Endométriose: IRM Approche pratique et données de la littérature - AE Millischer-Bellaïche

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Endométriose: IRM Approche pratique et données de la littérature - AE Millischer-Bellaïche

Endométriose: IRM
Approche pratique et données de la
           littérature

        AE Millischer-Bellaïche
      Centre Imagerie Bachaumont IMPC

IRM: outil diagnostic majeur

   Lésions hémorragiques            Lésions fibreuses
Hypersignal T1 SANS et AVEC     Hyposignal T2, Isosignal T1,
   saturation de la graisse   réhaussement après injection de
                                       gadolinium

           T1Fat Sat                         T2

Pour qui?

Indications
• Suspicion d’endométriose:
  – Dysménorrhées, dyspareunies, douleur en
    Fosse Illiaque, dyschésies, menometrorragies
  – Infertilité

      Attention aux « over diagnosis »
      (ome et kyste luteal)

Indications
• Bilan d’endométriose:
   – Endométriose connue déjà opérée
   – Bilan d’un kyste évocateur d’endométriome

- Confirmer la nature endométriosique du kyste
- Existence d’une endométriose profonde
                associée

Echo référente++++

Qu’attend-on de l’IRM?

       - Préciser les données de l’examen clinique*
       - Cartographie préopératoire la plus complète :
       lésions antérieures et postérieures
       - une question majeure : y-a-t il une atteinte
       digestive ?

Chapron, C., et al., Routine clinical examination is not sufficient for diagnosing
and locating deeply infiltrating endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc,
2002. 9(2): p. 115-9.

Matériel et technique IRM

    • A jeun 3h auparavant
    • Contention pelvienne
    • Séquences Sagitale T2, Axiale T2 / Axial T1
      sans et avec saturation graisse, Coro SSFP
    • Lavement rectal la veille ou le matin
- 10 mg antispasmodique en IV Glucagène*
- Opacification basse avec gel d’échographie dilué avec eau
  ± Injection de gadolinium

En T2, la graisse jamais tu ne
         satureras!!!!!

Copier les coupes axiales T1
Regarder les coupes axiales synchronisées

3 types d’endométriose

• Endométriose péritonéale ou « superficielle »

• Endométriose ovarienne

• Endométriose sous péritonéale ou « profonde »

Endométriose superficielle

Iconographie Pr Chapron

Micro implants endometriosiques

Implants peritonéaux: limites de l’imagerie (1 à
10mm)

Endométriose superficielle:
largement sous-estimée par l’imagerie

3 types d’endométriose

Endométriose péritonéale ou « superficielle »

Endométriose ovarienne

Endométriose sous péritonéale ou « profonde »

Endométriose sous péritonéale ou
    profonde: IRM++++

Icono Pr Chapron

Endométriose sous péritonéale =
   endométriose profonde

 • Implants >5 mm au-dessous de
   la surface du péritoine

Flux intraperitoneal

                                                           (Meyers 1973)

* Chapron C and al. Anatomical distribution of      deeply infiltrating endometriosis : surgical
implications and proposition for a classification. Hum Reprod. 2003 Jan;18 (1): 157-61

4 zones stagnantes

1: le cul de sac de Douglas

2 : le cadrant inférieur droit au
      niveau de la terminaison du
      mésentère de l'intestin grêle

3 : la partie supérieure du
      mésocôlon sigmoïdien,

4 : la gouttière paracolique
      droite
                                         (Meyers 1973)

Ligament
falciforme

                 Mesocolon
Colon
                 transverse
ascendant
                Colon
                descendant
Racines
du            mésosigmoide
mésentère
             D’après M.Meyers

Classification AFS

Lésions
                                                                        postérieures :
     Lésions
     antérieures                                                        90 %
     5%                                                                 Tube digestif :
                                                                        6 à 30%

Chapron C et al. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis : surgical
implications and proposition for a classification. Hum Reprod 2003 ; 18 : 157-16

Schéma d’interprétation
1- Utérus: localisation, taille et orientation,
   morphologie de l’utérus
2- Compartiment sous péritonéal postérieur
3- Infiltration digestive (30% à 40% des
   endométrioses)
4- Compartiment sous péritonéal antérieur
5- Uretères
6- Annexes
7- Parois pelviennes

Screening systématisé

Anatomie zonale

Schéma d’interprétation

1- Utérus: localisation, taille et orientation,
  morphologie de l’utérus

1- Utérus: orientation?

Anteversé

Anteversé, rétrofléchi = lésions postérieures rétractiles

1- Utérus: myomètre et zone
   jonctionnelle: adénomyose?

ZJ épaissie, mal limitée,
- spots hyper T2
- >12mm
- > ¼ myomètre=Adénomyose

3 critères principaux
       Adénomyose diffuse

• Zone jonctionnelle > 12mm
• Spots hyperintenses
• Ratio ZJ/épaisseur Myomètre >40%

3 critères principaux

   Asymétrie des berges
• Zone jonctionnelle > 12mm
• Spots hyperintenses
• Ratio ZJ/épaisseur Myomètre >40%

Diagnostic IRM

Bazot et al- Human reprod 2001

Piège: contraction utérine

Adénomyose focalisée

Zone hypointense focalisée/ Zone jonctionnelle normale:
endométriose profonde postérieure associée

Naftalin et al- Hum Reprod 2012: TVS: Se: 81,8%/ Sp:81,3%

Naftalin- Human Reprod –September 2012

Interets de l’IRM par rapport a
                 l’echographie
Ø     Quand pathologies associées:
     – Présence de myomes
     – Gros utérus d’analyse échographique difficile

Adénomyose focalisée et myomes

Adenomyose focalisée

Adénomyose focalisée?
 ici posterofundique: formations punctiformes en hypersignal T2 au sein d’une zone
en hyposignal T2

Schéma d’interprétation
1- Utérus: localisation, taille et orientation,
   morphologie de l’utérus
2- Compartiment sous péritonéal postérieur

normal

         1- Lésion du   torus utérinum

1- Lésion du   torus utérinum

Aspect « arciforme » typique : atteinte bilatérale

2- Lésions des ligaments utérosacrés

US normaux

Ligament Utero sacré parasagital

normal

3- Lésions cervico-vaginales
         CDS vaginal postérieur> 5mm

3- Lésions cervico-vaginales= hypersignaux T1

Schéma d’interprétation
1- Utérus: localisation, taille et orientation,
  morphologie de l’utérus

2- Compartiment sous péritonéal postérieur

3- Infiltration digestive (30% à 40% des
  endométrioses)

Sag T2

Atteintes digestives : jonction
rectosigmoidienne +++ (75 à 90%)
  Masse tissulaire effaçant la graisse entre utérus et
rectosigmoïde, avec raccordement régulier à la paroi

rectosigmoide

T2                                                 T1

         « aspect triangulaire en axial »
Processus extrinsèque infiltrant la paroi antérieure du rectosigmoïde, réalisant un
aspect triangulaire typique sur les coupes axiales

Infiltration rétroutérine + infiltration digestive = aspect en « coquetier ou sablier »

Infiltration du bas
sigmoide

Schéma d’interprétation
1- Utérus: localisation, taille et orientation,
  morphologie de l’utérus
2- Compartiment sous péritonéal postérieur
3- Infiltration digestive (30% à 40% des
  endométrioses)

4- Compartiment sous péritonéal antérieur

4- Compartiment sous-péritonéal
           antérieur

             Lésion nodulaire hyposignal T2, isosignal T1, ±
            oblongue avec petits spots hyper T2 (2 à 3 cm) en
                      regard du CDS vésico utérin

4- Compartiment sous-péritonéal
           antérieur

                Lésion nodulaire hyposignal T2,
              isosignal T1, ± oblongue avec petits
             spots hyper T2 (2 à 3 cm) en regard du
                        CDS vésico utérin

Association fréquente avec foyer
   d’adénomyose antérieure

Méfiance chez les patientes ayant
      eu une césarienne!!!!

Schéma d’interprétation
1- Utérus: localisation, taille et orientation,
   morphologie de l’utérus
2- Compartiment sous péritonéal postérieur
3- Infiltration digestive (30% à 40% des
   endométrioses)
4- Compartiment sous péritonéal antérieur

5- Uretères

Meilleure visualisation du tractus
             urinaire

           UroIRM

Meilleure visualisation du tractus
             urinaire

Compléter toujours par une URO-IRM!!!!

Schéma d’interprétation
1- Utérus: localisation, taille et orientation,
   morphologie de l’utérus
2- Compartiment sous péritonéal postérieur
3- Infiltration digestive (30% à 40% des
   endométrioses)
4- Compartiment sous péritonéal antérieur
5- Uretères

6- Annexes

6- Endometriomes
                    T2 « shading sign »

T1                      T1 FS

« Kissing ovaris »: ovaires prolabés en arrière et en bas de
l’utérus

HEMATOSALPYNX

Schéma d’interprétation
1- Utérus: localisation, taille et orientation,
   morphologie de l’utérus
2- Compartiment sous péritonéal postérieur
3- Infiltration digestive (30% à 40% des
   endométrioses)
4- Compartiment sous péritonéal antérieur
5- Uretères
6- Annexes
7- Parois pelviennes

Schéma d’interprétation
1- Utérus: localisation, taille et orientation,
   morphologie de l’utérus
2- Compartiment sous péritonéal postérieur
3- Infiltration digestive (30% à 40% des
   endométrioses)
4- Compartiment sous péritonéal antérieur
5- Uretères
6- Annexes
7- Parois pelviennes
8- Espace hepato-diaphragmatique

La cavité abdominale!!!!

Rectosigmoid lesions: TVUS/MRI
  Articles        TVUS            MRI
                  Se      Sp      Se      Sp
  Saba 2012       73%     86%     73%     90%
  Hudelist 2011   97%     97%
  Gueriero 2008   67%     92%
  Abrao 2007      98,1%   100%    83,3%   98%
  Bazot 2009      94%     100%    87%
  Bazot 2004      87,2%   96,8%   88%     97,8%

Rectosigmoid lesions: TVUS/MRI

  Articles        TVUS            MRI
                  Se      Sp      Se      Sp
  Saba 2012       73%     86%     73%     90%
  Hudelist 2011   97%     97%
  Gueriero 2008   67%     92%
  Abrao 2007      98,1%   100%    83,3%   98%
  Bazot 2009      94%     100%    87%
  Bazot 2004      87,2%   96,8%   88%     97,8%

Rectosigmoid lesions
                TVUS/MRI/RES

Articles        TVUS            MRI             RES
                Se      Sp      Se      Sp      Se      Sp
Saba 2012       73%     86%     73%     90%
Bazot 2009      94%     100%    87,3%   93,1%   88,9%   93,1%
Piketty 2009    90,7%   96,5%                   96%     100%
Bazot 2004      87,2%   96,8% 88%       97,8%   88,9%   92,6%
Chapron 2004                    76,5%   98%     97,1%   89,4%

Rectosigmoid lesions
                TVUS/MRI/RES
Articles        TVUS            MRI             RES
                Se      Sp      Se      Sp      Se      Sp
Saba 2012       73%     86%     73%     90%
Bazot 2009      94%     100%    87,3%   93,1%   88,9%   93,1%
Piketty 2009    90,7%   96,5%                   96%     100%
Bazot 2004      87,2%   96,8% 88%       97,8%   88,9%   92,6%
Chapron 2004                    76,5%   98%     97,1%   89,4%

               TVUS=RES>MRI

Deep Infiltrating Endometriosis lesions:
                  USL
   Articles      TVUS          MRI
                 Se      Sp    Se      Sp
   Bazot 2009    78,3%         84,4%
   Abrao 2007    95%     98%   76%     68%
   Bazot 2004                  76%     83,3%
   Bazot 2003    75%     83%   83,3%   98%

Deep Infiltrating Endometriosis lesions:
                  USL
    Articles       TVUS          MRI
                   Se      Sp    Se      Sp
    Bazot 2009     78,3%         84,4%
    Abrao 2007     95%     98%   76%     68%
    Bazot 2004                   76%     83,3%
    Bazot 2003     75%     83%   83,3%   98%

                 MRI>TVUS