La Caisse unique: un faux débat
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Willy Oggier, Dr. oec. HSG
Gesundheitsökonomische Beratungen AG
Konradstrasse 61
CH-8005 Zurich
Tél. 044/ 273 52 34
Fax 044/ 273 52 35
La Caisse unique: un faux débat
Une nouvelle étude menée par l'économiste de la santé zurichois Willy Oggier
Dans le cadre d'une nouvelle étude publiée par la maison d'édition Favre, l'économiste
de la santé zurichois Willy Oggier analyse, dans un premier temps, les débats
politiques portant sur la réforme du système de santé dans les pays voisins de la
Suisse comme l'Allemagne, la France, l'Italie et l'Autriche, et les compare aux débats
menés dans notre pays. Dans un deuxième temps, en se basant sur ces exemples de
politique sanitaire à l'étranger, il examine les effets qu'entraînerait l'introduction d'une
caisse-maladie unique dans l'assurance-maladie obligatoire. Les conclusions que
Willy Oggier tire de cet examen sont extrêmement négatives pour les partisans d'une
telle solution. Il constate que la liberté de contracter, liée à de meilleures incitations
dans le contexte du financement hospitalier, à l'amélioration de la compensation des
risques ainsi qu'à la prise de mesures plus percutantes dans le domaine des
médicaments représentent une palette d'instruments à disposition beaucoup plus
efficace et efficiente en termes de coûts que l'instauration d'une caisse unique.
La Suisse en comparaison internationale
Les débats menés sur les systèmes de santé dans les pays limitrophes de la Suisse
montrent clairement que ces pays rencontrent aussi des problèmes, tantôt différents de ceux
de la Suisse, tantôt analogues. Ces pays s'inspirent parfois des expériences de la Suisse, et
à l'inverse, la Suisse adopte certaines de leurs mesures.
Les pays voisins de la Suisse se rejoignent sur un point: en augmentant la participation
financière des patients, ils espéraient tous un changement durable de comportement. La
réalité est toute autre, puisque la décharge des systèmes de sécurité sociale ou des
systèmes étatisés n'a porté ses fruits qu'à court terme, et que l'effet escompté s'est estompé
après quelques mois ou quelques années.
Sous l'angle de l'économie de la santé, ce résultat n'est pas surprenant, étant donné que les
prestations de santé couvertes par l'assurance sociale et l'État social sont en majorité des
biens et des services basés sur les marchés dits de l'offre. L'offre stimule ainsi au moins une
partie de la demande (demande induite par l'offre). Si l'on devait modifier ce mécanisme, il
faudrait tout d'abord affaiblir ou au moins tenter de déstabiliser autant que possible la
position dominante qu'occupent certains fournisseurs de prestations grâce à l'obtention
d'informations non disponibles à la concurrence. Dans cet objectif, certaines amorces de
solution sont débattues voire introduites à l'étranger, telles qu'une transparence accrue, une
multiplication des activités d'analyse concurrentielle en conséquence directe de cette
transparence améliorée, la liberté de contracter entre les fournisseurs de prestations et les
assureurs, ainsi que des incitations financières pour mettre au point de véritables produits2
innovants plutôt que des préparations analogues n'apportant pas ou peu d'efficacité
supplémentaire (lesdites pseudo-innovations).
Sur le plan du volume des catégories de coûts, les modifications structurelles visent en
premier lieu les hôpitaux. Sous l'angle de la dynamique de croissance, ce sont celles du
secteur des médicaments qui ont priorité. S'agissant de la Suisse, voici les points qu'il
convient de souligner:
• A l'inverse d'autres pays européens dotés d'une assurance sociale, l'assurance-maladie
suisse ne repose pas principalement sur les cotisations des employeurs et des
employés, mais sur les primes par tête. Ce système est allégé, pour les personnes de
condition économique modeste, par l'octroi de réductions individuelles de primes. Il est
en outre complété par des ressources fiscales générales qui servent prioritairement au
financement d'établissements intra-muros. Un tel système grève plus lourdement, en
règle générale, les revenus moyens, mais ménage en contrepartie les revenus les plus
élevés et les plus faibles. Selon les calculs de Michael Bertschi 1, une famille de quatre
personnes dont les revenus bruts atteignent jusqu'à 50 000 francs ne supporte
actuellement aucune charge de primes nette (charge de primes moins réduction de
primes). En cas de primes calculées en fonction du revenu, cette famille aura aussi à
payer des primes, faute d'introduction d'un tel plafond élevé d'exonération.
• En comparaison avec les pays européens, le montant de la participation financière des
assurés est élevé. Cette différence de quote-part dérive du fait que l'assurance de base
ne couvre qu'un nombre restreint de prestations médico-dentaires, contrairement à
d'autres pays, et qu'elle prend en charge moins de prestations dans le secteur des soins
aux personnes âgées et, parfois, dans le secteur de la réadaptation.
• Les assurances privées en Suisse jouent le rôle d'organismes d'assurance
complémentaire et complètent donc l'assurance de base. Contrairement à l'Allemagne,
un assuré ne peut se désengager de l'assurance-maladie obligatoire, à partir d'un certain
revenu, en concluant une assurance privée.
• A l'inverse de nombreux autres pays industrialisés, la Suisse dispose d'une assurance
obligatoire pour tous les citoyens. L'obligation de s'assurer permet l'application du
principe de solidarité de base entre les personnes malades et les personnes saines, et
entre les personnes aisées et les personnes défavorisées. Ce système permet d'éviter
en partie certains comportements connus à l'étranger, où les assurés privés réduisent
leur temps de travail s'ils tombent gravement malades ou que les coûts de traitement
sont plus élevés, afin d'être de nouveau couverts par l'assurance légale, et de laisser la
communauté de solidarité payer les coûts générés. En effet, la prime adaptée au risque
dans l'assurance privée n'est intéressante pour de tels individus rationnels que dans la
mesure où ils représentent eux-mêmes de bons risques et qu'ils bénéficient davantage
d'une prime calculée en fonction du risque.
• D'un autre côté, les effets de solidarité instaurés par l'obligation de s'assurer sont
émoussés en partie par un système de différentes franchises à option qui permet de
réduire la charge des primes. De nouvelles études économiques menées dans ce
domaine indiquent que de telles offres facultatives sont davantage utilisées par les
personnes en bonne santé et disposant d'un revenu élevé que par des malades ou des
personnes au revenu plus modeste. Si les assurés en bonne santé tombent malades, ils
changent en règle générale rapidement de franchise et optent pour une participation
financière moins élevée.
• La Suisse enregistre de bons voire de très bons résultats sur différents points. Toutefois,
on ne connaît pas exactement la contribution du système de santé à la plupart de ces
résultats, ni dans quelle mesure ils sont aussi l'expression d'une performance élevée du
système en termes de prestations. Par rapport aux ressources financières engagées, le
manque de transparence des données est flagrant au niveau de l'outcome. Mais même
1
Bertschi Michael, Einkommensabhängige Finanzierung des Gesundheitswesens, Soleure, 23 mars
2005, p. 3.3
en présence d'un nombre insuffisant de données, la Suisse doit se poser des questions
sur le rapport prix/prestation qu'elle offre. A titre d'exemple, comment se fait-il que
certains pays de l'Europe du Nord consacrent plus de deux points pour cent de PIB de
moins aux dépenses de santé que la Suisse et enregistrent néanmoins (ou c'est peut-
être justement la raison) une mortalité plus faible de la mère et du nourrisson?
• De telles comparaisons ne tiennent pas comptent non plus du fait que la Suisse a
pratiqué une politique de quotas des travailleurs étrangers pendant des décennies. La
réduction de ces contingents a permis non seulement d'«exporter» une partie du
chômage suisse, mais aussi une partie des personnes qui, en étant restées en Suisse,
auraient compté parmi les risques de santé plutôt mauvais, issus des couches sociales
les plus faibles. Cette politique devrait aboutir à des effets de distorsion dans les
statistiques.2
• Cette impression est renforcée par l'analyse plus poussée d'une nouvelle étude de
l'Institut Fritz Beske pour la recherche sur les systèmes de santé à Kiel, qui porte sur le
catalogue de prestations des systèmes de santé en comparaison internationale. Dans ce
contexte, le terme de «système de santé» est défini intégralement et englobe, outre
l'assurance-maladie, l'assurance des soins et l'assurance-accidents, puisque ces
assurances sont comprises dans différents secteurs d'assurance parmi les 14 pays mis
en comparaison. La comparaison du catalogue de prestations dans le système de santé,
c'est-à-dire la comparaison du niveau de soins fourni à la population avec les prestations
de santé, s'appuie sur un indice d'approvisionnement sanitaire qui a été spécialement
élaboré pour effectuer une comparaison internationale dans le cadre de cette étude. Au
niveau des prestations de santé, l'Allemagne se place ici au premier rang avec un indice
d'approvisionnement sanitaire de 119, c'est-à-dire qu'il s'agit du pays qui possède le
catalogue de prestations le plus complet parmi les 14 pays en comparaison. Elle est
suivie de l'Autriche (116), de la Belgique (112), de la Suisse (108), des Pays-Bas (104),
de la France et du Japon (102), puis du Danemark (100, ce qui correspond à la
moyenne). Tous les autres pays disposent d'un niveau de soins inférieur à la moyenne,
les États-Unis occupant la dernière place du tableau. Au point de vue de l'indice
d'efficacité, ce sont l'Italie, la Belgique et le Canada qui obtiennent les meilleurs résultats,
juste avant l'Allemagne. Après les États-Unis, la Suisse est le deuxième pays qui
démontre la moins bonne efficacité.3
• Au niveau du marché des médicaments et de la branche des produits pharmaceutiques,
divers pays voisins sont allés plus loin que la Suisse et possèdent même, comme
l'Allemagne, leur propre industrie pharmaceutique. Des mesures devraient être imposées
notamment pour encourager la vente de génériques meilleur marché et lutter contre le
prix excessif des préparations analogues dont l'efficacité supplémentaire est moindre
(lesdites pseudo-innovations).
• Lorsque la concurrence entre les assureurs-maladie est débattue, la liberté de contracter
entre les fournisseurs de prestations et les assureurs tout autant que l'adaptation de la
compensation des risques au taux de morbidité sont des thèmes qui se retrouvent eux
aussi au centre des discussions politiques à plus ou moins courte échéance.
Les inconvénients manifestes d'une caisse-maladie unique
L'introduction d'une caisse-maladie unique est un thème récurrent dans les débats sur la
politique de santé nationale. Se manifestant sous plusieurs facettes, elle fait tantôt l'objet
2
Feuz Patrick, Viel günstiger und trotzdem noch gut: Finnland, Holland und Dänemark haben ein
o
günstigeres Gesundheitswesen als die Schweiz – woran liegt das?, dans: Der Bund, n 3, 5 janvier
2006.
3
Beske Fritz/ Drabinski Thomas/ Goldbach Ute, Leistungskatalog des Gesundheitswesens im
internationalen Vergleich, tome I: Struktur, Finanzierung und Gesundheitsleistungen, Kiel, août 2005.
Et: Beske Fritz/ Drabinski Thomas, Leistungskatalog des Gesundheitswesens im internationalen
Vergleich, tome II: Geldleistungen, Kiel, août 2005.4
d'une motion parlementaire, tantôt celui d'une initiative cantonale ou fédérale. Elle adopte
aussi la forme d'une revendication pure et simple ou associée à une volonté de déterminer
les primes en fonction de la capacité économique des assurés. Parfois, la caisse-maladie
unique devrait même permettre de fixer des primes uniformes à l'échelle nationale, ou bien
différenciées selon la région.
Dans le contexte de cette argumentation, les partisans de la caisse-maladie unique affirment
souvent que la concurrence entre assureurs-maladie est inutile et génère des coûts
superflus, alors que la caisse unique serait, elle, un excellent moyen de faire pression sur les
tarifs des médecins, des hôpitaux et de l'industrie pharmaceutique et donc de maîtriser les
coûts. Ils ajoutent qu'une caisse unique rendrait les réserves redondantes, et que leur
suppression ferait baisser automatiquement le montant des primes.
La présente étude entend vérifier si la caisse-maladie unique peut effectivement répondre
aux attentes formulées par ses partisans, en s'appuyant sur l'exemple de la toute dernière
initiative populaire. Dans cet objectif, nous avons analysé les différentes expériences faites
par certains pays limitrophes de la Suisse, qui tendent à se distancier peu à peu de l'idée
d'une caisse-maladie unique. Il est particulièrement intéressant ici de constater que ce sont
les économistes de la santé de gauche en particulier qui s'avèrent plutôt hostiles à cette
idée.
Ce constat ne peut être réfuté par l'argument invoqué par les partisans de l'initiative, selon
lequel une caisse-maladie unique permettrait de négocier des tarifs plus bas avec les
fournisseurs de prestations. Les coûts du système de santé suisse, et plus particulièrement
ceux de l'assurance-maladie, dépendent en effet davantage du volume des prestations que
des prix. Dans le même ordre d'idées, l'obligation de contracter à laquelle une caisse-
maladie unique serait également soumise, sous des conditions-cadre demeurant identiques,
se traduirait aussi par l'augmentation du volume des prestations fournies lorsque le nombre
de fournisseurs de prestations s'accroît.
Si une caisse-maladie unique vient à être introduite, il faut s'attendre à ce que les incitations
à maîtriser les coûts disparaissent à moyen ou long terme. De même, on verra s'émousser
toute volonté de maîtrise des coûts dans les objectifs que l'on souhaitait jusqu'ici atteindre en
négociant avec les fournisseurs de prestations. Par ailleurs, il est fort probable que la qualité
des services tout comme la diversité des produits pâtissent d'une situation de monopole. En
ce sens, les dépenses que les assureurs-maladie consacrent à la publicité et qui sont
régulièrement critiquées par les partisans de l'initiative ont non seulement une importance
financière minime, mais sont aussi l'expression d'une concurrence réelle entre les assureurs-
maladie, sous l'angle de l'économie.
La liberté de changer d'assureur constitue l'un des atouts majeurs dont bénéficient les
assurés dans un système d'assurance-maladie sociale où règnent la concurrence et
l'obligation d’accepter le proposant. En règle générale, les avantages minimaux procurés par
le libre passage d’un assureur à l’autre sont les suivants:
• l'assuré peut choisir un assureur-maladie proposant le même catalogue de prestations,
mais à des primes plus avantageuses. Il accroît ainsi son revenu individuel disponible;
• si l'assuré est mécontent des services fournis, il peut changer d'assureur, pour le même
catalogue de prestations;
• si l'assuré pense que sa maladie n'a pas été traitée correctement, il peut passer à un
autre assureur-maladie, pour le même catalogue de prestations.
L'introduction d'une caisse-maladie unique entraînerait des disparités importantes au niveau
de la concurrence dans l'assurance complémentaire, puisque l'assurance ou l'assureur
fonctionnant en tant que caisse-maladie unique disposera de certaines informations avant
tous les autres assureurs complémentaires. Et même si la caisse-maladie unique n'est pas5
habilitée à pratiquer l'assurance complémentaire, un autre problème se posera. En effet, de
nombreux assurés devront alors conclure leur assurance de base et leurs assurances
complémentaires auprès de différents assureurs-maladie. Cette diversification occasionnera
des dépenses supplémentaires pour chaque assuré, mais aussi une montée en flèche des
frais administratifs pour les assureurs, car les synergies entre l'assurance de base et
l'assurance complémentaire ne pourront plus être exploitées.
Il ne faut pas sous-estimer non plus les frais de transition qui seront générés à l'introduction
de la caisse-maladie unique. D'une part, les assureurs proposant jusqu'ici l'assurance de
base seront dépossédés de leurs droits, ce qui provoquera des problèmes d'évaluation et
d'expropriation. D'autre part, le passage au nouveau système produira des coûts
supplémentaires. Les expériences faites lors de l'introduction de la LAMal ont montré que les
divers acteurs concernés ont quelquefois mis plusieurs années à s'habituer à leur nouveau
rôle et ont tout d'abord dû le trouver. De plus, le démantèlement d'une structure bien rodée
dans le contexte des assurances-maladie va de pair avec le risque de ne pas pouvoir revenir
à l'ancien régime du jour au lendemain, en cas d'échec ou d'expériences décevantes faites
avec la caisse unique. Au contraire, si l'on souhaite tout reprendre à zéro, il faudra
probablement compter sur de nouveaux coûts de restructuration s'étalant sur plusieurs
années.
En cas d'acceptation de l'initiative, il est également fort possible que les assureurs-maladie
perdent tout intérêt, ou presque, à continuer d’opérer une politique sérieuse de réserves et
de provisions. Celles-ci ne seront alors guère ou plus du tout disponibles au moment de la
remise des actifs et passifs des assureurs-maladie actuels à la caisse unique. Soulignons
également que le pourcentage de frais administratifs dans l'assurance de base n'a cessé de
diminuer depuis l'introduction de la LAMal.
Conclusion
Voici les conclusions que l'on peut tirer d'une comparaison effectuée entre les expériences
faites en Suisse et à l'étranger:
• La caisse-maladie unique ne règle pas ou peu les problèmes du système de santé
suisse, de plus grande envergure que ceux d'autres pays européens. Si l'on souhaite
modifier le système à long terme, il faut agir en priorité sur l'offre proposée, et non sur la
structure organisationnelle des assureurs-maladie.
• L'analyse des expériences faites par les pays étrangers indique que l'introduction d'une
caisse-maladie unique dans le domaine de l'assurance-maladie affaiblirait les points forts
du système de santé suisse par rapport à d'autres pays d'Europe occidentale, et
parallèlement, accentuerait ses points faibles. Toutefois, sous l'angle de l'économie de la
santé, c'est exactement l'inverse que l'on ambitionne.
• En outre, au sein d'un système d'assurance sociale où les primes sont uniformes, il
faudrait renforcer toutes les mesures qui incitent à la recherche d'efficacité et d'efficience
en termes de coûts, ainsi que celles qui freinent la sélection des risques. Pour y parvenir,
nous disposons d'outils essentiels tels que la liberté de contracter, la compensation des
risques axée sur la morbidité, l’introduction d’un régime de financement hospitalier
moniste et des mesures percutantes pour les médicaments.
Willy Oggier, Caisse-maladie unique, une pseudo-solution, NZZ libro – Maison d'édition
Neue Zürcher Zeitung, Zurich, 2006, 112 pages, 28 francs / 19 euros, ISBN 3-03823-254-8.Vous pouvez aussi lire
