+LES TECHNIQUES D EXPLORATION - Dr Denis ROUBIN Pédiatre CH AGEN - ACOMEN
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+ LES TECHNIQUES
DʼEXPLORATION
Dr Denis ROUBIN
Pédiatre CH AGEN
1
+ 2
ECHOGRAPHIE DES REINS ET DES
VOIES URINAIRES (1)
n Elle
reste la pierre angulaire en imagerie
néphro-urologique pédiatrique et les
autres investigations sont fortement
conditionnées par ses résultats
n Elle
a transformé le diagnostic et le suivi
longitudinal des enfants porteurs de
néphro-uropathie
+ 3
ECHOGRAPHIE DES REINS ET DES
VOIES URINAIRES ( 2)
n Plutôt que dʼévoquer ses indications,
nous insisterons sur ses limites:
§ En cas de traumatisme :
n Lʼécho avec doppler a une bonne valeur
prédictive négative
n Toute anomalie constatée à lʼécho ou toute
discordance avec la clinique doivent conduire
au scanner
+ 4
ECHOGRAPHIE DES REINS ET DES
VOIES URINAIRES ( 3)
n En cas dʼinfection urinaire :
§ Elle reste insuffisante pour affirmer le diagnostic de
pyélonéphrite aiguë (PNA)
§ Elle nʼest pas performante pour le diagnostic du
reflux vésico urétéral(RVU)
§ Lʼéchocystographie avec produit de contraste (micro
bulles) a une sensibilité supérieure à 85% pour le
diagnostic du RVU mais elle nʼest pas autorisée en
France.
+ 5
ECHOGRAPHIE DES REINS ET DES
VOIES URINAIRES ( 4)
nPourla détermination de la valeur
fonctionnelle dʼun rein:
§ Elle ne peut en donner que des
marqueurs indirects : taille, croissance,
différenciation cortico médullaire
+ 6
CYSTOGRAPHIE RETROGRADE
RADIOLOGIQUE (1)
n Elle reste un examen très demandé malgré ses
inconvénients (irradiations, risques infectieux et
traumatiques)
n Ses principales indications sont :
§ La recherche dʼun RVU et la détermination de son
grade
§ Lʼexploration dʼun dysfonctionnement vésico-
sphinctérien
§ La recherche de valves de lʼurètre postérieure (VUP)
+ 7
CYSTOGRAPHIE RETROGRADE
RADIOLOGIQUE (2)
n Les alternatives validées sont :
§ Lʼéchocystographie: seule technique validée à
lʼétranger (vessie et urètre)
§ La cystographie isotopique directe au DTPA: moins
irradiante , plus sensible mais sans information
morphologique (chirurgien). Intérêt en cas de RVU
non diagnostiqué par cystographie radiologique
§ La cystographie isotopique indirecte : moins sensible,
§ La cystographie IRM: non irradiante mais
dʼaccessibilité difficile+ 8
LʼURO-IRM (1)
n Permetune étude morphologique et
fonctionnelle des reins et des voies urinaires
n Remplace lʼUIV
n Lʼexploration morphologique : technique
validée
§ Sans injection de gadolinium: en pondération T2
elle est informative sur le plan morphologique
même chez le Nouveau Né+ 9
LʼURO-IRM (2)
§ Explore le parenchyme rénal (polykystose,
dysplasie, abcès…)
§ Explore les voies urinaires (syndrome de la
jonction, méga-uretère, système double,
vessie…)
§ Après injection de gadolinium, permet une
analyse fine du cortex ( néphropathie de
reflux)+ 10
LʼURO-IRM (3)
nLʼexplorationfonctionnelle
(technique en cours dʼévaluation)
§ Sʼinspire des techniques des
scintigraphies isotopiques
§ Permet une quantification de la fonction
rénale séparée de chaque rein, et de
lʼexcrétion+ ROI excrétoire et les 3 rénogrammes excrétoires possibles du protocole 11 F0. I : aspect normal ou dilatation sans obstruction; II : obstruction, III: aspect équivoque (4)
+ 12
LʼURO-IRM (5)
nLes problèmes de lʼURO-IRM sont :
§ La disponibilité des appareils
§ La nécessité dʼun enfant calme (contention
entre 0 et 6 mois, sédation légère entre 6
mois et 6 ans)
§ Le risque de fibrose systémique
néphrogénique (injection de chélates de
gadolinium) si clairance inférieure à 30ml/
mn ou si enfant de moins de 1 an (→
discussion bénéfices-risques)+ 13
SCINTIGRAPHIE RENALE DYNAMIQUE
AU MAG 3 (1)
n Elle
quantifie la fonction tubulaire et le
degré dʼune obstruction
n Elle
étudie la fonction rénale relative de
chaque rein et la vidange de lʼarbre
urinaire sans et avec Lasilix
n Bonne reproductibilité
n Pas
de CI chez lʼenfant même chez le
nouveau-né+ 14
SCINTIGRAPHIE RENALE DYNAMIQUE
AU MAG 3 (2)
n Elément décisionnel pour une intervention
chirurgicale:
n Diminution fonctionnelle au détriment du rein
hydronéphrotique
n Stase urinaire non franchement corrigée par
le Lasilix
n Et dégradation de la fonction relative du
rein, supérieure à 10%, à 2 examens
successifs.+ 15
SCINTIGRAPHIE CORTICALE AU DMSA
(1)
n Etudie la fonction rénale relative de chaque
rein
n A une sensibilité supérieure à lʼéchographie
pour identifier les lésions récentes lors dʼune
PNA
n Aide en cas de difficulté de diagnostic dʼune
PNA ( hypofixation, hétérogénéité de fixation)
n A distance (6 à 9mois) de la PNA : permet
lʼidentification de cicatrices+ 16
MESURE DE LA CLAIRANCE
GLOMERULAIRE (1)
n Courbede décroissance des concentrations
plasmatiques après injection de EDTA
n Intérêts
n La créatininémie nʼaugmente significativement que
pour des débits de filtration glomérulaire (DFG)
inférieurs à 50 ml/mn /1,73 m2
n La formule de Schwartz :
DFG (ml/mn/1,73 m2) = 36,5 x taille (cm) /créatininémie (micromole/l)
est faussée en cas de dénutrition ou de retard
statural+ 17
MESURE DE LA CLAIRANCE
GLOMERULAIRE (2)
n Intérêts de la clairance plasmatique de lʼEDTA :
n Situationsà risque rénal ( traitement néphrotoxique ,
maladie de système et rein unique)
n Adaptation de certains médicaments à élimination
rénale (chimiothérapie)
n Surveillance de traitements néphrotoxiques
n Valeurs: 20
ml/mn/1,73 m2 (naissance)
à 100-120 ml/mn/1,73 m2 ( 1 an → âge adulte)+
APPLICATIONS CLINIQUES
18+ LE REFLUX VESICO URETERAL (RVU)
+ 20
REFLUX VESICO URETERAL (RVU) (1)
n LeRVU est la plus fréquente des malformations
urinaires
n Il
correspond à une remontée anormale de lʼurine de
la vessie vers lʼuretère et les cavités pyélo calicielles
n On distingue :
n Des RVU malformatifs : en rapport avec une
anomalie congénitale de la jonction pyélo urétérale
(trajet dʼ implantation de lʼuretère directe)
n Des RVU fonctionnels: en relation avec des
anomalies anatomiques ou fonctionnelles du bas
appareil+ 21
REFLUX VESICO URETERAL (2)
RVU fonctionnel RVU malformatif
FREQUENCE 90% 10%
AGE Enfant NN Nourrisson
SEXE Prédominance F Prédominance M
REVELATION PNA Anténatal et PNA
CYSTOGRAPHIE Grade : I II III Grade : IV V
ECHOGRAPHIE Normale Dilatation
SCINTI DMSA Normale Anormale
TROUBLE MICTIONNEL Toujours Parfois
JONCTION URETERO-V Normale Anormale
RISQUE RENAL Possible Important – lésions
dysplasiques primitives
RESOLUTION Importante < 50%
TRAITEMENT Médical Chirurgical+ 22
REFLUX VESICO URETERAL (3)
n Circonstances de découverte:
n Echographie anténatale (dilatation)
n Infection urinaire fébrile
n Douleur lombaire ascendante lors des
mictions
n Diagnostic:
n Lʼ échographie: mauvais examen car peut
être normal même si RVU de haut grade
n La cystographie: examen diagnostic de
référence mais sensibilité imparfaite+ 23
CLASSIFICATION INTERNATIONALE DU REFLUX VESICO-URETERAL
Grade I Reflux Grade II :reflux Grade III: reflux Grade IV: idem Grade V : voies
uniquement dans toute la voie dans toute la voie Grade III mais avec excrétrices
dans le bas excrétrice qui excrétrice déformation des franchement
uretère nʼest pas dilatée dilatée, mais calices dilatées avec un
sans déformation uretère tortueux
des calices et des calices
déformés
4+ 24
REFLUX VESICO URETERAL (5)
n LaCystographie isotopique: recommandée
si la répétition des PNA évoque un RVU
malgré une cystographie radiologique
normale
n La
scintigraphie au DMSA : examen de
référence pour mettre en évidence les
cicatrices (hypofixation)+ 25
REFLUX VESICO URETERAL (6)
n Traitement : nouvelles bases physiopathologiques
n Pas de reflux dans 2/3 des PNA du nourrisson
n Beaucoup dʼinfections persistent après la
disparition dʼun RVU
n Association sans relation de cause à effet: lésion
rénale et RVU (dysplasie)
n Le RVU seul nʼentraine pas de cicatrices rénales
n Possible disparition spontanée du RVU+ 26
REFLUX VESICO URETERAL ( 7)
nTraitement médical
n Traiter chaque PNA
n Antibioprophylaxie sur RVU grade IV et V?
discutable
n Education mictionnelle : boisson en quantité
normale, mictions régulières et complètes, lutte
contre la constipation
n Prise en charge de lʼimmaturité vésicale
(éducation mictionnelle et Ditropan)+ 27
REFLUX VESICO URETERAL ( 8)
nTraitement chirurgical:
n Réimplantation utéro vésical en créant un trajet
sous muqueux oblique (COHEN) : 95% de
guérison
n Endoscopique : injection de billes de silicone ou
de Déflux entre lʼuretère et la paroi vésicale;
succès moins important (80%),mais peut être
répétée+ SYNDROME DE LA JONCTION PYELO URETERAL DROIT
+ SYNDROME DE LA JONCTION PYELO- 29
URETERALE (1)
n Anomalie congénitale du haut appareil urinaire
la plus fréquente
n Enrapport avec un obstacle anatomique
(sténose, atrésie, anomalie de lʼimplantation de
lʼuretère, pédicule vasculaire polaire inférieur )
ou fonctionnel (avec ou sans lésions
histologiques)
n Diagnostic
ante natal aisé grâce à
lʼéchographie (dilatation pyélique supérieure à
7mm en fin de grossesse)+ 30
SYNDROME DE LA JONCTION PYELO-
URETERALE (2)
n Diagnostic post natal évoqué :
n Rarement devant une infection urinaire
n Devant des douleurs de type colique
néphrétique
n Lors de la découverte dʼun gros rein à la
palpation
n Lors dʼune échographie abdominale+ 31
SYNDROME DE LA JONCTION PYELO-
URETERALE (3)
n Bilan :
n Lʼéchographie confirme le diagnostic :
dilatation du bassinet (> 1 cm) avec uretère
sous pyélique non visible
n La scintigraphie au MAG3 idéalement
réalisée à partir de 5 semaines de vie,
montrant lʼélimination du traceur avec une
pente en plateau (obstruction) ou une
cassure de la courbe dʼélimination après
Lasilix (obstacle fonctionnel)+ 32
SYNDROME DE LA JONCTION PYELO-
URETERALE (4)
n Traitement (non consensuel)
n Médical : simple surveillance à 1-3-6-12 mois et….
dans les formes non compliquées, non obstructives,
avec fonction rénale normale (> 45 %);
antibioprophylaxie ?
n Chirurgical: pyéloplastie par voie chirurgicale ou
endoscopique (90% de succès),
n devant une dilatation pyélique sʼaggravant, avec
altération de la fonction rénale (+ MEGA - URETERE IRM SEQUENCE T2
+ 34
MEGA-URETERE (1)
n 3ème anomalie congénitale
n Dilatation de tout ou partie de lʼuretère
n Il peut être primitif (hypertrophie des fibres
musculaires de la partie terminale de
lʼuretère,qui est rétrécie en radicelle);
secondaire (RVU, anomalie vésicale, valve de
lʼurètre postérieur)
n Le diagnostic est suspecté :
n devant une infection urinaire,une lithiase
n la découverte dʼune dilatation en anténatal+ 35
MEGA-URETERE (2)
n Le diagnostic repose sur :
n Lʼéchographie qui montre un uretère rétro
vésical dilaté
n La cystographie qui élimine un RVU, et des
valves de lʼurètre (si dilatation bilatérale dès
la naissance)
n La scintigraphie rénale au MAG3 qui recherche
le caractère obstructif de lʼanomalie et étudie
la valeur fonctionnelle du rein+ 36
MEGA-URETERE (3)
n Le traitement est :
n Médical:
n simple surveillance si non obstructif (écho +/-
scintigraphie 3-6-12-18-24 mois)
n Antibioprophylaxie pendant 3 à 6mois
n Le méga-uretère congénital régresse très
fréquemment avant 2 ans
n Chirurgical:
n si obstructif ou compliqué (infection, calculs)
n Suppression de la radicelle, réimplantation de
lʼuretère +/- intervention modelante+
Pyelon sup:
méga uretère-
abouchement
ectopique
Pyelon inf :
RVU-JPU
DUPLICITE DES VOIES
EXCRETRICES+ 38
DUPLICITE DE LA VOIE EXCRETRICE
(1)
n Résulte
dʼune duplication
( embryologique) totale aboutissant à la
présence de 2 uretères (donc 2 méats
urétéraux ) pour un seul rein ayant 2
pyélons
n Touche 1% de la population
n Peut être bilatérale
n Le
plus souvent : simple variante
anatomique+ 39
DUPLICITE DE LA VOIE EXCRETRICE
(2)
n Parfois
responsable de certaines
pathologies :
n Du pyélon inférieur: RVU, syndrome de la
jonction, méga-uretère
n Du pyélon supérieur: urétérocèle,
abouchement ectopique, rarement méga-
uretère
n Le diagnostic repose repose sur
lʼéchographie,lʼuroIRM et la scintigraphie au
MAG3+ 40
DUPLICITE DE LA VOIE EXCRETRICE
(3)
n Diagnostic de la Duplicité:
n Facile si les 2 pyélons sont normalement
sécrétant : temps urographique dʼun uro-
TDM
n Plus difficile si 1 pyelon (en général le
supérieur) nʼest pas
fonctionnel.Confrontation échographie,
scintigraphie et uro-IRM+ 41
DUPLICITE DE LA VOIE EXCRETRICE
(4)
n Traitement chirurgical:
n Le reflux dans lʼuretère du pôle inférieur,
rejoint celui dʼun système simple,
n pour le pyélon supérieur, lʼattitude
dépend de sa valeur fonctionnelle. En cas
dʼaltération: hémi –néphro-urétérectomie
polaire supérieur en cas dʼaltération+ VALVES DE LʼURETRE POSTERIEURE ( VUP)
+ 43
VALVES DE LʼURETRE POSTERIEUR (1)
n Les VUP
constituent lʼuropathie obstructive
congénitale la plus grave
n 30%des enfants nés avec des VUP
développent tôt ou tard une insuffisance
rénale terminale
n Les
valves de type I sont les plus
fréquentes et correspondent à 2 replis en
nid de pigeon sous mental+ 44
VALVES DE LʼURETRE POSTERIEUR (2)
n Diagnosticanténatal porté chez un fœtus
masculin devant : une dilatation urétéro
pyélocalicielle bilatérale, une dilatation vésicale
avec paroi épaisse et une dilatation de lʼurètre
postérieure. Lʼéchographie anténatale
recherche un amincissement du parenchyme et
des signes de dysplasie. Lʼoligoamnios est de
mauvais pronostic. A la naissance, globe
vésical, gros rein palpable, jet urinaire faible.+ 45
VALVES DE LʼURETRE POSTERIEUR (3)
n Chez le nourrisson : tableau identique + PNA ou
Insuffisance Rénale Chronique (IRC)
n Chez le grand enfant: dysurie, incontinence,
globes vésicaux à répétition
n Diagnostic :
n à lʼéchographie : vessie dilatée à paroi épaissie, urètre
postérieur dilaté
n À la cystographie :urètre postérieur ballonnisé et urètre
antérieur filiforme
n Scintigraphie au DMSA : étudie la fonction rénale+ 46
VALVES DE LʼURETRE POSTERIEUR (4)
n Traitement : urgence chirurgicale
néonatale
n Résection endoscopique des valves
n Antibiothérapie ultérieurement
n Traitement des anomalies associées et
prise en charge de lʼIRC+ MERCI DE VOTRE ATTENTION
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