Thérapie ciblée en oncologie pulmonaire: une approche infirmière - Jeanne Poirier, B. Sc.inf., CSIO - AQIO
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Thérapie ciblée en
oncologie pulmonaire:
une approche infirmière
Jeanne Poirier, B. Sc.inf., CSIO ©
Infirmière pivot en oncologie pulmonaire, CCIC
Centre hospitaliser de l’Université de Montréal (CHUM)
Séminaire AQIO 28 avril 2017
2
Conflits d’intérêts
Présentations antérieurs, grâce à la collaboration
de Pfizer et Boehringer-Ingelhiem
3
Objectifs
• Différencier les types de cancer du poumon
• Prévenir, reconnaître et gérer les effets secondaires des
thérapies ciblées dans le traitement du cancer poumon muté
• Conduire des évaluations infirmières auprès de cette clientèle
• Discuter des stratégies d'intervention afin de répondre aux
besoins biopsychosociaux de cette clientèle
4
Remerciements
• Collaboratrices :
– Irène Lebœuf, inf. conseillère en soins spécialisés en oncologie, DSI-
RC, CHUM
– Catherine Genest inf. conseillère en soins spécialisés en oncologie DSI-
RC, CHUM
– Les patients avec cancer du poumon muté
• AQIO
5
Plan
• Cancer du poumon
• Thérapies ciblés
• Histoire de cas
• Interventions
Épidémiologie
• Au 19e siècle et au début du 20e siècle, le cancer du
poumon était considéré comme une maladie rare.
• Aujourd’hui, première cause de mortalité par cancer,
autant chez l’homme que chez la femme.
• Taux de survie à 5 ans, d’environ 15%, combinant tous
les cancers du poumon
Langhome, Fulton et Otto (2007)Épidémiologie (suite) • Estimation pour 2016: - 28 400 Canadiens ont reçu un diagnostic de cancer du poumon, ce qui représente, 14% de tous les nouveaux cas de cancer. - 20 800 Canadiens sont décédé d’un cancer du poumon, ce qui représente, 27%de tous les décès par cancer. - En moyenne, 78 Canadiens par jour apprennent qu’ils ont un cancer du poumon. - En moyenne, 57 Canadiens par jour meurent d’un cancer du poumon Société canadienne du cancer, 2017
Facteurs de risque
• 85% des cancers du poumon sont associés au tabac.
• Le risque varie en fonction du nombre d’année de
tabagisme, de l’âge auquel la personne a commencé à
fumer la cigarette et du nombre de cigarette fumées par
jour.
• Fumée secondaire
Société canadienne du cancer, 2013Facteurs de risque (suite)
• Exposition au radon (première cause de cancer du
poumon chez les non-fumeurs)
• Exposition à l’amiante, l’arsenic
• Pollution
• Exposition professionnelle à des substances chimiques
carcinogènes
Société canadienne du cancer, 2013Facteurs de risque (suite)
• Antécédents personnels et familiaux de cancer du
poumon
• Maladies pulmonaires antérieurs
• Exposition à de fortes radiations (radiothérapie, bombe
nucléaire)
• Le tabagisme associé à un ou plusieurs facteurs de
risque augmente la probabilité d’être atteint d’un cancer
du poumon
Société canadienne du cancer, 201311
Les mutations • EGFR ou HER1: protéine transmembranaire codée par un gène situé sur la chromosome 7. • T790M: mutation qui apparait dans 50% des cas suite à une résistance ITK • ALK ou EML-4: protéine qui joue un rôle dans la prolifération cellulaire de différenciation et anti-apoptose.
La tyrosine kinase • Protéine intégrée dans la membrane de la cellule qui a un rôle de réception des signaux extracellulaire.
Inhibiteur de tyrosine kinase • Les inhibiteurs de la tyrosine kinase (ITK) bloquent des substances chimiques appelées tyrosines kinases. Ces substances font partie du processus de signalisation qui se déroule dans les cellules. Lorsque ce processus est bloqué, les cellules cessent de croître et de se diviser.
Les thérapies ciblées
• Se dirige vers des cibles moléculaires: récepteur, gêne,
protéine qui jouent un rôle dans la transformation des
cellules en cellules cancéreuses.
Oncible, 2015, Sharma 2007Fonctionnement des thérapies ciblées
Fonctionnement des thérapie ciblées
(suite)Mutation EGFR • Race blanche 10% à 15% • Asiatique 40% • Plus présent chez les non- fumeurs à vie
Gefitinib / Iressa
• Dosage 250 mg die, avec ou sans nourriture
• Imagerie et surveillance des labo après un mois puis au
3 mois
• Formulaire de médicament d’exception
• Possible en première ligne de traitement si métastatique
• Taux de réponse de 71,2% chez les patients avec
EGFR+
IPASS, 200920
Effets
% Grade 3 et plus en %
Indésirables
Éruption cutanée 69 4
Diarrhée 40 2
Étude IPASS, ISEL, INTEREST, GEOQ et monographie iressa
Peau sèche 24 0
Perte d’appétit 22 2
Prurit 19 0,7
AstraZeneca Canada Inc. septembre 2012
Iressa® Anémie
Nausée
18
17
0
0,3
(Gefitinib) Stomatite ou 17 0,2
mucosite
Paronychie 16 0,3
Vomissement 13 0,2
Alopécie 11 0
Augmentation ALT 11 -
Augmentation AST 9 -
Épistaxis 4 -Tarceva / Erlotinib • Dosage 150 mg die, une heure avant ou 2 heures après l’ingestion de nourriture. • Traitement à visée palliative pour le cancer du poumon non à petite cellule avancé ou métastatique • Utilisé après l’échec d’une première ligne de traitement, dont le statut EGFR et positif ou inconnu. • En entretien après 4 cycles de chimiothérapie a base de platine
Tarceva / Erlotinib (suite) • En première intention pour les EGFR positif, métastatique. • Poursuivre ad progression ou toxicité inacceptable. • Taux de réponses (complètes ou partielles) varie de 10,2% à 25%. • Taux de maladie stable varie de 35,1% à 38,8% • Survie médiane de 8,4 mois. CÉPO, novembre 2005
23
Effets % Grade 3 et plus en %
indésirables
Éruption cutanée 75 9
Étude BR21, GEOQ et monographie tarceva Hoffmann-La Roche Limitée décembre 2013
Augmentation ALT 55 -
Diarrhée 54 6
Perte d’appétit 52 8
Fatigue 52 14
Dyspnée 41 17
Nausée 33 3
Vomissement 23 2
Stomatite ou mucosite 17Afatinib / Giotrif
• Afatinib 40 mg die, à jeun.
• Taux de réponse à 56%
• Survie médiane de 28,1 mois
LUX-lung 3 et625
Effets % Grade 3 et plus en %
indésirables
Diarrhée 92 10
Éruption cutanée 85 15
Stomatite ou 62 7
mucosité
Paronychie 45 6
Peau sèche 29 0,4
Selon étude LUX-lung 3 et 6, GEOQ et monographie afatinib de
Augmentation ALT 20 2
Afatinib Nausée 18 0,9
(Giotrif) Augmentation AST 15 0,4
Prurit 15 0,4
Boehringer Ingelheim, juillet 2014
Perte d’appétit 15 2,2
Fatigue 14 0,8
Rhinorrhée, 14 0
rhinopharyngite
Vomissement 13 2
Épistaxis 13 0Osimertinib/ Tagrisso Accepté par Santé Canada en juillet 2016 Indication: patient avec EGFR+ qui progresse après une première ligne ITK avec un mutation T790M Posologie: Osimertinib 80 mg die, avec ou sans aliment Taux réponse: 66% Durée de la réponse: pas encore calculable Durée de l’exposition dans l’étude de phase II AURAex et AURA2 (411patients): 7,07 mois Pénétration au niveau du SNC
27
Effets indésirables % Grade 3 et plus en%
Diarrhée 42 1
Éruption cutanée 41 0,5
Étude AURAex et AURA2 monoaphie Tagrisso de AstraZeneca
Sécheresse de la peau 31 0
Manifestation unguénales 25 0
Tagrisso Nausée 17 0,5
Canada juillet 2016
Diminution de l’appétit 16 0,7
(osimertinib) Constipation 15 0,2
Perte d’appétit 30 2
Toux 14 0,2
Fatigue 14 0,5
Prurit 14 0
Maux de dos 13 0,7
Stomatite 12 0
Baisse de plaquette 11 0,5
Céphalée 10 0,27
Pratique infirmière
• Évaluer les principaux effets secondaires en lien avec l’utilisation
des thérapies ciblées en oncologie pulmonaire
• Prodiguer de l’enseignement sur les mesures préventives, sur les
effets secondaires et sur leur gestion
• Soutenir le patient et ses proches en tenant compte de leurs unicités
• Orienter et coordonner vers les intervenants concernés
Maintenir une qualité de vie optimale29
Étude de cas 1:
Mme Marie-Rose Blanchard
Personne / Environnement
• Âgée de 60 ans
• Mariée, habite avec son époux
• 2 filles (28 et 31 ans), 2 petits enfants (3 et 5 ans)
• Éducatrice en service de garde, en congé de maladie
• Non fumeuse à vie
• Souhait:
– Désire profiter de ses petits enfants30
Étude de cas 1:
Mme Marie-Rose Blanchard
Histoire de santé
• 2013: dx d’adénocarcinome pulmonaire stade IV avec
épanchement pleural droit
• Pleurex en place
• Plan de traitement
– Gefitinib 250 mg po die31
Effets
% Grade 3 et plus en %
Indésirables
Éruption cutanée 69 4
Diarrhée 40 2
Étude IPASS, ISEL, INTEREST, GEOQ et monographie iressa
Peau sèche 24 0
Perte d’appétit 22 2
Prurit 19 0,7
AstraZeneca Canada Inc. septembre 2012
Iressa® Anémie
Nausée
18
17
0
0,3
(Gefitinib) Stomatite ou 17 0,2
mucosite
Paronychie 16 0,3
Vomissement 13 0,2
Alopécie 11 0
Augmentation ALT 11 -
Augmentation AST 9 -
Épistaxis 4 -32
Étude de cas 1:
Mme Marie-Rose Blanchard
• Effets secondaires
– J14
Extrait du protocole Épiderm, département de
– Rash cutanée au niveau
pharmacie CHUM, octobre 2011
nez, du front, du menton et
du tronc sous forme de point
et plaque rouge avec prurit
localisé et léger
– Grade 233
Étude de cas 1:
Mme Marie-Rose Blanchard
• Effets secondaires
Rash cutanée
– Impact débilitant
– Niveau physique
• Démangeaisons, douleur, inconfort, surinfection
– Niveau psychologique
• Anxiété, isolement social, perte d’estime de soi
Protocole Épiderm Département de pharmacie CHUM octobre 201114
Étude de cas 1:
Mme Marie-Rose Blanchard
• Effets secondaires (suite)
– Peut compromettre l'efficacité du traitement
lorsqu’une réduction de dose est nécessaire ou lors
d'une interruption définitive du traitement.
– Prise en charge rapide et concertée est nécessaire15
Rash: Prévention
Traitement à vente libre Traitement médical
• Savon doux, nettoyant ↓allergique, • Doxycycline per os ou
huiles pour la douche minocycline per os pour les 6
• Douche courte et eau tiède premières semaines de
• Application de crème épaisse et traitement ciblé
émolliente BID • Crème hydrocortisone
• Produit sans parfum, sans alcool • Crème solaire et hydratante
et sans colorant
• Fond de teint recommandé par les
dermatologues
• Éviter de s’exposer au soleil /
précautions Tableau extrait de 2015 oncible36
Prurit
• Conséquence d’une déshydratation de la peau
• Peut-être léger ou localisé, généralisé ou vif
• Peut même s’aggraver au point de gêner les activités
quotidiennes
• Provoqué par les inhibiteurs de l’EGFR
• Généralement associé à des éruptions cutanées ou à
une xérose19
Prurit: prévention
• Savon
– Dove ou Neutrogéna
• Émollients doux
Produits doux pour la – Crème Eucérin,
peau – Crème à main Neutrogéna
– Norwegian
– Lotion Vaseline soins
intensifs20
Prurit: prise en charge
Léger à modéré Modéré à grave
• Lotions +++ / tronc et • Démangeaisons vives et
membres généralisées: aviser Md
• Lotion hydratante avec • Antihistaminique non sédatifs:
l’aloès ou diméthicone jour
• Shampoings et revitalisants • Antihistaminiques sédatifs:
antipelliculaires nuit
• Pas d’histaminique topique
ou de lidocaïne
• Menthol 1 à 3 % Tableau extrait de 2015 oncibleFormulaire
3940
Études de cas 2
M. Luigi Donato
Personne / Environnement
• Âgé de 70 ans, d’origine italien, retraité
• Marié habite avec son épouse
• 2 fils et une fille, 8 petits enfants
• Tabac cessé en 1970 suite à une pneumonectomie pour
une maladie infectieuse
• Loisir: Jardinage41
Étude de cas 2 (suite)
M. Luigi Donato
Histoire de santé
• 2012: Dx: adénocarcinome pulmonaire stade IIIb
• Plan de traitement
– Chimiothérapie
• 2013: suite un scan de contrôle : progression pulmonaire
• Patient ne veut plus recevoir de chimiothérapie IV et avoir d’autres
investigations
• Plan de traitement
– Tarceva 150 mg po die42
Effets % Grade 3 et plus en %
indésirables
Éruption cutanée 75 9
Étude BR21, GEOQ et monographie tarceva Hoffmann-La Roche Limitée décembre 2013
Augmentation ALT 55 -
Diarrhée 54 6
Perte d’appétit 52 8
Fatigue 52 14
Dyspnée 41 17
Nausée 33 3
Vomissement 23 2
Stomatite ou mucosite 1743
Étude de cas 2 (suite)
M. Luigi Donato
• Effets secondaires
• Après 3 mois de traitement
– Fissures de la peau à l’extrémité des doigts et le long des ongles avec
douleur associée25
Étude de cas 2 (suite)
M. Luigi Donato
• Paronychie
– Une inflammation douloureuse survenant autour des ongles
– La plupart des inhibiteurs de l’EGFR entraînent une paronychie dans
près de 19 % des cas
– Se présente généralement en l’espace de 4 à 8 semaines, mais peut
apparaître jusqu’à 6 mois après la mise en route du traitement
– Peut entraver les travaux manuels simples ou même empêcher un
patient de porter des souliers fermés27
Altérations unguéales
Mesures non Mesures pharmacologiques
pharmacologiques • Trempettes 20 min BID avec
• Éviter pression et friction / une solution de Dakin ( Javex
ongles 5ml/1250ml d’eau) ou vinaigre
• Chaussures confortables (1:10)
avec produits cousinés • Corticostéroïdes topiques
• Ongles courts et propres • Doxycycline ou Minocycline
• Si surinfection:
– Antibiotique topique
• Si granulome pyogénique:
Protocole épiderm CHUM 2011 – Nitrate d’argent q semaines46 Ajustement de dose
Mutation ALK • Principalement chez les jeunes patients non- fumeur à vie. • Âge médian : 52 ans • Homme à 58% • Non-fumeur à 74% • Métastase cérébrale 50%
Crizotinib / Xalkori
• Crizotinib 250 mg bid, avec ou sans nourriture
• Utilisé en première ligne ou si progression après une
première ligne de traitement.
• Taux de réponse de 57%
• Réponse partielle ou stabilité de 33%
• Survie à un an de 70%.
• Survie à 2 ans 55%
Kwak, 2010, 201149
Effets indésirables % Grade 3 et plus en%
Trouble de vision 66 0.4
Diarrhée 60 1
Nausée 55 1
Étude profile 1007 et 1014, GEOQ et monographie xalkori M.C.
Vomissement 47 2
Constipation 42 2
Xalkori Oedème 40 1
(Crizotinib) Augmentation AST 37 15
de Pfizer Canada inc., novembre 2015
Perte d’appétit 30 2
IVR 29 0
Fatigue 28 3
Dysgueusie 26 0
Étourdissement 22 1
Neutropénie 21 11
Éruption cutanée 16 0,5
Dyspnée 13 4
Alopécie 8 0Céritinib/ Zykadia Accepté par Santé Canada en 2015 Indication: pour patient avec ALK+, localement avancé ou métastatique qui progresse sous crizotinib ou qui ne tolère pas le crizotinib, Posologie: Céritinib 750 mg die, ne pas manger 2h00 avant ou après. Présentation: gélule de 150 mg Taux de réponse: 49% Durée médiane de la réponse: 7,2 mois Pénétration au niveau du SNC
51
Effets indésirables % Grade 3 et plus en%
Diarrhée 86 6
Nausée 80 4
Vomissement 60 4
Étude CLCLDK378X2101et mongraphie Zykadia de Norvatis
Douleur abdominal 54 2
Fatigue 52 5
Zykadia Augmentation ALT 43 27
(Céritinib) Perte d’appétit
Augmentation AST
34
31
0,8
8
Pharma Canada inc., mai 2016
Constipation 29 0
Étourdissement 22 1
Neutropénie 21 11
Neuropathie 17 0,4
Éruption cutanée 16 0
Trouble oesophagien 16 0,8
Augmentation de la créatine 15 052
Effets indésirables % Grade 3 et plus en%
Étude CLCLDK378X2101et mongraphie Zykadia de Norvatis
Zykadia Trouble de la vue 9 0
(Céritinib) Anémie 9 4
Hyperglycémie 8 5
suite Augmentation de la lipase 8 5
Pharma Canada inc., mai 2016
Hypophosphatémie 6 3
Allongement du QT 4 3
Bradycardie 3 0
Augmentation de la bilirubine 3 0,4
Insuffisance rénale 2 0,4Alectinib/ Alencensaro Indications: cancer du poumon non à petites cellules ALK+ localement avancé ou métastatique ayant progressé ou en cas intolérance au crizotinib Posologie: 600 mg bid avec des aliments Présentation: gélule de 150mg Taux de réponse: 47% Médiane de la durée de réponse: 11,2 mois * Pénétration dans le SNC: 60,8%
54
Effets indésirables % Grade 3 et plus en%
Fatigue 41 3
Constipation 34 0
Oedème 30 2
Étude NP28761 et NP28673 et mongraphie Alencensaro de
Alecensaro Myalgie 29 3
Hoffman-La Roche Limitée Canada, septembre 2016
Nausée 18 0
(Alectinib)
Éruption cutanée 18 1
Maux de tête 17 2
Augmentation de AST 16 7
Diarrhée 16 3
Augmentation de la bilirubine 15 7
Anémie 14 4
Augmentation de ALT 14 8
Augmentation de CPK 12 9
Gain de poids 11 1
Arthralgie 10 055
Effets indésirables % Grade 3 et plus en%
Photosensibilité 10 0
Trouble de la vision 10 0
Étourdissements 10 0
Alecensaro
Étude NP28761 et NP28673 et monographie Alescensaro de
Bradycardie 8 3
(Alectinib)
Hoffmann-La Roche Limité Canada, septembre 2016
Augmentation de la 7 1
suite phosphatase alcaline
Augmentation de la créatinine 6 1
Peau sèche 6 0
Dysgueusie 6 0
Alopécie 5 0
Neuropathie périphérique 4 0
Neutropénie 3 1
Leucopénie 3 056
Études de cas 3
Mme Rose Lespérance
Personne / Environnement
• Âgée de 44 ans
• Divorcée, vit seule avec son chien
• 1 enfant de 20 ans, étudiant et n’habite plus à la maison
• Travaille en administration à temps partiel
• Non fumeuse à vie57
Étude de cas 3 (suite)
Mme Rose Lespérance
Histoire de santé
• 2014: Dx: adénocarcinome pulmonaire stade IIIb
– Plan de traitement
• Radiochimiothérapie concomitante
• 2015: récidive pulmonaire et surrénalienne
– EBUS positifs pour ALK+
– Plan de traitement
• Crizotinib 250 mg per os bid58
Étude de cas 3 (suite)
Mme Rose Lespérance
Effets secondaires
– J5: Flash dans les yeux en fin de journée
– 62 % des patients traités par le crizotinib et
9% traités par le céritinib présentent des
troubles de vision59
Effets indésirables % Grade 3 et plus en%
Trouble de vision 66 0.4
Diarrhée 60 1
Nausée 55 1
Étude profile 1007 et 1014, GEOQ et monographie xalkori M.C.
Vomissement 47 2
Constipation 42 2
Xalkori Oedème 40 1
(Crizotinib) Augmentation AST 37 15
de Pfizer Canada inc., novembre 2015
Perte d’appétit 30 2
IVR 29 0
Fatigue 28 3
Dysgueusie 26 0
Étourdissement 22 1
Neutropénie 21 11
Éruption cutanée 16 0,5
Dyspnée 13 4
Alopécie 8 033
Troubles de vision
• «Traînées lumineuses » qui suivent les objets en
mouvement, en particulier lorsque les conditions
lumineuses changent (passage d’une lumière faible à
une lumière forte)
• Apparaient dans les 2 premières semaines suivant le
début du traitement
• Habituellement temporaires et s’atténuent au fil du
temps34
Troubles de vision (suite)
• Ne nécessitent pas de traitement
• Ne peut pas exclure la possibilité d’une neurotoxicité ou
d’une atteinte sous-jacente du système nerveux central
Vigilance lors de la conduite d’un véhicule ou lors
d’opération de machineriePlace à la discussion • Question? • Cas…
63 MERCI!
64
Références
GEOQ, info/site anatomique, poumon non à petites cellules, protocole de chimiothérapie.
www.geoq.info.
Algorithme Cancer du Poumon. www.geoq.info. Version française révisée juillet 2014.
Protocole crizotinib, www.geoq.info. Version française révisée novembre 2015.
Crizotinib (Xalkori), monographie Pfizer Canada inc. Novembre 2015.
Guide de ressource ON Cible. www.geoq.info. Version française révisée 2015.
Afatinib (Giotrif®), monographie Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd. Juillet 2014.
Erlotinib (Tarceva®), monographie Hoffman-La Roche Ltd., Décembre 2013.
Gefitinib (Iressa®), monographie AstraZeneca Canada Inc., Septembre 2012.
PROTOCOLE « EPIDERM » : Département de pharmacie (CHUM) Octobre 2011.Références (suite)
Langhorne, M.E., Fulton, J. S., & Otto, S.E. (2007). Oncology Nursing. St-Louis: Mosby
.
Elsevier
Société Canadienne du Cancer: http://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-information/cancer-
type/lung/lung-cancer/?region=on
Osimertinib (Tagrisso™), monographie AstraZeneca Canada Inc., juillet 2016.
Céritinib (Zykadia™), monographie Novartis Pharma Canada Inc., août 2016.
Alectinib (Alecensaro™) Hoffmann-La Roche Limitée, septembre 2016.
Bergethon K1 et al. Journal of Clinical Oncology, mars 2012Vous pouvez aussi lire
