La Fièvre Dengue : une maladie émergente - IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS
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La Fièvre Dengue :
une maladie émergente.
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 1
Définitions
• Dengue ou fièvre dengue (DF) ou dengue fever (DF)
• Maladie virale (arbovirus)
• Transmise par moustique Aedès
• Endémo-épidémique et tropicale
• Incidence élevée , touchant surtout les enfants
• Généralement bénigne
• Mais avec des formes graves (1% des cas environ) formes
hémorragiques ou avec choc Æ décès possible
• DHF / DSS dengue haemorrhagic fever / d. shock syndrome
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 2
Historique
• Premières épidémies documentées :
Antilles françaises (1635), Panama (1699)
• épidémies massives débordant la zone tropicale :
Philadelphie 1780, Darwin 1890, Athènes 1928
• syn. : « seven day fever, breakbone fever, mal
genoux, scarletina rheumatica … »
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 3
Origine et circulation des virus dengue
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 4
Situation mondiale - Epidémio
Géographie – morbidité –mortalité
le virus – le vecteur - l’hôte
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 5
DF IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 6
Fièvre Dengue : situation générale (OMS) • Maladie des zones tropicales et subtropicales • en train de s’étendre géographiquement Æ émergente • Arbovirose n°1 chez l’homme • Transmise par moustique : Aedes aegypti = vecteur n°1. • Épidémies cycliques tous les 2- 5 ans • Maladie urbaine Æ en train de devenir rurale ? • 2.5-3 millions de personnes à risque (1/2 pop mondiale) • 50-100 million cas de cas de D / année dont • 0,5 million de DHF hospitalisés ( 90% enfants < 15ans ) • Cause n°1 d’hospitalisation et décès chez enfants SE Asie • Cas importés fréquents 7
Fièvre Dengue – situation générale (2)
• Clinique :
1. Formes asymptomatiques
2. Formes bénignes :
• fièvre aiguë indifférenciée
• fièvre dengue classique (FD)
3. Formes graves :
• hémorragique (FDH ou DHF) ± choc (DSS)
• mortalité environ 1-5% des DHF
• Pas de traitement antiviral disponible
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 8
Fièvre dengue : maladie émergente
Modifications épidémiologiques récentes
(1975 -2000)
1. incidence générale ↗↗
2. Extension géographique
3. Incidence des formes graves ↗↗
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 9
Décès /DHF rapportés a OMS, 1955 - 1998
600000
514139
500000
400000 Under-reporting
295591
300000
200000
122174
100000
908 15497
0
1955-1959 1960-1969 1970-1979 1980-1989 1990-1998
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 10Décès par DHF Monde (1968 – 1998)
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 11Dengue hémorragique en Amérique
Incidence & gravité ↗↗ : quels facteurs en cause ?
1. Le vecteur Aedes aegypti :
a) population de Aedès ↗↗ en nombre et densité par :
* recul de la lutte anti-vectorielle
* dégradation de l ’environnement urbain
b) dispersion ↗↗ par trafic / air & mer *
c) réchauffement de la planète ? ( controversé )
2. L ’homme : * population ↗↗ en nombre et densité
* urbanisation incontrôlée (slums)
* la circulation des hommes + + +
3. La rencontre homme - vecteur
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 13Épidémie de Cuba 1981 : morbidité - mortalité
Décès = 0.2% de DFsymptomat
= 6% de DHF
18.000
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 14Facteurs de risque de DHF/DSS
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 15Les virus de la dengue
• Famille des flaviviridae (Flavivirus) :
F. jaune, encéphalite japonaise, enc. équines, West Nile…
• 4 sérotypes : DEN-1 à DEN-4
– Immunité définitive limitée au sérotype infectant
– Immunité croisée partielle et peu durable
(entre sérotypes différents)
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 16Aedes aegypti :
major vector
of DF
A aegypti
A albopictus
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 17Répartition mondiale de Aedes aegypti
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 18Les vecteurs de la dengue
• Aedes aegypti .; Ae.albopictus et autres = moins importants...
• s ’infecte en piquant l ’homme virémique
( incubation extrinsèque 8-10j - infecté à vie - longévité 15 -20j )
• transmet en piquant l ’homme sain
• 3 caractéristiques importantes :
– extrêmement répandu : « pantropical »
– anthropophile strict : urbain & « domiciliaire ».
– diurne : pique début de matinée & fin d ’après midi
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 19Dengue : rôle du vecteur
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 20DF
Clinique
Diagnostic
Physiopathologie
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 21DF clinique :
1ère cause d’hospitalisation et de décès en Asie
du SE chez les enfants 5-15 ans
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 22Spectre clinique de la Dengue
INFECTION par le virus de la DENGUE
PAS DE MALADIE
Incubation = 4 à 7 jours [3 - 14] (asymptomatique)
MALADIE
Dengue classique Dengue hémorragique
Sans Avec
hémorragies hémorr. minimes Sans choc Avec choc
maladie bénigne Risque létal
(vasculite & tr.hémostase)
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 23Dengue classique : clinique
• Début brutal : malaise, frissons
• fièvre élevée (> 40°C), (parfois biphasique)
• syndrome algique : céphalées (rétro-orbitaires), rachialgies,
arthro-myalgies… → incapacité
• vomissements, anorexie complète
• rash vers J3-J4 (50%)
• divers : dysgueusie, prurit, bradycardie…
• guérison complète en 1 semaine...
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 24Rash de DF : érythème diffus, marqué (± œdème)
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 25Caractères du rash de la FD : Erythème congestif,
maculaire, discret, avec « white spots »
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 26Le rash de la FD : maculaire et purpurique
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 27Rash de DF : érythème maculaire diffus
avec « white spots »
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 28IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 29
purpura IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 30
DHF : hématome aux points de ponction
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 31Dengue classique: biologie non spécifique • NFS particulière = anomalies de type « viral » – Leucopénie : - neutropénie qqfois marquée (
FD hémorragique: tableau général
Enfants < 15 ans
J0
J1
¾ début comme une FD classique : mais
J2
J3
¾ J3-J5: Chute thermique + subite aggravation
J4 ¾ malaise général, prostration, confusion,
douleurs abdominales, épanchements séreux...
J5
¾hémorragies (digestives, peau, viscères) et /ou
J6 ¾choc et / ou
J7
¾défaillance multiviscérale (rein, myocardite…)
¾décès (1 - 10% , voire plus ?...)
¾guérison complète sans séquelles 33DHF enfant : Signes et Symptômes
(Vietnam épidémie 1975)
1. Fièvre élevée (j précédents) 100%
2. Hépatomégalie 86%
3. Tourniquet test (lacet) + 85%
4. Vomissements 83%
5. Céphalées 59%
6. Pétéchies 57%
7. Léthargie 52%
8. Choc 31%
9. Épistaxis 28%
10. Hématémèse 25%
11. Moelena 24%
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 34DHF adulte Signes Symptômes cas mortels :
Cuba 1991 et 1997
1981 1997
Fièvre 88 100
Vomissements 81 100
Hépatomégalie 35 89
83
Douleur abdominale 58
91
Ascite 08
58
Épanchement pleural 08 100
Choc 100 100
Hémorragie 68 42
Pétéchies 38 58
Hématémèse 35 92
Hémoconcentration 92 83
Thrombopénie 72
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 35DHF : hémorragies extériorisées
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 36DHF : beau bébé, fièvre aigue , léthargie, hépatomégalie
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 37Tourniquet test (signe du lacet)
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 38Tourniquet test positif : purpura provoqué par
hyper-pression capillaire de 5 minutes
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 39Tourniquet test positif : comptage des éléments de
purpura provoqué
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 40Critères OMS de Diagnostic de DHF/DSS
les 4 critères doivent être présents
1. Syndrome clin. Fébrile aigu compatible avec DF
2. Thrombopénie < 100.000
3. Hémorragie ou choc + fuite capillaire
4. Confirmation biologique : PCR ou sérologie
NB. adulte: formes graves/létales possibles hors critères OMS
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 41DHF/DSS : 4 Grades OMS de gravité
• Grade I : pas d’hémorragie visible,
seulement tourniquet test +
• Grade II : hémorragie spontanée visible
• Grade III : signes de choc
• Grade IV : choc grave, réfractaire, défaillance d’organe
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 42Dengue hémorragique : Physiopathologie
1. ↗↗ de perméabilité vasculaire = vascularite capillaire
fuite capillaire diffuse Æ épanchements séreux
Æ hypovolémie
Æ Ht ¸
2. Troubles de l ’hémostase
thrombopénie + thrombopathie
coagulopathie (CIVD) Æ hémorragies diffuses
3. Conséquences 1.+ 2. → Hypotension / choc
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 43Diagnostic biologique
de la dengue
1. Indirect = Sérologie (diagn. rétrospectif)
le plus souvent
– IgM initiales (détectables de J5 - 2 mois)
– IgG (hemagglutination) 2 sérums requis à 15j interv
2. Direct = isolement viral (avant J5) ( plus rarement )
– Inoculation à des lignées cellulaires d ’Aedes
– PCR
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 44Diagnostic différentiel (∆≠) de FD
1. Toutes les fièvres aiguës, sans point d’appel, < 8 jours
Æ elles sont innombrables en zone tropicale ! !
2. Les éléments cliniques ne sont pas discriminants :
Æ ni le contexte épidémiologique
Æ ni le début aigu ou le syndrome algique
• Paludisme ? / Leptospirose ? / Rickettsiose ? / Fièvre typhoïde
• Viroses : JE, Chukunguya, Grippe, Imo-infection VIH, Hantaviroses
Æ ni le Rash
• Rickettsiose, Rougeole, « Drug Reaction »… etc…
Æ ni le Syndrome hémorragique / choc
• Leptospirose, Septicémie, Méningococcie…
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 45∆≠ de FD (2)
éléments biologiques d’orientation
1. L’association :
– leuco-neutro-lympho-pénie (inconstante)
– thrombopénie (50- 70%)
– absence d’anémie
– CRP Nle (à défaut VS)
2. En cas de ¸ progressive de l’Ht
– croisement des courbes plaquettes X Ht
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 46∆≠ de FD (3) au total :
1. Ne pas méconnaître 2. Principaux autres ∆ ≠
– Viroses :
1. Paludisme • Rougeole
2. Inf grave, urgente, curable • JE
• Méningococcie • Chukunguya
• Grippe
• Septicémie autre • Imo-infection à VIH…
• Typhoïde • MNI, CMV
• Rickettsiose – Réaction à médicament
• Angiocholite
3. Leptospirose +++ Æ Tenir compte du
circonst survenue et présent
contexte épidémio
clinique = similaires à FD ! est capital
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 47Le syndrome « Dengue-like »
• Équivalent tropical du syndrome grippal
• Ensemble de signes et symptômes communs à de
nombreuses maladies virales
• Surtout viroses tropicales (pas seulement arboviroses)
– Chikungunya, encéphalite japonaise (AV signes encéphalitiques),
– West Nile, Rift Valley fever et nombr. autres arboviroses…
– fièvres hémorragiques virales (Lassa fever, Ebola…)
– Coronavirus, et autres viroses
• Fièvre élevée, algique, eruption, pharyngite
• Leuco-lympho-thrombopénie, transminases, LDH, CPK ¸…
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 48Prise en charge – monitoring
-Traitement
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 49Dengue hémorragique
quels facteurs de risque ?
Sont discutés :
1. Le Type d ’infection Primaire vs Secondaire
2. Le Virus : virulence de la souche en cause
3. Le Sujet : susceptibilité individuelle (ethnique ?)
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 50Mortalité par DHF/DSS :
expérience de Phnom Penh 1998-2002
Taux de mortalité ¸ avec la Raison de la forte mortalité
distance / à la capitale :
*Zones éloignées : manque de
*Pnom Penh 0.5-3% connaissance sur DHF
*Délai d’arrivée à l’hôpital
*Capitale province 3-10%
*Traitt inadéquat en secteur
*Zone rurale éloignée >20% privé
*Bangkok (réf.) 0.1% *Faible motivation des pers-
onnels surveillance 24h/24
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 51Monitorage d’une DHF
1. Surveiller la TA et l’état clinique heure / heure
max / min / différentielle
2. Surveiller l’hématocrite heure / heure
3. Adapter le volume des perfusions en fonction de
ces 2 paramètres
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 52DHF surveillance biologique
2 Anomalies constantes propres à DHF sont à surveiller :
1. Plaquettes º ( 50%) = facteur de gravité
– les courbes de Ht et de plaquettes se croisent
– ¸ Ht >20% valeur de base ou de récupération
– Traduit hémoconcentration due à fuite capillaire
– ¸ Ht peut être masquée/annulée par hémorragie
3. Les valeurs d’Ht changent très rapidement
Æ surveillance toutes les 4h
4. Hypoprotidémie ( hypoalbuminémie ) (fuite plasmatique)
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 53Indications à l ’hospitalisation
1. Signes d ’hémorragie ou de choc
même discrets
2. Signe quelconque de sévérité
malaise, PC, douleur abdominale, confusion...
3. Facteur de risque potentiel
Grossesse
âges extrêmes ( 70 ans)
Immunodépression (VIH, lupus systémique…)
Hémoglobinopathie (drépanocytose)
Thrombopénie chronique (PTI…)
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 54Traitement
• Aucun traitement spécifique de la FD
• FD commune: surveillance ambulatoire simple
– hydratation orale,
– Pas d’aspirine ( syndr. de Reye)
• FDH / DSS ou suspicion: hospitalisation en USI
– Remplissage / surveillance hémodynamique
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 55Dengue shock syndrome quels fluides IV ?
BA Wills & al. NEJM sept.2005 (Ho Chi Minh City)
• Chez 512 DSS dans une seule unité pédiatrique de HCMV
• On a comparé en 3 bras 3 types de solution
– Ringer lactate (cristalloide)
surveillance horaire de l’Ht
– Colloide 1 = dextran
– Colloide 2 = amidon
end point : non contrôle impos-ant de
• Résultats : même taux de non contrôle dans les changer
3 bras de solution IV
• même volume de fluide reçu au total (100 ml/kg)
• ↘↘ de Ht à 2h est > pour colloides vs Ringer
• même durée hospitalisation : 4 j
• taux fluid overload = 30-40% ; < avec Ringer mais différence NS
• Recours à furosémide < avec Ringer
• % effets IIaires allergic avec dextran (0 avec autres solutions)
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 56Dengue shock & fluides IV
Caractéristiques des 512 enfants (BA Wills & al)
• Age 10 ans
• Hémorr superfic 65%,
• Date survenue choc J5-6
H profondes 16%
• Poids moy 25kg
• HT moy 47-51
• T° 37°
• Plaq 48-53.000
• Pouls 110-120
• Vol moy. recu 25ml/kg/2h
• TA systol 90
• Vol total recu 100 ml/k
• TA diastol 75-80
• % surcharge liquide
• RR 24-28 – fluid overload - 30-40%
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 57Prévention Surveillance IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 58
Prévention
1. Individuelle non spécifique (repellents, moustiquaire) :
assez illusoire ( A aegypti est diurne.. )
2. Collective : la Vaccination est proche..
3. Contrôle vectoriel : la seule arme à ce jour.
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 59DF : une prévention est possible
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 60Vaccination contre la dengue
• Thaïlande, phase II, 2 types de vaccin :
a) Vaccin vivant atténué tétravalent
impératif : anticorps neutralisants pour les 4 sérotypes
non résolus : coûts de production, stabilité thermique
b) Vaccin recombinant (transgénique)
virus DEN -2 atténué chimère : gènes de DEN1, 3, 4
innocuité - immunogénicité - réplicabilité à confirmer
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 61Lutte anti-vectorielle : Arme n°1
1. Destruction des gîtes et larves +++
1. éradiquer / enlever les gîtes larvaires potentiels : campagnes de
nettoyage - assainissement
2. larvicides rémanents (organophosphorés). Pré-requis :
1. sensibilisation, collaboration, comportements de population
2. surveillance vectorielle (densité, sensibilité..)
3. coûts...
2. Destruction adultes par aérosols extérieurs:
1. résistance,
2. faible rémanence,
3. efficacité modérée
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 62Moustiquaire imprégnée : efficacité limitée contre
DF
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 63Lutte anti vectorielle : spray insecticide adulticide :
populaire mais efficacité limitée contre DF
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 64Gites à Aedes (œufs, larves) :
nettoyer les jarres chaque semaine
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 65IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 66
Variétés des gîtes domestiques
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 67Surveillance active de Dengue :
exemple des Antilles-Guyane françaises
• Réseau de médecins sentinelles (DDASS)
• Institut Veille Sanitaire antenne Antilles-Guyane
• Suivi des sérotypes en circulation
• Déclaration des cas de dengue hospitalisés
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ª Ciblage de la lutte anti-vectorielle
ª Alerte de la population
ª Organisation de la prise en charge
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 68Conclusion (I) :
• Maladie émergente :
– tropicale pour l ’heure
– risque d’extension géographique ?
Europe & Amérique du sud, sud des USA, Proche orient ...
• Epidémiologie très instable
– facteurs environnementaux
– facteurs humains (comportementaux + + )
• Virose aiguë très majoritairement bénigne
• Mais morbidité & mortalité en nette hausse
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 69Conclusion (II) :
• Physiopathologie complexe à 3 variables :
1. le virus et sa virulence
2. l ’homme et sa réceptivité/susceptibilité
son immunité naturelle et/ou acquise
3. le vecteur et sa capacité vectorielle
FD : un modèle de maladie virale ?
IFMT-Sémin-DF-Janv.2006.MS 70Vous pouvez aussi lire
