DE LA RÈGLE À LA PRATIQUE : Comment faire face à la coïnfection tuberculose/VIH ? - ACTION.org
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PARTENARIAT INTERNATIONAL DE
PLAIDOYER EN SANTÉ MONDIALE
DE LA RÈGLE À LA PRATIQUE :
Comment faire face à la coïnfection tuberculose/VIH ?“L’ensemble des acteurs participant à la lutte contre le VIH/sida doit aujourd’hui, et plus que
jamais, concentrer ses efforts sur la problématique de la coïnfection TB/VIH. La tuberculose
tue plus de 1 000 personnes vivant avec le VIH par jour—un chiffre intolérable. Ce rapport prouve que
si l’on prend les mesures nécessaires, la tuberculose ne sera plus synonyme de condamnation pour
les personnes vivant avec le VIH. En collaborant, les milieux de la lutte antituberculeuse et anti-sida
donneront enfin à cette double épidémie redoutable l’attention qu’elle mérite.”
Mike Podmore, Directeur de STOPAIDS
Auteur
Mandy Slutsker
Contributeurs
Ce travail n’aurait pas été́ possible sans la contribution et l’expérience de toutes les organisations partenaires d’ACTION,
en particulier celles situées en Australie, en France, au Kenya, au Royaume-Uni et aux États-Unis. Nous remercions
particulièrement les personnes ayant réalisé les interviews : Rachael Crockett, James Ndimbili, Bruno Rivalan, Victoria
Treland, Faith Cordell, David Bryden, et Sarah Kirk ; les codeurs des interviews Waiswa Nkwanga, Maggie McCarten-
Gibbs, Yanira Garcia et Xochitl Sanchez ; ainsi que l’analyste Amanda Ryan.
Remerciements
Nous remercions les professionnels de santé, les représentants des Gouvernements, des organismes donateurs et
des organisations non gouvernementales ainsi que les personnes vivant avec la tuberculose et le VIH/sida qui ont
accepté́ d’être interrogées en Côte d’Ivoire, à Haïti, en Indonésie, au Kenya, en Afrique du Sud et en Ukraine.
Acronymes
ARV antirétroviral ou antirétroviraux VIH Virus de l’immunodé cience humaine
SIDA Syndrome d’immunodéficience acquise TPI Traitement préventif à l’isoniazide
TSC Travailleur de santé communautaire ONG Organisation non Gouvernementale
POP Plan opérationnel du pays PEPFAR Plan présidentiel d’aide d’urgence à la lutte
TPC Traitement préventif au cotrimoxazole contre le sida
MDI Ministère du Développement International IST Infection sexuellement transmissible
du Royaume-Uni TB Tuberculose
GHESKIO Groupe Haïtien d’Étude du Sarcome de ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur
Kaposi et des Infections Opportunistes, une le VIH/sida
ONG dédiée au VIH/sida
OMS Organisation Mondiale de la Santé
Crédit photographique pour la couverture : Marcus Rose.Sommaire
DE LA RÈGLE À LA PRATIQUE :
Comment faire face à la coïnfection tuberculose/VIH ?
Les progrès accomplis dans la lutte contre ce duo mortel.................................................................... 6
Méthodologie.............................................................................................................................................. 9
Conclusions...............................................................................................................................................11
Conclusion 1 : La lutte contre la coïnfection TB/VIH repose encore principalement sur les
programmes tuberculose, pourtant sous-financés......................................................................... 14
Conclusion 2 : Le manque d’outils adaptés : un obstacle dans la lutte contre la coïnfection....... 18
Conclusion 3 : Malgré des avancées politiques, peu de changement sur le terrain..................... 21
Conclusion 4 : Des investissements en ressources humaines nécessaires.................................. 24
Conclusion 5 : Une aide internationale encore insuffisante............................................................ 27
Recommandations................................................................................................................................... 34
Notes..........................................................................................................................................................36
ACTION, Partenariat international de plaidoyer pour la santé mondiale // www.action.org 3Crédit photo : TomFrom
Maguire.
Policy to Practice: How the TB-HIV Response Is WorkingSynthèse
En 2015, la tuberculose est devenue la maladie • Le Fonds mondial de lutte contre le sida, la
infectieuse la plus meurtrière au monde, dépassant tuberculose et le paludisme (Fonds Mondial) doit
le VIH/sida. Une tendance notamment due au s’assurer que les demandes de financement incluant
manque de coordination dans la lutte contre ces la tuberculose et le VIH, rédigées sous forme de notes
deux épidémies, ayant eu pour conséquence un conceptuelles conjointes, aboutissent effectivement
ralentissement des progrès. Alors que la tuberculose à un programme commun. Pour ce faire, les budgets
et le VIH se renforcent mutuellement et pourrait donc des programmes nationaux TB et VIH doivent refléter
se combattre de concert, la riposte mondiale n’a pas fidèlement le coût des activités conjointes. Le Fonds
su tirer parti de cet interdépendance pour accélérer mondial doit également continuer à investir dans
les progrès. des programmes innovants, comme la formation de
travailleurs communautaires ou l’amélioration de la
Suite au rapport « De la rhétorique à la réalité » publié collecte de données.
par ACTION en 2014, la présente publication analyse
les mesures prises depuis lors par les Gouvernements • Le Ministère britannique du Développement
des pays fortement touchés par la coïnfection TB/ International (MDI) doit promouvoir clairement
VIH et par les bailleurs de fonds pour faire de la lutte et publiquement l’intégration des programmes TB
contre la coïnfection une réalité au niveau national. Le et VIH et faire en sorte que les investissements
rapport examine ensuite les besoins persistants pour dans les systèmes de santé se fassent en faveur
lutter efficacement contre ces épidémies. A partir de d’activités conjointes.
la liste des 12 activités de collaboration prioritaires de
l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), ACTION • Le Plan présidentiel d’aide d’urgence à la lutte
a évalué le passage de la règle à la pratique dans la contre le sida (PEPFAR) doit continuer à investir
lutte contre la coïnfection, en se basant sur l’analyse dans des activités de lutte contre la coïnfection
de documents et d’entretiens réalisés auprès des TB/VIH porteuses. PEPFAR doit travailler avec les
principaux acteurs de ce combat. Gouvernements et les autres bailleurs pour garantir
la durabilité́ des programmes dans les zones à
Résumé des recommandations moins forte incidence de VIH.
• Les partenaires internationaux (Gouvernements, • La Banque mondiale doit continuer à soutenir
organismes bailleurs, société civile et secteur les Gouvernements en investissant massivement
privé) doivent collaborer pour combler le manque dans les infrastructures et particulièrement dans les
de ressources humaines et d’outils adaptés à la laboratoires. La Banque mondiale doit promouvoir
prévention, au diagnostic et au traitement de la les bonnes pratiques en matière de coordination TB/
coïnfection TB/VIH. VIH dans les systèmes de santé, en renforçant les
investissements et l’assistance technique.
• Les Gouvernements des pays fortement
affectés doivent développer des plans nationaux
stratégiques conjoints contre la TB et le VIH (comme
ceux élaborés avec succès en Afrique du Sud). Les
programmes VIH doivent être rendus responsables
du résultat des activités communes TB/VIH. Ces
Gouvernements doivent prioriser et augmenter leurs
investissements dans les programmes TB sous-
financées et vers les professionnels de santé. Ils
doivent enfin inclure société civile et secteur privé
dans la lutte et améliorer la collecte et le suivi des
données TB/VIH.
ACTION, Partenariat international de plaidoyer pour la santé mondiale // www.action.org 5Les progrès accomplis dans la lutte contre ce duo mortel
La TB et le VIH ont été qualifiés de “duo mortel” internationales de l’OMS et en partie financés par
parce que chacune de ces épidémies accélère la les bailleurs internationaux. En 2004, l’OMS a publié
progression de l’autre, en intensifie les dommages et des directives pour répondre à la coïnfection TB/
entrave les efforts visant à l’éradiquer. La tuberculose VIH. Le rapport de l’OMS soulignait la nécessité de
demeure la première cause de mortalité chez les lier les services TB/VIH et définissait un ensemble
personnes atteintes du VIH, provoquant la mort d’une d’activités communes pouvant être mises en oeuvre.5
personne vivant avec le VIH.1 Quatre ans plus tard, cette politique est devenue
la stratégie des “3 i” : Intensification du dépistage
L’année dernière, de nouvelles données publiées par des cas de tuberculose, traitement préventif à
l’OMS ont révélé que la tuberculose était devenue l’Isoniazide et contrôle de l’Infection. Cette stratégie
la maladie infectieuse la plus meurtrière au monde, vise à augmenter la détection et la prévention de la
dépassant le VIH/sida. Cette progression de l’épidémie TB chez les personnes vivant avec le VIH grâce à
s’explique notamment par le fait que la riposte à la une appropriation des activités de collaboration par
coïnfection n’a pas bénéficié des financements et de les services luttant contre le VIH.6 En 2012, l’OMS a
l’attention ayant permis des progrès rapides dans la actualisé ses recommandations et précisé 12 activités
lutte contre le VIH/sida. spécifiques essentielles au renforcement des services
de santé et à l’amélioration de l’état de santé des
personnes touchées ou menacées par la tuberculose
La TB est désormais la maladie infectieuse la plus et le VIH.7 En 2014, ACTION a mené une enquête
meurtrière au monde pour évaluer si ces directives se sont traduites en
engagements aux niveaux mondial et national. Cette
évaluation a donné suite à la publication d’un rapport
intitulé « Du discours à la réalité ».
ACTION a constaté que, malgré des initiatives
audacieuses, la lutte contre la TB et le VIH devait être
VIH/sida Coïnfection Tuberculose intensifiée.
800,000 400,000 1,1 Million
À mesure que les directives mondiales visant à
combattre le duo TB/VIH ont été actualisées et
formalisées, les pays sont passés du discours à la
pratique, en adaptant les recommandations de l’OMS
et en améliorant la portée des activités communes
Nombre de décès dans le monde en 2014.
TB/VIH. C’est ainsi qu’en 2014, 77 % des personnes
Données tirées du Rapport mondial 2015 sur la tuberculose de l’OMS coïnfectées ont été placées sous ARV.8 Parallèlement,
certaines opportunités ont été manquées : seuls 47 %9
des personnes sous ARV ont fait l’objet d’un dépistage
Les traitements contre la tuberculose et le VIH de la TB et seulement 51 %10 des patients tuberculeux
sont pourtant intimement liés. Si les programmes ont été testés au VIH. En outre, la moitié seulement
intégraient efficacement les services TB et VIH, les du nombre estimé de PVVIH ayant développé une TB
patients ayant besoin d’un traitement pourraient ont été diagnostiquées et ont bénéficié de soins.11
être détectés et de nombreuses vies pourraient
être sauvées : les traitements antirétroviraux (ARV) En 2014 le rapport publié par ACTION a permis de
réduisent de 65 % le risque d’infection à la TB chez montrer que les 12 activités de collaboration TB/
les personnes vivant avec le VIH (PVVIH),2 alors VIH recommandées par l’OMS n’avaient pas été
qu’une tuberculose non diagnostiquée et non traitée mises en œuvre de façon homogène dans les pays
accélère la progression du VIH.3,4 fortement affectés et par les bailleurs. En outre,
bien que disposant de moins de ressources que les
La lutte contre la tuberculose se décline au niveau programmes VIH, ce sont les programmes TB qui ont
national en directives et plans stratégiques, réalisé la majorité des efforts dans la lutte contre la
eux-mêmes basés sur les recommandations coïnfection, les programmes VIH faisant peu de cas
6 De la règle à la pratique : Comment fonctionne la réponse à la coïnfection TB-VIHLes progrès accomplis dans la lutte contre ce duo mortel
des recommandations de l’OMS. Pour pallier à ces • Les Gouvernements des pays fortement affectés
défaillances, ACTION recommandait que les plans par la coïnfection TB/VIH doivent procéder à des
stratégiques nationaux VIH priorisent les activités demandes de financement communes pour les deux
de collaboration TB/VIH. Tout en mettant un accent maladies (via une seule et même note conceptuelle),
particulier sur le dépistage à la tuberculose de en accord avec les directives du Fonds mondial de
toutes les personnes vivant avec le VIH, les plans novembre 2013.
devront permettre à tous les patients d’avoir accès
aux services de prévention, de traitement et de soins • PEPFAR doit étendre le déploiement des machines
de la tuberculose. Ces services doivent faire l’objet GeneXpert (machines de test rapide la tuberculose
d’un contrôle et d’un suivi annuel. Les programmes en seulement 2 heures, qui détectent l’ADN
nationaux de lutte contre la TB devraient aussi veiller tuberculeux et la résistance aux traitements dans les
à réduire les difficultés d’accès aux soins dues aux échantillons de crachat).
frais devant être payés directement par les patients.
• Le MDI britannique doit mener une analyse complète
Enfin, ACTION émettait des propositions aux acteurs
des programmes de santé dans les pays à forte
internationaux :
prévalence de coïnfection TB/VIH.
Les directives internationales en matière de lutte
contre la coïnfection
80%
Politique
70% intermédiaire
sur les activités
de collaboration Politique des 3 I
60% TB-VIH de l’OMS
50%
40%
30%
Politique de l’OMS
sur les activités
20% de collaboration
TB-VIH
10%
0%
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Dépistage du VIH chez les Patients TB-VIH Dépistage de la chez les patients
patients TB sous ARV sous ARV
Sources : Etude faite sur des patients TB soumis à un dépistage du VIH et sur des patients TB-VIH sous ARV tirés de la base de données du programme TB de l’OMS, 16 juin
2016. Les données sur le numérateur de dépistage de la TB proviennent du Rapport 2015 sur la lutte contre la tuberculose dans le monde de l’OMS “WHO TB burden estimates”
[fichier de données, nom de la variable “HIV_TBSCR”], extrait de http://www.who.int/tb/country/data/download/en. Les données sur le dénominateur de dépistage TB, le nombre de
personnes sous ARV, ont été extraites des publications ONUSIDA suivantes : indicateur de base de données SIDinfo d’ONUSIDA “Nombre de personnes bénéficiant d’ARV,
2010-2015”, extrait de http://aidsinfo.unaids.org ; données de 2004 extraites de http://www.who.int/3by5/pr_en.pdf?ua=1; indicateur 2005-2009 “Personnes ayant accès au
traitement”, extrait de http://www.unaids.org/sites/default/files/en/media/unaids/contentassets/documents/epidemiology/2013/gr2013/20130923_FactSheet_Global_en.pdf.
ACTION, Partenariat international de plaidoyer pour la santé mondiale // www.action.org 7Les progrès accomplis dans la lutte contre ce duo mortel
• La Banque mondiale doit fournir des virale durablement supprimée.12 Prenant exemple sur
recommandations spécifiques pour lutter contre la l’ONUSIDA, le Partenariat Halte à la tuberculose vise,
coïnfection TB/VIH en fonction des investissements dans le Plan mondial pour mettre fin à la tuberculose
faits par les pays touchés dans le domaine de la 2016-2020, une cible complémentaire « 90-90-
santé. 90 » pour la tuberculose cherchant à « atteindre
90 % des personnes ayant besoin d’un traitement,
Deux ans plus tard, ACTION examine les progrès dont 90 % des populations clefs, et atteindre un taux
réalisés par les Gouvernements et les bailleurs de de succès des traitements d’au moins 90 % ».13 Pour
fonds pour renforcer la lutte contre la coïnfection dans que ces objectifs ambitieux soient atteints, les activités
les pays fortement affectés. Depuis la publication du communes TB/VIH ne doivent pas seulement passer
premier rapport en 2014, deux nouveaux objectifs du discours à la réalité mais également de la règle à
adoptés par la communauté internationale doivent la pratique.
être pris en compte pour procéder à cette nouvelle
évaluation. En octobre 2014, l’ONUSIDA a adopté
la cible « 90-90-90 » visant à diagnostiquer 90 %
des personnes vivant avec le VIH, à traiter 90 %
des personnes diagnostiquées et à garantir que
90 % des personnes sous ARV aient une charge
Crédit photo : David Bryden.
8 De la règle à la pratique : Comment fonctionne la réponse à la coïnfection TB-VIHMéthodologie
En 2014, ACTION considérait que les directives des 41 pays fortement affectés par la coïnfection TB/
de l’OMS sur la collaboration entre les services TB VIH, ACTION a de nouveau examiné les documents
et VIH étaient suffisamment claires pour que les de réglementation et de mise en œuvre des projets
Gouvernements et les bailleurs puissent traduire ces mis à disposition du public afin de déterminer si les
recommandations dans leurs plans d’action en un an activités communes étaient citées plus souvent qu’en
ou deux. De plus, au vu des menaces que représentent 2014.ii
la tuberculose et le VIH/sida pour la santé publique,
ACTION estimait que la société civile devrait être en Étant donné que l’analyse comprend maintenant
mesure de consulter facilement ces documents de un ensemble différent de pays (41 au lieu des 32
réglementation, de financement et de mise en œuvre, analysés en 2014), ACTION a élaboré de nouveaux
et que de tels documents préciseraient clairement référentiels pour l’année 2014 qui permettront
les engagements pris par les Gouvernements et des comparaisons pertinentes avec les données
bailleurs pour répondre à chacune des maladies et à de 2016. Pour compléter le rapport, six pays ont
la coïnfection. été sélectionnés pour faire l’objet d’une analyse
qualitative afin de contextualiser les conclusions de
ACTION a donc évalué en 2014 comment l’analyse des documents, de déterminer les obstacles
Gouvernements et bailleurs ont traduit les directives au développement des activités communes TB/VIH et
de l’OMS sur la coïnfection en engagements et en d’évaluer à quel point les politiques coïncident avec
politiques.14 ACTION s’est penché sur les pays où les ce que vivent réellement les patients.
activités communes pourraient avoir le plus d’impact
sur la tuberculose, et s’est pour cela focalisé sur les Ce rapport ainsi que le précédent ont ciblé les
32 pays avec le plus fort pourcentage de coïnfection principaux acteurs publics (Gouvernements et
au VIH parmi les patients tuberculeux (soit 20 % organismes donateurs) afin d’influencer leurs
et plus). ACTION a étudié d’une part les plans politiques et d’informer le plaidoyer. Bien que cela
stratégiques nationaux TB et VIH de ces pays et dépasse le champ de cette étude, d’autres acteurs,
d’autre part les plans des bailleurs afin de vérifier que y compris l’OMS elle-même et le secteur privé, ont
les 12 activités communes TB/VIH recommandées un rôle important à jouer pour façonner à la fois les
soient mentionnées.i politiques publiques et leur mise en œuvre.
Afin de mesurer les progrès accomplis deux ans plus
tard, ACTION a décidé d’étudier plus largement le poids
de la coïnfection TB/VIH. A partir du classement OMS
i. Même s’il est difficile de suivre le financement spécifique des programmes dédiés à la coïnfection TB/VIH, les bailleurs
analysés étaient sélectionnés en fonction de la portée de leurs financements VIH/sida ou TB, ainsi que sur leurs capacités
potentielles à étendre le financement TB/VIH à grande échelle selon l’engagement de leur Gouvernement dans l’aide publique
au développement.
ii. La liste de l’OMS des pays fortement affectés par la coïnfection TB/VIH pour la période 2016/2020 est passée de 41 à 30 pays.
Cependant, le présent rapport s’est basé sur la liste des 41 pays définis comme « pays TB/VIH prioritaires » de 2009 à 2015. Ce
même groupe de 41 pays a été utilisé de 2009 à la fin de l’année 2015, y compris pour rapporter les statistiques de coïnfection
TB/VIH du Rapport 2015 sur la lutte contre la tuberculose dans le monde de l’OMS. De plus, la liste des 41 pays a été utilisée
par le Fonds mondial pour déterminer les pays qui doivent soumettre des notes conceptuelles communes pour la TB et le VIH.
ACTION, Partenariat international de plaidoyer pour la santé mondiale // www.action.org 9Méthodologie
Pays fortement affectés par la coinfection TB-VIH selon l’OMS, 2009-2015
Afrique du Sud Burkina Faso Congo Haïti Malawi Ouganda Rwanda Tchad Zambie
Angola Burundi Côte d’Ivoire Inde Mali République Sierra Leone Thaïlande Zimbabwe
centrafricaine
Birmanie Cambodge Djibouti Indonésie Mozambique Soudan Togo
RD Congo
Botswana Cameroun Éthiopie Kenya Namibie Swaziland Ukraine
Russie
Brésil Chine Ghana Lesotho Nigéria Tanzanie Vietnam
Documents analysés Interviews réalisées
26 plans stratégiques nationaux TB *certaines des interviews s’adressent à deux personnes
36 plans stratégiques nationaux VIH 17 interviews à Haïti
35 subventions TB du Fonds mondial 15 Interviews en Afrique du Sud
60 subventions VIH du Fonds mondial 11 interviews en Ukraine
13 subventions TB/VIH du Fonds mondial 10 interviews au Kenya
12 programmes du MDI britannique 9 interviews en Côte d’Ivoire
28 Plans Opérationnels Pays (POP) du PEPFAR 8 interviews en Indonésie
21 projets de la Banque Mondiale
Les frontières, les noms et les désignations présentés sur cette carte
n’impliquent de la part d’ACTION, ou de ses partenaires dans les pays,
aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoire, ville,
zone ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites.
10 De la règle à la pratique : Comment fonctionne la réponse à la coïnfection TB-VIHConclusions
L’étude des plans stratégiques nationaux et des financés, les outils adaptés manquent, les avancées
différents documents des organismes donateurs a politiques ne se sont pas traduites concrètement au
révélé qu’il était plus facile pour les citoyens et les niveau des infrastructures, et les investissements en
activistes de consulter les documents concernant ressources humaines demeurent insuffisants. Autant
les activités TB/VIH, et donc d’en exiger la mise en d’obstacles à une réponse efficace à la coïnfection,
œuvre. Il ne fait cependant aucun doute que certaines que le soutien financier des bailleurs internationaux
activités communes ont été négligées, ralentissant ne suffit pas à surmonter.
les progrès dans la lutte contre la coïnfection.
Depuis 2014, les Gouvernements ont pris des mesures
allant dans le bon sens mais des défis considérables
demeurent : le renforcement des activités TB/VIH
essentielles dépend toujours de programmes TB sous-
TB/VIH : Intégration ou collaboration ?
L’objectif principal des recommandations de l’OMS ainsi que des plans nationaux et de l’aide des bailleurs est de « réduire la charge de la
TB et du VIH chez les personnes à risques ou infectées par les deux maladies. »15 Les entretiens menés à travers six pays ont montré qu’il
existe différents moyens d’atteindre cet objectif, allant de la collaboration entre les services à leur intégration complète. Ce qui a fonctionné
dans un certain contexte n’est pas forcément applicable dans un autre, l’important étant l’expérience du patient et la possibilité de recevoir
les traitements et les soins adéquats aux deux maladies.
Certaines personnes interrogées dans le cadre de ce rapport ont évoqué les « guichets uniques », un exemple typique d’intégration
réussie : un seul prestataire de soins propose aussi bien les services TB que VIH. Le modèle de « guichet unique » a été mis en place
dans de nombreuses cliniques rurales par défaut : lorsqu’il n’y a qu’une clinique et qu’un prestataire de soins au sein d’une communauté,
cette personne gère tout, des soins prénataux au diabète en passant par la TB et le VIH. Cependant, bien que le modèle du « guichet
unique » semble idéal, il n’est pas forcément adapté à tous les établissements et à toutes les situations. D’autres personnes interrogées
soulignent que certaines défaillances au sein des établissements de santé – comme des systèmes de ventilation de mauvaise qualité
et des mesures de contrôle des infections inadaptées – peuvent constituer un frein à l’intégration des services TB et VIH au sein d’un
même espace. Comme de nombreuses cliniques VIH ne disposent pas des infrastructures adaptées pour lutter contre la tuberculose,
les professionnels de santé vivent dans la crainte d’être infectés par ce virus. Les administrateurs des infrastructures ne veulent pas
que des patients dont l’immunité est compromise ou que des femmes enceintes patientent dans des salles où des personnes toussent.
De nombreuses cliniques qui ont été visitées pour cette étude ont alors décidé de dispenser les services TB et VIH au sein de la même
structure, mais dans différentes pièces. Cette solution inclut de patienter une première fois pour recevoir les ARV et une nouvelle fois
pour se faire tester de la tuberculose, ce qui est perçu comme pénible est long par les patients, mais qui leur permet d’éviter une nouvelle
infection.
ACTION, Partenariat international de plaidoyer pour la santé mondiale // www.action.org 11Conclusions
Analyse des plans strategiques nationaux
(L’analyse comprend les derniers plans stratégiques à disposition du
Les éléments probants en faveur public rédigés en anglais ou en français par les 41 pays fortement af-
des activités communes TB/VIH fectés par la coïnfection TB/VIH)
Plans Plans
stratégiques stratégiques
En matière de diagnostic, de traitement et de nationaux TB nationaux VIH
prévention de la TB et du VIH/sida, les règles sont 12 activités de collaboration (26 au total) (36 au total)
claires : le dépistage et le traitement précoce de la
TB et du VIH améliorent les chances de survie et la A.1 Mettre en place et renforcer une entité de
qualité de vie et diminuent les risques de contagion coordination des activités conjointes TB/VIH 73% 33%
des deux maladies. Il est alors essentiel que les fonctionnelle à tous les niveaux
personnes vivant avec le VIH fassent l’objet d’un
dépistage de routine régulier de la TB et que toutes les A.2 Déterminer la prévalence du VIH chez les patients
personnes infectées par une TB active soient dépistés tuberculeux et la prévalence de la TB chez les 58% 33%
au VIH, ce service représentant le point d’entrée des personnes vivant avec le VIH
patients pour un futur traitement. Il est très clairement
prouvé que la prévention est une activité nécessaire A.3 Réaliser une planification commune TB/VIH pour
car les ARV pour les personnes vivant avec le VIH16 l’intégration des services TB et VIH 88% 72%
et traitement préventif à l’isoniazide (TPI) permettent
tous deux de réduire les risques d’infection à la
TB active. Lorsqu’ils sont combinés, les ARV et le A.4 Surveiller et évaluer les activités de collaboration
TB/VIH 100% 83%
TPI réduisent le risque d’infection à la TB jusqu’à
90 %.17, 18 De même, le traitement préventif au
cotrimoxazole (TPC), un antibiotique de large spectre
B.1 Intensifier le dépistage de la TB et garantir un
utilisé pour prévenir les infections, améliore l’état de
traitement antituberculeux de qualité 100% 78%
santé des personnes vivant avec le VIH infectées par
la TB active.19 Pour plus d’efficacité, ces interventions
devraient faire partie de la réponse commune à la B.2 Initier la prévention TB avec un traitement préventif
coïnfection. à l’isoniazide et un traitement antirétroviral précoce 88% 56%
B.3 Assurer le contrôle de l’infection TB dans les
établissements de santé et les lieux collectifs 85% 42%
C.1 Fournir une assistance et un dépistage du VIH aux
patients présumés atteints de TB et aux patients 100% 53%
diagnostiqués
C.2 Dispenser des actions de prévention du VIH aux
patients présumés atteints de TB et aux patients 42% 19%
diagnostiqués
C.3 Fournir un traitement préventif au cotrimoxazole
pour les patients tuberculeux vivant avec le VIH 88% 44%
C.4 Garantir des interventions de prévention, des
traitements et des soins VIH pour les patients 42% 31%
tuberculeux vivant avec le VIH
0% 40 – 59%
1 – 19% 60 – 79% C.5 Fournir un traitement antirétroviral pour les patients
tuberculeux vivant avec le VIH 81% 58%
20 – 39% 80 – 100%
12 De la règle à la pratique : Comment fonctionne la réponse à la coïnfection TB-VIHConclusions
Analyse des documents des bailleurs
(Comprend les documents de réglementations et mise en œuvre des projets actifs des bailleurs pour les
41 pays fortement affectés par la coïnfection TB/VIH)
Subventions TB du Subventions VIH du Subventions TB/VIH Projets du MDI Projets de la Banque
Fonds mondial Fonds mondial du Fonds mondial britannique POP du PEPFAR mondiale
12 activités de collaboration (35 au total) (60 au total) (13 au total) (12 au total) (28 au total) (21 total)
A.1 Mettre en place et renforcer une entité de coordination des
activités conjointes TB/VIH fonctionnelle à tous les niveaux 6% 0% 0% 25% 7% 11%
A.2 Déterminer la prévalence du VIH/sida chez les patients
tuberculeux et la prévalence de la TB chez les personnes 6% 0% 0% 17% 7% 16%
vivant avec le VIH
A.3 Réaliser une planification commune TB/VIH pour l’intégration
des services TB et VIH 31% 5% 8% 42% 64% 32%
A.4 Surveiller et évaluer les activités de collaboration TB/VIH 91% 57% 54% 33% 86% 63%
B.1 Intensifier le dépistage de la TB et garantir un traitement
antituberculeux de qualité 100% 43% 62% 50% 93% 58%
B.2 Initier la prévention TB avec un traitement préventif à
l’isoniazide et un traitement antirétroviral précoce 23% 13% 23% 8% 75% 0%
B.3 Assurer le contrôle de l’infection TB dans les établissements
de santé et les lieux collectifs 31% 2% 0% 8% 71% 32%
C.1 Fournir une assistance et un dépistage du VIH aux patients
présumés atteints de TB et aux patients diagnostiqués 83% 27% 31% 8% 86% 16%
tuberculeux
C.2 Dispenser des interventions de prévention du VIH aux patients
présumés atteints de TB et aux patients diagnostiqués 0% 2% 0% 0% 0% 5%
tuberculeux
C.3 Fournir un traitement préventif au cotrimoxazole pour les
patients tuberculeux vivant avec le VIH 23% 3% 0% 0% 82% 0%
C.4 Garantir des interventions de prévention, des traitements et
des soins contre le VIH pour les patients tuberculeux vivant 6% 2% 23% 0% 14% 5%
avec le VIH
C.5 Fournir un traitement antirétroviral pour les patients tuberculeux
vivant avec le VIH 63% 32% 38% 0% 93% 5%
ACTION, Partenariat international de plaidoyer pour la santé mondiale // www.action.org 13Conclusions
Conclusion 1 : La lutte contre la coïnfection TB/VIH repose encore principalement
sur les programmes tuberculose, pourtant sous-financés
Deux ans après la première évaluation par ACTION 2. Enquêtes de prévalence TB et VIH conjointes
de la réponse à la coïnfection TB/VIH, les activités (33 %)
de collaboration reposent encore principalement
sur les programmes de lutte contre la tuberculose. 3. Lutte contre les infections (42 %)
L’observation des programmes mis en place par
les Gouvernements et les bailleurs de fonds montre 4. Actions de prévention du VIH pour les personnes
que les modestes progrès réalisés s’accompagnent touchées par la TB (19 %)
parfois d’un léger recul dans certains domaines. Même 5. TPC (44 %)
si les programmes nationaux TB et VIH intègrent
tous deux des activités communes dans leurs plans 6. Traitement et soins pour les patients tuberculeux
stratégiques, les services VIH se sont moins investis vivant avec le VIH (31 %)
que les services TB dans ce travail de collaboration.
Les plans stratégiques VIH font état de 6 activités de Alors que les actions essentielles de prévention du
collaboration TB/VIH en moyenne contre 10 activités VIH, telles que la modification des comportement et
pour les plans TB. la circoncision masculine, étaient systématiquement
inclues dans les plans stratégiques VIH, elles n’étaient
pas clairement indiquées pour les patients coïnfectés
TB/VIH. Il en est de même pour les traitements contre
« La plus importante des mesures d’intégration est le VIH qui sont mentionnés dans les programmes VIH
mais pas spécifiquement en tant que réponse à la
relative à l’expérience du client… si une personne coïnfection TB/VIH.
est contaminée, quelles difficultés va-t-elle
L’OMS recommande que tous les adultes vivant avec
rencontrer pour accéder aux soins dont elle a le VIH reçoivent un TPC dans les pays connaissant
besoin ? » des épidémies de paludisme ou de graves infections
bactériennes comme la tuberculose.20 Etant donné
– Représentant de la société civile en Afrique du Sud que le TPC doit être administré à toutes les personnes
séropositives dans ces pays, on devrait s’attendre à
ce que l’ensemble des programmes VIH nationaux
fassent du TPC une priorité dans leurs plans. Or, ce
n’est le cas que pour moins de la moitié des plans
L’Afrique du Sud fait figure d’exception avec le
nationaux VIH, alors que 88 % des plans nationaux TB
développement d’un plan stratégique commun pour
mentionnent cette pratique. Au sein des pays étudiés,
la TB, le VIH et les IST (infections sexuellement
même si le TPC ne fait pas partie des priorités des
transmissibles) qui inclut l’ensemble des 12 activités
programmes VIH, il est administré partout où cela
de collaboration recommandées. Ce plan stratégique
s’avère nécessaire. Par exemple, malgré la non-
commun est le seul de ce type ayant été implanté
inclusion par la Tanzanie du TPC dans son plan
parmi les pays gravement touchés par la coïnfection
VIH stratégique, le pays a mis sous TPC 97 % des
TB/VIH.
patients atteints de tuberculose qui bénéficiaient de
Six activités essentielles manquaient dans la majorité soins VIH.21 De plus la planification commune de la
des 36 plans stratégiques VIH examinés : réponse à la coïnfection TB/VIH repose largement
sur les programmes TB : 73 % de ces programmes
1. Mise en place et renforcement d’un organisme comprenaient la mise en place et le renforcement
de coordination des activités de collaboration d’un organisme de coordination des activités TB/VIH
(mentionné dans seulement 33 % des plans VIH)
14 De la règle à la pratique : Comment fonctionne la réponse à la coïnfection TB-VIHConclusions
dans leurs plans stratégiques et 88 % comprenaient national TB et, début 2016, le programme national de
une planification conjointe. lutte contre le VIH/sida et les IST a également recruté
un coordinateur TB/VIH. Les deux coordinateurs
Certains pays où les plans stratégiques TB et VIH collaboreront désormais dans le cadre de leurs
ont tous deux inclus une planification conjointe services respectifs et de façon transversale afin
pour garantir une meilleure coordination entre les d’améliorer la communication et de garantir que
programmes peuvent servir de modèle. Les entretiens les plans nationaux stratégiques TB et VIH soient
menés au Kenya ont permis de comprendre comment correctement mis en œuvre.
certaines avancées ont été permises. Il y a toujours
eu un coordinateur TB/VIH au sein du programme
Nombre moyen d’activités de collaboration par document
Nombre moyen d’activités de collaboration TB/VIH
mentionnées dans les documents officiels
Pays sévèrement touchés ou bailleurs 2014 2016
Plans stratégiques nationaux TB 9 10
POP du PEPFAR 8 7
Plans stratégiques nationaux VIH 5 6
Subventions TB actives du Fonds mondial 5 5
Subventions TB/VIH actives du Fonds
mondial
- 2
Projets de la Banque mondiale 2 2
Subventions VIH actives du Fonds mondial 2 2
Projets du MDI britannique 1 2
ACTION, Partenariat international de plaidoyer pour la santé mondiale // www.action.org 15Conclusions
Des programmes de lutte contre le VIH civile ivoirienne avant d’ajouter : «Nous avions le
même problème au début de l’épidémie de VIH et
réticents à entreprendre des activités
les docteurs et infirmières mettaient trois paires de
de lutte contre la TB gants avant de pratiquer un examen sur une femme
enceinte séropositive. »
Les gestionnaires des programmes VIH/sida peuvent
se montrer réticents à mettre en place des activités Si les activités communes TB/VIH sont principalement
de lutte contre la tuberculose pour plusieurs raisons, réalisées par les programmes de lutte contre la
en particulier par peur que la généralisation de la lutte tuberculose c’est aussi parce que les programmes
contre la coïnfection TB/VIH se fasse au détriment des VIH se concentrent sur la généralisation des ARV,
activités de lutte contre le VIH. « Lorsque le budget du pierre angulaire des cibles 90-90-90 développées
programme VIH [était] élaboré… je faisais pression en 2014 par l’ONUSIDA. Etant donné que le
pour que les financements des machines [Gene] traitement ARV précoce est également stratégique
Xpert proviennent de ces fonds car [les programmes pour minimiser les risques d’infections à la TB,
VIH] sont les premiers à utiliser cette technologie. les programmes VIH considèrent que cet accès
Ils semblaient alors très réticents » nous a confié un facilité aux ARV est leur principale contribution à la
conseiller technique sud-africain. réponse à la coïnfection TB/VIH au lieu de donner
la priorité à d’autres activités. Cependant, seuls
Malgré ces réserves apparentes de la part des
58 % des plans VIH avaient prévu d’administrer
programmes nationaux VIH, PEPFAR, premier bailleur
le traitement ARV aux personnes infectées par la
de fonds à destination de la lutte contre le VIH, utilise
tuberculose alors que cela était programmé par
son influence pour corriger les comportements et les
81 % des plans stratégiques nationaux TB. Il est alors
pratiques. PEPFAR insiste pour que les programmes
indéniable qu’un accent doit être mis sur la fourniture
VIH considèrent les activités communes TB/VIH
d’ARV aux patients atteints d’une TB active.
comme étant de leur responsabilité. Au cours des
dernières années, PEPFAR a fait du déploiement
des machines GeneXpert et de leurs cartouches une
Des programmes TB au sous-
priorité en employant ce qui était parfois considéré financement chronique
comme des fonds VIH permettant aux personnes
séropositives d’avoir accès à un diagnostic adapté de Malgré l’inclusion davantage d’activités de
la tuberculose. collaboration dans leurs plans stratégiques, les
programmes TB nationaux ont beaucoup moins de
Le fait que les prestataires de soins VIH jouent un ressources dans lesquelles puiser pour réaliser ces
rôle limité dans les activités communes TB/VIH activités. En 2014, 19,2 milliards de dollars ont été
peut également résider dans la stigmatisation et la déployés pour des programmes VIH dans les pays à
désinformation persistante autour de la tuberculose. faibles et moyens revenus, soit environ trois fois les
Des personnes interrogées lors de cette étude 6,6 milliards de dollars dépensés pour la TB.22 Même
ont expliqué que certains professionnels de santé si les coûts des programmes VIH et TB sont différents,
évitaient volontairement les patients atteints de la réponse à la tuberculose demeure largement sous-
tuberculose par méconnaissance du contrôle des financée, avec un déficit annuel mondial de 1,4 milliard
maladies infectieuses. de dollars.23 De nombreux pays fortement affectés
par la coïnfection TB/VIH connaissent des déficits de
Tandis que les appréhensions qui existaient chez financement importants de leurs programmes TB. Les
le personnel soignant le VIH ont été largement programmes TB indonésien et kenyan connaissent
surmontées grâce à des campagnes de sensibilisation, un sous-financement chronique, avec 66 % et 45 %
la tuberculose est un thème parfois négligé durant les de leurs budgets prévus par les programmes TB non
formations sanitaires. financés.24, 25
« Les professionnels de santé qui ne travaillent pas Les pays qui luttent contre ces deux pandémies
dans des centres spécialisés TB ont peur du virus, comptent sur les bailleurs internationaux, comme
c’est pourquoi ils sont réticents à dépister leurs le Fonds mondial, pour combler leurs budgets TB
patients » explique un représentant de la société nationaux. Le panel d’examen technique du Fonds
16 De la règle à la pratique : Comment fonctionne la réponse à la coïnfection TB-VIHConclusions
mondial estime dans son dernier rapport que ce
sous-financement chronique des programmes TB
nationaux est un réel problème26 mais malgré cela,
les pays ne demandent pas d’augmentation de leurs
CÔTE D’IVOIRE : faire
budgets TB dans leurs notes conceptuelles destinées correspondre projets ambitieux
au Fonds mondial. Pour répondre à ce problème et ressources disponibles pour
le panel d’examen technique a suggéré aux pays obtenir des résultats
bénéficiaires de « réviser leur répartition des fonds
au sein de leurs programmes…en faveur de la lutte
La Côte d’Ivoire est l’un des pays d’Afrique de l’Ouest et Centrale les
contre la tuberculose.»27
plus touchés par le VIH et la TB : presque un patient tuberculeux sur
quatre est infecté par le VIH. Des progrès ont été accomplis, 75 % des
Les rapports de force politiques existants au sein
personnes coïnfectées sont sous ARV,28 mais il reste beaucoup à faire.
des différents ministères de la santé, l’insuffisance
L’intégration TB/VIH en Côte d’Ivoire est en grande partie développée
des fonds alloués aux programmes VIH et le
par le plan stratégique national TB. Ce dernier stipule que le TPC et
plafonnement des subventions destinées à la lutte
les ARV doivent être fournis aux patients tuberculeux mais les deux
contre la tuberculose (fixé à 18 % du total) par le procédures ne sont pas mentionnées dans le plan stratégique national
Fonds mondial sont autant de raisons qui rendent la VIH. La Côte d’Ivoire ne fait pas exception à la tendance mondiale de
réattribution des fonds au programme TB difficile à sous-financement des programmes TB : il manque 56 % des fonds
gérer pour les organismes de coordination nationaux. nécessaires au programme TB, ce budget ne représente que 0,69 %
des dépenses de santé totales du pays et 1/10e du programme VIH soit
Un responsable de programme national TB interrogé 6,3 %.29, 30
a déclaré que, malgré la planification commune,
«lorsqu’ils [les responsables des programmes] Tandis que les programmes TB et VIH de Côte d’Ivoire ont historiquement
conçoivent le budget, la plus grande partie est fonctionné indépendamment l’un de l’autre, le Gouvernement a
finalement attribuée à la lutte contre le VIH/sida et pris l’initiative d’intégrer la lutte contre la tuberculose dans le plan
stratégique national VIH pour 2016-2020 (qui n’était pas public au
non contre la tuberculose ».
moment de l’analyse d’ACTION). Le plan donnera la priorité aux
Les subventions VIH sont à 59 % moins susceptibles diagnostics précoces en généralisant le dépistage VIH et l’accès aux
de financer des activités communes TB/VIH, alors ARV pour les patients atteints de TB, tout en favorisant le dépistage de
même qu’elles disposent de 4 fois plus de fonds et la tuberculose chez les séropositifs. Des initiatives ont aussi été mises
en place pour améliorer la collecte de données relatives à la TB et au
que la tuberculose est la cause principale de décès
VIH et pour mettre à disposition des systèmes de surveillance dans
chez les séropositifs.
toutes les cliniques VIH et TB. Même si le processus a été long, des
progrès dans la coordination des activités se font sentir. Malgré tout,
des investissements plus conséquents de la part du Gouvernement et
des bailleurs de fonds seront nécessaires pour appliquer ces politiques
publiques sur le terrain.
ACTION, Partenariat international de plaidoyer pour la santé mondiale // www.action.org 17Conclusions
Conclusion 2 : Le manque d’outils adaptés : un obstacle dans la lutte
contre la coïnfection
Le manque de médicaments, d’outils de diagnostics personnes bénéficiant d’ARV avaient fait l’objet
et de vaccins adaptés pour lutter contre la TB d’un dépistage TB.32 Ce chiffre a ensuite lentement
représentent de réels obstacles dans la lutte contre progressé grâce au déploiement du GeneXpert,
la coïnfection TB/VIH. Des années de négligence, un particulièrement efficace pour diagnostiquer la TB chez
déficit de financement et l’absence de volonté politique les personnes vivant avec le VIH. Les programmes
sont autant de raisons qui expliquent qu’il n’existe VIH ont alors peu à peu accordé une plus grande
ni de vaccin efficace pour prévenir la forme la plus importance au dépistage de la tuberculose. En 2012,
courante de TB, ni de systèmes de diagnostic rapide USAID, UNITAID, PEPFAR et la Fondation Bill &
facilement accessibles, ni de traitement antibiotique Melinda Gates ont conclu un accord avec le fabricant
court (10 jours) et simple pour traiter la maladie. de machines GeneXpert afin de réduire son coût de
Malgré de récentes avancées dans le traitement et 40 % dans les pays en développement, en faisant
le schéma thérapeutique de la TB résistante aux baisser le prix à 10 dollars par cartouche.33 Plus de
traitements, une grande partie du personnel de santé six millions de cartouches GeneXpert sont achetées
et des personnes vivant avec la TB sont encore chaque année dans le secteur public à ce prix.34 Le
obligées de combattre la maladie avec des outils rapport 2014 d’ACTION a recommandé à PEPFAR
archaïques. d’étendre le déploiement des machines GeneXpert.
Ces deux dernières années, PEPFAR est passé
Suite aux deux progrès majeurs que sont le de l’échelle réduite d’un test pilote au financement
développement des machines GeneXpert et beaucoup plus important des machines GeneXpert
l’amélioration des études (et donc des données) sur afin de faire de cette technologie le principal outil de
la prévalence, les programmes nationaux TB et VIH diagnostic de la tuberculose chez les PVVIH.
ont pu améliorer le diagnostic de la tuberculose :
Le « GeneXpert » est non seulement beaucoup
• Le développement des machines GeneXpert depuis plus fréquemment mentionné dans les documents
2014 a montré l’influence que peuvent avoir des outils stratégiques étudiés, mais de nombreux cliniciens
adaptés dans la lutte contre la TB. En 2014 seuls ont en outre affirmé que lorsqu’une machine était
68 % des plans VIH mentionnaient l’intensification disponible dans un centre de soin elle devenait
du dépistage de la tuberculose chez les séropositifs. le premier outil de diagnostic de la tuberculose
Une défaillance dans le domaine du diagnostic qui a utilisée chez les personnes vivant avec le VIH. Cela
été surmontée, puisque aujourd’hui le dépistage est s’est vérifié dans le Plan stratégique national sud-
l’activité conjointe la plus citée dans les programmes africain pour la TB, le VIH et les IST qui se focalise
VIH nationaux (78 % des plans stratégiques). particulièrement sur le dépistage et le diagnostic de
la TB. Le système de santé sud-africain a en effet
• Le panel d’examen technique du Fonds mondial
traduit cette politique dans la pratique en ayant utilisé
a reconnu que les données complémentaires
à ce jour les trois quarts des cartouches GeneXpert
fournies par les enquêtes de prévalence sur la
achetées dans le monde.35
tuberculose d’USAID et du Fonds mondial, ainsi que
l’amélioration des données de l’OMS, ont permis de Néanmoins les machines GeneXpert ne sont pas
faire du dépistage une nouvelle priorité.31 toujours disponibles ou accessibles dans les zones
les plus démunies, ce qui pourrait expliquer les
Rendre des outils tels que le GeneXpert disponible
problèmes des pays dont les plans stratégiques VIH
permet donc de réaliser des progrès notables
n’incluent toujours pas le diagnostic TB. Le fait que
dans la lutte contre la coïnfection. Auparavant, les
les Gouvernements ne fassent pas du dépistage
programmes VIH peinaient à fournir un dépistage
de la tuberculose et de l’acquisition de machines
TB aux patients PVVIH. En 2004, seuls 14 % des
18 De la règle à la pratique : Comment fonctionne la réponse à la coïnfection TB-VIHVous pouvez aussi lire
