Présentation clinique des tumeurs cérébrales - Dr. Jean-Sébastien Guillamo Département de Neurologie - Medicongres.net

Présentation clinique
des tumeurs cérébrales

 Dr. Jean-Sébastien Guillamo
  Département de Neurologie
          CHU Caen

Variabilité clinique:
facteurs influençant la présentation
- localisation
- taille
- rapidité de croissance
- œdème
- hémorragies
- obstruction des voies du LCR
- hypertension intracrânienne
- crises d’épilepsie
- age
-…

Présentation clinique :
            physiopathologie
- invasion du parenchyme
- destruction du parenchyme
- compression du parenchyme
- œdème péritumoral
- volume tumoral

                  déficit focal
                crise d’épilepsie
           hypertension intracrânienne

Présentation clinique:
      fréquence des symptômes et signes
             (service d’urgence)
Symptômes                           Signes

- Céphalée                    55%   - Déficit moteur     37%
- Troubles de la conscience   50%   - Ataxie             37%
- Troubles de l’équilibre     41%   - Œdème papillaire   28%
- Nausées, vomissements       37%   - Nerfs crâniens     26%
- Troubles du langage         21%   - Déficit visuel     20%
- Troubles sensitifs          18%

Syndrome d’hypertension intracrânienne

 Céphalées
 - antérieurs :tumeurs supratentorielles
 - occipitales: tumeurs de la fosse postérieure
 - latéralisée du côté de la tumeur (2/3 des cas)
 - continues, croissantes, à prédominance matinale ou fin de nuit
 - augmentée par les efforts ou la toux
 Nausées et vomissements
 - en jet (soudain)
 - source d’erreur chez l’enfant
 Troubles mentaux
 - ralentissement psychique
 - humeur dépressive
 - troubles de la concentration

Hypertension intracrânienne

Oedème papillaire (de stase)

Paralysie du VI: pas de valeur localisatrice

Chez l’enfant: augmentation du périmètre crânien

Complication de l’hypertension
 intracrânienne: l’engagement

                 a sous la faulx
                 le plus souvent asymptomatique

                 b temporal sous tentoriel
                 III, hémipaésie controlatéral,
                 décérebration

                 e amygdalien
                 extension de la nuque,
                 latérocolis, troubles ventilatoires

Epilepsie et tumeurs cérébrales

Epilepsie et tumeurs: quelques chiffres

- tumeurs cérébrales à l’origine de 15% des épilepsies

-1 patient sur 3 débutera sa maladie par une crise

-2 patients sur 3 fera une crise au cours de sa maladie

- pour certaines tumeurs (oligodendrogliome bas grade, DNT)
        l’épilepsie est le seul symptôme de la maladie

Epilepsie et tumeurs:
            circonstances de découverte

- crises focales: sous estimées (temporales)

- crises généralisées, état de mal

- IRM: examen de choix

- localisation tumorale: corticale ou sous corticale

- facteur pronostic favorable?
        gliomes de bas grade
        gangliogliomes, DNT…

Conséquences de l’épilepsie

- qualité de vie (conduite, travail…)

- déficit post critique (paralysie de Todd)

- crises: facteur aggravant? augmentation de l’œdème

Crises et tumeurs: diagnostic différentiel

- une crise n’est pas toujours liée à la tumeur

        causes métaboliques (hyponatrémie, hypocalcémie,
                              hyperglycémie)
        sevrage médicamenteux (antiépileptiques, benzodiazépines)
        sevrage OH
        complications infectieuses
        radionécrose…

- cas particulier: état de mal focal et prise de contraste corticale
        à ne pas confondre avec une progression tumorale

Prophylaxie

Doit-on traiter un patient qui a une tumeur cérébrale et
            qui n’a pas jamais fait de crise?

- problème de la période péri-opératoire
- problème des interactions médicamenteuses
- problème des effets secondaires des antiépiléptiques
- études prospectives randomisées: négatives

     Pas d’indication à un traitement antiépilépique
                  en première intention

Traitement: place de la chirurgie

- gliome de bas grade
       dans 95% des cas révélé par une crise
       chirurgie « complète »: facteur pronostic

- tumeurs de l’enfant (et de l’adulte parfois):
                       . DNT:
                       début avant l’age de 20ans
                       épilépsie focale
                       aspect IRM

                      . Gangliogliomes

Epilepsie et tumeurs cérébrales:
     effets des traitements anti-tumoraux

- radiothérapie: effet positif sur épilepsie (30 à 50%des cas)

- chimiothérapie (bas grade) diminution des crises dans 30%
  des cas

- crises = bon critère d’évaluation clinique des traitements

- recrudescence des crises: progression?

Traitements médicamenteux
               de l’épilépsie

                 Quel antiépileptique?
- Gardenal?, Dihydan?, Dépakine?, Tégrétol?
- Trileptal?, Lamictal?, Neurontin?, Epitomax?, Keppra?
- et d’autres encore…

- pas de supériorité démontrée en terme d’efficacité
- effets secondaires: plus fréquents chez les patients atteints de
  tumeur cérébrale +++
         troubles cognitifs
         somnolence
         troubles métaboliques
         rashs cutanés…

Antiépileptiques et tumeurs:
            interactions médicamenteuses

- interactions avec le Cytochrome P450
        inducteurs enzymatiques
        inhibiteurs enzymatiques
- interactions avec les autres médicaments (corticoïdes, psychotropes)
- interaction avec la chimiothérapie+++
        inducteurs: baisse d’efficacité
        augmentation de la toxicité (Valproate et thrombopénie)
- aggravation clinique et surdosage en antiépileptique

Antiépileptique:
     instauration du traitement

- privilégier la monothérapie
- titration

- cas simple: efficace
- cas compliqué: inefficace: bithérapie
                  épilépsie pharmacorésistante

Antiépiléptique et tumeurs:
               cahier des charges

- actif sur les crises partielles
- utilisable en monothérapie
- titration rapide (mais pas trop…)
- pas inducteur enzymatique
- pas inhibiteur enzymatique
- peu d’effets secondaires
- peu d’interaction
- relais IV disponible

                      Et si possible efficace!

Déficit focal: localisation tumorale

Cerveau            Frontal      aphasie (G), hémiparésie, troubles exécutifs
                   Temporal     aphasie (G), quadranopsie supérieure
                   Parietal     apraxie, hémianesthésie, agnosie, dyscalculie
                                quadranopsie inférieure
                   Occipitale   hémianopsie

Troisième ventricule/pinéale    troubles mnésiques, syndrome de Parinaud

Tronc cérébral                  nerfs craniens, voies longues, syndrome cérébelleux

Cervelet                        ataxie, nystagmus, dysarthrie, dysmétrie

Moelle                          niveau sensitif, paraparésie spastique, troubles sphinctérien

-Mr B, 54 ans, droitier

- asthénie de puis 2 mois, céphalées modérées

- deux accrochages en voiture, a heurté le portail en
        rentrant sa voiture

- examen: hémianopsie latérale homonyme gauche

Glioblastome occipital droit

- Mr L, 35 ans

- malaises stéréotypés quand il fait du sport, sensation bizarre
        puis difficulté à parler

- examen neurologique normal

- EEG: foyer d’ondes lentes temporale G

Oligodendrogliome de bas grade
    fronto-insulaire gauche

- Melle P, 28 ans

- céphalées matinales de puis 3 mois, flou visuel

- nausées

- examen: oedème papillaire bilatéral,
           troubles mnésiques

Gliomatose cérébrale

- Mr T, 65 ans, agriculteur, droitier

- dépression de puis 3 mois, ralenti, apathique

- troubles du langage, céphalée, troubles mnésiques

- examen: hémiparésie G

Lymphome cérébral primitif