Allergie à la moisissure Alternaria - Formation continue allergologie - Asthme S.Maître, IAL, 08.10.2015 - CHUV
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Allergie à la
moisissure Alternaria
Formation continue allergologie - Asthme
S.Maître, IAL, 08.10.2015
Monsieur D.B., été 2015 26 ans, portugais, CH depuis 3ans DA puis dès âge de 3 ans RC et asthme perannuels sur hypersensibilité aux acariens, exacerbation saisonnière sur hypersensibilité aux graminées -> Immunothérapie sous-cutanée (Portugal) aux graminées 1996 à 2002, graminées et acariens 2003- 2004, résolution des symptômes Juin 2015: récidive RC allergique et asthme … -> environnement: chat depuis 3 mois -> exacerbations asthme lors canicule et orages
Bilan Mr D.B. Prick tests 08.2015: -positifs: Alternaria (1,2cm, pseudopodes), Penicillium -Négatifs: tous les standard, y c graminées et chat (4/4) Évolution favorable sous traitement symptomatique 09.2015, qui peut être stoppé Attitude ?
Introduction:
moisissures, le flou artistique?
Exposition aux moisissures (Aspergillus, Cladosporium, Alternaria,
Penicillium):
universelle mais hautement variable dans temps et intensité (ad
1000x concentration pollens..)
extérieure: saisonnalité (juillet-août-septembre), intérieure
(perannuelle), les deux -> co-occurrence avec autres
aéroallergènes
Concentration spores difficile à mesurer (non standardisé)
types de moisissures variables selon zones géographiques
Limitations des tests pour sensibilisation aux moisissures:
Variabilité des extraits, mal standardisés
Variabilité intraindividuelle avec le temps
corrélation moyenne entre prick tests et IgE spécifiques ->
discordance motivant souvent les 2 techniques
certaine crossréactivité entre protéines partagées par différentes
moisissures (CCDs, enolases, protéases..)
The link between fungi and severe asthma: a summary of evidence, Denning et al, Eur Respir J 2006Moisissures et asthme
Association épidémiologiquement démontrée entre
sensibilisation aux moisissures et sévérité d’un asthme
mieux démontré pour moisissures extérieures > intérieures
(seulement si visibles)
réserve: définitions floues
lien de causalité ?
plusieurs mécanismes pathogéniques proposés:
Allergènes fongiques: dommages tissulaires directs possibles
(enzymes: protéases, glycosidases, stress oxydatif) + action
simultanée comme allergènes
Possible colonisation chronique des voies aériennes par les
moisissures -> exposition chronique
rôle composants cellulaires non-protéiques (glucans)?
Composants organiques volatiles (VOCs) produits par
plupart des moisissures: irritants
The link between fungi and severe asthma: a summary of evidence, Denning et al, Eur Respir J 2006Taille du problème…
Env 20% des asthmes considérés comme sévères (définition
variable) -> selon séries 35 à 70% sensibilisés aux moisissures
Prévalence estimée de sensibilisation aux moisissures (variabilité
méthodologique++):
3-10% dans population générale (USA: 12%)
10-20% des atopiques
824 asthmatiques en Europe: 78% prick tests pos pour Alternaria
Monosensibilisation rare
Phénotype d’asthme proposé: SAFS: Severe Asthma with Fungal
Sensitivity
-> cas particulier mieux caractérisé (même spectre?): sensibilisation
à Aspergillus fumigatus:
associé à asthme sévère persistant, rôle dans ABPA
Enjeux: rôle immunothérapie? traitement antifongique?
The link between fungi and severe asthma: a summary of evidence, Denning et al, Eur Respir J 2006
Fungi and allergic lower respiratory tract diseases, Knutsen et al, JACI 2012Zoom: Alternaria 1e description 1817; lien avec asthme dès 1960 Phylum Ascomycota (Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium,…) -> production ascospores Genre Alternaria: 50 espèces alternata (= tenuis): la plus étudiée Moisissure saprophyte ubiquitaire de pigment noir, phytopathogène Epidemiologie (USA, Europe): moisissure la plus fréquemment (avec Cladosporium) associée à sévérité de l’asthme
Alternaria: aérobiologie
Spores sexuées aéroportées et mycelium (allergènes)
20-40 um ; seuil symptômes: 100 spores/m3 (vs Cladosporium:
3000spores/m3)
Concentration extérieure (terre, végétation) >> intérieure
(humidité/chaleur, dégâts d’eau)
Saisonnalité: détectables mai à novembre, pic août/fin d’été
Ad 100-1000x quantité de pollens selon conditions -> max
temps sec/chaud/venteux, après-midi
Sporulation induite par pluie (+40%) et changements
brutaux d’humidité -> ouragans, inondations, « thunderstorm
asthma »
Augmentation lors des foins (fragmentation)
changement climatique: augmentation Ag/plante et
concentration de spores (x4) lors exposition au CO2Allergie à Alternaria: clinique
RC saisonnière
Asthme:
forte association entre asthme et sensibilisation à
Alternaria:
épisodes sévères et potentiellement fatals d’asthme
Sensibilisation chez l’enfant (6ans) corrélée à persistance
de l’asthme à l’âge adulte
Exposition spores corrélée à activité des sx d’asthme
(« épidémies d’asthme »)
The link between fungi and severe asthma: a summary of evidence, Denning et al, Eur Respir J 2006
Fungi and allergic lower respiratory tract diseases, Knutsen et al, JACI 2012
Mold Allergens in Respiratory Allergy: from Structure to Therapy, Twaroch, AAIR May 2015Diagnostic
Anamnèse -> overlap avec autres aéroallergènes
Discordance entre tests in vivo et in vitro -> combinaison
recommandée
-> Prick tests: +sensibles, variabilité des extraits (enzymes) ->
standardisation imparfaite
-> IgE spécifiques extrait total: +spécifiques
Importance des allergènes recombinants: produits métaboliques
sécrétés (protéases++) ou composants structurels:
Alt a 1: allergène majeur, rôle inconnu -> marqueur de sensibilisation
spécifique à Alternaria (remplacerait extrait total?)
16 allergènes mineurs:
Alt a 6 (enolase): marqueur de crossréactivité entre moisissures
Tests de provocation
Mold Allergens in Respiratory Allergy: From Structure to Therapy, Twaroch et al AAIR 2015Allergie à Alternaria: prise en charge
Mesures environnementales: baisse humidité et nettoyage moisissures
intérieures visibles -> amélioration morbidité de l’asthme
Immunothérapie sous-cutanée à Alternaria: pas de recommandations
claires…:
Extraits = composition complexe, haute variabilité -> mauvaise standardisation
Sélection des patients difficile (polysensibilisés)
-> sécurité (6 études): ad 40% réactions systémiques (FR: enfants, asthmatiques)
-> considéré comme moins bien toléré que autres extraits Tolerance of IT with a standardized
extract of Alternaria tenuis in patients with rhinitis and asthma, JACI 2000
-> seulement 7 études d’efficacité (pédiatriques, max 50 patients):
4 double-blind placebo-controlled -> une seule sur 3ans, 50 patients pédiatriques monosensibilisés ->
amélioration significative rhinite et asthme, et pas d’effets secondaires sévères
Efficacy and safety of immunotherapy for allergies to Alternaria alternata in children, Kuna, JACI 2011
1 étude cas-contrôle prospective pédiatrique sur 3 ans (1988): bon effet (rhinite/asthme)
1 étude open-contrôle SLIT versus SCIT (1996, 2 ans): efficacité SCIT >SLIT, tolérance SCIT amélioration à 1an
-> espoir dans les dérivés d’allergènes recombinants!
Traitement antifongique: pas de données
Mold Allergens in Respiratory Allergy: from Structure to Therapy, Twaroch, AAIR May 2015Deux précieuses vignettes cliniques
valaisannes (Dr J.Duc)
Garçon 7 ans
Bronchites asthmatiformes dans petite enfance, puis RC
perannuelle avec exacerbation juin-septembre, asthme
perannuel suspecté
A l’année au camping de Granges, rive gauche, traces
de moisissures dans le bungalow
Bilan 2006: monosensibilisation Alternaria (prick+++) ->
ttt symptomatique
Bilan 2009: Alternaria (prick++++), IgE tot 150, IgE spéc
classe 3
-> SCIT Alternaria alternata (4 ans): bonne réponse clinique,
environnement inchangé2e vignette valaisanne (Dr J. Duc)
Mr Z.A., 1981
Rhinite perannuelle avec exacerbation saisonnière
juin à octobre; pas d’asthme
Agriculteur, habite rive gauche (Chalais)
Bilan 1990 (9ans): monosensibilisation Alternaria
(prick), IgE tot 180, IgE spécifiques classe 1 -> ttt
symptomatique
Bilan 2001 (20 ans, école agriculture, exacerbation
juillet à octobre invalidante): monosensibilisation
Alternaria (prick), IgE tot 67, IgE spécifiques classe 3
(9.9)
-> SCIT Alternaria 100% (2005 à 2009): amélioration
clinique rapide et persistanteRetour à Mr D.B. Bilan complémentaire: Dg: RC et asthme saisonniers sur hypersensibilité à Alternaria (et graminées?) Évolution spontanément favorable, traitement symptomatique stoppé en 10.2015
Il revient vous voir en juillet 2016…
RC et asthme insuffisamment contrôlés par ttt
symptomatique bien mené
Bilan cutané et IgE inchangés
Vous lui proposez:
1. Poursuite traitement symptomatique
2. SCIT Alternaria 100% pdt 3ans
3. SCIT Alternaria 100% + graminées 100% pdt 3ans
4. Test de provocation nasale à Alternaria et
graminées, SCIT en fonction
5. Test de provocation nasale à Alternaria, SCIT en
fonctionRéponse…
Messages Forte prévalence de sensibilisations aux moisissures chez atopiques et asthmatiques, traduction clinique difficile à évaluer (sous-estimée?) Alternaria: moisissure saisonnière juillet-octobre fortement allergénique, symptômes par mécanismes pathogéniques complexes impliquant l’immunité innée Monosensibilisations (moisissures/Alternaria) rares -> intérêt tests de provocation et allergène recombinant Alt a 1 Immunothérapie spécifique pour Alternaria mal étudiée; valable pour monosensibilisés?
Merci pour votre attention!
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