PATIENT SAFETY REPORT - TOWARD EXCELLENCE IN HEALTHCARE - Anesthesia Safety Network
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PATIENT SAFETY
REPORT
RAPPORT TRIMESTRIEL DES ÉVÈNEMENTS PÉRIOPÉRATOIRES
Newsletter #014 - janvier 2020
TOWARD EXCELLENCE
IN HEALTHCARE
INTRODUCTION Patient Safety Report
Newsletter #014 - janvier 2020
Meilleurs vœux à vous tous pour cette nouvelle année ! Cette nouvelle
décennie doit nous permettre de révéler et de valoriser tout le potentiel de
l’humain, en tant qu’individu mais aussi en tant que membre d’une équipe,
afin d’améliorer la qualité et la sécurité des soins. En effet, le soignant
est celui qui délivre l’innovation médicale au chevet du patient. Sans lui,
pas de progrès pour parachever cette chaîne du soin entamée dans les
départements de recherche et développement.
La newsletter d’ASN entame sa 4ème année d’existence en changeant de nom
pour s’adresser à l’ensemble des professionnels de santé des établissements
médicaux, chirurgicaux et obstétricaux.
Il est en effet primordial d’échanger ensemble afin de mieux comprendre
les problématiques de chacun et ainsi améliorer la collaboration au sein des
équipes soignantes.
Pour la première fois, l’éditorial est rédigé par un chirurgien, Peter Brennan, et
une radiologue, Rachel Oeppen. Cet éditorial permet une prise de conscience
de l’impact de besoins physiologiques sur les performances cognitives.
Nous faisons également un focus sur l’ergonomie des espaces de travail
au sein des blocs opératoires en combinant la vision du déclarant, celles
d’ingénieurs biomédicaux et IADE avec Stéphane Kirche et Alexandre
Benoist ainsi que celle d’un pilote de ligne Guillaume Tirtiaux.
Comme vous pourrez le constater, l’actualisation ou la rédaction de
procédures ou protocoles sont fréquemment suggérées comme principaux
points d’amélioration dans les cas proposés de cette newsletter. Ce fut
également le sujet d’une intervention lors du congrès WeARe 2019 à Marseille
fin novembre : appropriez-vous les procédures, rédigez-les, diffusez-les et
entraînez-vous à les utiliser ! C’est la garantie d’une bonne implémentation !
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Newsletter #014 - janvier 2020
“ÉCHANGER ENSEMBLE AFIN DE MIEUX
COMPRENDRE LES PROBLÉMATIQUES
DE CHACUN”
Depuis la mise en service de la nouvelle plateforme de déclaration,
nous avons constaté avec joie que les déclarations et les analyses ont
gagné en qualité et en quantité permettant ainsi d’améliorer l’appren-
tissage collectif. La possibilité d’envoyer des photos est également un
plus qui enrichit les déclarations. Enfin, le reporting des déclarants est
de plus en plus axé sur leurs pratiques et c’est pour nous une preuve
de “maturité” des déclarants qui sont maintenant dans une approche
réflexive quant à leur exercice.
Pour finir, après le succès rencontré par le premier module de formation
de la SafeTeam Academy consacré au travail en équipe et à la check-
list chirurgicale auquel certains d’entre vous ont peut-être participé,
nous allons continuer ce développement avec 4 nouveaux modules
disponibles pour fin juin 2020.
Nous vous souhaitons une bonne année 2020 pleine de partage de
connaissance. Nous vous remercions par avance pour vos retours sur
cette newsletter, le nouveau système de déclaration ainsi que les futurs
cas que vous partagerez avec l’ensemble de la communauté soignante.
Bonne lecture
François Jaulin et Frédéric Martin
Patient Safety Report
3 Mail : fjaulin@anesthesiasafetynetwork.com / fmartin@anesthesiasafetynetwork.com // Site : anesthesiasafetynetwork.com
Patient
Anesthesia
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Safety
Report
Network
EDITORIAL
PENSER À SOI POUR OFFRIR LES MEILLEURS SOINS AUX PATIENTS
Peter Brennan est un chirurgien consultant spécialisé en chirurgie
carcinologique et reconstructrice de la tête et du cou. Il exerce à
Portsmouth au Royaume-Uni. À ce jour, il a publié plus de 580 articles,
dont plus de 60 sur les facteurs humains et la sécurité des patients.
Il est l’éditeur de 5 manuels chirurgicaux majeurs dont le très attendu
Gray’s Surgical Anatomy paru en novembre 2019 et qui commence
par un chapitre sur la réduction des erreurs en salle d’opération.
Son travail approfondi dans le domaine du facteur humain, en collaboration avec les
pilotes de ligne, les National Air Traffic Services (NATS) et plus récemment les Red Arrows,
a amené de nombreux changements dans la pratique au bloc opératoire (meilleur travail
d’équipe, réduction de la hiérarchie) et des améliorations de la sécurité des patients dans
toutes les spécialités médicales et chirurgicales.
Peter a récemment obtenu un doctorat intitulé Applying Human Factors to Improve Patient
Safety - probablement le premier du genre dans le domaine des soins de santé. Son profil
et sa réputation de conférencier et de formateur enthousiaste et enthousiasmant lui valent
de nombreuses invitations, taut au niveau local qu’au niveau international. Il travaille avec
des organisations nationales, notamment les Royal Colleges et GMC, pour aider à réduire
les erreurs médicales.
1) Peter A Brennan MD FRCS (Eng), FRCSI, Hon FRCS (Glasg), FFST RCS (Ed)
Consultant Maxillofacial Surgeon, Honorary Professor of Surgery
Queen Alexandra Hospital, Portsmouth PO6 3LY, UK
2) Dr Rachel S Oeppen FRCR, MRCP (UK)
Consultant Radiologist, University Hospital Southampton, Southampton, SO16 6YD UK
Correspondance to Professor Peter A Brennan : peter.brennan@porthosp.nhs.uk
Tel +44 2392 286736 Fax +44 2392 286089
@BrennanSurgeon
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Newsletter #014 - janvier 2020
En tant que soignant, il nous arrive de ne pas nous occuper hydratation équivalente à une perte de masse corporelle de
de nous-même au travail (oublier de prendre des pauses 1 à 3 kg (4).
régulières ou de boire en quantité suffisante, manquer le Nous préconisons de boire régulièrement et de s’arrêter
déjeuner pendant que nous nous occupons des patients). pour de courtes pauses toutes les 2 ou 3 heures.
L’anesthésie et la chirurgie sont des professions exi- Les besoins individuels varient considérablement. Il est re-
geantes, les journées de travail débutant souvent tôt et se commandé de boire au moins 2 litres de liquide par jour, à
terminant tard. Parfois, il semble y avoir peu d’occasions moins qu’une restriction ne soit nécessaire pour des raisons
de faire des pauses, à moins de les organiser. Un élément médicales. Les boissons contenant de la caféine, y compris
essentiel pour s’assurer d’être en situation physiologique le thé et le café, ont un effet diurétique mais n’entraînent
optimale afin de réduire le risque de préjudice pour les pa- pas de déficit hydrique.
tients et les erreurs humaines est de prendre des pauses Les professionnels de santé peuvent ne pas savoir qu’une
régulières et manger et boire régulièrement. hydratation insuffisante affecte leur performance ou que
De nombreux employés ont des périodes prolongées sans des urines concentrées sont un signe d’alarme.
nourriture ni boisson parfois avant même de commencer à Les équipes du bloc opératoire devraient accepter de faire
travailler s’ils n’ont pas pris de petit déjeuner. des pauses régulières pour boire lorsqu’elles planifient des
Les possibilités de rattrapage en matière de nutrition et programmes longs toute la journée. Les liquides doivent
d’hydratation étant limitées pendant la journée de travail, être agréables au goût et disponibles sous différentes
certains collègues peuvent être deshydratés ou mal nourris formes, par exemple de l’eau, des boissons en canettes, et
altérant ainsi leur concentration et leurs performances par idéalement bues régulièrement tout au long de la journée.
insuffisance d’apport énergétique.
Dans le domaine de la santé, il existe relativement peu de NUTRITION
publications étudiant l’impact de la nutrition et de l’hydra- Dans le domaine de l’aviation, la faim peut conduire à une
tation sur les performances. Ces éléments sont pris très au mauvaise communication au sein des personnels navigants.
sérieux dans le domaine de l’aviation (1). Elle peut également diminuer la performance et conduire
à d’autres types d’erreurs (5). On constate, chez les pilotes
L’HYDRATATION AU TRAVAIL qui manquent le petit déjeuner, une augmentation de 22 %
L’eau représente plus de 60 % de la masse corporelle. Chez des dysfonctions cognitives (5). De même, l’apprentissage
les personnes actives et en bonne santé, le bilan hydrique et le rendement scolaire des enfants sont affectés lorsqu’ils
est régulé à 0,66 % du poids corporel (2). Même de petits ne déjeunent pas régulièrement (6).
déficits entravent les performances physiques et ag- Le fait de manquer le petit déjeuner entraîne une réduction
gravent la déshydratation, ce qui provoque des maux de du taux métabolique avec moins de calories brûlées, moins
tête, de la somnolence, de l’impatience et de l’apathie (3). d’énergie et de motivation. Nous recommandons forte-
Combien reviennent à la maison avec un mal de tête dû à ment de manger quelque chose avant de commencer la
un manque de liquide bu pendant la journée ? journée.
Bien que les signaux de soif soient habituellement présents Comme le petit déjeuner a un effet positif et que les nutri-
avant que les effets néfastes d’une hydratation insuffisante ments s’épuisent et doivent être remplacés tout au long de
se manifestent, il est facile de voir comment le personnel la journée, les anesthésistes et les chirurgiens ne devraient
peut devenir déshydraté s’il ne prend pas soin de lui-même. pas seulement manger avant le travail, mais aussi pendant
L’importance de l’hydratation pour les pilotes est bien la journée. Une pause aide également à la concentration ul-
connue. Des réductions importantes des performances de térieure et à l’accomplissement des tâches cliniques.
vol et de la cognition spatiale se produisent avec une dés- Bien qu’il ne soit probablement pas essentiel de manger
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5 Mail : fjaulin@anesthesiasafetynetwork.com / fmartin@anesthesiasafetynetwork.com // Site : anesthesiasafetynetwork.com
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aussi souvent que de boire, il est bénéfique de manger
une portion équilibrée de glucides, de lipides et de proté-
ines toutes les 3-4 heures. Si cela n’est pas possible ou
souhaité, veuillez au moins envisager de prendre le petit
déjeuner et le déjeuner pendant une journée de travail.
L’omission d’un repas pour perdre du poids devrait être dé-
couragée car la faim générale est accrue, ce qui entraîne
une surconsommation au repas suivant.
Les aliments «transformés» conduisent à de moins
bonnes performances (7). Les barres chocolatées à haute
teneur en glucides ne satisfont pas la faim, mais augmen-
tent le taux d’insuline et peuvent paradoxalement réduire
la performance.
Pour donner à nos patients les meilleurs soins possibles
et pour réduire le risque d’erreur médicale, nous devons
nous occuper également de nous.
*Version originale dans la version anglaise de la newsletter 14
Figure 1- La couleur des urines permet d’évaluer le niveau
d’hydratation.
Références
1. Brennan PA, Mitchell DA, Holmes S, et al. Good people who try their best can have problems: recognition of human fac-
tors and how to minimise error. Br J Oral Maxillofac Surg. 2016; 54:3-7.
2. Cheuvront SN, Carter R, Montain SJ, Sawka MN. Daily body mass variability and stability in active men undergoing
exercise / heat stress. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2004; 14:532-540.
3. Adolf EF. Physiology of man in the desert. 1947, 1st Ed. New York Inter Science Publishers
4. Lindseth PD, Petros GN, Jensen TV, et al Effects of hydration on cognitive function on pilots. Mil Med; 2013; 178:793-98.
5. Bischoff J, Barshi I. Flying on empty: ASRS reports on the effects of hunger on pilot performance. Proc Internat Symp
Aviation Psychol. Dayton, Ohio 2003: 125-29
6. Adolphus K, Lawton CL, Dye L. The effects of breakfast on behaviour and academic performance in children and ado-
lescents Hum Neurosci, 2013: 7: 425.
7. Florence MD, Asbridge M, Veugelers PJ. Diet quality and academic performance. J School Health. 2008: 78, 209-15.
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Newsletter #014 - janvier 2020
Comment mieux réussir au quotidien dans son activité
Les analyses d’événements redoutés ont longtemps été orientées vers la recherche des écarts qui seraient
à leur origine : « trouver l’écart ».
Ce type de démarche présente quelques inconvénients majeurs ; elle est spontanément accusatoire et donc mal
vécue : « le bon professionnel ne commet pas d’écart… ». Centrée sur le repérage de l’écart, la démarche ne
permet pas de comprendre sa nature et ses origines. Le masquage ou le déni en sont des conséquences directes.
Un progrès méthodologique très sensible consiste à considérer l’écart, quelle que soit sa nature, comme un
symptôme de dysfonctionnement. La démarche consiste alors à remonter du symptôme vers des facteurs
explicatifs. C’est tout l’intérêt des Facteurs organisationnels et humains (FOH) que de proposer
les connaissances pour « remonter » du symptôme vers ses origines systémiques.
Cela rend les analyses plus profondes et plus puissantes.
Cette démarche, toutefois, reste organisée autour des écarts, même si leur lecture est radicalement différente.
Une démarche d’une toute autre nature est envisageable. Elle est positive et centrée sur le renforcement
des conditions de la réussite pour l’activité considérée.
Son principe peut s’énoncer simplement : toute organisation, tout collectif, développe des stratégies,
des pratiques qui lui assurent une certaine performance en sécurité des patients.
Un événement survenu, ou ayant été juste évité, témoigne du fait que ces stratégies et pratiques ne sont pas
aussi efficaces qu’espéré. Il est donc nécessaire de renforcer les conditions de leur réussite.
Plusieurs étapes pour cela :
• Identifier l’objectif de la démarche qui n’a pas fonctionné
• Le(s) problème(s) rencontré(s)
• Établir les conditions de réussite pour que cet objectif soit atteint en évitant ces problèmes
• Traiter les problèmes liés à l’amélioration des conditions de la réussite
Prenons comme exemple le cas intitulé : « j’ai besoin de mon espace ! »
Il est question d’une salle de césarienne à réorganiser dans le contexte d’une inspection de certification.
1) Objectif de l’activité : adaptation des lieux pour la sécurité des patients et la satisfaction de critères
de performance à ce sujet.
2) Problèmes rencontrés :
a. «Mise au carat» tardive avant une inspection de certification
b. Adaptation des lieux sans concertation entre usagers avec impact sur la sécurité des patients
3) Conditions de la réussite de la «mise au carat» et de l’adaptation des installations : interactions
et anticipations entre acteurs de l’établissement.
4) Traiter les problèmes : une disposition «pas de modification des lieux sans concertation
avec les parties prenantes»
Ou, comment faire mieux la prochaine fois pour éviter défiance, rancœur, irritation et réduction des chances des patients…
Vous pouvez tester ces 4 étapes sur les autres cas : objectif de l’activité, problèmes rencontrés,
conditions de réussite, traitement des problèmes.
Et, si cela vous éclaire, continuez pour vous !
À vous le soin…
Claude VALOT Ancien chercheur à l’Institut de Recherche Biomédicale des Armées à Brétigny sur Orge
et consultant facteurs humains senior chez DEDALE.
“TOUTE ORGANISATION, TOUT COLLECTIF, DÉVELOPPE
DES STRATÉGIES, DES PRATIQUES QUI LUI ASSURENT UNE
CERTAINE PERFORMANCE EN SÉCURITÉ DES PATIENTS”
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LES PIÈGES DE L’ANCRAGE.
QUAND UN PROBLÈME PEUT
EN CACHER UN AUTRE !
Vendredi soir après une semaine chargée. Je suis
l’anesthésiste d’astreinte qui finit le programme
et assure la continuité des soins en salle de réveil
(SSPI). En salle de réveil se trouve un patient
ASA IV porteur d’un défibrillateur implantable
(DI) pour cardiopathie dilatée dans un contexte
d’intoxication éthylo-tabagique. Il présente une
fracture pertrochantérienne. Il n’y a pas d’USIC
sur place ni de cardiologue. Le patient est
hospitalisé depuis 3 jours et alité avec différents avis divergents sur la prise en charge vis-à-vis de son défibrillateur
implantable. Aucun centre spécialisé ne souhaite le prendre en charge. Finalement, il est opéré sur le site d’accueil initial
(nous) sans difficulté. Le collègue qui l’a pris en charge a revu toute la biblio et est prêt à pallier tout dysfonctionnement
du DI. Le patient a été extubé en SSPI sans problème et mon collègue me fait la transmission. Je retourne en salle avec
un patient et je suis appelé 10 min après. On me dit : « viens vite ! ». A mon arrivée, je découvre un patient livide en état
de choc (celui qui avait le DI). Son visage est cyanosé mais il réagit à la douleur avec PNI à 50/35, SaO2 imprenable et
polypnée. Il existe une activité électrique sur l’ECG. Je me place à la tête et oxygène le patient au masque facial.
Mon collègue arrive un aimant à la main et lui applique sur le DI persuadé en le verbalisant que c’est un problème de DI.
Je demande à préparer de quoi intuber le patient et de la «baby noradré» en bolus afin de restaurer une hémodynamique.
Dans le même temps on associe un remplissage par cristalloïdes. L’hémodynamique s’améliore après 50 microg IVD
de norepinephrine en plusieurs bolus relayé par une SAP de norepinephrine 0.75 mg/h. Le diagnostic évoqué est une
embolie cruorique postop avec état de choc. Le patient est stabilisé, conscient, et est transféré vers une réa pour la
poursuite de la prise en charge. Les suites seront simples. Concernant les transmissions, on peut dire que l’appel à
l’aide a été succinct : « viens vite ! » sans plus d’info. Les transmissions à froid avec le collègue avant l’événement
étaient simples et concises. Le défibrillateur implantable a ancré le collègue dans un problème de dispositif.
Mon collègue avait entendu parler d’un décès sur un DI confondu avec un pacemaker. Le patient avait été choqué suite
à l’activation du DI par le bistouri électrique. Cela avait marqué toute l’équipe.
Les points forts:
● Travail en équipe.
● Diagnostic différentiel.
Les points à améliorer :
● Faire un point de situation pour sortir du tunnel. J’ai eu la chance de m’être moins impliqué
que mon collègue sur ce cas. J’avais plus de recul pour éviter d’être ancré par le dispositif.
● Le travail en équipe permet d’éviter certains biais. Cette fois-ci j’avais le recul et j’ai pu l’exprimer.
Dans une autre situation, un collègue pourra m’aider.
● Le principe du 10 sec pour 10 min est intéressant pour considérer tous les diagnostics.
L’aide cognitive aurait pu être utile.
● Notice à disposition du patient - hotline du fabricant avec consignes claires.
Demain, je vais faire :
● Verbalisation du leadership « qui est le chef / qui est leader ? »
● Répartition des tâches.
MOTS-CLÉS : défibrillateur, erreur de fixation, diagnostic.
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Newsletter #014 - janvier 2020
J’AVAIS PAS VU !
J’étais au bloc opératoire d’ophtalmologie. Le patient bénéficiait d’une anesthésie topique pour la chirurgie de la
cataracte par instillation de tétracaïne en gouttes. Une anxiolyse intraveineuse par propofol a permis un déroulement
serein pour le patient. Le confrère chirurgien ophtalmo a rencontré des difficultés techniques et s’est plaint toute
l’intervention que « l’oeil du patient ne dilatait pas bien » ... Ses remarques incessantes m’ont fait inspecter les
produits administrés en gouttes par l’infirmier du bloc. En fait, le patient n’a reçu QUE de la tétracaïne et n’a jamais
reçu la phenylephrine sensée dilater la pupille. Les emballages étaient tellement similaires que l’infirmier ne s’est pas
rendu compte qu’il administrait deux fois la même chose. L’administration des gouttes, quand elle n’a pas été faite
en amont, doit être faite par l’infirmier de la salle d’opération. Cela représente une contrainte supplémentaire car il y
a beaucoup de patients sur le programme opératoire. Il y a donc un sentiment de stress et une surcharge de travail.
Le chirurgien a demandé à l’infirmier de “dilater” l’oeil du patient sans plus de précision.
Les points forts:
● Suivi auprès de la pharmacie et enquête.
● Absence de déni.
● Volonté d’éviter la répétition de l’erreur.
Les points à améliorer :
● Verbaliser clairement les médicaments à administrer et rédiger un protocole écrit.
● Rangement des médicaments par classe pharmacologique (les deux produits, aux emballages
très similaires, sont rangés dans la même armoire - dans deux étagères transparentes superposées).
● Proposer son aide à un soignant s’il est surchargé.
● Conscience que la lecture n’est pas fiable.
Demain, je vais faire :
● Changer de fournisseur pour changer l’emballage.
● Confirmer à haute voix les produits lors de l’administration à un collaborateur.
MOTS-CLÉS : pharmacovigilance, emballage pharmaceutique, routine.
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Patient Safety
Anesthesia Report
Safety Network
J’AI BESOIN DE MON ESPACE !
Je finissais ma garde et je m’apprêtais à faire mes transmissions à mon
collègue. Il était en salle de césarienne. Une visite de certification V2014
était attendue la semaine suivante. En ouvrant la porte, je découvris une
réorganisation “unilatérale” de la salle de césarienne. Ces aménagements
avaient été réalisés sans informer l’équipe d’anesthésie. Un ordinateur
destiné aux IBODE pour remplir la checklist informatique et d’autres
documents en ligne était disposé à la place du matériel d’anesthésie
à la tête des patientes. Notre matériel avait été transféré vers les pieds
engendrant des « conflits » et désordres en cas de situation urgente.
Nous devions nous déplacer et quitter la « tête » du patient pour préparer
des médicaments ou perfusion. J’entre alors dans une colère froide
devant ce mépris et cette absence de collaboration avec des cadres de
l’établissement « tétanisés » par le processus de certification et agissant
dans la panique sans concertation.
Les points forts:
● Signalement en urgence du problème.
● Refus d’ouvrir cette salle pour les patientes car non opérationnelle.
Les points à améliorer :
● Discussion en amont avec les acteurs de première ligne.
● Prise de conscience par les décideurs que toute nouvelle organisation
engendre de nouveaux risques.
MOTS-CLÉS : matériel, communication, ergonomie.
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Ce retour d’expérience est emblématique de la notion “d’utilisabilité” développée en
ergonomie. Elle est largement employée dans l’industrie du dispositif médical car elle
définit « le degré selon lequel un produit peut être utilisé, par des utilisateurs identifiés,
pour atteindre des buts définis avec efficacité, efficience et satisfaction, dans un contexte
d’utilisation spécifiée ».
Cette notion peut s’appliquer aisément aux environnements de production de soins
techniques que sont les salles d’intervention et plus particulièrement les blocs opératoires.
Comme le dispositif médical à une échelle individuelle,
cet espace de travail normé et collectif doit répondre aux enjeux :
- d’efficacité pour permettre aux multiples utilisateurs d’atteindre les résultats
escomptés pour leurs patients,
- d’efficience en limitant les efforts et le temps de chacun pour réaliser
une intervention chirurgicale,
- de satisfaction des utilisateurs qui doivent évoluer confortablement
dans cet environnement de travail.
Dans le cas qui nous est soumis, la réorganisation du bloc opératoire s’est organisée
précipitamment pour répondre à l’enjeu de la certification sans prendre en considération
les composantes de l’utilisabilité du lieu.
L’installation d’un ordinateur côté anesthésie permet de renseigner le dossier informatisé
du patient sans compromettre l’efficacité de l’environnement. Toutefois, dans la situation
rapportée, cette modification a profondément diminué l’efficience de la salle d’intervention
en demandant aux équipes des efforts et du temps supplémentaire pour atteindre
leurs outils de travail.
Le « workflow » est perturbé par le chevauchement des espaces de travail des différentes
spécialités. Ce chevauchement est susceptible de majorer les risques d’erreurs d’asepsie et
potentiellement parasiter la communication entre les différents acteurs lors d’une situation
urgente. Intégrer une démarche ergonomique dans les différentes activités de travail permet
de mettre en évidence là où se construit le risque.
Sans envisager d’avoir à programmer une intervention ergonomique d’accompagnement
à chaque modification de salle d’opération, la réflexion en équipe permet de définir les
éléments qui concourent à la satisfaction de chaque utilisateur de la salle d’intervention.
Les professionnels susceptibles d’intervenir participent à la résolution de la problématique
et soumettent une solution consensuelle qui prendra en compte les impératifs de chacun.
Ce processus collaboratif peut être validé par des tests de réorganisation de l’espace réfléchis
par l’équipe. Des outils de simulation informatique ou grandeur nature se démocratisent
et doivent pouvoir être utilisés pour évaluer les différentes solutions proposées dans
des conditions normales et exceptionnelles.
Stéphane Kirche* et Alexandre Benoist **
* ingénieur biomédical, responsable du CesiTech CH de Châlon sur Saône
** ingénieur biomédical et IADE
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11 Mail : fjaulin@anesthesiasafetynetwork.com / fmartin@anesthesiasafetynetwork.com // Site : anesthesiasafetynetwork.comPatient Safety
Anesthesia Report
Safety Network
Et si on y remettait un peu de bon sens ?
Nous vivons dans une société dans laquelle les interactions sont de plus en plus complexes
tant il y a de parties impliquées dans nos activités quotidiennes. Afin de nous permettre de faire
face à cette complexité grandissante, des organismes de régulation ont vu le jour. Leur raison
d’être initiale est salutaire : simplifier – ou fluidifier – la vie des opérateurs en leur proposant
procédures, protocoles et autres aides cognitives adaptées. L’objectif recherché, que ce soit
dans un avion de ligne, un bloc opératoire ou une centrale nucléaire, est d’assurer la sécurité des
clients, qu’ils soient passagers, patients ou citoyens.
Dans certains domaines, les organismes officiels de contrôle et de certification passent
progressivement le flambeau à des institutions privées dont l’objectif de rentabilité peut
prendre le pas sur la mission première. C’est par exemple le cas des organismes internationaux
d’accréditation qui classent les organisations sur une échelle de fiabilité, en échange de
transactions financières. Il semble que l’éthique ne soit pas souvent invitée à participer au débat.
Quoiqu’il en soit, cette volonté de simplifier les tâches multiples des opérateurs n’est efficace
que si elle implique lesdits opérateurs. Seuls eux connaissent leurs contraintes et leurs besoins.
Aujourd’hui, dans de nombreux domaines, les normes et les règles nous sont imposées par des
administratifs qui sont loin des réalités du terrain. Il peut en résulter des situations ubuesques
dans lesquelles l’ambition de répondre aux exigences réglementaires prend le pas sur le bon
sens et la sécurité de nos clients.
En aéronautique, le Système de Gestion de la Sécurité (SGS) impose aux opérateurs de réaliser
une Étude de Sécurité (EDS) avant toute adaptation des méthodes de travail. L’EDS vise à
identifier les nouveaux risques introduits par le changement imaginé, afin de déterminer si
ceux-ci sont acceptables ou non, et de mettre des parades en place si nécessaire.
Dans tous les cas, en tant qu’opérateur de première ligne, ayons conscience que nous restons
responsables ! D’ailleurs, dans le référentiel volumineux qui régit les obligations des pilotes de
ligne figure cette phrase cruciale : « Le commandant de bord pourra décider de déroger aux
procédures s’il estime que cela répond à un impératif de sécurité. »
Bonne pratique : Refusons de nous plier aux exigences bureaucratiques qui mettent en péril la
sécurité de nos clients. Posons-nous sans cesse cette question : « Qu’est-ce qui est le mieux, ici
et maintenant, pour la sécurité de mon patient ? ».
Guillaume Tirtiaux, pilote de ligne et auteur de « Mieux Réussir Ensemble »
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HYPONATRÉMIE EN PÉDIATRIE
Je suis l’anesthésiste de garde « en charge » au bloc opératoire pédiatrique. Compte tenu de mon faible niveau
d’expérience de senior, je suis accompagné d’un PH très expérimenté. Un flou s’installe sur qui est l’anesthésiste
référent. Nous sommes aidés par un IADE. Le patient est un nourrisson qui présente une sténose du pylore. Il est
réhydraté et stable, c’est une urgence « différée ». Il arrive au bloc après 24h de traitement médical. L’enfant d’environ
3 kg est perfusé avec un soluté polyionique G5%, une poche de 500 ml déjà entamée reliée à un dialaflow. L’induction
séquence rapide se passe bien. L’enfant est intubé et ventilé. La chirurgie commence sans problème. Après quelques
minutes l’IADE me demande : « La poche de perfusion est vide, qu’est-ce que je mets derrière ? ». Moment de
stress intense, je réalise que le patient vient de recevoir probablement 300 ml de polyionique G5%, soit 100 ml/
kg d’un soluté hypotonique. L’enfant présente un oedème des paupières. Une biologie est réalisée et retrouve une
hyponatrémie profonde à 118 mmol/l alors qu’elle était normale en préopératoire. Le chirurgien est informé. Nous
appelons la réanimation néonatale et nous décidons de laisser l’enfant endormi à visée neuro-protectrice. La prise
en charge médicale permettra de normaliser la natrémie rapidement. Il s’agit donc d’un accident de débit libre de
perfusion. Le dialaflow avait été ouvert à fond au moment de l’induction pour pousser les drogues et n’avait pas été
refermé. L’incident a été signalé et les cellules de gestion de risque ne nous ont pas aidé. Nous avons demandé des
solutés adaptés à la pharmacie que nous n’avons pas obtenu. Nous avons écrit un protocole qui est resté « bloqué »
dans les procédures institutionnelles de relecture et de validation. Un incident similaire mais moins grave a eu lieu
quelques temps après (l’enfant pesait 9 kg). Finalement, nous avons imprimé sur des feuilles A4 : pour les enfants de
moins de 10 kg prendre RL 500 ml + 1 ampoule de 20 ml de G30% et utiliser pompe volumétrique, et afficher cela
dans les blocs. Depuis, pas d’accident et des pratiques sécurisées.
Les points forts:
● Atténuation du dommage (réa postopératoire).
● Communication sur incident dans l’équipe et avec famille.
● Démarche proactive émergeant des professionnels de première ligne.
Les points à améliorer :
● Problème de soluté non adapté, trop hypotonique et trop sucré. L’idéal serait un « Ringer Lactate G1% ».
Récemment l’industrie a proposé un soluté plus adapté. Poche trop volumineuse : poche de 500 ml pour
un patient de 3 kg.
● Répartition des tâches (qui referme le dialaflow).
Problème de leadership (qui est le chef ?) et de répartition des tâches (on pense que l’autre a fait).
● Utilisation d’un metriset à la place du dialaflow ou pompe volumétrique.
Demain, je vais faire :
● Verbalisation du leadership « qui est le chef / qui est leader ? »
MOTS-CLÉS : débit, hyponatrémie, dialaflow.
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L’EGO, MON PIRE ENNEMI !
Je débute une vacation d’endoscopie digestive en tant qu’anesthésiste. Je n’ai pas fait de vacation de ce
type depuis presque 10 ans. Nous entamons le deuxième malade de la journée. J’ai un gros “a priori négatif”
vis-à-vis des pratiques des IADE de cette unité et des gastro-entérologues. Le patient est annoncé avec
un mégaoesophage. Une discussion est entamée avec questionnement sur la nécessité de réaliser une
intubation oro-trachéale. Après perception du doute et partant sur un geste plus long, je décide de l’intuber.
Je dis que l’on n’utilisera pas de celocurine car “c’est contre-indiqué pour les gestes courts”. Je propose de
préparer l’atracurium en occultant inconsciemment le risque d’estomac plein. L’IADE que je ne connais pas,
me regarde étonnée et semble non informée de cette contre-indication de la celocurine sur les gestes courts.
J’insiste sur mon choix quand finalement elle me contredit déclarant que le risque d’inhalation est important
en raison de la stase. Je réalise alors que j’étais en train de tunnéliser sur une option qui n’avait aucun sens.
La celocurine était indiquée dans ce cas précis. Nous réalisons une induction en séquence rapide sans
problème. Au passage, une stase œsophagienne de liquide est retrouvée avec une aspiration peu efficace.
Le patient sera extubé en salle de réveil après complète récupération. J’étais stressé par l’environnement
(matériel inconnu, opérateur inconnu, IADE inconnue...). Je voulais montrer mon niveau de connaissance et
ma supériorité vis-à-vis des anesthésistes avec qui ils travaillent habituellement.
Les points forts:
● Importance du OSER DIRE.
● Décision d’intubation.
Les points à améliorer :
● Briefing en début de journée afin d’expliquer mon état psychologique et le partager.
● Écouter l’IADE.
● Eviter l’excès de confiance ou la volonté “d’impressionner” l’autre.
● Avoir une aspiration de gros calibre type Yankauer.
Demain, je vais faire :
● Encourager la verbalisation du doute.
MOTS-CLÉS : inhalation, celocurine, oser dire.
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FAUT-IL FAIRE DES COMPROMIS SUR LA SÉCURITÉ ?
J’étais le médecin anesthésiste réanimateur référent du service en sortie de garde/astreinte et donc pas habilité à
intervenir pour faire des gestes techniques. Deux MAR sont au bloc. L’un est avec un enfant en bas âge pour une
intervention de chirurgie viscérale, et, l’autre avec une césarienne pour souffrance fœtale aiguë. Les 2 MAR étaient donc
bloqués en salle et incapables de se déplacer pour induire dans un autre bloc. Le gastro-entérologue s’impatientait car
il avait un gros programme. Le MAR en charge de la césarienne décide d’autoriser une IADE à pratiquer seule une AG
pour une coloscopie alors que lui-même n’était pas en mesure de lui venir en aide en cas de problème. Nous sommes
3 MAR présents par jour sur l’établissement, dont l’un en sortie de garde qui consulte et incapable d’intervenir sauf
urgence vitale. Est-ce bien sage d’avoir autorisé une IADE à pratiquer une anesthésie générale seule sans la possibilité
de lui venir en aide immédiatement en cas de problème ? Est-ce une faute professionnelle grave de la part de ce MAR ?
J’ai reproché à mon confrère d’avoir autorisé l’IADE à pratiquer une anesthésie générale sans filet de protection.
Il s’est mis en colère et m’a assuré qu’il pratiquait ainsi dans d’autres établissements et qu’il le ferait encore si c’était
nécessaire. Je suis gêné par ce comportement et pense que c’est un dérapage qui pourrait éventuellement engager la
responsabilité du MAR et de l’établissement en cas de problème.
Les points forts:
● Déclaration.
Les points à améliorer :
● Résister à la pression de production.
● Discuter en groupe de cette situation sur les compromis acceptables
ou non en matière de sécurité patient.
● Encourager la communication non violente.
● Gérer la normalisation de la déviance.
Demain, je vais faire :
● Regarder la législation et les recommandations professionnelles.
● Définir un protocole de service pour pallier cette situation.
MOTS-CLÉS : charge de travail, pression temporelle, acte non urgent.
NB : une lecture courte sur les arbitrages vous est proposée dans la partie « Lectures intéressantes ».
GÉRER L’INGÉRABLE
J’étais de garde aux urgences à 2h du matin. Un patient agité, agressif est admis avec une équipe paramédicale “jeune”.
Il y a nécessité de sédater le patient avec 10 mg de midazolam par voie intra nasale. Lors de la préparation, l’infirmière
a préparé 50 mg et j’ai injecté la totalité. Le patient est devenu rapidement très somnolent sans détresse respiratoire.
L’équipe était stressée par la violence du patient. L’IDE semblait paniquée et nous n’avons pas communiqué en boucle
sur le produit administré. Nous aurions pu vérifier si doute sur la prescription et ne pas hésiter à poser les questions au
médecin même si c’est le chef de service.
Les points forts:
● Déclaration.
Les points à améliorer :
● Nécessité de communication en boucle surtout pour les prescriptions médicamenteuses orales en urgence.
● Sécuriser ou supprimer le même médicament disponible en concentrations différentes dans le même service
(midazolam 50 mg/5 ml ou 5 mg/5 ml).
● Encourager la verbalisation du doute même si gradient hiérarchique élevé.
Demain, je vais faire :
● Travailler sur la communication en boucle.
● RMM.
MOTS-CLÉS : urgence, prescription, surdosage médicamenteux.
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SIMULER POUR MIEUX SOIGNER
J’étais de garde en réanimation. Nous sommes appelés en pleine transmission pour la prise en charge d’un
coma en étage de chirurgie. En arrivant, je demande « respire-t-elle ? » et on me dit « non ». Personne ne
faisait le MCE et le DSA n’était pas branché. Nous démarrons la réanimation cardio-pulmonaire. La cause de cet
arrêt cardiaque semblait être une fausse route avec inhalation. Il a fallu 5 à 7 minutes afin d’avoir une aspiration
fonctionnelle et pouvoir intuber la patiente qui est finalement décédée (troubles psychiatriques majeurs).
La patiente était presque sortie de la chambre et donc un peu loin du mur avec l’aspiration.
L’organisation spatiale aurait pû être optimisée en rentrant la patiente dans sa chambre ou en la plaçant dans
le couloir. J’ai demandé à ce qu’une réunion soit tenue concernant le matériel du chariot d’urgence et pour qu’on
ait une aspiration toujours « prête ».
Les points forts:
● Appel précoce.
● Répartition des tâches claires.
Les points à améliorer :
● Diagnostic d’arrêt cardiaque.
● Prise en charge de RCP plus précoce en milieu hospitalier (MCE, DSA).
● Chariot d’urgence vérifié, fonctionnel, connu de tous.
Demain, je vais faire :
● Simulation in-situ en équipe.
● RMM.
MOTS-CLÉS : RCP, matériel, urgences.
HYPERGLYCÉMIE PEROPÉRATOIRE ?
Au cours d’une matinée au bloc opératoire, j’étais fatigué et préoccupé par ce patient avec
des antécédents lourds sur une chirurgie à haut risque de complication neurologique et
infectieuse. Le patient était diabétique et je devais contrôler régulièrement ses dextros.
Le premier était à 2,4 g/l. Dès le début de l’opération il avait une TA basse faisant suspecter
la prise de son médicament pour l’hypertension artérielle. Pour faire les dextros, je devais
me mettre sous les champs pour accéder aux doigts (chirurgie du rachis cervical).
L’appareil à dextro m’avait été donné avec comme info une difficulté d’usage pour obtenir
les dextros. Je fais la piqûre et je place la « dosette ». Le sigle « mettre la goutte de sang »
apparaît et reste longtemps puis s’affiche 222. Je l’interprète comme 2,22 g/l (cohérent
avec glycémie préop). J’injecte donc de l’insuline en IVD. 30 minutes après, je refais le
dosage et même histoire. Nouvel affichage 222. Je me dis qu’il y a un problème et je
réalise que le 222 est un code d’erreur (en bas à gauche écriture notée “CODE” mais non
vue lors de la précédente mesure). Finalement le nouveau dextro est à 1,7 g/l.
Les points forts:
● Détection de l’erreur.
● Déclaration.
Les points à améliorer :
● L’ergonomie de l’appareil est à revoir. Mon cerveau attend un chiffre, il l’a et donc il valide ce résultat
sans le critiquer ou chercher d’autres informations notées.
● Pas de visualisation du message indiquant qu’il s’agit d’un code d’erreur et non d’une valeur de mesure.
● J’aurais peut-être dû discuter plus avec les IDE sur l’utilisation de cet appareil suite à leur remarque.
● Le caractère “pénible” de passer sous les champs n’aide pas à faire les dextros sereinement
(bas de contention fermés sur les pieds).
Demain, je vais faire :
● Changer ces appareils car risque de récidive élevé.
MOTS-CLÉS : contrôler, dextro, design.
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ÊTES-VOUS PRÊT POUR GÉRER
UN FEU EN SALLE ?
Une patiente de 57 ans est opérée d’une reprise de lésion tumorale de
la voûte plantaire.L’anesthésie générale est réalisée avec mise en place
d’un masque laryngé, résection des marges en profondeur puis prévision de
mise en place d’un pansement aspiratif type VAC pour cicatrisation dirigée. En fin
d’intervention, un délégué médical propose au chirurgien de mettre en place sur la plaie
un film protecteur cutané non-irritant.Avant la mise en place du pansement occlusif type
VAC, le chirurgien effectue une petite coagulation au bistouri électrique sur les berges de la
plaie : le film protecteur s’enflamme instantanément ainsi qu’un des gants de l’aide-opératoire
(interne) qui tenait un morceau du film entre ses doigts. L’instrumentiste jette rapidement sur la plaie
le contenu d’une cupule de sérum physiologique qui était sur la table à instruments et éteint la flamme
sur le champ opératoire.
L’aide opératoire se débarrasse de son gant en train de brûler et le jette dans la poubelle qui prend feu
aussitôt… Le feu de la poubelle est éteint rapidement par étouffement de la flamme. La fiche reflexe
« feu en salle », disponible, n’a pas été consultée. L’équipe de salle n’alerte pas le cadre du bloc ni
l’anesthésiste responsable de la salle car il considère ce cas comme un “non-événement” puisque
sans conséquence immédiate. Après avoir dicté son compte rendu opératoire, le chirurgien amène à la
cadre du bloc l’emballage du produit incriminé sur lequel le logo « produit inflammable » est apposé.
Il n’y avait pas eu d’information transmise aux utilisateurs. Une fiche d’événement indésirable
est rédigée et le médecin anesthésiste est informé de l’incident en fin de journée par l’infirmière
anesthésiste au cours d’une discussion informelle.
Les points forts:
● Atténuation du dommage au patient et aux soignants.
● Réactivité quant à la gestion du feu en salle.
Les points à améliorer :
● Prise de conscience de l’importance de déclarer ces événements (récidive, gravité potentielle, …).
● Faire un point sur la procédure spécifique “FEU EN SALLE” (couverture anti-feu),
l’obligation d’alerter, consulter la fiche réflexe correspondante.
● Connaître les dangers de tout nouveau dispositif médical : la confiance n’exclut pas le contrôle !
Demain, je vais faire :
● Débriefing et RMM en équipe.
MOTS-CLÉS : feu, aide cognitive, dispositif.
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TAKE HOME MESSAGES
• Avoir une vision proactive de son activité et des risques perçus.
• Utiliser le retour d’expérience comme moyen de prendre conscience
et d’apprendre à gérer des risques non imaginés ou prévus.
• Créer les procédures les plus simples possibles avec tous les acteurs
dont les équipes de première ligne KISS Keep It Simple Stupid.
• Utiliser les incidents pour tester les barrières censées récupérer les situations hors norme.
TRAINETICS
commerciale avec des stewards de la BA.
Nous intervenons dans la prise en charge
d’une personne malade au cours d’un vol
Une journée au centre de formation de long courrier. Nous exerçons notre travail
la British Airways pour initier les méde- en équipe, notre gestion de l’espace et le
cins aux facteurs humains recueil d’informations en environnement
dégradé. Lors de la pause déjeuner, c’est
J’ai entendu parler d’une formation fac- l’occasion d’échanger nos impressions
teurs humains en santé lors d’un sémi- avec les autres apprenants. L’après-mi-
naire du Royal College of Surgeon. Cet teurs restent très accessibles. Une dia- di, deux ateliers se succèdent sur les
enseignement a lieu au centre de British positive boîte à outil (« toolbox ») liste distractions et la culture non punitive de
Airways à Londres Heathrow. La société les messages pratiques (« take home l’erreur (« just culture »).
Trainetics associant une double exper- message ») afin de clôturer chaque mo- Cette formation apporte des notions
tise : médicale et aéronautique, dispense dule facteur humain. Après une pause théoriques et pratiques qui enrichiront
un ensemble de cours et d’ateliers sur café, nous nous dirigeons vers les si- vos compétences non-techniques.
une journée. Les sujets sont orientés mulateurs de vol. La cession dure 60 C’est aussi une belle expérience hu-
vers l’opérateur et le travail en équipe : minutes dans un simulateur d’Airbus maine. Un niveau correct en anglais est
conscience de la situation, prise de déci- 320 avec un exercice d’approche sur requis afin de participer aux échanges et
sion, gestion du gradient d’autorité, ges- l’aéroport de Londres Heathrow. Nous d’en profiter pleinement.
tion des distractions. travaillons alors la délégation des tâches,
La fin de chaque cours est consacrée à mesurons nos erreurs liées à une activi- Docteur Lopes Thomas
un échange avec les intervenants, ve- té multitâche. L’empreinte émotionnelle Pilote Privé
nant enrichir notre réflexion. Le ton est de cette expérience grandeur nature Médecin Anesthésiste Réanimateur
humble, et, malgré leur expérience dans marque les esprits. En fin de matinée, Membre Fondateur Facteurs Humains
leurs domaines respectifs, les forma- c’est la session en simulateur de cabine en Santé.
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