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ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION
HÔPITAL NORD OUEST – SITE DE
VILLEFRANCHE SUR SAÔNE
Plateau d'Ouilly
69400 GLEIZE
Septembre 2018SOMMAIRE SOMMAIRE ......................................................................................................................................... 2 INTRODUCTION ................................................................................................................................. 3 PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT ......................................................................................... 4 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ................................................................. 7 THÉMATIQUE GESTION DU RISQUE INFECTIEUX ........................................................................ 8 THÉMATIQUE MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE ....................... 12 ACC01_F280_A HÔPITAL NORD OUEST - SITE DE VILLEFRANCHE SUR SAÔNE / 690000575 / SEPTEMBRE 2018 2
INTRODUCTION
1. Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la
sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé.
Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de
favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus
particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en
conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre
les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré :
le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable
est celle en vigueur à la date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les
autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de
maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de
santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En
effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs
généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser
spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité.
2. L’additif au rapport de certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les
établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et
d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
• l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration
de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs
d'activité ;
• les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des
critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Le présent additif au rapport de certification rend compte de l’analyse du compte qualité
supplémentaire communique par l’établissement après une certification avec obligation(s)
d’amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d’amélioration et se fait selon 3 axes :
• L’identification et la hiérarchisation des risques,
• La cohérence et déploiement du programme d’actions,
• La mobilisation des données et évaluation du programme d’actions,
Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l’additif au rapport de certification est
transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public.
ACC01_F280_A HÔPITAL NORD OUEST - SITE DE VILLEFRANCHE SUR SAÔNE / 690000575 / SEPTEMBRE 2018 3PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
HOPITAL NORD OUEST - SITE DE VILLEFRANCHE SUR SAONE
Adresse Plateau d'ouilly
69400 GLEIZE
Département / région RHONE / AUVERGNE / RHONE ALPES
Statut Public
Type d'établissement Centre Hospitalier
Liste des établissements rattachés à cette démarche
Nom de
Type de structure FINESS Adresse
l’établissement
BP 80436
HOPITAL NORD
Entité Juridique 690782222 OUEST - 69655
VILLEFRANCHE VILLEFRANCHE SUR
SAONE
HOPITAL NORD
OUEST – SITE DE Plateau d'Ouilly
Établissement principal 690000575
VILLEFRANCHE SUR 69400 GLEIZE
SAONE
187 rue pierre Berthier
Établissement de RESIDENCE PIERRE 69655
690802251
santé DE BEAUJEU VILLEFRANCHE SUR
SAONE
HOPITAL 6 Lieu-dit Bourg
Établissement de
690787460 GERIATRIQUE DU
santé 69380 ALIX
VAL D'AZERGUES
Activités
Nombre de
Type de Prise Nombre de lits
Activités Nombre de places places en
en charge d'hospitalisation
ambulatoire
MCO Chirurgie 79 / 13
Gyneco-
MCO 50 / /
Obstétrique
MCO Médecine 285 41 /
ACC01_F280_A HÔPITAL NORD OUEST - SITE DE VILLEFRANCHE SUR SAÔNE / 690000575 / SEPTEMBRE 2018 4SLD SLD 40 / /
SSR SSR 57 / /
ACC01_F280_A HÔPITAL NORD OUEST - SITE DE VILLEFRANCHE SUR SAÔNE / 690000575 / SEPTEMBRE 2018 5DÉCISION
DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
1. Niveau de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l’analyse du compte qualité, la Haute
Autorité de santé :
- prononce la certification de l’établissement avec recommandations,
2. Décisions
RECOMMANDATIONS
Management de la qualité et des risques
Droits des patients
Parcours du patient
Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle
Management de la prise en charge du patient en endoscopie
Management de la prise en charge du patient en salle de naissance
3. Suivi de la décision
La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la
démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement.
Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé dans un délai de 24 mois.
ACC01_F280_A HÔPITAL NORD OUEST - SITE DE VILLEFRANCHE SUR SAÔNE / 690000575 / SEPTEMBRE 2018 6PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_A HÔPITAL NORD OUEST - SITE DE VILLEFRANCHE SUR SAÔNE / 690000575 / SEPTEMBRE 2018 7
GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
1. Identification & hiérarchisation des risques
Axes d’analyse Réponse Constat
Prise en compte des éléments du Oui Suite à la visite de certification de juin 2017 et à la réception du rapport de certification,
rapport de certification pour mettre à l’Hôpital Nord-Ouest – Site de Villefranche sur Saône a identifié et hiérarchisé de nouveaux
jour l’identification des risques ? risques dans son compte qualité permettant d’établir un lien avec l’ensemble des écarts
constatés dans le rapport de certification.
Analyse de la décision (analyse des En grande partie Les risques intégrés dans le compte qualité font, pour la majorité, l’objet d’une analyse de
causes et choix des actions résultats permettant d’expliquer le choix des actions mises en place pour les risques retenus
engagées) ? par l’établissement.
Cohérence entre les niveaux de En grande partie Le niveau de maitrise a été défini pour chaque risque retenu. L’établissement présente, pour
maitrise des risques et les dispositifs chacun de ces risques, le dispositif de maîtrise mis en place au regard du niveau défini.
de maitrise ? Toutefois, malgré la finalisation de nombreuses actions, les niveaux de maîtrise restent
élevés alors que l’établissement met en place des évaluations (exemple risque : maitrise du
risque infectieux lié au bio nettoyage).
2. Cohérence et déploiement du programme d’actions
Axes d’analyse Réponse Constat
Actualisation du plan d’actions au Oui Le plan d’actions a été actualisé au regard des risques hiérarchisés pour permettre de
regard des risques ? répondre aux écarts relevés dans le rapport de certification V2014.
D’ores et déjà, au cours de la visite, l’établissement avait pris la mesure des remarques des
experts visiteurs et proposé des actions correctives immédiates.
ACC01_F280_A HÔPITAL NORD OUEST - SITE DE VILLEFRANCHE SUR SAÔNE / 690000575 / SEPTEMBRE 2018 8Cohérence et déploiement du plan Oui Les actions sont décrites de façon précise et cohérente au regard des constats du rapport de
d’actions ? certification. Elles répondent à des objectifs clairs. Des pilotes chargés du suivi des actions
sont identifiés.
La gestion des déchets est suivie par le Copil linge déchets bio nettoyage.
Depuis 2018, afin d'impliquer les services dans la mise en œuvre des actions, les pôles
définissent des actions liées à la prévention du risque infectieux ainsi que les évaluations
correspondantes, en associant les professionnels. Celles – ci sont intégrées dans le PAQSS
2018.
L'équipe d'hygiène renforce des actions de formation et des rappels de bonnes pratiques aux
équipes en s'appuyant sur les référents hygiène présents dans tous les services.
Des protocole sont validés, diffusés et appliqués pour que les bonnes pratiques d’hygiène
soient respectées dans les locaux.
Tous les pôles ont intégré des actions liés aux déchets dans leurs PAQSS : sécurisation du
local, fermeture du local déchets, respect du tri, dater les boîtes OPCT…
Suite à la visite de certification en 2017, la direction et l'EOH ont rappelé les règles de port
des tenues professionnelles. Les PAQSS 2018 des pôles comportent des actions en fonction
de leurs spécificités dans les zones à risques ou l'agencement du vestiaire du bloc dans le
pôle chirurgie, visant à respecter le port des tenues adéquates en fonction du zonage et le
port du tablier pour la manipulation du linge sale. Le respect du zonage et donc de la tenue
fait l'objet d'audit en 2017 en cardio et imagerie interventionnelle, en 2018 en imagerie
interventionnelle et en salle de naissance. L'audit annuel réalisé en avril 2018 évalue la
conformité de ces pratiques.
D’autres actions visent à :
- revoir l'agencement et le stockage des locaux de décontamination. Tous les services sont
équipés de lave bassins disposés dans les salles de décontamination. Ils font l'objet d'un
contrat de maintenance préventive et curative.
- organiser le circuit de la dépose du matériel sale à décontaminer. Des actions ont été
conduites relatives à la formation, des protocoles, l'acquisition de matériel, un suivi
d'indicateurs et l'élaboration d'un tableau de bord,
- revoir la conformité de la biberonnerie. Le projet de rénovation est planifié à décembre
ACC01_F280_A HÔPITAL NORD OUEST - SITE DE VILLEFRANCHE SUR SAÔNE / 690000575 / SEPTEMBRE 2018 92019,
- appliquer les règles d'hygiène pour la préparation des repas froids,
- faire respecter la traçabilité du bio nettoyage par la mise en place d’une organisation pour le
nettoyage à fond dans tous les services et d’un cahier de traçabilité du nettoyage dans les
unités de soins et points d’eau ainsi que d’un tableau de bord des évaluations liées au bio
nettoyage. Un entretien régulier des étagères et frigos de la PUI est mis en œuvre. Des
contrôles qualité des sous-traitants sont imposés.
Échéances définies et acceptables ? Oui Les échéances pour les actions définies sont acceptables. De nombreuses actions sont pour
la plupart « finalisées », d’autres sont « en cours » de mise en œuvre au moment de l’envoi
du compte qualité, avec des échéances de réalisation fixées principalement pour décembre
2018. Une action plus lointaine (décembre 2019) concerne la rénovation de la biberonnerie.
Suivi de la mise en œuvre et efficacité Oui Les modalités de suivi des actions reposent sur des indicateurs précis permettant d’évaluer la
des actions ? mise en œuvre réelle de l’action, sa pertinence et son efficacité.
3. Mobilisation des données et évaluation du programme d’actions
Axes d’analyse Réponse Constat
Actualisation des données suite au Oui L’Hôpital Nord-Ouest – Site de Villefranche sur Saône a actualisé les données de son
rapport de certification ? compte qualité, depuis la visite de certification, en ajoutant des résultats d’évaluations
internes et des indicateurs. Les données disponibles dans le compte qualité sont en lien avec
les actions définies.
Il a également mis en place 7 EPP depuis la visite de certification notamment sur le stockage
des déchets linge sale, le respect des règles d’hygiène lors des préparations de repas froids,
le zéro bijou, la prévention infections nosocomiales et respect des bonne pratiques en
imagerie interventionnelle.
Présence de résultats démontrant une Oui L’établissement a alimenté cette partie du compte qualité en intégrant les résultats des
évaluations menées permettant d’apprécier l’efficacité des actions portant sur la maitrise du
ACC01_F280_A HÔPITAL NORD OUEST - SITE DE VILLEFRANCHE SUR SAÔNE / 690000575 / SEPTEMBRE 2018 10amélioration ? risque infectieux.
Un quick audit a été conduit en mars 2018 afin de vérifier la fermeture et le tri dans les locaux
de stockage intermédiaire. L'audit annuel permet également de vérifier les pratiques liées au
circuit déchets
L’établissement a réalisé un audit en avril 2018 sur l’ensemble du processus gestion du
risque infectieux, le taux de conformité globale est de 64 %.
Il en ressort une amélioration sur :
- le port des tenues professionnelles : 77 % de conformité et plus particulièrement dans les
zones à risque (bloc, stérilisation, imagerie interventionnelle) avec 100% de conformité,
observation faite dans 4 services,
- la désignation d’un référent hygiène : 95 % des services ont un référent hygiène. Ils sont
connus des professionnels pour 79%,
- le stockage des déchets – linge sale : 75 % de locaux conformes avec la présence
uniquement de linge sale ou déchets dans le local et 78% de locaux sans sacs au sol,
- les boîtes OPCT : 84 % de boîtes datées de moins d’une semaine.
Les résultats de l’audit montrent également des points restant à améliorer sur la maîtrise du
risque infectieux, notamment sur l’encombrement dans le local de décontamination, la
sécurisation du local stockage intermédiaire linge sale –déchets et le port des EPI (46% de
conformité).
ème
Les audits seront renouvelés au 2 semestre 2018.
De plus, les résultats des IQSS de la campagne 2016 mettent en avant des valeurs
importantes et une stabilité de l’indicateur de la diffusion des bactéries multi-résistantes
(ICABMR) : 92 %, de l’indicateur composite de bon usage des antibiotiques (ICATB.2) : 89%
ou encore I ’indicateur de prévention des infections nosocomiales (ICALIN2) : 95.50%
ACC01_F280_A HÔPITAL NORD OUEST - SITE DE VILLEFRANCHE SUR SAÔNE / 690000575 / SEPTEMBRE 2018 11MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE
1. Identification & hiérarchisation des risques
Axes d’analyse Réponse Constat
Prise en compte des éléments du Suite à la visite de certification de juin 2017 et à la réception du rapport de certification,
rapport de certification pour mettre à l’Hôpital Nord-Ouest – Site de Villefranche sur Saône a identifié et hiérarchisé de nouveaux
Oui
jour l’identification des risques ? risques dans son compte qualité permettant d’établir un lien avec l’ensemble des écarts
constatés dans le rapport de certification
Analyse de la décision (analyse des Les risques intégrés dans le compte qualité font tous l’objet d’une analyse de résultats
causes et choix des actions Oui permettant d’expliquer le choix des actions mises en place pour les risques retenus par
engagées) ? l’établissement.
Cohérence entre les niveaux de Le dispositif de maitrise exposé est cohérent avec les niveaux de maitrise énoncés. Sur la
maitrise des risques et les dispositifs majorité des risques identifiés post visite de certification, l’établissement déclare un niveau de
de maitrise ? Oui maitrise en cours d’amélioration grâce à des dispositifs alliant la sensibilisation / formation
des professionnels, la formalisation des procédures, un plan d’achats et de travaux ainsi que
l’évaluation des plans d’actions.
2. Cohérence et déploiement du programme d’actions
Axes d’analyse Réponse Constat
Actualisation du plan d’actions au Oui Les plans d’actions de l’établissement ont été actualisés au regard des risques, en lien avec
regard des risques ? les non conformités constatées en visite par les experts visiteurs. Ils touchent à la
structuration de la prise en charge médicamenteuse sur différents aspects: la cartographie
des risques, la disponibilité des ressources, l’effectivité de la mise en œuvre et les actions
d’amélioration.
ACC01_F280_A HÔPITAL NORD OUEST - SITE DE VILLEFRANCHE SUR SAÔNE / 690000575 / SEPTEMBRE 2018 12Cohérence et déploiement du plan Oui Les actions sont décrites de façon précise et cohérente au regard des constats du rapport de
d’actions ? certification. Elles répondent à des objectifs clairs. Des pilotes chargés du suivi des actions
sont identifiés.
Depuis la visite de certification, le compte qualité et le PAQSS ont été réactualisés afin
d’identifier et de hiérarchiser les risques de tous les pôles sur la PECM avec les
professionnels concernés. Le groupe de pilotage PECM inclut le président de CME et le
représentant de la direction des soins. Un plan d’audit est défini.
L’établissement travaille à sécuriser :
- l’étiquetage des solutés dans la salle de réserve de la pharmacie,
- les accès aux médicaments dans les salles de soins et réfrigérateurs,
- le stockage des médicaments dans les box de déchoquage en pédiatrie et en salle de
naissance,
- le stockage des bouteilles de gaz médicaux dans les unités de soin et à la PUI.
Afin d’organiser la gestion de stockage des médicaments hors dotation dans les services de
soins, la montée en charge par la PUI est progressive pour une prise en charge de
l’ensemble des services en juin 2018. L’établissement prévoit une gestion nominative par la
pharmacie des médicaments hors dotation, avec une identification par étiquette
administrative patient / sachet.
Les infirmières ne préparent plus à l’avance les étiquettes lors de la préparation des
injectables. Les prescripteurs privilégient les médicaments inscrits au livret thérapeutique.
Une politique d’achat est formalisée pour mettre en conformité les réfrigérateurs et garantir la
traçabilité des températures, selon un plan de priorisation des services. Dans l’intervalle, une
sonde avec affichage digitale continu extérieur et alarme sonore en cas d’excursion de
température équipera l’ensemble des réfrigérateurs en attente de renouvellement.
Le projet de construction d’une nouvelle PUI est validé avec une échéance à décembre 2020.
En attendant, l’établissement a mis en conformité les locaux actuels pour pouvoir appliquer
les procédures de bionettoyage.
Un entretien régulier des étagères et réfrigérateurs de la PUI a été instauré ; il est tracé dans
un classeur spécifique.
ACC01_F280_A HÔPITAL NORD OUEST - SITE DE VILLEFRANCHE SUR SAÔNE / 690000575 / SEPTEMBRE 2018 13L’établissement sensibilise les professionnels afin que les règles d’administration et de
traçabilité en temps réel soient respectées. Des évaluations permettent de suivre la
conformité de la traçabilité.
Depuis mai 2018, un tableau des correspondances DCI / nom commercial est disponible
dans les services pour éviter le risque d’erreur de confusion entre les médicaments.
La prescription de la prémédication anesthésique s’organise par la mise en place d’un groupe
de travail et la formalisation des pratiques afin de disposer d’un support unique. Des pistes
de travail sont en cours, en attendant, la prescription issue du logiciel Diane est imprimée,
puis la traçabilité du soin intitulé "prémédication" est effective dans le dossier patient
informatisé par l'IDE.
Depuis la visite, l’usage du MEOPA est protocolisé, la diffusion de l’information est réalisée
par le CLUD.
A l’automne 2018, une réorganisation des services de chirurgie visera à supprimer les
prescriptions orales.
L’audit annuel de 2018 réalisé dans 38 services démontre que les pratiques se sont
améliorées depuis la visite de certification sur le processus PECM. Les résultats sont
présentés en directoire et aux instances puis dans chaque pôle.
Échéances définies et acceptables ? Oui Les échéances pour les actions définies sont acceptables. De nombreuses actions sont pour
la plupart « finalisées », d’autres sont « en cours » de mise en œuvre au moment de l’envoi
du compte qualité, avec des échéances de réalisation fixées principalement pour décembre
2018. Une action plus lointaine (décembre 2020) est liée à la construction d’une nouvelle
PUI.
Suivi de la mise en œuvre et efficacité Oui Les actions sont intégrées pour 78% dans le programme annuel d’actions PECM en
des actions ? décembre 2017.
Les modalités de suivi des actions reposent sur des indicateurs précis permettant d’évaluer la
mise en œuvre réelle de l’action, sa pertinence et son efficacité.
ACC01_F280_A HÔPITAL NORD OUEST - SITE DE VILLEFRANCHE SUR SAÔNE / 690000575 / SEPTEMBRE 2018 143. Mobilisation des données et évaluation du programme d’actions
Axes d’analyse Réponse Constat
Actualisation des données suite au Oui L’établissement a actualisé les données de son compte qualité, depuis la visite de
rapport de certification ? certification, en ajoutant des résultats d’évaluations internes et des indicateurs. Les données
disponibles dans le compte qualité sont en lien avec les actions définies.
Il a également mis en place 5 EPP depuis la visite de certification sur la préparation des
injectables, l’étiquetage des solutés à la PUI, la sécurisation des médicaments et le respect
du circuit hors dotation.
Présence de résultats démontrant une Oui Les actions mises en œuvre sont évaluées et les résultats sont intégrés dans la partie
amélioration ? « Données » du compte qualité. L’établissement a réalisé une certification à blanc en avril
2018, le taux de conformité globale est de 82 % sur le processus prise en charge
médicamenteuse
Les données (indicateurs, résultats d’audits, etc.) disponibles dans le compte qualité
démontrent une amélioration sur les différentes étapes du circuit du médicament :
- prescription sur l’outil informatique : 94.70 % de conformité et 96% de médicaments inscrits
au Livret thérapeutique
- injectables : moins de préparation d’étiquette à l’avance : 85% de conformité
- piluliers : - Identification du pilulier 94% conformité un seul non identifié
- Sur les piluliers identifiés: 87% de conformité avec l’ensemble des items pour
l’identification des médicaments
- stockage KCL : 100% de conformité
- Bio nettoyage : 100% de conformité
- administration des médicaments ; 94,40 % en temps réel
ème
Les audits seront renouvelés au 2 semestre 2018. Des points restent à améliorer
(sécurisation du stockage, et plus particulièrement des médicaments hors dotation 37% de
conformité et des bouteilles d’oxygène 36 % de conformité).
De plus, les résultats des IQSS de la campagne 2016 (données 2015) mettent en avant des
valeurs importantes de la conformité de la rédaction des prescriptions médicamenteuses
ACC01_F280_A HÔPITAL NORD OUEST - SITE DE VILLEFRANCHE SUR SAÔNE / 690000575 / SEPTEMBRE 2018 15établies pendant l’hospitalisation (en 2016 98% en SSR et 100% en MCO). ACC01_F280_A HÔPITAL NORD OUEST - SITE DE VILLEFRANCHE SUR SAÔNE / 690000575 / SEPTEMBRE 2018 16
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