Traitement médicamenteux de l'AVC - Formation continue GSASA pour APH 18 mai et 10 juin 2021 Maxime Marquis & Laurie Bochatay Pharmaciens cliniciens
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Formation continue GSASA pour APH Traitement médicamenteux de l’AVC 18 mai et 10 juin 2021 Maxime Marquis & Laurie Bochatay Pharmaciens cliniciens
Conflit d’intérêts Aucun.
Plan Traitement en phase aiguë Traitement en phase secondaire
Traitement en phase aiguë Images : https://www.boehringer-ingelheim.com/products/actilyse et pharmavista consultés le 26.04.2021
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Une course contre le temps
Pré-hospitalier
Traitement
symptomatique
AVC
Activation de la filière
cérébrovasculaire
Cible alarme 144 CHUV
30 min. Lausanne, environs
60 min. canton
http://intranet.intranet.chuv/intranet-docs/dnc/prestations-patient/dnc_filiere_avc_pec_prehosp_avc.pdf
Photo : https://www.123rf.com/stock-photo/brain_stroke.html?sti=lpshzoj4jgglua18u0|& - Pharmavista consulté le 10.05.21
Une course contre le temps
Hôpital : filière cérébrovasculaire
Jusqu’à 4h30 après l’AVC Jusqu’à 8h après l’AVC
Thrombolyse
CT / IRM intraveineuse
Ischémique?
Hémorragique?
Localisation et
étendue?
Traitement endovasculaire (TEV)
Choix du traitement
AVC ischémique
Thrombolyse IntraVeineuse Traitement EndoVasculaire «thrombectomie»
AVC ischémique aigu selon le neurologue TTT à 4.5-6h depuis dernière preuve de bonne
TTT< 4.5h depuis dernière preuve de santé
bonne santé Occlusion artérielle accessible (CT/IRM)
et autres critères (âge, score NHSS, Critères d’exclusion pour thrombolyse : risque
Rankin pré-AVC) hémorragique et/ou - peu de chance de
recanaliser avec TIV en raison d’une occlusion
étendue
Et autres critères (âge, score NIHSS ≥ 6, critères
RIA)
Thrombolyse
Alteplase
Actilyse® 10 et 50 mg
Traitement thrombolytique en cas d’
• Infarctus aigu du myocarde
• Embolie pulmonaire massive aiguë
• AVC ischémique aigu
Actilyse® cathflo 2mg
Recanalisation de cathéters veineux centraux
occlus (y.c. cathéter d’hémodialyse)
Images : https://www.boehringer-ingelheim.com/products/actilyse et pharmavista consultés le 26.04.2021
Thrombolyse iv
avec altéplase
2
Alteplase 1 Liaison de l’alteplase à la
fibrine dans le caillot
1
2 Conversion du
plasminogène en plasmine
3
3 Dégradation locale de la
fibrine
Image adaptée de : https://www.cathflo.com/catheter-management/mechanism-of-action.htmlComplications de la TIV Hémorragies post TIV Œdème lingual post TIV Transfusion de plaquettes Firazyr® Acide tranexamique 1g i.v.d. Ev. Adrénaline, Solumédrol®, Tavégyl® Maintenir le taux de fibrinogène (>1g/L) Ev. Intubation, cricotomie Images : pharmavista consulté le 06.05.2021
Traitement endovasculaire
Thrombectomie
1
Artère
1. Insertion du cathéter muni d’un stent
dans l’artère inguinale jusqu’au site de
Caillot
l’atteinte ischémique.
2. Revascularisation par déploiement du
stent et aspiration du caillot par le
2 cathéter. Le cathéter et le stent sont
ensuite retirés
Image adaptée de : https://www.thetimes.co.uk/article/stroke-patients-denied-thrombectomy-treatment-says-professor-keith-muir-qfqrv3sr2Traitement endovasculaire
Quelques médicaments en lien avec l’intervention
Anesthésie générale Tension artérielle TEV avec stent
Propofol, Rémifentanyl Labétalol, Noradrénaline Cangrelor iv, Ticagrelor po
Images : pharmavista consulté le 06.05.2021Une course contre le temps
AVC 4h30 8h 24h
Thrombolyse TIV selon critères
i.v. (TIV) neuroradiologiques stricts
Traitement endovasculaire TEV selon critères
(TEV) neuroradiologiques strictsRecanalisations
Prise en charge AVC hémorragique
Phase aiguë
STOP
ANTICOAGULATION ANTIDOTE
Patient sous
anticoagulant ?
Suite…
Images : pharmavista consulté le 06.05.2021Prise en charge AVC hémorragique
Phase aiguë
CONTRÔLE DE LA Antihypertenseurs
TENSION ARTÉRIELLE
CONTRÔLE DE LA PRESSION
Mannitol
INTRACRÂNIENNE
AUTRES MESURES Antalgiques, antiémétiques, anticonvulsivants, etc.Traitement en phase secondaire
Mesures non pharmacologiquesTraitement en phase secondaire ANTITHROMBOTIQUES ANTIHYPERTENSEURS HYPOLIPÉMIANTS STOP TRAITEMENTS HORMONAUX OESTROGÉNIQUES Images : pharmavista consulté le 06.05.2021
Antiagrégants plaquettaires
DANS LES APRÈS
24 HEURES 24 HEURES
TIV non AIT ou Pendant 1 mois : double antiagrégation
«minor-stroke» 1x/j 1x/j
TEV ASPEGIC®
500mg durant
l’angiographie Après 1 mois : monothérapie
AVC ischémique En règle générale : monothérapie
CLEXANE® 40 mg 1x/jour + non cardio- 1x/j 1x/j
bas à compression embolique ou
pneumatique
• Evt : Plavix® (clopidogrel) 600mg une dose.
• Asasantine® retard (acide acétylsalicylique +
dipyridamole)1x/j si risque élevé.
• Sténose intracrânienne symptomatique,
athéromatose significative : double
antiagrégation pdt 1-3 mois
Furger P et coll., SURF - Guidelines de médecine interne générale, édition 2019Antiagrégants plaquettaires
Agrégation : réseau de plaquettes et de fibrinogènes reliés via les récepteurs activés GpIIb/IIIa
Acide acétylsalicylique
Inhibe la thromboxane A2, un
médiateur puissant de
l’agrégation des plaquettes.
Clopidogrel
Inhibe l’activation des
récepteurs de l’ADP,
empêchant l’activation
consécutive des récepteurs
GpIIb/IIIa.
Acide acétylsalicylique
Image : pharmacomédicale.com consulté le 10.05.2021Antiagrégants plaquettaires
Attitude en cas de récidive d’un AVC sous antiagrégant
Sous Aspirine Cardio®
Switch Aspirine cardio® Plavix® en monothérapie.
Sous Plavix®
Poursuivre le Plavix ® en monothérapie.
Eventuellement double antiagrégation Aspirine
cardio® 100mg/jour + Plavix ® 75mg/jour pendant 3
mois puis Plavix ® 75mg/jour en monothérapie
Furger P et coll., SURF - Guidelines de médecine interne générale, édition 2019 - Images : pharmavista consulté le 06.05.2021Antihypertenseurs
Objectifs
Diminuer les facteurs de risque cardiovasculaire
Diminuer le risque de récidives des AVC (surtout
hémorragiques)
Cibles thérapeutiques
Entre 18 et 65 ans : TA < 130/80 mmHg
Dès 65 ans : TA < 140/80 mmHg
Options thérapeutiques
IECA/Sartans + diurétiques (1er choix)
Selon comorbidités : anticalciques, bétabloquants
Protocole médico-infirmier du CHUV, Prise en charge générale des AVC et autres maladies cérébrovasculaires, Version 2021
Furger P et coll., SURF - Guidelines de médecine interne générale, édition 2019 Images : pharmavista consulté le 06.05.2021
ESC/SSH Guidelines, European Heart Journal (2018) 39, 3021–3104 - Schéma tiré de : https://www.bastideleconfortmedical.com/conseils-prendre-sa-tension/Antihypertenseurs SITES D’ACTION F. Pillon, Y. Michiels, S, Faure, Prise en charge de l’hypertension artérielle, Actualités Pharmaceutiques, Volume 53, Issue 532, 2014, Pages 25-29.
Hypolipémiants
Cibles thérapeutiques
Après AVC et AIT ischémique
LDL < 1.4 mmol/L et/ou ≥ 50% réduction du LDL mesuré au
moment de l’AVC
LDL < 1.0 mmol/L si événements ischémiques récurrents
Triglycérides ≤ 1.7 mmol/L
Après une hémorragie intracérébrale
Faible corrélation avec lipidémie, mais risque↑ d’EV ischémique.
LDL ≤ 2.6 mmol/L si patient sans maladie cardio- ou
cérébrovasculaire ischémique
Mêmes cibles que pour l’AVC ischémique si patient avec une
maladie cardio- ou cérébrovasculaire ischémique
concomitante
Protocole médico-infirmier du CHUV, Prise en charge générale des AVC et autres maladies cérébrovasculaires, Version 2021
Furger P et coll., SURF - Guidelines de médecine interne générale, édition 2019Hypolipémiants SITES D’ACTION D. Zodda, R. Giammona and S. Schifilliti, Treatment Strategy for Dyslipidemia in Cardiovascular Disease Prevention: Focus on Old and New Drugs, Pharmacy 2018, 6, 10, 2018 - Basel
Hypolipémiants
Étape 3
cible non atteinte après 3-6 mois
Étape 2
Statine + Fibrate ou Statine
Étape 1 cible non atteinte après 3-6 mois + Anticorps monoclonal anti-
PCSK9
Statine + Ezétimibe
Style de vie + Statine
+ fénofibrate (Lipanthyl®)
+ evolocumab (Repatha®) ou
Naïf ou déjà sous statine : Selon la statine : + alirocumab (Praluent®)
atorvastatine/rosuvastatine dose
modérée, puis augmenter + ezetimibe 10mg (Ezetrol®) CAVE : Les Ac. monoclonaux anti-
ou PCSK9 ne sont actuellement que
switcher directement pour un remboursés par les caisses si LDL ≥
Athérosclérose à très haut risque : 2.6 mmol/L sous doses maximales
traitement combiné (Atozet®,
atorvastatine 80 mg ou tolérées d’autres hypolipémiants ;
Inegy®)
rosuvastatine 20 mg demande au préalable à la caisse
maladie.
Protocole médico-infirmier du CHUV, Prise en charge générale des AVC et autres maladies cérébrovasculaires, Version 2021
Furger P et coll., SURF - Guidelines de médecine interne générale, édition 2019Take Home Messages Time is brain ! Traitement dans la phase aiguë de l’AVC ischémique : thrombolyse par altéplase et thrombectomie. Traitement antithrombotique de longue durée (100 mg d’acide acétylsalicylique) suite à un AIT ou un AVC non cardioembolique. Contrôle strict de la tension artérielle (valeurs cibles
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