ECHOGRAPHIE ABDOMINALE : PATHOLOGIES DE VOISINAGE - C.P.RAFFAELLI DEPARTEMENT D'ULTRASONS - ARMV PACA-Corse
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ECHOGRAPHIE ABDOMINALE :
PATHOLOGIES DE VOISINAGE
C.P.RAFFAELLI
DEPARTEMENT D’ULTRASONS
Foie et voies biliaires : les objectifs
• CONNAITRE LES REPERES ANATOMIQUES DU FOIE :
• Lobe droit/lobe gauche/scissure
• Tronc porte/artère hépatique/voie biliaire principale
• Veines hépatiques
• Les segments simplement
• Vésicule biliaire
• SAVOIR EXPLORER UN FOIE EN MODE B :
• Préparation du patient
• Choix de la sonde
• Connaître la technique d’étude dynamique
• Connaitre les coupes de référence et les légender
• PATHOLOGIE : reconnaître :
• Surcharge : stéatose
• Cirrhose/fibrose
• Kystes
• Orientation dg/nodule
• Dilatation des voies biliaires
• Calcul vésiculaire
• Cholécystite aiguë
Lobe droit- Lobe gauche-Scissure • 1500 cm3 • Sous diaphragmatique • Face antérieure : • Scissure qui repère les lobes
• Le foie est en partie recouvert par les côtes
Le câblage : pédicule portal • Double circulation d’apport : hile • Système porte • Artère hépatique
veines hépatiques • Trois principales • Drainage dans la veine cave inférieure au bord postéro-supérieur du foie • Pédicule sus-hépatique
Que se passe t’il à l’intérieur du foie ??? • Lobule/acinus hépatique • Espaces portes • Travées d’hépatocytes • Veines hépatiques FOIE = BRIQUES IDENTIQUES = DIFFUSEURS HOMOGENES = NIVEAU DE GRIS CONSTANT
Et la segmentation ?
préparer le patient • À jeûn si possible (vidange vésiculaire) • Torse nu • Décubitus dorsal • Selon la mobilité et les conditions : • Décubitus latéral gauche • Apnée/inspiration bloquée
Les principes de l’étude dynamique
• Deux voies d’abord :
• Sous-costale : déc.dorsal ou lat g.
• Balayage récurrent axial du lobe
droit en inspiration bloquée
• Balayage récurrent du lobe gauche
• Balayage sagittal global inspiration
bloquée
• Intercostale : roulis et tangage en
apnée ou respiration libre
Attention le foie est
Grand: être exhaustif
Est difficile !!!Le foie en 6 coupes
Les coupes de références C’est cool….
• COUPE AXIALE OBLIQUE EN
INSPIRATION BLOQUEE ET DLG:
LOBE DROIT:
Tronc porte < 13 mm
Artère hépatique
Voie biliaire principale < 6 mm (<
10 mm si cholécystectomie)
Attention chez les
patients
cholécystectomisésLes coupes de références • COUPE AXIALE OBLIQUE RECURRENTE EN INSPIRATIO FORCEE ET DLG : LOBE DROIT: Veines hépatiques (échoscopie, turgescence) Segments
Les coupes de références • COUPE AXIALE OBLIQUE RECURRENTE EN INSPIRATIO FORCEE ET DD : LOBE DROIT: Veines hépatiques (échoscopie, turgescence) Segments
Les coupes de références
• COUPE SAGITTALE OBLIQUE EN
INSPIRATION FORCEE ET DD :
LOBE DROIT:
Flèche hépatique
Diamètre antéro-postérieur lobe
droit
Hépatomégalie > 150 mm Méfiez vous des erreurs
de mesure chez les
femmes jeunes et mincesLes coupes de références
• COUPE INTERCOSTALE EN DD
PASSANT PAR LE REIN DROIT:
Poche de Morrison
Echogénicité du foieLes coupes de références • COUPE INTERCOSTALE PASSANT PAR LE TRONC PORTE (DD) : Doppler portal/artère hépatique Dilatation des voies biliaires
Les coupes de références • COUPE AXIALE RECURRENTE EN DD PASSANT PAR LE FOIE GAUCHE Dilatation des voies biliaires intra- hépatiques Scissure : circulation collatérale
chercher la vésicule….
• À jeûn si possible (vidange
vésiculaire)
• Balayage en inspiration forcée
• En lisière de l’auvent costal ligne
axillaire moyenne
• Coupe sagittale oblique du grand
axe
• Taille :
• petit axe < 4 cm
• Grand axe < 10 cm
• Epaisseur paroi < 3 mm
La vésicule peut être là
on ne l’attend pas !Pathologie…reconnaître une stéatose • Foie globalement hyperéchogène par rapport au cortex du rein droit • Atténuation postérieure faible • Hépatomégalie fréquente • Peut être irrégulière, subtotale ou focale • Modifie la sémiologie des lésions sous-jacentes
Pathologie…reconnaître une cirrhose/fibrose • Foie hétérogène, « grossier » • Atténuation postérieure des échos importante • Taille variable • Signes d’hypertension portale : • Tronc porte > 14 mm • Hypertrophie du segment I • Atrophie du segment IV • Nodules de régénération • Splénomégalie • Circulation collatérale ombilicale • Ascite • Parfois aucun signe en US mode B/D • Elastométrie +++ (ARFI ou SWE)
ASCITE
SPLENOMEGALIE
Pathologie…reconnaître un kyste biliaire
• Lésions hépatiques les plus
fréquentes (2-4%)
• Origine congénitale
• Asymptomatique
• Nombre/taille variables
• Anéchogène avec renforcement
postérieur
• Contours polyédriques ou
sphérique
• Ni cloison ni calcification Stop on s’arrête à
l’échographiePathologie…négliger les calcifications
hépatiques
• Très fréquentes
• Séquelles de granulomatoses
Attention quand même
aux kystes hydatiquesPathologie…connaître les orientations
diagnostiques devant un nodule hépatique
• Situation très fréquente
• Echographie souvent suffisante
• Rôle de l’anamnèse et du bilan
biologique hépatique
• En complément :
• L’échographie de contraste (>
scanner)
• L’IRM: imagerie de référence
Attention imagerie
d’expertPathologie…connaître les orientations diagnostiques devant un nodule hépatique • Nodule le plus fréquent : hémangiome caverneux • Hyperéchogène homogène avec renforcement postérieur des échos • Pas de vaisseau en Doppler couleur • Rarement atypique ou évolutif
Pathologie…connaître les orientations diagnostiques devant un nodule hépatique • Les autres nodules bénins sont difficilement visibles en échographie
Pathologie…connaître les orientations diagnostiques devant un nodule hépatique • Les hépatocarcinomes surviennent sur foie de cirrhose • La veine porte est souvent thrombosée
Pathologie…connaître les orientations diagnostiques devant un nodule hépatique • Les métastases hépatiques sont faciles à reconnaître dans leur forme typique • Nodules en « cocarde » ou en « œil de bœuf » • Iso ou Hyperéchogène avec halo hypoéchogène
Pathologie…connaître les orientations
diagnostiques devant un nodule hépatique : que
faire en pratique ?
NODULE HEPATIQUE
ASPECTS (TRES) TOUT AUTRE ASPECT NECESSITE PRUDENCE SI :
TYPIQUES : UN AVIS D’EXPERT CIRRHOSE CONNUE
CANCER < 5 ANS
HOMME
SUJET AGE
PETIT HEMANGIOME CAVERNEUX PERTURBATIONS DU BILAN
FEMME JEUNE BIOLOGIQUE HEPATIQUE
METASTASESEt c’était…. Un cholangiocarcinome
Pathologie…reconnaître une dilatation des voies biliaires • Fréquent et potentiellement grave • VBP > 6 mm au hile (10 mm) • Les VBIH normales ne sont pas visibles • VBIH dilatées : lobe gauche +++
Pathologie…reconnaître une dilatation des
voies biliaires
• Image en « double canon de
fusil »
• regarder la vésicule
DILATATION DES VBIH
VBP NORMALE VBP DILATEEPathologie…reconnaître une lithiase
vésiculaire
• 10-20% population
• L’échographie est l’examen le plus
performant
• Rentabilité 95% à jeûn
• Un calcul est hyperéchogène,
déclive, mobile
• Cône d’ombre postérieur si > 5 mm
• Mesurer la taille (> 2 cm :
indication opératoire)
Les microcalculs n’ont
pas de cône d’ombre !!Pathologie…reconnaître une lithiase
vésiculaire….les pièges
• La vésicule rétractée sur un des
calculs
Je lui avais bien dit qu’on
Ne m’avais jamais opérée !Pathologie…reconnaître une lithiase vésiculaire….les pièges • Le sludge ou boue biliaire
Pathologie…reconnaître une lithiase
vésiculaire….les pièges
• Ne pas confondre calcul et polype
• Fixe et souvent suspendu
• Absence de cône d’ombre
• Surveillance si > 5 mm
• Si > 10 mm : indication opératoire à
discuter
Faites bouger les
patients !!Pathologie…reconnaître une cholécystite
aiguë
• Contexte clinique évocateur mais
parfois abâtardi
• Vésicule tendue (> 4 cm) à paroi
épaissie (> 4 mm)
• Contenant des calculs ou du sludge
• Signe de Murphy échographique
Le patient vous montre
souvent sa lésionPathologie…reconnaître une cholécystite aiguë… les pièges • La clinique est primordiale
Reins : les objectifs
• CONNAITRE L’ECHO-ANATOMIE RENALE ET VESICO-PROSTATIQUE:
• Les trois régions topographiques du rein
• Le hile et le sinus du rein
• Le cortex rénal
• La médullaire rénale
• Vessie et prostate
• SAVOIR EXPLORER UN REIN EN MODE B :
• Préparation du patient
• Choix de la sonde
• Connaître la technique d’étude dynamique
• Connaitre les coupes de référence et les légender
• PATHOLOGIE : reconnaître :
• Une dilatation des cavités rénales
• Un calcul rénal
• Un kyste rénal simple
• Un rein dédifférencié (insuffisance rénale chronique)
• L’orientation diagnostique devant une tumeur rénale
• Un globe vésical
• Une vessie de lutte
• Une hypertrophie bénigne de la prostateRappels anatomiques : le rein • Sinus et hile rénal : vaisseaux, cavités excrétrices, graisse • Médullaire : pyramide de Malpighi • Cortex (glomérules • Capsule
Rappels anatomiques : l’arbre urinaire
Rappels anatomiques : la prostate
préparer le patient
• Jeûne non nécessaire (sauf si
étude des artères rénales)
• Vessie pleine sans réplétion
excessive
• Décubitus dorsal
• Décubitus latéral indispensable
• Inspiration bloquée
Faites tourner les
patients +++Les principes de l’étude dynamique des reins
• Le position des reins est variable et les
deux reins sont différents
• Le rein est très mobile
• Voie d’abord latérale ou antérolatérale
• Apnée inspiratoire
• Balayage axial et sagittal
• Selon deux incidences orthogonales
• Dégager les bords
Le rein est l’organe de
l’abdomen le plus
difficile à explorerÉcho-anatomie rénale : coupe de référence • SAGITTALE GRAND AXE DU REIN
Écho-anatomie rénale : coupe de référence • AXIALE PETIT AXE DU REIN : étude des vaisseaux
Écho-anatomie rénale : les trois régions du
rein
• Pôles : REGION
• Supérieur et inférieur EQU.
• Région équatoriale
PINF
• Valves ou lèvres :
• Antérieure et postérieure PSUP
VALVE ANT
VALVE POSTÉcho-anatomie rénale : les mesures des reins
• Grand axe :
GA
• 11 à 14 cm EC S
• Moyenne de trois mesures
• Écart < 2 cm
• Epaisseur du cortex (EC) : 13-16
mm
• Rapport sinus/rein (S/ER) < ½ ER
On a toujours tendance
à minimiser la taille des
reinsEcho-anatomie des voies urinaires • L’uretère normal n’est pas visible • La vessie : • Coupes axiales et sagittales • Visibilité des méats urétéraux • Globe : > 500 cc
Echo-anatomie prostatique • Exploration « idéale » par voie endorectale • Pas de différenciation prostate centrale/prostate périphérique en échographie sus-pubienne • Suffisante pour la volumétrie: HxLxlx0,52 < 20 cc
Pathologie : reconnaître un calcul rénal • Formation hyperéchogène endosinusale avec cône d’ombre postérieur • Les microcalculs (< 5 mm) n’ont en général pas de cône d’ombre • Scintillement en Doppler couleur (inconstant non spécifique) • Piège : calcul coralliforme
CALCUL CORALLIFORME PROTEUS MIRABILIS
SCINTILLEMENT
Pathologie : reconnaître une dilatation des cavités rénales • Présence d’images liquidiennes endosinusales communicantes • La dilatation se juge uniquement sur la visibilité des calices (le pyélon normal peut être visible) • Mesure du petit axe du pyélon : valeur dans le suivi
Pathologie : reconnaître une dilatation des cavités rénales : rechercher l’obstacle • L’uretère n’est pas dilaté • Obstacle jonctionnel : • Syndrome de jonction • calcul
Pathologie : reconnaître une dilatation des
cavités rénales : rechercher l’obstacle
• L’uretère est dilaté
• Obstacle urétéral :
• Rechercher un calcul du méat
urétéral
• tumeur
L’uretère est une zone
aveugle pour l’échographiePathologie : reconnaître un kyste rénal simple • Pathologie très fréquente • L’échographie est suffisante • Formation anéchogène à paroi fine avec renforcement postérieur des échos
Pathologie : reconnaître une dilatation des cavités rénales : piège: les kystes endo-sinusaux • Cavités liquidiennes non communicantes • Mais parfois compressifs • Avis d’expert
Pathologie : reconnaître un kyste rénal simple :les pièges • Les kystes atypiques : • Contenu épais • Paroi irrégulière • Avis d’expert nécessaire : • Échographie de contraste • Scanner ou IRM • Classification de Bosniak (scanner ou IRM)
Pathologie : reconnaître un kyste rénal simple :les pièges • La polykystose hépato-rénale • Contexte familial • Multiples kystes chez un sujet jeune • Atteinte hépatique
Pathologie : reconnaître un rein dédifférencié d’insuffisance rénale chronique • Déstructuration rénale avec échogénicité homogène • Cortex hyperéchogène • Atrophie inconstante
Pathologie: connaître l’orientation
diagnostique devant une tumeur rénale
• La diagnostic des tumeurs
rénales est souvent
échographique
• Mais l’échographie n’est pas
suffisante Beaucoup de
• Deux tumeurs fréquentes : tumeurs rénales sont
difficiles à voir !!
• Carcinome à cellules claires
(calcifications, thrombose
veineuse)
• Angiomyolipome très réfléchissant
• Aucun aspect spécifiquePathologie : reconnaître un globe vésical • Mesure selon la formule de l’ellipsoïde • > 500 cc • Contexte clinique
Pathologie : reconnaître une vessie de lutte • Présence de cellules, colonnes et/ou diverticules • Contexte clinique
Pathologie : reconnaître une hypertrophie bénigne de la prostate • Voussure du plancher vésical • Caractère inhomogène • Mesure du volume • Le cancer ne peut être diagnostiqué par voie suspubienne • Connaître l’aspect post RTU
Pathologie : reconnaître une hypertrophie bénigne de la prostate • Mesurer un résidu post-mictionnel • < 20 cc : non significatif • > 100 cc ou > 20% du volume mictionnel : significatif • Risque d’erreur si réplétion vésicale
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