Télé-pratique: quand le chevet passe par l'écran - Aspects légaux ME MARCO LAVERDIÈRE - OPDQ
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Télé-pratique:
quand le chevet passe par l'écran
Aspects légaux
ME MARCO LAVERDIÈRE
Congrès « Oser l'avenir »
Ordre professionnel des diététistes du Québec
23 septembre 2016 Le Québec, terre d’innovation pour la télésanté?
Voir cet article paru dans l’édition de juillet 2016 de
Professions Santé! Organisation mondiale de la santé, Telemedicine:
opportunities and developments in Member States: report on
the second global survey on eHealth. 2009
Telemedicine holds great potential for reducing the variability of
diagnoses as well as improving clinical management and
delivery of health care services worldwide by enhancing
access, quality, efficiency, and cost-effectiveness. In
particular, telemedicine can aid communities traditionally
underserved – those in remote or rural areas with few health
services and staff – because it overcomes distance and time
barriers between health-care providers and patients. Further,
evidence points to important socioeconomic benefits to
patients, families, health practitioners and the health system,
including enhanced patient-provider communication and
educational opportunities. Objectifs de la présentation
Identifier les principaux enjeux juridiques liés à la télésanté
pour les professionnels de la santé
Faire le lien entre ces enjeux et certaines dispositions du
Code de déontologie des diététistes
Dans le contexte où l’état du droit québécois est encore
imprécis à ce sujet, attirer l’attention sur quelques
précautions à prendre en situation clinique Définitions :
Une activité, un service ou un système lié à la santé ou aux
services sociaux, pratiqué au Québec, à distance, au
moyen des technologies de l'information et des
communications, à des fins éducatives, de diagnostic ou
de traitement, de recherche, de gestion clinique ou de
formation. Toutefois, cette expression ne comprend pas les
consultations par téléphone (art. 108.1 L.S.S.S.S.).
l’utilisation des TIC pour rendre des services de santé ou
des services sociaux à distance (Commission de l’éthique en
science et en technologie (CEST), La télésanté clinique au
Québec : un regard éthique, 2014)
Voir : télémédecine, télénursing, cybersanté, e-santé, santé
électronique, etc. Technologies et contextes d’utilisation (Rapport CEST 2014)
Groupe de Téléconsultation Téléimagerie Télésoins, télésurveillance et
technologies (synchrone, en (stockage et de télésanté interactive
temps réel) retransmission, (combinaison d’éléments
asynchrone, en synchrones et asynchrones)
temps différé)
Contexte Partout sur le Partout sur le Soins à domicile
d'utilisation territoire territoire
Suivi en temps réel
Notamment, Notamment,
régions éloignées régions éloignées En milieu de vie
ou isolées ou isolées
Sur ou dans le corps
Suivi de l’usager dans ses
déplacements (applications
mobiles) Principe directeur - Rapport CEST 2014 : La santé occupe une place primordiale dans le bien-être humain. Le développement de nouvelles technologies et de nouvelles pratiques doit être encouragé s'il permet d'offrir de meilleurs services de santé à la population, au meilleur coût possible.
Cadre éthique proposé au plan décisionnel -
Rapport CEST 2014 :
4 principes identifiés :
Accessibilité à des soins pertinents et de qualité
Distribution juste et équitable des ressources
Partage de la responsabilité entre les acteurs
Consentement libre et éclairé des personnes
4 valeurs à promouvoir
Confiance
Autonomie
Solidarité
Bienveillance/ non-malfaisance Cadre éthique proposé au plan décisionnel - Rapport
CEST 2014 :
4 enjeux prioritaires :
L'innovation et la transformation du contexte de soins
La qualité de la relation clinique et la protection des personnes
en situation de vulnérabilité
La médicalisation du milieu de vie et l'autonomie des personnes
La confidentialité des renseignements de santé et le respect de
la vie privée des personnes
2 recommandations particulières concernant les ordres
professionnels :
Instituer un mécanisme de veille
Définir des normes de pratique pour la télésanté Questions particulières au plan juridique:
Les professionnels sont-ils soumis à des
normes déontologiques/réglementaires
nouvelles ou particulières dans un contexte
de télésanté?
Quelles sont les règles à respecter : celles
du lieu où se trouve le patient et/ou celles du
lieu où se trouve le professionnel? Les professionnels sont-ils soumis à des
obligations déontologiques/réglementaires
nouvelles ou particulières dans un contexte de
télésanté?
De façon générale, dans un contexte de
télésanté, les professionnels sont tenus aux
mêmes obligations que lorsqu'ils exercent en
mode « traditionnel »...
… toutefois, les obligations doivent être
contextualisées et adaptées, ce qui peut
signifier que des mesures/précautions
particulières/additionnelles doivent être prises Exemples d'obligations déontologiques qu'il
faut contextualiser/adapter:
Favoriser l'accessibilité des services
Considérer les aspects psychosociaux liés aux
services à rendre
Qualité/sécurité des soins: Conditions adéquates
d'exercice et respect des normes scientifiques
généralement reconnues
Obtenir le consentement éclairé du patient
Assurer la confidentialité et le secret
professionnel
Tenue de dossier et production de différents
documents (ordonnances, rapports, etc.) Accessibilité des services – Art. 1 Code de déontologie
des diététistes (C.D.D.):
Le diététiste doit prendre les mesures nécessaires pour
assurer au public la qualité et la disponibilité de ses
services professionnels. À cette fin, il doit:
1° assurer la mise à jour de ses connaissances;
2° mettre en pratique les nouvelles connaissances reliées à
son domaine d’exercice;
3° favoriser les mesures d’éducation et d’information dans
son domaine d’exercice.e. Aspects psychosociaux – Art. 6
C.D.D. :
Le diététiste doit chercher à établir une
relation de confiance mutuelle entre lui-
même et son client. Aspects sociétaux et psychosociaux – Guide de
réflexion éthique, Rapport CEST 2014
Quelles sont, dans la situation présente, les caractéristiques
pertinentes de l’application de télésanté?
Quels sont les avantages attendus?
Quels sont les risques?
Quelles sont les conséquences néfastes possibles pour les
usagers et leurs proches?
Quelles sont-elles pour les soignants, les gestionnaires et le
personnel auxiliaire?
Quelles sont-elles pour le système de santé et pour la société en
général? Déontologie et objectifs d'un projet de télésanté –
Médecins (Ordre professionnel des) c Desroches, 2005
CanLII 78619 (QC CDCM)
Attention à la « télémédecine à gogo »!
En lien avec les activités d'une entreprise commerciale
opérant une « pharmacie en ligne », le médecin québécois
reconduisait des Rx émises par des médecins
américains, sans aucune forme d'examen clinique des
patients concernés, lesquels souhaitaient payer leurs
médicaments moins cher
Prétention du médecin québécois : il faisait de la
« télémédecine », ce qui n'est pas contraire à la déontologie
professionnelle Déontologie et objectifs d'un projet de télésanté - Médecins
(Ordre professionnel des) c Desroches, 2005 CanLII 78619
(QC CDCM)
Conclusion du conseil de discipline :
Le comité de discipline ne peut concevoir comment il peut
être soutenu que le « système » en question participe d’une
quelconque façon à une amélioration de la qualité de la
médecine, ni même à une meilleure accessibilité de la
médecine. Il est clair, à la lecture de cet énoncé, que la
télémédecine vise notamment le fait de faciliter la
consultation d’un spécialiste lorsque le patient et le médecin
traitant sont en région éloignée, de pallier à une situation
d’urgence, ou encore à une situation dans laquelle un patient
aurait un besoin particulier qui ne pourrait être comblé par
les ressources disponibles dans son milieu. Conditions adéquates d'exercice et respect des
normes scientifiques - Art. 3, 14, C.D.D.
3. Le diététiste doit tenir compte, dans l’exercice de sa
profession, de ses capacités et de ses connaissances, de
leurs limites, ainsi que des moyens à sa disposition.
14. Le diététiste doit s’assurer que les actes qu’il pose soient
conformes aux normes professionnelles et aux données
actuelles de la science. Conditions adéquates d'exercice et respect des normes
scientifiques - Art. 23 du Règlement sur les dossiers, les lieux
d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin
Le médecin qui n’exerce pas dans un centre exploité par un
établissement doit veiller à ce que les appareils qu’il détient fassent
l’objet d’un calibrage, d’un étalonnage ou d’une vérification,
conformément à la norme qui leur est applicable, afin de s’assurer
de leur fonctionnement normal, sécuritaire et de qualité. Il doit
conserver les documents faisant état des mesures de vérification et
d’entretien effectuées.
[…]
Une vérification périodique de l’équipement doit être effectuée; les
lieux de rangement des appareils et des produits nécessaires en
situation d’urgence doivent être indiqués de manière à les rendre visibles
et accessibles. Consentement du patient - Art. 10 C.D.D.
Le diététiste doit:
1° exposer à son client d’une façon complète et objective la
nature et la portée du problème qui, à son avis, ressort de
l’ensemble des faits qui ont été portés à sa connaissance;
2° fournir à son client les explications nécessaires à la
compréhension et à l’appréciation des services qu’il lui rend;
3° informer son client de l’ampleur et des modalités des
services qu’il requiert. Consentement du patient – Rapport CEST 2014
Dans un contexte de télésanté, l’aspect du consentement peut
s’avérer plus complexe. Notamment, de l’information
supplémentaire concernant les conséquences de l’utilisation
de la technologie de télésanté elle-même doit être fournie.
Le recours à la télésanté ne modifie donc pas l’obligation du
praticien d’informer adéquatement l’usager sur les avantages
et les risques du traitement proposé afin d’en obtenir un
consentement éclairé. Il pose toutefois certains défis
supplémentaires en la matière et plus d’une sorte de
consentement peut alors être nécessaire. Le praticien
responsable d’obtenir le consentement de l’usager doit fournir de
l’information et des explications supplémentaires... Consentement du patient – Rapport CEST 2014
Exemples d'informations additionnelles à transmettre concernant
les bénéfices et risques particuliers générés par l’usage de la
télésanté;
possibilités de défaillances techniques compromettant les
soins, la confidentialité, etc.
échanges entre les professionnels par moyens de
télécommunication en présence de personnel non médical
chargé d'opérer/entretenir les équipements;
enregistrement possible de la téléconsultation;
considérations liés au contexte interétablissements ou
interjuridictionnel (notamment qui est responsable de quoi)
Etc. Confidentialité et secret professionnel - Art. 24 et 29
C.D.D.
24. Le diététiste doit respecter le secret de tout
renseignement de nature confidentielle obtenu dans
l’exercice de sa profession.
29. Le diététiste doit prendre les moyens raisonnables à
l’égard de ses employés et du personnel qui
l’entourent pour que le secret professionnel soit
préservé. Confidentialité et secret professionnel – Rapport
CEST 2014
Facteurs de risques particuliers
Circulation accrue des renseignements de santé
Présence de tiers lors de téléconsultations
Utilisation d’appareils mobiles personnels
Hébergement et conservation des données sur des
serveurs externes, hors du contrôle du professionnel Tenue de dossiers, rapports, etc. - Art. 1.03 et 2.05 du Règlement
sur la tenue des dossiers des diététistes:
1.03 Rien dans le présent règlement ne doit être interprété comme
excluant l’utilisation de l’informatique ou de toute autre technique
pour la constitution et la tenue des dossiers d’un diététiste.
2.05. Un diététiste doit conserver ses dossiers dans un local ou un
meuble auquel le public n’a pas librement accès.
Lorsque suivant l’article 1.03, le diététiste utilise l’informatique ou
toute autre technique pour la constitution et la tenue de ses
dossiers, il doit s’assurer que leur confidentialité soit respectée. Tenue de dossiers, rapports, etc. - Médecins (Ordre
professionnel des) c. Audet, 2014 CanLII 64657 (QC CDCM):
Radiologiste exerçant en télémédecine : lecture de radiographie
Limite du système de lecture de radiographie, ne permettant pas
de modification ou d'ajouts lorsque dictée terminée
Le signalement de la lésion observée dans le rapport concernant
un autre patient a été « perdu »
Résultat : poursuite disciplinaire et sanction plus lourde (radiation
temporaire 2 mois), en raison de l'exemplarité recherchée Tenue de dossiers, rapports, etc.- Qu'est qu'une signature
électronique?
Art. 39 de la Loi concernant le cadre juridique des technologies de
l'information:
Quel que soit le support du document, la signature d'une personne
peut servir à l'établissement d'un lien entre elle et un document. La
signature peut être apposée au document au moyen de tout procédé
qui permet de satisfaire aux exigences de l'article 2827 du Code civil.
Art. 2887 C.c.Q. :
La signature consiste dans l'apposition qu'une personne fait à un acte de
son nom ou d'une marque qui lui est personnelle et qu'elle utilise de
façon courante, pour manifester son consentement. Tenue de dossiers, rapports, etc. – « Principe de
proportionnalité » et signature de documents technologiques
La signature numérisée : Image d’une signature manuscrite à l’aide
d’un appareil de numérisation (« scanner »). Peu sécuritaire lors
qu’utilisé seule, parce que facilement copiable.
La signature électronique : Information électronique qu’une personne
crée ou adopte pour signer un document. Ex. : écrire son nom à la fin
d'un courriel ou cliquer sur un bouton « J’accepte ». Peut ou non être
combinée avec un système d'accès protégé par mot de passe, par
biométrie, etc. Dans certains cas, peut-être suffisant pour l'inscription de
notes à un dossier électronique (voir position du CMQ)
La signature numérique : Requiert généralement l’utilisation d’une clé
privée et d’une clé publique et le recours à un service de certification et
de répertoire pour assurer l’intégrité et l'authenticité d'un document.
Moyen considéré comme très sécuritaire (moyen exigé pour l'émission
d'une ordonnance par le CMQ). Quelles sont les règles à respecter : celles du
lieu où se trouve le patient et/ou celles du lieu
où se trouve le professionnel?
Contexte interétablissement
Contexte interjuridictionnel Pour les professionnels : Quelle autorité (ordre professionnel
ou autre) a juridiction en contexte interjuridictionnel
(réglementation, inspection, discipline, etc.)?
QUÉBEC AUTRE JURIDICTION
Professionnel Patient
Services
rendus
en télésanté
Patient ProfessionnelPour les « non-professionnels » : Quelle autorité (ordre
professionnel ou autre) a juridiction en contexte interjuridictionnel
(exercice illégal/usurpation de titres)??
QUÉBEC AUTRE JURIDICTION
Non-
professionnel Patient
Services
rendus
en télésanté
Patient Non-
professionnel Art. 108.2 L.S.S.S.S.
Les services de santé et les services sociaux rendus à distance dans le
cadre de services de télésanté sont considérés rendus à l'endroit où
exerce le professionnel de la santé ou des services sociaux
consultés.
Tout établissement et tout professionnel de la santé ou des services
sociaux qui participent à la prestation de services de télésanté doivent
tenir, chacun respectivement, un dossier pour chaque usager ou
personne à qui sont rendus de tels services, conformément, dans le cas
d'un établissement, aux normes déterminées par règlement du
gouvernement [...] ou, dans le cas d'un professionnel qui exerce
ailleurs que dans une installation maintenue par un établissement,
aux normes relatives à la tenue des dossiers adoptées par
règlement pris par le Conseil d'administration de l'ordre auquel ce
professionnel appartient. Black c. Law Society of Alberta, [1989] 1
R.C.S. 591
La Law Society peut définir les normes
d'éthique appropriées pour ses membres et
leur imposer des mesures disciplinaires sans
égard au lieu de résidence. Les sanctions
peuvent être exécutoires même au-delà des
frontières de la province. Paquette c. Comité de discipline de la
corporation professionnelle des médecins
du Québec, 1995 CanLII 5215 (QC CA)
Une analyse de la jurisprudence révèle que,
d'une façon majoritaire, les tribunaux
canadiens considèrent la compétence des
corporations professionnelles à l'endroit
de leurs membres comme personnelle et
s'étendant donc aux actes sans égard au
lieu où ils ont été posés. Paquette c. Comité de discipline de la
corporation professionnelle des médecins
du Québec, 1995 CanLII 5215 (QC CA)
Il n'est peut-être pas inutile de rappeler que nous
ne sommes pas ici en matière de droit criminel
où, sauf exception, le principe de territorialité
est la règle (art. 6(2) C.cr.), mais en matière
disciplinaire où c'est moins la réprobation sociale
qui motive la sanction exemplaire de l'individu que
le maintien de la qualité professionnelle des
membres d'une Corporation. Ontario College of Pharmacists c. 1724665 Ontario
Inc. (Global Pharmacy Canada), 2013 ONCA 381
The principle that regulators may act to protect
persons who are located outside the regulator’s
territorial jurisdiction, when the conduct targeted by
the regulator occurs within the jurisdiction, has
been repeatedly affirmed […].
The College is not overreaching – it is fulfilling its
legislated duty to serve and protect the public interest in
the matters over which it has been given authority… Débat/discussion :
Lorsqu'il est question de télésanté, vaut-il mieux,
dans une perspective de protection du public,
que le cadre juridique applicable à l'exercice
d'une profession de la santé soit celui du lieu où
se trouve le patient ou celui du lieu où se trouve
le professionnel?
Voir notamment sur chairesante.ca:
M. Laverdière, La télésanté interjuridictionnelle :
le fouillis des règles applicables… ou le risque
d’«uberisation» ! OMS, Telemedicine: opportunities and
developments in Member State, 2009
A host of problems can occur when the health laws of
participating countries conflict. What happens if a mistake
occurs? Who takes ultimate responsibility for the
service and care provided? Unfortunately, these types of
legal questions are insufficiently addressed by national
health laws at present (69). Uncertainty may impact the
use of such services in both industrialized and
developing countries. Additionally, the lack of information
about legal policies and guidelines concerning the use of
telemedicine in the clinical context may be a deterrent to the
adoption of such practices. Arseneault c. Turcotte, 2006 QCCS 6160
Avec égards, on peut retenir de ce qui précède
qu'une médecine axée sur la personne du
patient doit pouvoir être considérée comme
exercée de manière effective au lieu où se
trouve le patient. À moins d'une disposition
spécifique à l'effet contraire, les actes posés
dans un cadre médical à distance ne font pas
exception à ce principe et doivent donc être
considérés comme tel. Dernière position CMQ (2015) :
Ainsi, le « Collège est d’avis que, lorsqu’un
médecin exerce en télémédecine, le
territoire où l’acte médical est considéré
comme posé est celui où se trouve le
patient, et non celui où le médecin exerce. » Art. 3126 C.c.Q.
L'obligation de réparer le préjudice causé à
autrui est régie par la loi de l'État où le fait
générateur du préjudice est survenu.
Toutefois, si le préjudice est apparu dans
un autre État, la loi de cet État s'applique
si l'auteur devait prévoir que le préjudice
s'y manifesterait. Art. 54.2 de la Loi sur la protection du
consommateur
Le contrat conclu à distance est réputé
conclu à l'adresse du consommateur. Art. 205 de la Loi sur la distribution de
produits et services financiers
L'Autorité peut, pour chaque discipline,
permettre aux représentants d'une
discipline donnée d'exercer leurs activités
au Québec à partir d'une autre province
ou d'un autre pays et fixer les conditions
d'exercice de telles activités. Les patients québécois sont-ils bien protégés actuellement, dans un
contexte de télésanté interjuridictionnelle, considérant l'état du droit
professionnel?
Y a-t-il lieu de revoir la définition de l'art. 108.2 L.S.S.S.S. (règles
applicables = lieu ou exerce le professionnel)? Faut-il introduire une
règle spécifique dans le Code des professions?
Les diverses exigences réglementaires/administratives dans chaque
juridiction deviendraient-elles un frein à la télémédecine si ce sont les
règles du lieu où se trouve le patient qui prévalent?
Est-ce réaliste de penser que les ordres professionnels (du Québec)
devraient intervenir (inspection, discipline, etc.) « partout sur la
planète » pour protéger les résidents locaux (du Québec)?
Faut-il miser sur des ententes interjuridictionnelles? Récapitulatif
Télésanté: oui, mais pour les bonnes raisons…
Même obligations déontologiques, mais il faut adapter
les pratiques au contexte
Dans un contexte interétablissement au Québec:
règles du lieu où se trouve le professionnel… en
principe!
Dans un contexte hors établissement (cabinet privé)
ou interjuridictionnel: nébuleux, donc prudence
(respecter les règles applicables de part et d’autres,
dans le doute)Vous pouvez aussi lire
