, Gonzalez-Herreda C, et al. Treatment of toxic epidermal
    necrolysis with cyclosporin A. J Trauma. 2000;48(3):473-78.
⑥   Kirchhof MG, Miliszewski MA, Sikora S, et al. Retrospective review of Stevens-
    Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis treatment comparing intravenous
    immunoglobulin with cyclosporine. J Am Acad Dermatol. 2014;71(5):941-7.

Traitement médical (adulte)
Références
⑦   Schneck J, Fagot JP, Sekula P, et al. Effects of treatments on the mortality of
    Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a retrospective
    study on patients included in the prospective EuroSCAR study. J Am Acad
    Dermatol. 2008;58(1):33-40.
⑧   Kardaun SH, Jonkman MF. Dexamethasone pulse therapy for Stevens-Johnson
    syndrome/toxic epidermal necrolysis. Acta Dermato-venereol. 2007;87(2):144-8.
⑨   Gubinelli E, Canzona F, Tonanzi T, et al. Toxic epidermal necrolysis succesfully
    treated with etanercept. J Dermaol. 2009;36(3):150-3.
⑩   Paradisi A, Abeni D, Bergamo F, et al. Etanercept therapy for toxic epidermal
    necrolysis. J Am Acad Dermatol. 2014;71(2):278-83.

Séquelles à long terme
 65-90% Oculaires: symblépharon,
  entropion…
 Cutané: cicatrices, hyper et
  hypopigmentation (70%), naevus
  éruptifs, dystrophies unguéales
 Génital: synéchies, phimosis
 Psychologiques
 Bronchiolite oblitérante (rare)

Informations au patient et famille
   Dossier médical, DSQ

   Aviser les membres de la famille du
    premier degré, +/- test HLA

   Bracelet Medic-Alert

   Suivi à long terme

   Groupes de support

Messages-Clés
   Questionnaire: tous les médicaments sur
    ordonnance et en vente libre (réguliers ou
    occasionnels), produits naturels et produits de
    contraste

   Drapeaux rouges:
    ◦   Fièvre
    ◦   Pustules
    ◦   Œdème du visage
    ◦   Adénopathies
    ◦   Atteinte des muqueuses

   Cesser tous les médicaments suspectés le plus
    rapidement possible

Questions interactives
1- La FDA recommande actuellement de
génotyper tous les patients d’origine
asiatique pour HLA-B*1502 avant
d’administrer lequel des médicaments
suivants?

A.   Allopurinol
B.   Carbamazépine
C.   Nevirapine
D.   Abacavir
E.   Minocycline

Questions interactives
2- Éruption cutanée sévère avec symptômes
systémiques apparue 48 heures après
l’introduction d’un antibiotique… Selon le délai
d’apparition, laquelle des réactions suivantes est
la plus probable?

A. Urticaire-Anaphylaxie
B. DRESS/DIHS (Syndrome d’hypersensibilité
   induite par un médicament)
C. AGEP (pustulose exanthémateuse aigüe
   généralisée)
D. Stevens-Johnson/TEN

Questions ?