Hémorragies Digestives - Dr Guya Napolitano DU Soins d'urgence 7 Mars 2019 Cours Iades Octobre - Reanesth
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Hémorragies Digestives
Dr Guya Napolitano
DU Soins d’urgence
7 Mars 2019
Cours Iades Octobre
2020
HEMOPERITOINE
Traumatique
Post opératoire
Spontané
- Rupture artérielle
- Perforation digestive
- Rupture organe intra
abdominal.
Un hémopéritoine est un épanchement de sang dans la cavité péritonéale
Epidémiologie
• Principales urgences digestives
• Incidence :
– HD haute : 150 cas/100 000 habitants
– HD basse : 27 cas /100 000 habitants
• Mortalité = 5 à 20%
Hemorragie digestive = Hemorragie intra luminale
Les causes
L’inflammation = «… ites »
Les Tumeurs
• Benigne
• Maligne
Vasculaire
Les Infections
Causes hautes d’une hemorragie
L’inflammation = «… ites »
Les Tumeurs
• Benigne
• Maligne
Vasculaire
Les Infections
L’inflammation = «… ites »
L’oesophage Les Tumeurs Malignes
Vasculaire
cancer
Oesophagite peptique
Oesophagite par reflux
RGO
L’oesophage
L’inflammation = «… ites »
Les Tumeurs Malignes
Vasculaire
Les Varices oesophagiennes
L’hypertension Portale
Le cirrhotique et les autres
Le cirrhotique = HTP thrombopenie
+ IHC =diminution synthese facteurs coagulationL’estomac/ le duodenum
L’inflammation = «… ites »
Les Tumeurs
• Benigne
• Maline
Vasculaire
Les InfectionsL’inflammation = «… ites »
Les Tumeurs
• Benigne
• Maligne
Vasculaire
Les InfectionsUlcere gastro duodenal plaie profonde 90 000 nouveaux cas d’ulcères/ an
Ulcère gastro duodénal
Causes :
le tabagisme, les aliments trop acides ou fortement épicés,
la consommation importante de café, de thé ou d’alcool ;
un stress prolongé ;
les pathologies lourdes cardiovasculaires, rénales, digestives,
hépatiques ou pancréatiques (altération les mécanismes naturels de
défense de la paroi digestive)
certaines prédispositions génétiques, zollinger Ellison, crohn
une inflammation de la muqueuse de l’estomac ou gastrite,
due Helicobacter pylori
la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
L'effet toxique des AINS persiste environ deux mois après l'arrêt du traitement.
Un ulcère gastrique vrai chez environ 15 à 30 % des patients utilisateurs
chroniques d'AINS.( confirmation endoscopique)
Environ un tiers des ulcères gastriques ou duodénaux compliqués sont
attribuables à la prise d'AINS ou d'aspirine à faible dose.Ulcères gastriques font le lit du Cancer Les ulcères duodénaux ne se cancérisent jamais
La gastrite : lit de l’ulcère gastrite mosaique
L’intestin grele
MICI
AngiodysplasieOn se résume : les Causes
• HD hautes :
– Ulcères 40%
• Gastriques 13%
• Duodénaux 20%
• Erosions gastroduodénales 6%
– HTP 28%
• œsophagiennes 90%
• Varices cardio-tubérositaires 10%
• Gastrites d’HTP en mosaiqueCauses plus rares
– Sd de Mallory-Weiss 3-10%
– Oesophagite peptique 13%
– Tumeurs 3%
– Ulcérations de dieulafoy
– Gastrites, duodénites
– Angiodysplasies
– Hemobilie, wirsungorragie
– Fistules aorto-duodénales
Mallory weissLe colon
L’inflammation = «… ites »
Les Tumeurs
• Benigne
• Maligne
VasculaireTumeurs
Colites inflammatoires
chroniques
MICILes diverticules
Ischémie mésentérique
Les hemorroides : diagnostic d’elimination
Causes
• HD basses : recto coliques 95%
– Anales +++
• Hémorroïdes 12%
• fissures anales 3%
– Diverticulose colique 25%
– Tumeurs 20%
– Angiodysplasie 17%
– Colites inflammatoires 2%
– Coliques ischémiques 1%Causes • HD basses : Intestin grêle 5% – Diverticule de Meckel – Tumeurs – Angiodysplasies – Ulcères – Maladie de crohn – Diverticule jéjunal
Les symptômes de l’hémorragie digestive
Les symptômes de l’hémorragie digestive • Hématémèse • Rectorragies • Méléna • Anémie ferriprive • Etat de choc
Les symptômes
L’hématemèse
Hemorragie d’origine haute
Mais …
Diagnostics différentiels
- hémoptysie
- épistaxis déglutieLe méléna
Hémorragie d’origine haute
MAIS …
Attention aux traitements par fer
Attention à l’interprétation de l’uréeLes rectorragies
Hemorragie d’origine basse
Mais …
Le Piège : Rectorragie origine haute
Etat de choc hémorragique associéLa Gravité d’une hémorragie digestive
La Gravité d’une hémorragie digestive L’interrogatoire du patient ?
La Gravité d’une hémorragie digestive
Les paramètres hémodynamiques !
Pouls tachicardie (attention aux TTT)
TA (particularités du cirrhotique)
Oligo anurie
Paleur + le terrain
Signes d’hépatopathie chronique
- Patient âgé
x - insuffisance organique
- Cirrhotique …
La prise d’anticoagulants
x Ou anti aggrégants
xUne hémorragie digestive est une
urgence diagnostique et thérapeutique
L’urgence c’est …
Appeler un gastro entérologue débutant?
Appeler un gastro entérologue confirmé?
Appeler un chirurgien ?
Appeler un radiologue ?L’urgence c’est …
Appeler un
Anesthésiste réanimateur !Diagnostiquer et traiter
un Choc hémorragique
en premier
Retentissement Saignement actif :
Hémodynamique •Hématémèse
•Rectorragies
Tachycardie, pouls filant
Collapsus
Vasoconstriction périphérique,
marbrures
Soif
Pâleur Répercutions biologique :
•Anémie, nsuffisance rénale
•Acidose métabolique
H° en réanimationMise en condition standard
Lit électrique avec trendelenburg
• Monitorage Haricot
– Scope : ECG, PNI, Saturometre Protections
– VVP x 2
– Diurèse ASPIRATION FONCTIONELLE
• Bilan à l’admission :
– Groupe x 2, RAI
– NFS, plaquettes, coagulation (TP, INR, Facteur 2 et 5, fibrinogène)
– Ionogramme, fonction rénale, bilan hépatique
– +/-Gaz du sang
• Pas de SNG : Matériel de transfusion rapide
oxygénationPrise en charge choc hémorragique
• Remplissage
– contrôler tachycardie et PAM Obj PAM > 65mmHg
• Transfusion
• CGR O- (femme) ou O+ (homme)
– Hb>10g/dl si coronarien Obj Hb>7g/dl
• Coagulation :
– Antagoniser : PPSB 50 UI/kg + vitamine k 10mg
– Plaquettes si antiagrégant Obj :
– fibrinogène
– CaCl si transfusion PQ> 30 G/L si saignement
– Normothermie Fibrinogène > 1g/dl
Ca++ > 2mmol/l
• TTT étiologique :
– Inexium IVSE 80mg puis 200mg/j
– Sandostatine 150µg puis 600µg/j
– Erythromycine 250mg IVPuis appel du gastro enterologue
• Après stabilisation du choc hémorragique (si possible)
• Pour fogd (et pk pas colo ?)
• Sous Anesthésie générale (pk?)
• Risque d’inhalation de sang/ Sd de Mendelson
INTUBATION séquence rapide
Narcotique celocurine
Intubation oro trachéale de protection des VAS
Et la sonde gastrique ?HD sur ulcère • Hémostase endoscopique si – Stade Ia, Ib, IIa et IIb si le caillot se décolle – Injection d’adrénaline à 1/10 000 – Thermique (argon) – Mécanique : Clips – Limites : gros ulcère > 2cm ou lésions tangentielles • 2 méthodes valent mieux qu’une • Recherche d’hélicobacter pylori – Biopsies – Sérologies
Ligature de VO
Sonde de Blakemore & prothèse ella
Anastomose porto cave par voie transjugulaire Branche du tronc porte -> veine sus-hépatique
Prise en charge HD « basse »
Appeler un gastro enterologue débutant?
Toujours pas
Appeler un gastro enterologue confirmé?
Oui pour … fogd ! (+ recto + programmation colo)
Appeler un radiologue ?
oui
Appeler un chirurgien ?
Parfois malheureusementAprès optimisation hémodynamique par réanimateur
Endoscopie haute en 1er
Coloscopie
Vidéocapsule
Scanner injecté
Artériographie
Fistule aorto digestivePrise en charge HD basse
Hémorragie digestive massive
Artériographie coeliaque et mésentérique supérieure
EMBOLISATION
Echec
Laparotomie exploratriceException: infarctus mesenterique=
Urgence chirurgicale« Le savoir est ce que l’on sait lorsqu’on a tout oublié »
Que retenir quand on aura tout oublié ?
Urgence diagnostique et thérapeutique
Urgence: réanimation: rétablir hémodynamique Le cirrhotique :
(& prévention du mendelson) VO
HTP+IHC,
Traitement endoscopique 1er Fibrinogène thrombopenie
Ulcères /AINS HP Anomalie hd : TA FC
Gastrite ulcère cancer gastrique DOA
Mortalité : 30% après un
Hd basses épisode hémorragique
Réanimateur
Gastro Radiologue Chirurgien
Hémorragie qui fait semblant d’être basseEt un grand Merci à Seb Je vous remercie
accélérateur / réchauffeur pour les produits sanguins et les solutés de remplissage. 0 à 600 ml / min
HD sur ulcère de Dieulafoy Perte de substance qui détruit la musculeuse et érode une artère
HD sur hypertension portale • Hémorragie du cirrhotique 90% des cas – 2/3 des patients : HD dans l’année qui suit le diagnostic de VO – Mortalité : 30% après 1 épisode
Diverticules sigmoïdiens
Traitement :
– Vasopresseurs in situ
– EmbolisationIntubation or not ?
• Hémorragies digestives hautes
– Toujours considérer comme estomac plein
INTUBATION séquence rapide
• Hémorragies digestives basses
– A jeun : Pas d’intubation systématique
– Au cas par cas
• Patient non à jeun :
INTUBATION SYSTEMATIQUEVous pouvez aussi lire
