DIABETE ET RAMADAN A.YAHIA-BERROUIGUET - Journée de FMC régionale Bejaïa, le 29 juin 2013

UNIVERSITÉ ABOU BEKR BELKAÏD DE TLEMCEN
FACULTÉ DE MÉDECINE BENAOUDA BENZERDJEB

 DIABETE ET RAMADAN

        Journée de FMC régionale
          Bejaïa, le 29 juin 2013

         A.YAHIA-BERROUIGUET

    Service de Médecine Interne – diabétologie
               C. H. U. de TLEMCEN

Le Ramadan, mois sacré
(de prière et de ferveur religieuse)

Les 5 piliers de l’islam :

   1er pilier: La profession de foi
   2ème pilier: La prière
   3ème pilier: L’aumône
   4ème pilier: Le ramadan
   5ème pilier: Le pèlerinage

Sourate 2, Verset 183-1

La religion Musulmane

   Quelles instructions suivre

durant une journée de Ramadan?

Déroulement d’une journée
                     de Ramadan

    Rester à jeun* du lever au coucher du soleil
    Durée : 10 à 20 H (2013: 16H 30)
    Durant 1 mois lunaire (29 - 30j)

    *A jeun = se priver de nourriture, boissons, cigarette, médicaments
     oraux et injectables (?), relations sexuelles

1 journée type : 2-3 repas

 Al Ftour : rupture du jeûne
             (après le coucher du soleil)

 Al Ichâa: repas 2 - 4H après
             (Pour certains)

 S’hour : repas du matin avant le lever du soleil

Repas d’ « Al Ftour »
          Moment de partage et de vie communautaire festive

   Dattes                             (environ 3)
   Lait                               (1 verre)
   Shorba ou Harira                   (1 bol)
   Pain
   Brick à la viande/à l’œuf
   Salades, légumes, poivron
   Café (ou thé, ± lait)              (1 verre)

   Tagine de mouton aux pruneaux
   Classiques : zlabilla, makrout

Repas du « S’hour »

   Couscous aux raisins secs
   Café (au lait) ou thé sucré

   Messemem, crêpe ou pain
   Beurre, miel et confiture

   Eau

INTRODUCTION

   Le diabète affecte les individus de toute confession religieuse
        Les musulmans : 1,5 milliard
        50 millions diabétiques sont concernés

   ++ diabétiques veulent jeûner, au détriment de leur état de santé

   Dilemme pour les praticiens!

PROBLEMATIQUE

   Peut- on autoriser un diabétique à jeûner?

   Quels sont les arguments pour ou contre!

   Si oui,
        Déterminer s’il peut le faire sans risque (hypo, DesH2O, coma)

        De mesurer les CSQ du jeûne, à long terme

        Comment l’accompagner (ASG)?

Littérature internationale

Publications « Diabète et Ramadan »

      Effets physiologiques du jeûne

      Modalités de la prise en charge thérapeutique

PUBLICATIONS
   Ahmedani MY, et al. Diabet Med. 2012; 29:709-15.
   Ibtissem Oueslati, et al. La tunisie Medicale - 2012 ; Vol 90 ( n°010 ) : 735 – 739
   Aravind SR, et al. Curr Med Res Opin 2011; 27:1237-42.
   Wojciechowski P, et al. Pol Arch Med Wewn 2011; 121: 333-43.
   Mohammed Abdul Jaleel, et al.Indian J Endocr.Met. 2011 Oct-Dec; 15(4): 268–73
   Al-Arouj M, Assaad-Khalil S, Buse J et al. Diabetes Care. 2010; 33:1895-902.
   Al Sifri S, et al. Int J Clin Pract 2011; 65: 1132-40.
   Bravis V, et al. Diabet Med 2010; 27:327-31.
   Diabetes Technol Ther 2010;12:287–290.
   Hassanein M, et al. Diabetologia. 2009 Feb; 52(2):367-8.
   Garg S, et al. Diabetes Care 2006; 29: 44- 50.
   Zargar A, et al. J Indian Med Association 2005; 103: 444-6.
    Diabetes Care 2005; 28: 421-2
   Salti I, et al. 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004; 27: 2306-11.
   Pascal DEGRI, Enquête auprès des adolescents DID 1999, France
   Beshyah SA, Jowett NI, Burden AC. Diabet Med 1988; 5: 32-3.
   …….

ENQUETE « DID » MAGHREBINS (1)

 Différents opinions
    Les parents (font pression dans le sens de la prudence)
    L’Imam « le religieux »
    Le médecin

 Adolescents
    Marquer leur appartenance à la communauté
       Identité religieuse

    Le diabète « maladie aussi grave pour ne pas le faire »

           (Pascal DEGRI, Enquête auprès des adolescents DID 1999, France)

ENQUETE « DID » MAGHREBINS (2)

   Ceux qui n’observent pas le jeûne
         Mangent leurs repas + celui de la famille (hyperglycémie++)

   Ceux qui disent ne pas le faire mais le font en réalité
         Prennent le plus de risque
         Arrêtent leur TRT pour le faire, s’exposent aux hyperglycémies
         Imprévisibles (un jour oui, un autre ils ne le font pas)

   Ceux qui veulent explicitement le faire
         Posent le moins de problèmes
         Comprennent les enjeux et la maîtrise de leur traitement

                (Pascal DEGRI, Enquête auprès des adolescents DID 1999, France)

EPIDIAR study

   Profil épidémiologique des diabétiques
   Complications recensées
   12243 individus qui jeûnent
   13 pays
        Algérie, Tunisie, Maroc, Egypte
        Jordanie, Saoudia, Liban, Turquie, Pakistan, Inde, Bangladesh, Indonésie, Malaisie

   10 patients interrogés par praticien
   100 praticiens par pays (généralistes, diabétologues, internistes)

                      Salti I, et al. 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004; 27: 2306-11.

EPIDIAR study
                      Profil épidémiologique
                                             DT1                        DT2
                              n       1070 (8,7 %)              11 173 ( 91,3%)
Age/ durée (ans)                              31                          54
Durée du diabète (ans)                        10                         7,5
Niveau lycée/Université %                     70                          49
Autocontrôles                 %               67                          37
Aides de la famille           %               76                          69
Suivi non spécialisé          %              10,3                       26,2
Pas de changement TRT %               64 (insuline)                      75
Accomplissent Ramadan %                  42,8                           78,7
                                      Maroc (9,4)
                                     Saudia (71,6)
              Salti I, et al. 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004; 27: 2306-11.

EPIDIAR study
                            Complications
                                                            DT1               DT2
Hypoglycémie sévère l’année précédente                     23 %               4%
Hypoglycémie pendant Ramadan                                9%                2%

Hyperglycémie sévère l’année précédente                     40 %              9%
Hyperglycémie pendant Ramadan                              13%                4%
                              Risque                            Risque
                          d’hypoglycémie                    d’hyperglycémie
      DT 1                        X   4.7                             X   3
     DT 2                        X    7.5                            X    5
Hypoglycémies sévères: non changement TRT, niveau d’activité
Hyperglycémies sévères : abus alimentaires (sucreries)

             Salti I, et al. 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004; 27: 2306-11.

Diabète:
                     Physiopathologie

Dans le diabète de type 1 :
        - Insulinopénie absolue
        - Conservation de la production du glucagon

* Le patient adapte ses injections selon sa ration
* L’insulinothérapie « basal bolus », requise
                                         Insulinothérapie
                                           fonctionnelle

Dans le diabète de type 2
  - Coexiste une insulinopénie + insulinorésistance
   - Accroissement de la sécrétion de glucagon

Jeûne:
                          Physiopathologie
                       Cycle insuline-glucagon
                            Jeûne court
Chute de la glycémie
   Sensation de faim
                                 Diminution de l’insulinémie

Sécrétion de glucagon
  et catécholamines

   Néoglucogénèse                           Jeûne prolongé

                                           Libération d’acides gras
                                          Oxydation des acides gras
    Hyperglycémie                                Cétogénèse
          et
     Acidocétose

Jeûne:
             Aspects physiologiques (1)

Le jeûne comporte 2 phases :

1. Une phase d’adaptation (≃ 10 jours)
   L’organisme passe d’un régime classique à un régime de rigueur

2. Une phase d’équilibre
        - Disparition des difficultés ressenties lors de la 1ère phase
        - Perte de poids modeste (sauf excès)

Jeûne:
              Aspects physiologiques (2)

L’hydratation réduite

En période du jeun, le corps s’adapte et réduit ses pertes
         * Urines concentrées
         * Selles dures

En dehors du jeûne : les apports d’eau couvrent les pertes
                   *Urines, *sudation, *respiration,* transit intestinal, …

Jeûne:
            Aspects physiologiques (3)

   Psychologiques
         1. Contrainte qu’impose l’esprit au corps
         2. Moyen de contrôle des pulsions (colère , agressivité)
             •   Devrait améliorer l’équilibre glycémique

   Sommeil court et fractionné

   Baisse des performances intellectuelles et physiques

Jeûne:
                         Risques potentiels

 Déshydratation et thrombose                     (déshydratation, hyperG., chaleur)

 Hyperglycémie, acidocétose (Diabète type I)
 Hypoglycémie
           Diabète II (sulfamides, insuline)
           Diabète I (insuline non adaptée au repas, efforts physiques)

 Décompensation de pathologies (cardiaque, HTA)

    Al-Arouj M, et al. Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2010.
    Diabetes Care. 2010; 33:1895-902.

Cependant, l’Islam

 Exempt du jeun la personne malade ou susceptible de le devenir

Réunion de Consensus (Maroc 1995)
                      Recommandations (EPIDIAR, 2005)

   Ramadan autorisé si DT2 s/biguanides et/ou sulfamides, stables
    sans co-morbidités ni complications

   Déconseillé chez les patients
        DID difficile à équilibrer, maladie instable (acido-cétose)
        Co morbidité (coronaro, HTA non contôlée, IR, AVC)
        Sujet âgée, polymédiqué ou vivant seul
        Femmes enceintes, allaitement
        Maladies intercurentes (infections)

             Edition of the Hassan II Foundation for scientific and Medical Research on Ramadan. 1995
             Salti I, Diabetes Care 2004; 27:2306-2311

Stratification de risque
                Patients DI – DII jeûnant Ramadan - 2010
        NB : Opinions d’experts (non sur des données scientifiques)

 Très haut risque
    Hypoglycémie sévère (- 3 mois)
    Hypoglycémies récidivantes et/ou non ressenties
    Déséquilibre glycémique permanent
    Acidocétose ou coma hyperosmolaire (- 3 mois)
    Diabète I
    Affection aigue intercurrente
    Grossesse
    Dialyse
 Haut risque
    Hyperglycémie 1,5 - 3g/l ou HbA1c 7,5 - 9%
                                                                           Update 2010.
    Insuffisance rénale                                         Diabetes Care. 2010; 33:1895-902.
    Morbidité macrovasculaire
    Sujet vivant seul (s/ insuline ou sulfamide)
    Co- morbidités

Stratification de risque
                Patients DI – DII jeûnant Ramadan - 2010
        NB : Opinions d’experts (non sur des données scientifiques)

 Risque faible
    Diabète bien contrôlé sous sulfamides /courte durée d'action

 Très faible risque
     Diabète bien contrôlé
         MHD
         Metformine, acarbose, glitazones, incrétines …

                                                                           Update 2010.
                                                                 Diabetes Care. 2010; 33:1895-902.

“Organization of Islamic Conference”
             Résumé des recommendations, 2011

 Très haut risque
     Travail physique intense

 Haut risque
    Rétinopathie diabétique avancée
    État psychiatrique justifiant des drogues affectant le cognitif

                        Indian J Endocr.Met. 2011 Oct-Dec; 15(4): 268–73

Comment
aider /accompagner nos
 patients diabétiques ?

Ramadan
comment manager nos diabétiques?

        Hui E et al. 26 june 2010 | Volume 340 BMJ 2010;340:bmj.c3053

Ramadan se prépare à l’avance (2 - 4 mois)

   Evaluation médicale
        Approche individualisée
        Evaluation clinique : IMC, PA, lipides, A1c., fonction rénale
        Adaptation du TRT: choix de molécule, horaire

   Education thérapeutique
          Planification de repas et conselling diététique (2-3 repas, boissons)
          Intensité exercice physique
          Auto surveillance glycémique (ASG)
          Identification et contrôle des complications

                                Hui E et al. 26 june 2010 | Volume 340 BMJ 2010;340:bmj.c3053

Adaptation TRT anti diabétique (DII)

                                     Avant Ramadan               Pendant Ramadan
                                      8h / 13h / 20h               20h / 00h / 4h

 Metformine (500, 850, 1000)              1 / 1/ 1                      1 / 0/ 1
                 Gliclazide               0 / 1/ 1                      1 / 0/½
Sulfamide      Glimépiride                0 / 1/ 0                      1 / 0/0
             Glibenclamide                1 / 1/ 1                      1 /0/ ½
  IAG            acarbose                 1 / 1/ 1                      1 / 0/ 1
 Glinide       repaglinide                1 / 1/ 1                      1 / 0/ 1

                   Hui E et al. 26 june 2010 | Volume 340 BMJ 2010;340:bmj.c3053

Adaptation insulinothérapie
                      (préférer les analogues)

                TRT initial                               TRT adapté
Mixte     Mix® 25/30/50               1 injection au Ftour
                                      À éviter le matin ou 1/3 dose
                                      ou remplacer par basal + 1-2 bolus
NPH       1 injection                 Idm ou analogue lent (même dose )
          2 injections                Passer à 1 analogue lent (20-30%)

Analogue lent    1 inj./j             Analogue lent
Rapide           ultrarapide          Supprimer dose de la mi- journée
                                        dose matin (shour)
                                        dose rupture (ftour)

                  Hui E et al. 26 june 2010 | Volume 340 BMJ 2010;340:bmj.c3053

Schéma « 1 basal » : Bed time

 Analogue basale

FTOUR              ICHAA        SHOUR

Schéma à 2 injections : Mix + Rapide

Insuline Mix
                         Analogue rapide

FTOUR                       SHOUR

Schéma analogue lent « basal 2 +»

Analogue basale

Analogue rapide
                               Analogue rapide

FTOUR               ICHAA         SHOUR

Schéma analogue lent « basal 3 +»

Analogue basale
                  Analogue rapide   Analogue rapide
Analogue rapide

FTOUR             ICHAA             SHOUR

AUTOSURVEILLANCE GLYCEMQIUE
                 C’est quoi et pourquoi?

   Mesurer soi-même sa glycémie. Elle vérifie :
        Que tout va bien ou il va falloir « rectifier le tir »
        Identification et gestion des urgences (hypoglycémies)
        Moment de dialogue ++ « malade – médecin »

   Pour se faire, elle nécessite:
         Education minutieuse du patient
         Soutien de l’équipe soignante

   Respect de protocole : fréquence, rythme, objectifs, ajustements
   Intérêt : marqueur de prise en charge active de la maladie

Clefs pour réussir Ramadan

   Ramadan se prépare au moins 2 mois à l’avance
   Approche individualisée (patient)
   Adapter le traitement
   Conselling diététique
   S’hydrater +++
   Dormir suffisamment
   Favoriser l’exercice physique contrôlé (prière Tarawaih)
   Autocontrôle glycémique (ASG)
   Identification et contrôle des complications

   Rupture du jeûne:
         Hypoglycémie < 0,6 g/l
         Hyperglycémie > 3.5 g/l

CONCLUSION

   La décision de jeûner doit être le résultat d’un dialogue éclairé
    entre médecin et patient

   Elle devra se conformer le plus possible aux recommandations

   Les excursions glycémiques méconnues restent des événements
    à haut risque en l’absence de l’ASG.

   ASG   (auto surveillance glycémique)   renforcée

TLEMCEN,
VILLE D’ART ET D’HISTOIRE